LA REEDUCATION CHEZ LE SUJET AGE

LA REEDUCATION CHEZ LE SUJET AGE la prise en charge de l instabilité posturale aptitudes RESERVES FONCTIONNELLES VIEILLISSEMENT normal accéléré stress, maladie, accident décompensation Docteur G. VANÇON O.H.S. - Centre de rééducation Florentin 54000 NANCY Seuil de décompensation INSUFFISANCE - INCAPACITE temps E.P.U. METZ vendredi 14 juin 2013 INTERET DU SUJET FREQUENCE GRAVITE POSSIBILITES DE PRISE EN CHARGE UN PROBLEME QUI TOUCHE DEUX FOIS PLUS SOUVENT LES FEMMES QUE LES HOMMES QUI TOMBE, A 20 FOIS PLUS DE RISQUE DE RETOMBER Page 1

CONSEQUENCES ECONOMIQUES LA CHUTE DE LA PERSONNE AGEE UNE AFFECTION GRAVE 9000 DECES PAR AN 1, 2 milliard de dépenses 10% requièrent une intervention médicale 30% de personnes hospitalisées ne retrouvent pas leur autonomie antérieure CHUTE Circonstances des chutes FONTE MUSCULAIRE PEUR DE TOMBER Domicile 78% Voie publique et autres lieux 82% La marche est l activité la plus courante retrouvée au cours de la chute 69% 1% seulement des chutes est retrouvé chez la personne âgée au cours d activités sportives REDUCTION DES ACTIVITES Page 2

Causes et mécanismes des chutes CAUSES ET MECANISMES DES CHUTES La chute peut être secondaire soit à : Une pathologie aiguë : Hypotension dont l hypotension orthostatique Troubles du rythme Etat fébrile +++ Accident vasculaire cérébral Épilepsie Un dysfonctionnement de la fonction d équilibration FACTEURS DE RISQUE DE CHUTE MECANIQUE FACTEURS INTRINSEQUES VIEILLISSEMENT PATHOLOGIES FACTEURS EXTRINSEQUES ENVIRONNEMENT ALIMENTATION "L homme est un animal debout " Platon INACTIVITE MEDICATIONS Page 3

LA FONCTION D EQUILIBRATION POSTURE ET MOUVEMENT INFORMATIONS VESTIBULAIRES INFORMATIONS SENSITIVES SYSTEME NERVEUX CENTRAL INFORMATIONS OCULAIRES La marche et les transferts requièrent une coordination entre posture et mouvement La posture est la position globale des segments du corps L équilibre est assuré lorsque le centre de masse exerce une force de réaction opposée à la pesanteur REACTIONS MOTRICES ET ARTICULAIRES LA FONCTION D EQUILIBRATION LA FONCTION D EQUILIBRATION Objectifs : stabiliser le regard, la tête, le corps d un sujet immobile ou en mouvement dans un environnement immobile ou en mouvement De nombreux réflexes interviennent dans la stabilisation du regard et du corps : réflexe opto-cinétique réflexe vestibulo-oculaire réflexe cervico-colique Page 4

CAPTEURS VESTIBULAIRES VERTICALITÉ VIEILLISSEMENT DE L OREILLE INTERNE LES MASSES CALCIQUES DIMINUENT DE VOLUME POSITION VITESSE, ACCÉLÉRATION LES CELLULES SONT MOINS NOMBREUSES, ALTÉRÉES (-40% pour les cellules ampulaires, -20% pour les cellules maculaires, -40% pour les fibres vestibulaires) L ORGANISME NE SAIT PLUS UTILISER LES INFORMATIONS DE L OREILLE INTERNE PATHOLOGIES DE L OREILLE INTERNE DECOMPENSATION DE MALADIES ANCIENNES Otites profondes Lésions médicamenteuses Menière SYSTÈME VESTIBULAIRE ET CHUTE La contribution du système vestibulaire est faible dans la genèse de la chute, estimée entre 52 et 22% (Ref Lord Clark 1991, Simoneau 1995) Page 5

CAPTEURS VISUELS VIEILLISSEMENT OCULAIRE La vision participe à l adaptation de la posture, guide le mouvement et permet la précision du geste DEUX VISIONS : Périphérique qui répond à la question Où Centrale qui répond à la question Quoi MUSCULATURES ET MOUVEMENTS OCULAIRES : Mouvements lents : 60 /s Saccades : 350 /s BAISSE DE L ACUITÉ VISUELLE PERTE DES CONTRASTES RETRECISSEMENT DU CHAMP VISUEL DIMINUTION DE L ACCOMMODATION MAUVAISE ADAPTATION AUX DIFFERENCES DE LUMINOSITE VIEILLISSEMENT OCULAIRE PATHOLOGIES OCULAIRES DIMINUTION DE LA TRANSPARENCE ALTÉRATION DES MOUVEMENTS OCULAIRES AUGMENTATION DU TEMPS D ANALYSE DE L ENVIRONNEMENT DIMINUTION DES INFORMATIONS LORS DU MOUVEMENT CATARACTE GLAUCOME MALADIES DE LA RETINE Page 6

