Première prescription contraceptive chez l adolescente: quelles spécificités? Dr A. Dubreuil Juliette, 16 ans. 31-05-2012.
Juliette, 16 ans
Contre indications absolues des contraceptions oestroprogestatives ATCD perso thromboemboliques veineux ou artériels Affections exposant aux thromboses: Thrombophilie documentée(attention chez mineure secret méd, tester les personnes atteintes) Cardiopathie thrombogène documentée Hémoglobulinopathie( drépanocytose) Alitement prolongé (attention au relais contraceptif) Hyperlipidémie Migraines avec aura Affection hépatique sévère ou récente Insuffisance rénale chronique DID mal équilibré ou compliqué Cancers hormonaux dépendants Connectivite, porphyrie Age > 35 ans + tabac
Contre indications relatives IMC> 30 Prise de poids Tabac Migraines majorées par la pilule mastopathies HTA Diabète bien équilibré Hyperthyroidie epilepsie Goutte Dépots lipidiques cutanés Fibromes Allaitement
Comparatifs Indices de Pearl (source OMS)
Préservatifs Chiffres nationaux Protection à plus de 90% pour les 1iers RS passant à 50% pour les suivants Taux d échec 17% chez les ado Étude ORS de la région centre 2012 auprès de 2000 lycéens: (Observatoire Régional de la Santé) + de 50% des lycéens ayant eu RS, utilisent le préservatif à chaque RS 17.5% n y ont pas recours car les partenaires ont effectué un test VIH 17% l utilisent occasionnellement 1/10 pas de relation protégée
Facteurs spécifiques retardant l accès à un interface gynécologique Peur du premier examen gynécologique, Peur de transgresser les interdits : familiaux, culturels, Peur de ne pas être protégé par le secret médical, Coût de la consultation-coût de la contraception, interface feuille de sécurité sociale ou carte vitale/famille, Délai de rendez-vous parfois tardif, éloignement géographique des lieux d accès à la consultation, Problématique de la virginité, Pudeur (médecin homme, médecin femme?), Pas de pénétration Sentiment d invulnérabilité (toute puissance adolescente),ne pas se sentir à risque, ou désir d enfant Sentiment d infertilité suite à des prises de risque répétées, sans contraception, n ayant pas entraîné de grossesse (pas de préservatif, oublis répétés de CO).
Limites -autorisation parentale obligatoire pour toute vaccination -les «pass contraceptifs» permettant la prise en charge de la contraception et de la consultation en dehors des CPEF, ne couvrent pas tout le territoire. LOIS : Spécificité / mineurs -Accès gratuit à la consultation, à la contraception et aux ex. complémentaires inhérents à la contraception(cpef) -Pas d autorisation parentale nécessaire(cpef,mg) -Délivrance gratuite et sans ordonnance de la contraception d urgence (Norlevo ) en pharmacie ou en établissement scolaire et CPEF.( Ellaone : obligation d une prescription)
Principales contraceptions/âge
Brefs rappels: action des contraceptions Contraception oestroprogestative, 3 niveaux d action: Central: bloque l ovulation 2 locaux: atrophie de l endomètre et épaississement de la glaire Contraceptions progestatives Microval, milligynon :action antigonadotrope faible, action périphérique( prise en continu, 3h de décalage toléré) Cérazette : bloque l ovulation, action périphérique( décalage toléré de 12h, idem COP) Progestatif retard: 3 niveaux Implant: 3 niveaux d action DIU hormonal: atrophie de l endomètre, blocage ovulatoire non systématique, modification de la glaire, action anti-nidatoire DIU au cuivre Toxicité du cuivre sur les spz Action anti-nidatoire
Si choix contraception oestroprogestative autre que orale Patchs Evra : (15/150)1 pour 7 j, 3 patchs de suite: commencer tjs le même j et terminer tjs le même j puis 7 j de pause. Jamais sur les seins Non remboursés 15euros Anneau Nuvaring (15/150) 1 pour 21 j: mettre et enlever tjs le même j, peut rester pd les RS ou être enlevé, maxi 3 h, pause 7 j entre 2 anneaux. Non remboursé
Au cuivre DIU -UT 380 short ou NT 380 short -Pose: le + svt au moment des règles. Fonction du contexte, pose possible à n importe quel moment du cycle(faire test de G avant et le renouveler 15 jours après) *Coût:30 euros remboursement 65% Sécu Au lévonorgestrel : Mirena -pas en 1ère intention chez la patiente nullipare (assez gros, difficulté de pose) mais possible *Coût:125 euros remboursement 65% Sécu Prémédication: Rien de systématique 1 cp de misoprostol 2h avt en dilatateur, + ibuprofène, ou lamaline +/- anxiolytique si besoin
