Malgré les progrès réalisés dans la prise en

Peut-on faire une reconstruction mammaire immédiate par lambeau libre? Can we make an immediate breast reconstruction with free flap? Nicolas Leymarie*, Benjamin Sarfati* * Département de chirurgie, institut Gustave-Roussy, Villejuif. Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge du cancer du sein, on estime encore à moins de 30 % les patientes ayant eu une reconstruction mammaire après mastectomie. L information des patientes et le développement d une collaboration étroite entre oncologues médicaux et chirurgiens plasticiens devraient cependant permettre d étendre les indications de reconstruction mammaire, en particulier de reconstruction immédiate, et ainsi de limiter les séquelles psychologiques, sociales et affectives de la mastectomie. Les méthodes de reconstruction mammaire sont nombreuses et permettent d obtenir de bons résultats esthétiques. Elles font appel aux prothèses, aux lambeaux et parfois aux 2 techniques combinées. Le développement des techniques de microchirurgie a commencé dans le milieu des années 1970. La chirurgie des lambeaux libres était alors considérée comme une technique longue, difficile et peu fiable. Dans les années 1980, la description de nombreux lambeaux pédiculés musculocutanés a permis d élargir le panel des techniques de reconstruction. Les progrès réalisés ensuite dans la connaissance de la vascularisation cutanée, dans l instrumentation et les techniques chirurgicales ont permis aux centres chirurgicaux spécialisés d utiliser régulièrement les lambeaux libres pour des reconstructions complexes. Dans un grand nombre d indications, en particulier en reconstruction mammaire, les lambeaux libres sont actuellement utilisés en première intention. Ils permettent une reconstruction autologue avec une fiabilité comparable aux lambeaux pédiculés, mais dont les séquelles du site donneur sont plus limitées (1). Reconstruction mammaire prothétique ou autologue? Le choix de la technique de reconstruction influence directement la qualité des résultats esthétiques et la satisfaction des patientes. Il est donc capital d évaluer les facteurs de risque de complications et d informer préalablement les patientes sur les avantages et inconvénients de chacune des techniques de reconstruction. Reconstruction prothétique La très grande majorité des reconstructions immédiates repose sur l utilisation de prothèses rétropectorales en gel de silicone ou en sérum physiologique. La reconstruction prothétique est une technique chirurgicale relativement simple et accessible, avec une durée opératoire courte. Les patientes sont cependant souvent réticentes à l utilisation d un corps étranger pour leur reconstruction, et les prothèses gardent mauvaise presse. Les principales limites des implants sont liées aux résultats esthétiques des reconstructions, aux risques de coque périprothétique, d infection ou d exposition de l implant. Le sein reconstruit par prothèse a un aspect plus figé, rigide et peu ptotique. En cas de reconstruction mammaire unilatérale, la symétrie de forme et de souplesse est très difficile à obtenir et aura toujours tendance à se dégrader dans le temps. Pour les patientes jeunes, l usure des implants nécessitera 1 ou 2 changements de prothèse au cours de leur vie. Le taux de coques périprothétiques (2) est nettement plus important 28 La Lettre du Sénologue n 54 - octobre-novembre-décembre 2011

Points forts»» Les reconstructions mammaires autologues permettent d obtenir des résultats esthétiques et fonctionnels satisfaisants, qui restent supérieurs à ceux des prothèses. Les progrès de la microchirurgie ont permis d intégrer totalement les lambeaux libres dans l arsenal thérapeutique du chirurgien plasticien. Les lambeaux libres, en particulier de la région abdominale, peuvent être réalisés de manière fiable et reproductible pour la reconstruction mammaire immédiate unilatérale ou bilatérale. Les contre-indications absolues des reconstructions par lambeaux libres sont rares et la variété des sites de prélèvement des lambeaux permet à la plupart des patientes d être candidates à ce type de reconstruction. Mots-clés Reconstruction mammaire immédiate Lambeaux libres en cas de reconstruction immédiate (40 %) que de reconstruction secondaire (17 %). Une reconstruction immédiate par prothèse ne met pas la patiente à l abri d une réintervention, et, surtout, le résultat esthétique peut être dégradé en cas de coque périprothétique. Lors des reconstructions immédiates, le taux de complications postopératoires est assez variable selon les publications, mais souvent de 8 à 10 % pour les prothèses et expandeurs, contre 5 à 6 % pour le lambeau de latissimus dorsi comme pour le lambeau abdominal pédiculé. La reconstruction prothétique implique donc à la fois des risques de complications et de résultat esthétique insuffisant qui ne sont pas négligeables. Reconstruction autologue Les reconstructions mammaires