CAPTEURS SENSITIFS VIEILLISSEMENT DES SENSIBILITES CUTANES Localisés à la plante des pieds mais aussi des mains et du visage ARTICULAIRES En particulier au niveau des articulations des membres inférieurs et du rachis ALTERATION des capteurs des voies sensitives ROLE DE LA PROPRIOCEPTION MUSCULAIRES ONYCHOMYCOSES ONYCHOGRYPHOSES DEFORMATIONS DE L AVANT PIED CORS DURILLONS Page 7

TROUBLES PODOLOGIQUES ET CHUTE Ces troubles exposent à un risque de chute en raison des anomalies de la proprioception d une part et des difficultés de la réalisation du pas lors des transferts et de la marche CHAUSSAGE Le risque de chute augmente en cas de talons hauts et étroits, de semelles souples et épaisses et de la présence d une tige de la chaussure faible hauteur (Ref Wolf 2004) TROUBLES DE LA SENSIBILITE VIEILLISSEMENT DES STRUCTURES D INTEGRATION Rôle important de toutes les pathologies douloureuses qui interfèrent avec les afférences sensitives Cervelet, cerveau Augmentation avec l âge du temps de réaction pour la réalisation d une tâche Les muscles ne se contractent plus de manière totalement synchronisée Page 8

PATHOLOGIES CEREBRALES MALADIES VASCULAIRES DÉGÉNÉRATIVES PARKINSON DECLIN COGNITIF, TROUBLES DE L HUMEUR ET CHUTE Le risque de chute est multiplié par 3 dans la population atteinte de démence en particulier en cas d atteinte vasculaire ou de maladie de corps de Lewy. Il existe en particulier un défaut d intégration et de traitement des informations La dépression est aussi un facteur de chute (Ref Lord Clark 1991) VIEILLISSEMENT DES EFFECTEURS VIEILLISSEMENT ET PATHOLOGIES MUSCULAIRES MUSCULAIRES ARTICULAIRES VOIES MOTRICES A 65 ans, la force est égale au tiers de la force maxima de l âge adulte La force musculaire explosive est très altérée L endurance est moins altérée que la force Page 9

VIEILLISSEMENT ET PATHOLOGIES MUSCULAIRES VIEILLISSEMENT ET PATHOLOGIES ARTICULAIRES ET MUSCULAIRES La baisse de la force musculaire est plus précoce chez la femme La réduction est plus marquée aux membres inférieurs qu aux membres supérieurs DANS LE MAINTIEN DE L AUTONOMIE, LE FACTEUR MUSCULAIRE EXPLIQUE DE 30 A 80% DES PERFORMANCES Un muscle non étiré se raccourcit De ce fait, les amplitudes articulaires peuvent diminuer au niveau des articulations des membres inférieurs et du rachis : Équin du pied Perte de l extension du genou Déficit de l extension de hanche VIEILLISSEMENT ET PATHOLOGIES MUSCULAIRES La composante musculaire agit aussi sur la rétropulsion et la régression psychométrique : rôle du défaut de l allongement du triceps, du retard de mise en tension des fléchisseurs dorsaux VIEILLISSEMENT ET PATHOLOGIES MUSCULAIRES Le passage assis debout est limité en raison de l insuffisance des quadriceps et de l appauvrissement en fibres rapides L augmentation du risque de chute est corrélée à la faiblesse musculaire - des releveurs plantaires (déficit et lenteur de mise en action) ; ceci facilite l accrochage du pied - des muscles quadriceps ; ceci limite toutes les réactions d équilibration Page 10

VIEILLISSEMENT MUSCULAIRE ET MARCHE La marche du sujet âgé est plus lente du fait du raccourcissement du pas alors que la cadence est relativement conservée. Ceci est dû en particulier au défaut d extension de hanche Le périmètre est relativement conservé mais avec une vitesse lente et sur terrain plat VIEILLISSEMENT MUSCULAIRE, ESCALIERS ET PASSAGE ASSIS / DEBOUT La pratique des escaliers nécessite une force isométrique satisfaisante ROLE DES FACTEURS ARTICULAIRES ROLE DES FACTEURS MEDICAMENTEUX Le flexum de hanche retentit sur le pas postérieur Le flexum de genou est gênant pour la marche, diminue l attaque du pas L équin de cheville est responsable d accrochages Les griffes d orteils entraînent hyper-appui et douleurs L arthrose du rachis en particulier cervical majore le déséquilibre Psychotropes Hypnotiques, anxiolytiques Médications cardio-vasculaires Antalgiques en particulier d action centrale Anti-inflammatoires Page 11

