Le journal d information des médecins contrôleurs / Mars 2012 / n 6

Le journal d information des médecins contrôleurs / Mars 2012 / n 6 Édito ACTUALITÉS P.2 - Les lombalgies et lombo-sciatalgies - Expertise et TVA - Dispositif expérimental de contrôle des arrêts maladie des fonctionnaires par les CPAM LE CONTRÔLE EN PRATIQUE P.4 - Le médecin en mission INFOS P.5 - Formation - Supports d information - Quelques chiffres Après une absence remarquée en 2010 voici donc la 6 e édition de votre bulletin de liaison annuel. Le choix des sujets est toujours délicat surtout lorsque l actualité des parutions juridiques est pauvre ou que les jurisprudences liées à notre activité n ont rien de révolutionnaire. Néanmoins la mission de l expert médical n est jamais un long fleuve tranquille et l un de ses intérêts est de devoir se remettre régulièrement en question. Il est rassurant de pouvoir ainsi conforter sa pratique au travers d un consensus dégagé des échanges fructueux de nos pairs et du rafraîchissement des données scientifiques actuelles. Assister aux séminaires et autres formations continues est toujours une source de satisfaction et de développement professionnel, alliée au plaisir de retrouver des confrères dont on partage les préoccupations. Le séminaire du 14 mai à Marseille organisé par l Association des Médecins Agréés du Sud Est, consacré aux lombalgies, offre un sujet intéressant. Vous trouverez donc une synthèse des interventions, et je l espère l envie d approfondir le sujet. Quoi qu il en soit, les principes qui en découlent trouvent naturellement leur application dans toute action d expertise. Cela me permettra notamment d aborder le sujet de la rechute. Il est également question de l expérimenta- en cours depuis fin 2010 portant sur le Dtion contrôle médical des fonctionnaires par les caisses primaires d assurance maladie (CPAM). Enfin, suite à des échanges de plus en plus fréquents depuis le début de l année sur le sujet de la TVA, il est apparu également utile de faire un point rapide sur son application aux actes d expertise médicale. Je ne peux que vous encourager à assister aux 10 e Journées Nationales des Médecins Agréés qui se tiendront à Nantes les 21 et 22 octobre, avec le plaisir de vous y rencontrer. Je vous souhaite une bonne lecture. Docteur Jean-Michel MAUREL - Médecin conseil Performance des organisations - Santé au travail Groupe Sofaxis

