Un an de garde téléradiologique déportée :

Un an de garde téléradiologique déportée : le futur de la permanence des soins en radiologie? A. Ben Cheikh 1,2,3 V. Thomson 1,3 N. Girouin 1,3 S. Meyran 2 S. Collodet 2 A. Martinon 3 V. Mougenot 1,2 C. Journé 1,3 Lyon France 1 IMADIS, SELARL de téléradiologie, Lyon 2 Centre Hospitalier Saint-Luc Saint-Joseph, Lyon, 3 Hospices Civils de Lyon

Depuis juillet 2009, notre équipe de radiologues assure la garde d imagerie de l Hôpital Saint-Joseph Saint-Luc (établissement privé d'intérêt collectif situé à Lyon) en téléradiologie. Les recommandations du G4(Conseil ilprofessionnel lde la Radiologie) ont servi de cadre à la mise en place de cette collaboration.

Pourquoi le choix de la téléradiologie? Le constat initial : La pénibilité croissante de l activité radiologique d astreinte rendait l organisation de la continuité des soins de façon pérenne de plus en plus problématique. Impossibilité d une solution alternative crédible sur le mode classique de l astreinte ou de la garde sur site. La solution téléradiologique nous a permis de répondre à ces problématiques : Optimisation des ressources, au travers de la mutualisation des moyens humains radiologiques. Externalisation de l activité, permettant de soulager l équipe titulaire.

Comment pratiquer la téléradiologie d urgence? Un encadrement très strict de notre activité nous a permis de répondre aux exigences de l activité d urgence : La téléradiologie n est pas uniquement de la télétransmission d images ou de la télé-interprétation, le rôle médical du radiologue doit être conservé : Validation des examens. Protocoles des examens. Possibilité de refus argumenté. Interprétation nominative avec signature électronique. Le choix d un centre dédié à la pratique de la garde téléradiologique nous est apparu le plus pertinent pour assurer la disponibilité maximale de nos radiologues.

Structure téléradiologique IMADIS

L équipe Radiologique Structure libérale (SELARL) fondée en 2008 par 5 radiologues. Notre équipe de radiologues est actuellement composée de 15 radiologues, tous CCA ou anciens CCA. Tous nos radiologues ont une forte expérience de la radiologie d urgence en participant à différents tours de garde (HCL, APHP, CHU Saint Etienne).

Centre de lecture Nous exerçons notre activité de garde, au sein un centre de «garde» dédié, situé à Lyon, afin d assurer une prise en charge radiologique optimale de patients. Ainsi l échange avec les urgentiste est facilité par la grande disponibilité du téléradiologue de garde. Notre centre dispose de stations de travail PACS, de qualité identique à tout service de radiologie (Stations Carestream Health bi-écran médical RIS PACS). Par ailleurs, ce centre nous permet une redondance des lignes d accès aux données : Fibre Optique Pro et SDSL.

VT1 Centre hospitalier St Joseph St Luc : Centre Pilote Etablissement EPIC situé dans le centre de Lyon 344 lits 250 lits de médecine et chirurgie (court séjour) Réanimation et USIC de 20 lits au total Effectif médical Nombre de médecins : 173 Nombre d internes : 46 (par semestre)

Diapositive 8 VT1 résumé lesdiapo 10 et 11 en une seule, en triant un peu les infos. Vivien Thomson; 19/09/2010

Service des urgences Département d imagerie SMU de 36 500 passages/an UHCD de 10 Lits UHP de 12 Lits 2 box de déchoquage Pas de pédiatrie Médecins : 15 ETP 8 internes 5 praticiens titulaires 1 assistant 27 Manipulateurs 1 scanner Philips Brillance 40 Pas d IRM en astreinte Activité de polytraumatisé lourd réduit et orienté vers le CHU

Organisation pratique de la garde LUNDI AU VENDREDI DE 8H à 20H : un radiologue sur site (scanner, écho, IRM) Garde téléradiologique IMADIS (20H à 8H) SAMEDI 8H- 12H un radiologue sur site IMADIS À partir de midi DIMANCHE IMADIS Astreinte Radio Interventionnelle + Echo G.E.U 24/24 L astreinte de sécurité assurée par les radiologues du CH de St Joseph St Luc permet, aux horaires d astreinte : - de réaliser les échographies en urgence. - de réaliser les gestes de radiologie interventionnelle. - d assurer une ultime solution de contournement en cas d éventuelle défaillance technique.

Organisation médicale En amont du démarrage de l activité médicale, une formation de tous les intervenants au «workflow» spécifique de prise en charge des patients, ainsi qu aux exigences de la téléradiologie a été nécessaire. Ce «workflow», basé sur un portail internet de communication, permet d assurer la traçabilité de tous les échanges, notamment lors de la prescription du «protocole» d acquisition des images par le radiologue.

LE WORKFLOW

Urgences Portail de téléradiologie Réalisation de l examen (M.E.R) *Traçabilité de l ensemble des échanges DAP Cryptage & envoi* DICOM-HL7 - Réseau local Demande d e examen* sur portail séc curisé Interprétation* sécurisées & diffusion du CR Formalisation du protocole* VPN VPN LYON : centre de lecture consoles dédiées Fibre Optique Hébergeur de Données de Santé agréé Maintenance 24h/24h - Serveurs redondants

Exemple de protocole

Le portail internet de prescription Respecte les normes en vigueur : sécurité des données médicales. traçabilité des échanges. Est conçu pour être le plus intuitif possible. Formalise tous les échanges entre médecins.

Traçabilité horaire La traçabilité horaire précise de la prise en charge téléradiologique du patient apparaît sur les comptes-rendus.