CONDUITES PRATIQUES FACE A UNE CHUTE EVALUATION DU CHUTEUR Analyse précise des circonstances de chute et des évènements entraînant une instabilité Antécédents médicaux INTERROGATOIRE Traitement médicamenteux Questionnaire sur la peur de tomber : Short FES de Piot-Ziegler Evaluation du risque de chute par le score nancéien BENETOS-EFORVIE Autoévaluation de l équilibre Page 12

QUELQUES TESTS D EQUILIBRE L APPUI UNIPODAL Tenir sur une jambe les yeux ouverts Chronométrer le temps maintenu sur le membre inférieur droit puis gauche (temps minimum 5 secondes) QUELQUES TESTS D EQUILIBRE LE LEVER D UNE CHAISE Le lever d une chaise doit être possible sans l aide des mains QUELQUES TESTS D EQUILIBRE - TEMPS DE MARCHE SUR 10 METRES Démarrer sur 2 mètres Marcher sur 10 mètres avec temps chronométré S arrêter sur 2 mètres - TEMPS DE MARCHE SUR 4 METRES L impossibilité témoigne d un déficit musculaire Possibilité de se relever d une chaise à 5 reprises en moins de 15 secondes Seuil de vitesse de marche normale = 0,8 m/seconde Seuil d incapacité = 0,6 m/seconde Page 13

RALENTISSEMENT DE LA VITESSE DE MARCHE CORRELATION VITESSE DE MARCHE / PATHOLOGIES - FACTEURS NEUROLOGIQUES CENTRAUX Diminution du temps de réponse Diminution de la vitesse de conduction Diminution de la sensibilité - FACTEURS MUSCULAIRES Dysfonctionnement du motoneurone Réduction des fibres rapides Corrélation entre vitesse de marche et chute : risque multiplié par 1,4 Corrélation entre vitesse de marche et troubles cognitifs et démence : Corrélation risque multiplié par 1,74 entre vitesse de marche et hospitalisation Corrélation entre vitesse de marche et mortalité : risque multiplié par 4 QUELQUES TESTS D EQUILIBRE GET UP AN GO TEST Lève-toi et marche L EXAMINATEUR DEMANDE AU SUJET DE : Se lever Rester debout quelques instants Se diriger vers le mur Faire un demi-tour sans toucher le mur Revenir au fauteuil S asseoir QUELQUES TESTS D EQUILIBRE GET UP AN GO TEST Lève-toi et marche Temps de réalisation et risque de chute < 20 secondes Nul 20-30 Modéré > 30 Important Page 14

QUELQUES TESTS D EQUILIBRE QUELQUES TESTS D EQUILIBRE MARCHE EN FUNAMBULE La marche talon-pointe est difficile car elle diminue le polygone de sustentation EPREUVE EN DOUBLE TACHE Analyser le ralentissement de la marche et les déviations lors d épreuves intellectuelles : compter, noms d animaux A un niveau plus important : le sujet s arrête lors de cette double tache : stop walking when talking QUELQUES TESTS D EQUILIBRE BILAN STATOKINESIMETRIQUE TEST DE RELEVEMENT AU SOL SE RELEVE SEUL SE RELEVE AVEC AIDES IMPOSSIBLE Page 15

PRISE EN CHARGE INTERETS DE L EXERCICE PHYSIQUE Conseils Activités physiques Ateliers équilibre Rééducation Protecteur de hanche Aménagement du domicile OSSEUX MUSCULAIRES et LIGAMENTAIRES CARDIO-VASCULAIRE PULMONAIRE METABOLIQUE PSYCHIQUE L effort doit être régulier, progressif, sans dépasser un certain seuil, réalisé quotidiennement pendant au moins une demi-heure par jour Activités en charge conseillées : marche Associer suivant les possibilités et les goûts cyclisme, natation, gymnastique, taï chi ACTIVITES PHYSIQUES Les activités physiques, ce sont le sport, mais aussi : les activités ménagères, le jardinage, le bricolage. Page 16

QUESTIONNAIRE DE MARSHALL SUR L ACTIVITE PHYIQUE QUESTIONNAIRE DE MARSHALL SUR L ACTIVITE PHYIQUE A Combien de fois par semaine, faites-vous 20 minutes d activités physiques intenses au point de transpirer ou de haleter : 3 fois par semaine = 4 points 1 à 2 fois par semaine = 2 points jamais = 0 point A Combien de fois par semaine, faites-vous 30 minutes d activités physiques ou de marche qui augmente votre fréquence cardiaque ou qui vous font respirer plus fort : 5 fois par semaine = 4 points 3 à 4 fois par semaine = 2 points 1 à 2 fois par semaine = 1 point Jamais = 0 point QUESTIONNAIRE DE MARSHALL SUR L ACTIVITE PHYIQUE ACTIVITES PHYSIQUES SCORE : A + B Supérieur à 4 : suffisamment actif, encourager le patient à continue Inférieur à 4 : insuffisamment actif, encourager le patient à faire plus Est-il possible d améliorer les performances à tout âge? Une étude auprès de personnes âgées dont certaines nonagénaires a montré qu une activité régulière augmentait les performances de la fonction d équilibration et diminuait le nombre de chutes. Page 17