dites autologues sont réalisées avec les tissus de la patiente ou lambeaux. Le sein reconstruit est plus naturel, il peut conserver une certaine ptose et a généralement une meilleure symétrie par rapport au sein controlatéral. La forme et le volume du sein reconstruit évolueront avec l âge de la patiente et ses variations de poids. En cas de reconstruction immédiate, l étui cutané du sein est le plus souvent conservé, ce qui permet d améliorer encore le résultat esthétique. La qualité des résultats de ces reconstructions autologues permet une meilleure intégration et acceptation du sein reconstruit dans le schéma corporel. La demande par les patientes d une reconstruction mammaire autologue est croissante, et ce malgré une chirurgie plus complexe et des temps opératoires plus longs. La reconstruction mammaire autologue fait appel aux lambeaux pédiculés ou libres. Les 2 types de lambeaux pédiculés musculocutanés sont le lambeau de rectus abdominis (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous [TRAM]) et le lambeau de latissimus dorsi élargi à la graisse du dos (grand dorsal autologue). Le lambeau de TRAM pédiculé, décrit dès 1982 par Hartrampf, est la technique de reconstruction mammaire autologue la plus utilisée. Le lambeau est vascularisé par le pédicule épigastrique supérieur profond. Son prélèvement entraîne d importantes séquelles pour le site donneur (voussures abdominales, hernies, éventrations et diminution de la force musculaire). De plus, le taux de nécroses partielles est de 20 %. Le lambeau de grand dorsal autologue implique une rançon cicatricielle dorsale et des séquelles fonctionnelles potentielles dans 10 % des cas environ pour l épaule. En revanche, il est très fiable sur le plan vasculaire. Dans les 2 cas, le pédicule du lambeau peut limiter l arc de rotation du lambeau et gêner son positionnement dans la loge de mastectomie, et, à distance, il peut également être source d inconfort pour les patientes. Enfin, le lambeau de grand dorsal peut aussi être utilisé non élargi à la graisse du dos, avec le complément d une prothèse ; les séquelles dorsales sont nettement moins fréquentes mais on retrouve les inconvénients d une prothèse. Principaux lambeaux libres en reconstruction mammaire La plupart des lambeaux libres utilisés en reconstruction mammaire sont prélevés en région abdominale. Ces lambeaux peuvent être prélevés en lambeaux musculocutanés ou en lambeaux perforants. La technique des lambeaux perforants, développée dans les années 1980, consiste à prélever un lambeau cutanéo-graisseux en disséquant les vaisseaux destinés à la peau (vaisseaux perforants) des structures sous-jacentes jusqu aux vaisseaux sources. Cette technique chirurgicale est plus complexe, nécessitant une équipe chirurgicale formée à la microchirurgie. Mais elle permet de prélever un lambeau tout en préservant le muscle et son innervation, et ainsi de limiter au maximum les séquelles fonctionnelles du site de prélèvement. Lambeaux abdominaux Grotting décrit en 1989 la première série de reconstructions mammaires par TRAM libre, pédiculé sur les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds. La technique du TRAM libre permet d accroître la fiabilité vasculaire de la palette cutanée et de faciliter le positionnement et le modelage du lambeau, mais elle implique toujours des séquelles pariétales non négligeables. Le lambeau perforant épigastrique inférieur profond Highlights Autologous breast reconstruction allows achieving satisfactory aesthetic and functional results, which remain superior to prostheses. Advances in microsurgery have enabled to fully integrate free flaps in the therapeutic arsenal of the plastic surgeon. Free flaps, especially from the abdominal area, can be performed reliably and reproducibly for unilateral or bilateral immediate breast reconstruction. The contraindications of free flap reconstruction are rare and the variety of donor sites allows most of the patients to be candidates for this kind of reconstruction. Keywords Immediate breast reconstruction Free flaps La Lettre du Sénologue n 54 - octobre-novembre-décembre 2011 29

(Deep Inferior Epigastric Perforator [DIEP]) a été décrit en 1989 par Koshima et Soeda et appliqué à la reconstruction mammaire en 1992 par Allen. Sa fiabilité est comparable au lambeau de TRAM mais son prélèvement préserve le muscle rectus abdominis, son aponévrose et les séquelles abdominales sont donc minimisées. Le lambeau de TRAM libre fait progressivement place au lambeau de DIEP, qui est actuellement le lambeau libre de référence pour la reconstruction mammaire. Lambeaux glutéaux Les lambeaux glutéaux supérieurs et inférieurs sont utilisés en reconstruction mammaire depuis les années 1980. Le prélèvement du lambeau impose 2 positions et donc un temps opératoire plus long, mais la position discrète des cicatrices, situées dans le sillon sous-fessier ou à la partie haute de la fesse, et les séquelles limitées du