RÉSULTATS

Préalable Les résultats intéressent uniquement l activité téléradiologique de l Hôpital Saint-Joseph Saint-Luc. La prise en charge téléradiologique comprend l ensemble des étapes suivantes : La demande d un examen radiologique La demande d un examen radiologique. La validation (ou non) de celle-ci. L attribution d un protocole d acquisition des images. Le brancardage. La réalisation de l examen. Le transfert sécurisé des images. L interprétation de l examen. La rédaction du compte-rendu (CR). La transmission et l accessibilité de l information aux prescripteurs.

Prescripteurs Mot de passe nominatif attribué à 197 prescripteurs 29 dans le service des urgences. 66 en réanimation. 98 dans les services cliniques.

14 mois d'activité 13 juillet 2009 au 13 septembre 2010 428 gardes : 299 nuits de semaine. 61 Week End (samedi et dimanche). 7 jours fériés.

Nombres d'examens réalisés 2 248 demandes: 2 123 scanners. 85 avis radiographiques. 14 IRM. 26 refus. 98 % des demandes faites par le SMU.

Population 1 067 Hommes / 1 181 Femmes. Age : Moyen : 54,7 ans Ecart Type : 23,8 ans De 13 ans à 108 ans Consentement éclairé: 1929 patients ont donné leur accord par écrit (85.8 %). Les autres patients n étaient pas en mesure de répondre (troubles de la conscience, risque vital engagé ). Aucun refus.

Injection 1 439 examens sans injection (64%). 809 examens avec injection de produit de contraste iodé. Pour chaque injection, le médecin prescripteur accompagne et surveille le patient. Le manipulateur radiologique n est jamais seul avec un patient.

L équipe radiologique locale Elle assure une astreinte de sécurité complémentaire. 26 déplacements du radiologue d astreinte : 18 échographies. 8 gestes interventionnels.

Examens non réalisés 18 Femmes et 8 Hommes. Age moyen: 35 ans. Les scanners «refusés», pour la plupart, l ont été sur des critères de radioprotection, en accord avec le prescripteur. 20 18 18 16 14 12 10 8 6 4 2 3 3 1 1 0 Abdomen et pelvis Thorax Crâne Rachis Cervical Genou Régions anatomiques

Examens non réalisés Le nombre de «refus» est sous-estimé. En effet beaucoup de discussions, exclusivement téléphoniques aboutissent à la non réalisation de l examen. Celles-ci ne sont donc pas comptabilisées dans notre SIR. 8 5 5 6 2 Trimestre3 Trimestre4 Trimestre1 Trimestre2 Trimestre3 2009 2010

Répartition des scanners par régions anatomiques Crâne 53% Abdomen et pelvis 24% Thorax 12% TAP 6% Body Scanner 1 % Refus 1 % Rachis & ortho 4%

Délai de la prise en charge répartition par région anatomique Minutes 120 Délai Total Minutes 120 Délai entre la réception des images et la validation du CR 90 90 84 60 65 54 64 64 65 60 30 30 12 8 13 13 13 18 0 * 0 * *Pour la prise en charge des bodyscanners, la transmission des résultats est en premier lieu orale. Le délai présenté ici correspond au délai de validation du compte-rendu définitif.

Répartition par jours et par tranches horaire 2,0 1,8 1,8 Nb moyen d'examens / garde 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 1,2 1,0 0,4 1,5 1,0 1,1 0,7 0,5 20h / 0h 0h / 4h 4h / 8h 0,4 0,2 0,0 Semaine Samedi Dimanche et Férié

Délai de prise en charge au SMU Une étude intitulée «Impact de la Téléradiologie sur le fonctionnement des Urgences» est actuellement menée en collaboration entre les Hospices Civils de Lyon (Hôpital de la Croix Rousse), l Hôpital Saint Joseph Saint Luc et Imadis (financement PREQHOS). Elle permettra en particulier d évaluer précisément les délais de prise en charge des patients.

Les impacts sur le département d'imagerie La téléradiologie a permis : Une diminution majeure de la pénibilité pour l équipe locale. Une stabilisation de l équipederadiologie radiologie. Un «autofinancement» par une augmentation de l activité de consultants externes au scanner en journée: + 13% du 1 janvier au 30 juin 2009 : 2 932 passages du 1 janvier au 30 juin 2010 : 3 312 passages

La collaboration téléradiologique a permis D assurer de manière pérenne la permanence des soins. D améliorer les conditions de travail de l urgentiste Disponibilité des radiologues. Rapidité de prise en charge. Comptes-rendus dactylographiés avec images clés intégrées au PDF. De diminuer le temps d attente des patients (critère qualité). De simplifier la collaboration urgentistes/radiologues Formulaires de prescription. Échanges téléphoniques au besoin.

Perspectives Actuellement l activité de garde de 4 Centres Hospitaliers, disposant d un SMUR pour 3 d entre eux, est gérée en téléradiologie selon ce modèle. Total cumulé >110 000 passages/an dans les services d urgences. La mutualisation des moyens humains médicaux peut représenter une solution pour assurer la continuité des soins radiologiques, y compris dans les hôpitaux les plus en difficulté pour recruter des praticiens.

Un an de garde téléradiologique déportée : le futur de la permanence des soins en radiologie? Sans remplacer les radiologues sur place, mais en collaboration étroite avec une équipe locale radiologique et médicale au sens large. Grâce à un encadrement très strict des pratiques. Et en gardant le patient au centre de la prise en charge. La garde téléradiologique déportée semble une solution pertinente pour répondre au problème de la permanence des soins radiologiques.