ORIENTATION VERS REEDUCATION LES ATELIERS EQUILIBRE REEDUCATION CLASSIQUE Travail musculaire Travail articulaire Travail proprioceptif Travail des réflexes de rééquilibration Travail de coordination Travail de la marche Doubles tâches REEDUCATION MUSCULAIRE ET ARTICULAIRE Renforcement musculaire Amélioration des amplitudes articulaires Lutte contre la douleur Physiothérapie Auto exercices Page 18

REEDUCATION PROPRIO ET EXTERO CEPTIVES REEDUCATION MUSCULAIRE L entraînement pendant douze semaines permet une augmentation de la force de 8 à 22 % Massages Mobilisation des segments articulaires Reconnaissance de différents matériaux Réflexes posturaux sur plan stable ou instable Exercices de marche Hydrothérapie Après un entraînement de trois heures pendant quatre mois, un gain de force est encore retrouvé quinze mois après la fin du programme Tenir compte des fragilités tendineuses, articulaires, cardiovasculaires RÉAPPRENTISSAGE DES SCHÉMAS MOTEURS SE METTRE DEBOUT - S ASSEOIR COORDINATION TÊTE YEUX «STABILISER LE REGARD DANS L ESPACE» Page 19

TRAVAIL DE COORDINATION YEUX-TETE SUR PLAN INCLINE TRAVAIL PROPRIOCEPTIF SUR PLAN INSTABLE BIOFEEDBACK STATIQUE AUDIO PROPRIOCEPTION SUR PLAN INSTABLE PLANCHE DE FREEMAN PLANCHE SUR MOUSSE Page 20

PLATE-FORME DYNAMIQUE Asservie (penche-toi) ENTRAINEMENT DYNAMIQUE Cycles d entraînement paramétrables On peut associer : un travail des réactions d anticipation au cours de mouvements réguliers un travail de réaction d adaptation lors de mouvements aléatoires TRAVAIL DE L APPUI UNIPODAL MARCHE SUR PLAN INCLINE Page 21

PARCOURS DE MARCHE EXTERIEUR ASSOCIE A UNE ACTIVITE PARCOURS DE MARCHE EXTERIEUR TRAVAIL DE LA LONGUEUR DU PAS PARCOURS D OBSTACLES MARCHE ACCIDENTEE PAR DES PLANS INSTABLES REEDUCATION OCULAIRE REEDUCATION VESTIBULAIRE Poursuite avec une baguette Suivi d un pendule, d une rampe d ampoules Travail de la convergence Utilisation d une béquille visuelle : marche en fixant un point Fauteuil tournant à vitesse lente Fauteuil tournant à vitesse rapide Travail sur plateforme Stimulations optocinétiques Page 22

Releveur «Liberté» OPTOCINETIQUE Utilise le réflexe optocinétique qui est engagé dès que le patient a une sensation erronée de mouvement (vection) Il y a déclenchement d un nystagmus résultant de la stimulation visuelle UTILISATION D AIDES TECHNIQUES Canne simple, anglaise, tripode Rollator 2 roues, 4 roues APPRENDRE A SE RELEVER DU SOL Page 23

EDUCATION THERAPEUTIQUE PRESCRIPTION DE KINESITHERAPIE LIBERALE Expliquer la pathogénie de la chute Rendre le patient responsable de sa prise en charge Pas de prescription de nombre de séances Donner les renseignements cliniques LES PROTECTEURS DE HANCHE AMENAGEMENT DU DOMICILE ET CONSEILS D HYGIENE DE VIE Diminuer les forces exercées au niveau du grand trochanter à la suite d une chute Aucune utilité de cet appareillage Après une évaluation soigneuse, tous les risques de chute doivent être si possible supprimés Page 24

AMENAGEMENT DU DOMIICLE ECLAIRAGE ATTENTION : Faire évaluer les facteurs de risque par le patient Eventuellement, faire appel à un ergothérapeute suivant les possibilités Réaliser les aménagements et faire un suivi aux zones à éclairage trop faible Aux effets de reflets Manque de points lumineux Interrupteur d accès difficile Ampoules qui s allument lentement CONCLUSION LA PREVENTION DU VIEILLISSEMENT NECESSITE UNE PRISE EN CHARGE REGULIERE ET PRECOCE DE TOUS LES FACTEURS EN CAUSE. Page 25