PREFECTURE DE LA CHARENTE-MARITIME AIDE EXCEPTIONNELLE TEMPETE XYNTHIA 28 FEVRIER 2010 FONDS D URGENCE TEMPETE 2010 REGION / DEPARTEMENT DOSSIER UNIQUE DE DEMANDE D AIDE Exploitation agricole CE DOSSIER EST A RENVOYER DUMENT COMPLETE AVANT LE 15 MAI 2010 AU «DISPOSITIF TEMPETE REGION/DEPARTEMENT» 85, BD DE LA REPUBLIQUE 17 076 LA ROCHELLE CEDEX 9 Vous pouvez solliciter l appui de votre organisme professionnel (coordonnées en fin de document) pour remplir ce dossier. Je soussigné,, agissant en qualité de, sollicite une aide exceptionnelle, à la suite de la catastrophe du 28 février 2010, et je déclare sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessous. Signature : I RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE ENTREPRISE : NOM et prénom du dirigeant ou des dirigeants : Je déclare être exploitant à titre principal : OUI / NON Je déclare : avoir déjà déposé une demande d'aide FAC (prise en charge des intérêts 2010) dans le cadre du PSEA (Plan de Soutien Exceptionnel à l'agriculture) entre le 01/01/2010 et le 28/02/2010 ou ne pas avoir déposé de demande d'aide FAC (prise en charge des intérêts 2010) dans le cadre du PSEA (Plan de Soutien Exceptionnel à l'agriculture) entre le 01/01/2010 et le 28/02/2010. Dans ce cas, merci de bien vouloir remplir l annexe jointe au présent dossier. Dénomination de l entreprise : Activité : Statut juridique de l entreprise (y compris auto-entrepreneur) : N pacage : Nombre de salariés sur le site sinistré / au total : Nombre d UTH salariées / nombre d UTH total : Nombre d apprentis : L entreprise fait-elle l objet d un chômage partiel? Si oui, nombre de personnes concernées : Nombre d heures demandées : Montant du dernier chiffre d affaires annuel (année) : Adresse du site sinistré : N téléphone : N télécopie : Adresse mel :. @
Adresse du siège si différent : Page 2 sur 6 Nom et adresse de votre ou vos compagnie(s) d assurances : Votre contrat couvre-t-il vos biens immobiliers? des pertes de récolte ou de production? Nom et adresse de vos banques : Description sommaire de votre exploitation et des dégâts subis Grandes cultures Viticulture Cultures fourragères Prairies naturelles Prairies artificielles Autre Surface totale Surface inondée moins d une semaine Surface inondée plus d une semaine Elevage bovin : nombre d animaux lait : quota laitier : nombre d animaux viande : autres élevages : nombre et type d animaux : autres productions : maraîchage ou horticulture : surface de serres en verre : m² tunnels plastique : m² dont petits tunnels : m² dont grands tunnels : m² sont-elles(ils) assuré(e)s? nombre d UTH sur l exploitation : nombre d UTH salariée : II BILAN ET COMPTE D EXPLOITATION (à remplir avec votre expert comptable) Si vous êtes au réel : ACTIF 2007 2008 PASSIF 2007 2008 Immobilisations nettes Fonds propres Stocks et encours Subventions et reports à Créances d exploitation Disponible éléments d actif nouveau Dettes à long et moyen terme Dettes d exploitation éléments
Page 3 sur 6 Dettes fiscales et sociales à la date de dépôt du dossier : Nature Montant Observations Comptes de résultat résumés Postes 2007 2008 Estimation 2009 Chiffres d affaires Production Achats consommés MARGE BRUTE Valeur ajoutée E.B.E. Dotation Amort.Provis Résultat Net Capacité d autofinancement Si vous êtes au forfait : montant de l avis d imposition 2007 : montant de l avis d imposition 2008 : estimation de l avis d imposition 2009 :