Quelques idées reçues tenaces La pilule fait grossir Vrai et Faux Le tabac et la pilule sont contre-indiqués.faux La pilule se débute tjs le 1er jour des règles...faux Peur des hormones : «ça donne le cancer»«ça rend stérile».faux Il faut faire de temps en temps une pause contraceptive : «pour que le corps se repose»...faux L ovulation a toujours lieu au 14 ème jour..faux «C est quand même pas compliqué de prendre un cp tous les jours à heure régulière» Si Le DIU est réservé aux femmes qui ont eu au moins deux enfants et est interdit chez la femme nullipare Faux La pilule du lendemain, ce n est que pour le lendemain et c est dangereux d en abuser Faux L examen gynécologique est obligatoire avant toute prise de contraception, ainsi qu une prise de sang... Faux Le DIU favorise les IST, GEU, on ne peut pas prendre d AINS.Faux Avec un DIU, on ne peut pas utiliser de tampon.faux
Contraceptions progestatives pures ex:ci pour contra oestrop ou intolérance ou choix pour observance Progestatifs oraux ( 28cps) pas de pause Microprogestatifs ( microval,milligynon) Cerazette non remboursée 15 euros Macroprogestatifs Implant :Nexplanon : remboursé Se pose à la face antérieure du bras non dominant, à 6 cm du pli du coude dans la gouttière bicipitale, en sous cutané: bien posé si bien senti, sinon retrait immédiat! Info +++ sur modif du cycle voire aménorrhée, risque de prise de poids 3 ans sauf si IMC > à 30 Progestérone retard: Depoprovera ou depoprodasone 1 inj IM pour 3 mois( CI:allaitement,insuff HC, MTEV et artérielle, obésité, cancer sein, endomètre, SOPK,HTA) DIU : hormonal Mirena ( peut-être trop gros chez la nulligeste) mais possible Remboursé 125 euros
Quand commencer? Si rapports sexuels (RS) : Le plus tôt possible (Quick start), quelque soit le jour du cycle : effet protecteur à partir de J8. Jusqu à J7 : protéger systématiquement les rapports et contraception d urgence si échec du préservatif. Si pas de RS : on peut commencer la plaquette le premier jour des prochaines règles. Informer sur la façon de prendre la CO : toujours commencer le même jour de la semaine. Jamais + de 7 j de pause. En cas d oubli, de vomissement, de diarrhée ou de soirée bien arrosée : règle des 7 jours.
Conseils systématiques si prise d une contraception d urgence. Encourager à consulter rapidement pour mettre en place une contraception efficace Il y a un risque de grossesse pour tous les rapports sexuels non protégés même pendant les règles, même sans pénétration. Si prises répétées, ne jamais culpabiliser, essayer de comprendre la réticence à la contraception : refus parental, fausse croyance sur la contraception (tabac, prise de poids ), peur de l examen gynécologique, maltraitance, précarité;..
3 contraceptions d urgence possibles Norlevo : 1,5 mg de levonorgestrel ( 20cps de microval) d autant + efficace qu elle est prise tôt (95%à 50%). Jusqu à J 5 Gratuite pour les mineures, en vente libre, remboursée 65% sur prescription, CPEF, Inf scolaires Test de grossesse à 15-21j si doute Pas de CI, pas de limite d utilisation, bien tolérée Stérilet post coïtal: Jusqu à 5 j après l ovulation théorique 99% d efficacité Remboursé 65%, 30 euros EllaOne 30 mg d Ulipristal, efficacité jusqu à J5 Agoniste antagoniste du récepteur de la progestérone Bonne tolérance Sur prescription, R, 15 euros
Quelle contraception d urgence privilégier entre Ellaone et Norlevo? Pas plus d un cp par cycle avec Ellaone (pas de limite avec Norlevo) RS protégés jusqu aux règles( pour Norlevo règle des 7 jours) si CO Pas d utilisation simultanée ellaone, Norlevo Nécessité d une prescription pour ellaone Suspendre allaitement pdt 36h avec ellaone
Si choix d une COP orale Différencier les pilules séquentielles des pilules continues (/ observance) Privilégier une COP de 2ème génération ( toutes séquentielles) LeelooGé, Minidril, Adepal, Trinordiol ou génériques Pas chère et remboursée Risque thrombo embolique moindre qu avec les 3ième G la 1ère année( conclusions de l afssaps) Risque majeur la 1ère année mais aussi lors d une reprise de CO après interruption Pour les continues: à ce jour, seule Varnoline Continu est remboursée, mais progestatif de 3ème génération.(frd, observance)
Règle des 7 jours (pour les contraceptions oestroprogestatives ou Cerazette, 9 j et non 7 si Qlaira ) En cas d oubli < 12 h : prendre le cp oublié, continuer la pilule comme avant à pas de risque de grossesse. En cas d oubli > 12 h : prendre le ou les cp oubliés et Ø Si RS non protégé < 7j : contraception d urgence et RS protégés 7 j + test de grossesse au moindre doute. Ø Si le cp oublié est dans les 7 derniers de la plq, enchaîner 2 plq consécutives sans pause.( jeter les cps placebo)
Consultation de renouvellement À trois mois de la primo délivrance(bio chol,tg,gly à jeun,séro rub pas urgente) Réévaluation tolérance et observance(de la co, contexte social, affectif, sexuel etc) Adaptation du rythme de suivi