prélèvement peuvent faire privilégier les lambeaux glutéaux aux lambeaux abdominaux. Lambeau de gracilis L utilisation du lambeau musculocutané de gracilis a été décrite en reconstruction mammaire en 2004. Il est particulièrement indiqué chez les patientes minces lorsque l excès cutanéo-graisseux des régions abdominales et fessières est insuffisant. Son prélèvement est réalisé en position gynécologique, la cicatrice est située à la racine de la cuisse et les séquelles fonctionnelles du prélèvement sont également limitées. Figure 1. Cartographie préopératoire des perforantes abdominales par angioscanner ; dissection des perforantes musculocutanées du muscle rectus abdominis ; microanastomoses vasculaires sur les vaisseaux mammaires internes. Autres lambeaux libres en reconstruction mammaire On retiendra 2 lambeaux indiqués en seconde intention, en cas d échec ou de contre-indication aux lambeaux précédemment décrits : le lambeau transverse latéral de cuisse, prélevé sur la lipomérie de la culotte de cheval, et le lambeau de Rubens, prélevé sur la lipomérie des poignées d amour. Principes généraux de reconstructions immédiates par lambeau libre Les progrès scientifiques et techniques de la microchirurgie ont permis de fiabiliser les lambeaux libres qui peuvent être actuellement utilisés en routine en reconstruction mammaire (3). Les indications de reconstructions autologues par lambeaux libres peuvent donc être posées en première intention de reconstruction mammaire immédiate, et ce pour des reconstructions unilatérales ou bilatérales. Nous présentons ici les principes de l utilisation des lambeaux libres abdominaux, considérés comme les lambeaux libres de référence en reconstruction mammaire, comparativement aux lambeaux pédiculés. Fiabilité vasculaire Les plus grandes séries de reconstructions mammaires par lambeaux de DIEP (1) présentent des taux de nécrose complète du lambeau compris entre 0,5 et 3,5 %, des taux de nécrose partielle entre 2,2 et 8,7 %, et des taux de cytostéatonécrose de 6 à 17 %. Ces taux de complications sont comparables aux résultats des reconstructions par lambeaux pédiculés de TRAM. La fiabilité vasculaire de la palette cutanée abdominale, et donc la taille théorique du lambeau, est supérieure en cas de lambeau libre, car le prélèvement est centré sur les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds qui constituent le pédicule dominant du lambeau. Les 3 principaux facteurs de risque de complications sont le tabagisme, l hypertension artérielle et l antécédent d irradiation de paroi. Mais l âge ne constitue pas un facteur de risque pour une reconstruction par lambeau libre. Dans le cas du lambeau de DIEP, un angioscanner abdominal préopératoire peut établir une cartographie complète du réseau vasculaire cutané abdominal, en repérant les vaisseaux perforants dominants et en précisant leur trajet intramusculaire (figure 1). Cette planification préopératoire de la reconstruction 30 La Lettre du Sénologue n 54 - octobre-novembre-décembre 2011

permet ainsi de réduire le temps opératoire et d augmenter la fiabilité vasculaire du lambeau. second temps de reconstruction, suffit généralement à corriger la forme et le volume du sein. Durée opératoire Le temps opératoire moyen d une reconstruction par DIEP (1) est de 5 à 7 heures en cas de geste unilatéral et de 8 à 10 heures pour une reconstruction bilatérale. L intervention est le plus souvent réalisée en double équipe. En cas de reconstruction immédiate, le temps de la mastectomie et de la préparation des vaisseaux receveurs est inférieur à celui du prélèvement du lambeau et n accroît donc pas la durée opératoire. Si une reconstruction par lambeau libre impose pour le premier temps opératoire une durée d intervention supérieure à une prothèse, il évite bien souvent des réinterventions, avec en particulier moins de symétrisation du sein controlatéral et aucune nécessité dans le futur de changer l implant mammaire. Sécurité carcinologique Le délai moyen d instauration des traitements adjuvants est de 55 jours après une reconstruction immédiate par lambeau libre (4) contre 40 jours en cas de mastectomie simple. Ce retard est principalement lié aux complications postopératoires mais son impact sur la survie des patientes n a jamais été démontré. Résultats esthétiques et fonctionnels, satisfaction des patientes et qualité de vie L utilisation d un lambeau libre en reconstruction mammaire facilite le positionnement et le modelage du sein, car la mobilisation du lambeau n est pas limitée par la position de son pédicule. Afin de limiter les cicatrices et d éviter un effet patch de la palette cutanée du lambeau, celui-ci est généralement désépidermisé et enfoui dans l étui cutané de la mastectomie. L évaluation des résultats esthétiques à distance montre une supériorité des reconstructions immédiates autologues par rapport aux prothèses, en particulier en cas de reconstruction unilatérale. Le sein reconstruit