III MONTANT DES DÉPENSES D INVESTISSEMENT LIÉES A LA RESTAURATION DES LOCAUX ET DE L OUTIL DE TRAVAIL ET PERTES D EXPLOITATION POUR LESQUELLES L AIDE EST SOLLICITÉE Nature des dégâts professionnels LOCAUX Montant des dégâts et des pertes estimés par l entreprise Montant des dégâts et des pertes estimés par les assurances Montant des dépenses engagées pour la poursuite de l activité Montant de l indemnisation de l assurance interventions financières : organisme auprès duquel a été déposé une demande interventions financières : montant de la demande Locaux professionnels propriété de l entreprise Locaux professionnels loués par l entreprise INSTALLATIONS ET AMENAGEMENTS Matériel hydraulique Equipements, matériel et outillage Equipement informatique Véhicules de l entreprise Matériel en crédit-bail IMMOBILISATIONS CHEPTEL PERTES DE FOURRAGE PERTES DE PRODUCTION GENERAL
cause des pertes de production (terre noyée, serres arrachées, ) : fourrage alimentation besoins d urgence nature quantité montant estimé en fourrage : nature : quantité : montant estimé : en alimentation : nature : quantité : montant estimé : demande d aide pour l épandage de gypse : analyse de sol effectuée : OUI / NON 1 si oui, doses préconisées à l ha : surface à traiter : Avez-vous rempli d autres dossiers de demande d aide? si oui, auprès de quel(s) organisme(s)? Avez-vous entamé les démarches nécessaires pour bénéficier éventuellement des calamités agricoles? Avant tempête? Dans le cadre de la tempête? Commentaires particuliers complémentaires que le demandeur juge nécessaire de porter à la connaissance des financeurs : Ma demande concernant l utilisation de fonds publics, j autorise mes banques et mes assurances à fournir toutes les informations nécessaires à l instruction de ma demande d aide au Département, à la Région et à l Etat. Je joins à ma demande l ensemble des pièces précisées en annexe. Je m engage à poursuivre mon activité? Je déclare sur l honneur l exactitude des mentions de ce dossier. Fait à : Le : Signature : 1 Les analyses peuvent avoir été faites par le demandeur ou bien dans le cadre de l opération concertée Chambre d Agriculture Conseil Général et dans ce cas il faudra s appuyer sur les éléments fournis par la CA
IV Liste des pièces à fournir Page 6 sur 6 - Attestation sur l honneur de l entreprise d être en situation régulière et à jour dans le dépôt de ses déclarations et le paiement de ses cotisations fiscales et sociales. A défaut, engagement sur l honneur de régulariser sa situation fiscale rapidement : au plus tard avant le 30 novembre 2010 pour les déclarations et en sollicitant dans le même délai un moratoire pour les paiements, - Copie de la déclaration et de la liasse fiscale (compte de résultat et bilan simplifiés) 2008 et prévisions 2009, - Déclaration du dirigeant de l entreprise précisant s il est propriétaire ou locataire du ou des locaux sinistrés, - Copie de la déclaration de sinistre faite à la compagnie d assurance, - Copie de la réponse de la compagnie d assurance indiquant le montant retenu comme base éligible et le montant du remboursement effectif, - Copie de la déclaration de perte d exploitation à la compagnie d assurance, - Copie de la réponse de la compagnie d assurance sur la prise en charge ou non du remboursement de la perte d exploitation de l entreprise. Si prise en charge du remboursement, décision sur le montant, - Copie des pièces justificatives de dépenses liées au sinistre et à la reprise ou continuité de l activité (les factures éligibles prises en compte iront de la période du 28 février au 15 novembre 2010), - Relevé d identité bancaire de l entreprise sinistrée. POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLÉMENTAIRE, CONTACTER : Chambre d Agriculture de la Charente-Maritime N VERT : 0 800 00 41 57 Conseil Général de la Charente-Maritime Direction de l Emploi, de l Economie et du Tourisme 05 46 317 100 / 05 46 317 103 / 05 46 317 108 economie@cg17.fr Conseil Régional Poitou-Charentes Direction Environnement, Agriculture, Eau, Tourisme Service «Agriculture, Maritime» 05 49 55 82 72 Direction Départementale des Territoires et de la Mer florence.tribouillois@agriculture.gouv.fr valerie.ehresmann@agriculture.gouv.fr Préfecture de la Charente-Maritime N de téléphone : 05.46.27.43.00