Quelles spécificités rencontrées avec Juliette? Sexualité et adolescence, quelques données: âge 1RS 17 ans, le plus souvent au domicile des parents (générations précédentes, voiture, plein air). c est quoi un RS? (risque de grossesse si jeux amoureux sans pénétration). Il y a t-il RS? vécu des RS notion de violence: enquête de 1997 chez des jeunes âgés de 15 à 18 ans : (question du plaisir) 4,7% des filles et 0,3% des garçons déclarent avoir été forcés lors de leur premier RS 15,4% des filles et 2,3% des garçons déclarent avoir subis des RS forcés. In «L entrée dans la sexualité, le comportement des jeunes dans le contexte du Sida», H.Lagrange et B.Lhomond, mars 1997 - Maturité psychosexuelle. homosexualité, Dr Marcelli parle «d homosexualité d étayage» désignant une activité transitoire ayant la fonction de point de passage entre la sexualité infantile et la sexualité adulte. Attention à nos questions: plutôt «votre partenaire» que «petit copain» pour ne pas fermer le dialogue. Alcool Pornographie:50% des G- de 16 ans et des F- de 18 ans ont vu des images pornographiques ponctuellement, mais très peu dans l addiction
Spécificités de la consultation Lois/contraception des mineurs Consultation longue et devant être considérée comme urgente ( problème du portable,sms) Existence de freins spécifiques à l accès à cette consultation Place des parents (père, mère) -Si parent absent : toujours tenter de replacer les parents dans la consultation. Suggérer le dialogue. -Si présent tjs de tenter d aménager un tps seul avec l ado(questions sur intimité sans parent)
Facteurs spécifiques retardant l accès à un interface gynécologique Peur du premier examen gynécologique, Peur de transgresser les interdits : familiaux, culturels, Peur de ne pas être protégé par le secret médical, Coût de la consultation-coût de la contraception, interface feuille de sécurité sociale ou carte vitale/famille, Délai de rendez-vous parfois tardif, éloignement géographique des lieux d accès à la consultation, Problématique de la virginité, Pudeur (médecin homme, médecin femme?), Pas de pénétration Sentiment d invulnérabilité (toute puissance adolescente),ne pas se sentir à risque, ou désir d enfant Sentiment d infertilité suite à des prises de risque répétées, sans contraception, n ayant pas entraîné de grossesse (pas de préservatif, oublis répétés de CO).
Au moindre doute : ne pas hésiter à faire test de grossesse ( retard de règles ou règles inhabituelles, nausées, vomissements, syndrome abdominal, fatigue, malaise, absentéisme scolaire, fugue, conduite à risque, TS). Attention au secret médical si ATCD fam thrombo emb : (pas forcément la possibilité d exploration(aucun danger à prescrire microprogestatif en attendant) Idées reçues ex DIU et nullipare, 1RS est non fécondant etc.. Attention aux relais contraceptifs, (ex hospi parents pas au courant d une contraception ) Par contre pas de contraception spécifique à l adolescence
Quelques idées reçues tenaces La pilule fait grossir Vrai et Faux Le tabac et la pilule sont contre-indiqués.faux La pilule se débute tjs le 1er jour des règles...faux Peur des hormones : «ça donne le cancer»«ça rend stérile».faux Il faut faire de temps en temps une pause contraceptive : «pour que le corps se repose»...faux L ovulation a toujours lieu au 14 ème jour..faux «C est quand même pas compliqué de prendre un cp tous les jours à heure régulière» Si Le DIU est réservé aux femmes qui ont eu au moins deux enfants et est interdit chez la femme nullipare Faux La pilule du lendemain, ce n est que pour le lendemain et c est dangereux d en abuser Faux L examen gynécologique est obligatoire avant toute prise de contraception, ainsi qu une prise de sang... Faux Le DIU favorise les IST, GEU, on ne peut pas prendre d AINS.Faux Avec un DIU, on ne peut pas utiliser de tampon.faux
Conclusion Toute demande en lien avec une sexualité débutante chez les adolescents est une urgence. Données: nbre de grossesse chez jeunes femmes mineures à Tours. (IVG,accouchts) Consultation souvent longue, on tentera d aborder quelque soit le motif de consultation, la normalité (dysmorphophobie), la fertilité (existence de prise de risque, désir de grossesse et/d enfant), la sexualité (existence ou non de RS, notion de désir, plaisir, violence) Pour un meilleur accompagnement dans le but de permettre aux adolescents d accéder à une sexualité la moins exposante et la plus épanouissante possible. Connaître les moyens contraceptifs,respect des CI, savoir les prescrire, les expliquer, répéter, s adapter à la demande de la patiente,lutter contre les idées reçues, avoir la possibilité de travailler en réseau Responsabilité du corps médical (crédibilité des infos: avis des adolescents) Aucune contraception spécifique à l adolescence.