par un lambeau est souple, ptosant, plus symétrique et plus naturel avec surtout un aspect plus stable dans le temps. Les séquelles fonctionnelles du site de prélèvement du lambeau sont moindres en cas de lambeau de type perforant en raison de sa technique de prélèvement qui préserve le muscle sous-jacent, son aponévrose et son innervation. Les séquelles pariétales Radiothérapie adjuvante La majorité des études soulignent l impact négatif de la radiothérapie sur les complications postopératoires, la qualité des résultats esthétiques et la satisfaction des patientes après reconstruction immédiate par lambeau libre (figures 2 et 3). Cependant, il est admis qu une reconstruction par lambeau libre cutanéo-graisseux, de type DIEP (figure 4), aura un résultat plus stable après radiothérapie qu une reconstruction mammaire immédiate par prothèse ou lambeau pédiculé musculo-cutané. En cas de cytostéatonécrose liée à la radiothérapie, une injection de graisse (lipofilling), réalisée lors du Figure 2. Résultats à 12 mois postopératoires d une mastectomie gauche avec préservation de l étui cutané et reconstruction immédiate par lambeau libre abdominal de DIEP, sans symétrisation du sein droit. Figure 3. Résultats à 3 ans postopératoires d une mastectomie gauche avec conservation de l étui cutané et reconstruction immédiate par lambeau libre abdominal de DIEP, sans symétrisation du sein droit. La Lettre du Sénologue n 54 - octobre-novembre-décembre 2011 31

Figure 4. Résultats à 17 mois postopératoires d une mastectomie droite avec conservation de l étui cutané et reconstruction immédiate par lambeau libre abdominal de DIEP, sans symétrisation du sein gauche. après lambeau de DIEP (1) sont de 0,7 à 1,4 %, contre 10 % en cas de lambeau de TRAM pédiculé. L évaluation de la satisfaction globale des patientes montre une supériorité des lambeaux sur les prothèses. Pour la satisfaction des patientes sur la forme du sein reconstruit et des cicatrices, les résultats des lambeaux libres sont supérieurs à ceux des lambeaux pédiculés. La possibilité d une reconstruction immédiate avec conservation de l étui cutané, ou d une conservation de la plaque aréolomamelonnaire améliore également la satisfaction des patientes. On note une moins grande satisfaction en cas de radiothérapie adjuvante. Les études de qualité de vie présentent des résultats moins univoques pour les reconstructions autologues. Elles montrent une qualité de vie équivalente ou très légèrement supérieure des patientes avec prothèses par rapport aux patientes après reconstruction mammaire immédiate par lambeaux. Évaluation médico-économique Les études médico-économiques (5) évaluent le surcoût d une reconstruction mammaire secondaire de 65 % par rapport à une reconstruction immédiate, indépendamment de la technique de reconstruction, de son caractère unilatéral ou bilatéral et de la notion de radiothérapie adjuvante. En cas de reconstruction immédiate, le coût global des reconstructions autologues est inférieur à celui des reconstructions par prothèse. Conclusion Les reconstructions mammaires autologues par lambeaux libres ou pédiculés permettent d obtenir des résultats esthétiques et fonctionnels satisfaisants qui restent supérieurs aux prothèses. Le choix de la technique de reconstruction repose à la fois sur l évaluation des facteurs de risque de la patiente, sa morphologie, ses motivations et sur l expérience du chirurgien. Les progrès de la microchirurgie ont permis d intégrer totalement les lambeaux libres dans l arsenal thérapeutique du chirurgien plasticien. Ils peuvent être pratiqués de manière fiable et reproductible dans des centres spécialisés pour la reconstruction mammaire immédiate, unilatérale ou bilatérale. Les contre-indications absolues des lambeaux libres sont rares. La variété des sites de prélèvement des lambeaux permet à la plupart des patientes d être candidates à ce type de reconstruction. Références bibliographiques 1. Gill PS, Hunt JP, Guerra AB et al. A 10-year retrospective review of 758 DIEP flaps for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2004;113:1153-60. 2. Sullivan SR, Fletcher DR, Isom CD, Isik FF. True incidence of all complications following immediate and delayed breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2008;122:19-28. 3. Serletti JM, Moran SL. Microvascular reconstruction of the breast. Semin Surg Oncol 2000;19:264-71. 4. Kontos M, Lewis RS, Luchtenborg M, Holmberg L, Hamed H. Does immediate breast reconstruction using free flaps lead to delay in the administration of adjuvant chemotherapy for breast cancer? Eur J Surg Oncol 2010;36:745-9. 5. Preminger BA, Pusic AL, McCarthy CM, Verma N, Worku A, Cordeiro PG. How should quality-of-life data be incorporated into a cost analysis of breast reconstruction? A consideration of implant versus free TRAM flap procedures. Plast Reconstr Surg 2008;121:1075-82. 32 La Lettre du Sénologue n 54 - octobre-novembre-décembre 2011