ACTUALITÉS ACTUALITÉS LES LOMBALGIES ET LOMBO-SCIATALGIES EN MEDECINE AGRÉÉE Tel était le thème de la journée organisée à Marseille par l Association des médecins agréés du sud-est le 14 mai dernier, en partenariat avec DS Services. Les différents spécialistes sont revenus sur l évolution médico-légale avec pour objectif une harmonisation dans la prise en charge de ces pathologies qui constituent un phénomène de santé publique. Arbre décisionnel d attribution d un congé maladie Lombalgie Éliminer une étiologie extra rachidienne Lombalgie imflammatoire Lombalgie mécanique Spondylodiscite, spondylite, épidurites article 2 ou 3 Métastase, myélome, tumeurs malignes primitives article 2 Spondylarthropathies article 1 Tumeurs bénignes : osthéome ostéoïde, neurinome, méningiome, épendymome, etc article 1 ou 3 Lumbago, lombalgie aiguë Aiguë Fracturetassement vertébral ostéomalacie Chronique Pathologie discale, articulaire postérieure, autres COM COM ou article 3 COM ou article 3 Comme l a rappelé le Docteur Alain MOUTET, rhumatologue, le mal de dos est responsable en France de 110 000 arrêts de travail d une durée moyenne de 33 jours, selon les données du régime général, celles de la Fonction publique restant inconnues précisément. La symptomatologie peut être révélatrice d un malaise psychosocial ( en avoir plein le dos ) qui ne facilite ni la thérapeutique ni la prise en charge statutaire. Le Professeur Patrick DISDIER et le Docteur Pierre MASSIANI s accordent à dire que l inactivité étant la pire solution à proposer aux lombalgiques, il faut impérativement favoriser un retour rapide à un poste adapté au handicap pour éviter le déconditionnement à l effort. Or cette symptomatologie est la première source d arrêts longs et coûteux après les TMS des membres supérieurs, hors affections psychiatriques. En effet, proposer un poste adapté est loin d être aisé, surtout dans les petites structures. Il s agit autant de difficultés d ordre ergonomique que psychosociale ou de compétences. Dans tous les cas le médecin agréé devra dresser un tableau le plus précis possible du symptôme et l intégrer si c est le cas, dans un contexte pathologique plus large. C est très important pour évaluer la justification de l octroi d un congé de longue maladie, voire de longue durée. C est encore plus important quand la lombalgie survient à l occasion du service. L enjeu est alors soit la reconnaissance d imputabilité, soit la limitation de prise en charge. L intrication avec le vieillissement normal, les phénomènes dégénératifs, est certainement plus sensible que pour d autres pathologies. Toute articulation peut être concernée, notamment l épaule. Il est remarquable que l association d une lombalgie à des symptômes rhumatismaux articulaires diffus ne pose pas plus de questionnement sur l imputabilité d une rechute La question épineuse de l imputabilité a été abordée par le rhumatologue Patrick DAOUD. L état antérieur, la prédisposition et le préjudice imputable sont autant de pièges potentiels. Il n est pas rare que l expert bloque sur la notion d état antérieur asymptomatique révélé à l occasion d un accident. On ne peut pas assimiler l absence de symptomatologie avouée ( je n ai jamais rien eu avant ) à l absence d état antérieur alors que des examens pratiqués révèlent des discopathies étagées et une arthrose évolutive. Si de tels éléments ne permettent pas toujours de réfuter globalement une imputabilité, ils peuvent orienter vers une consolidation raisonnable au-delà de laquelle la maladie ordinaire prendra le relai. La date de consolidation sera alors déterminée à partir d un examen, d une intervention sur une hernie préexistante, etc., ce qui permettra d écarter la date du jour d expertise, choix par excès trop souvent retenu. Concernant le taux d invalidité Le barème prévoit des taux de 0 à 20 %, la difficulté étant d apprécier celui de l état antérieur mais qu il faut s efforcer de prendre en compte quitte à l évaluer à 0 %. Cela permet, d une part de notifier un état antérieur et d autre part, de suivre éventuellement son aggravation dans le temps. Le Docteur Maurice SOULTANIAN est intervenu sur la visite d aptitude et a conclu, à juste titre, qu il faut savoir faire la différence entre une aptitude au poste et une incompatibilité aux fonctions. Ce qui n est pas sans lien avec les contraintes d aménagement de Le journal d information des médecins contrôleurs > 2

ACTUALITÉS poste et au pire de reclassement. Là, nous touchons un problème essentiel de l évolution de carrière. L orientation vers des postes administratifs, souvent envisagée, peut confiner àl impasse. La contrainte des compétences s ajoute à celle liée à ce type de poste : en effet la position assise, jugée la plus adaptée, n est pas la meilleure puisqu elle augmente de 50 % la pression discale par rapport à la position orthostatique et 150 % par rapport à la position allongée. Cela suppose des connaissances en physiologie et en ergonomie que peu de médecins experts maîtrisent, et encore moins la collectivité. Au total, bien que la reconnaissance des lombalgies en maladie professionnelle reste stable depuis 2003, elles sont une des causes principales d adaptation de poste, d aménagement ou de reclassement. Comparée à l explosion des TMS des membres supérieurs, cette stagnation peut être le résultat d une prévention plus aboutie ou le reflet de pathologies finalement moins handicapantes d un point de vue physiologique. Pour en savoir plus, connectez-vous sur le site de l AMASE : http://amase.pro/nos_conferences/congresmai-2011/congres-avril-2011-1095 EXPERTISE ET TVA Bien que depuis le 1 er janvier 1983 les expertises ayant trait à l'évaluation des indemnités d'assurance sont imposables à la TVA, l administration fiscale les exonère lorsqu elles sont réalisées par un expert ayant la qualité de médecin dès lors qu elles s inscrivent dans le prolongement de l activité, exonérée, de soins aux personnes. Or, la Cour de Justice des Communautés Européennes a précisé que le critère pertinent de l exonération est la finalité de la prestation, c est-à-dire son caractère thérapeutique. Conditions à respecter si vous souhaitez soumettre à la TVA vos prestations d expertises médicales : Outre les obligations d ordre comptable et celles relatives tant à la facturation qu au paiement de la TVA, tout médecin assujetti à la TVA doit souscrire une déclaration concernant son activité auprès du centre de formalités des entreprises rattaché à la Chambre de Commerce et d Industrie localement compétente. Un numéro individuel d'identification, à treize caractères, lui est alors attribué : celui-ci garantit la sûreté des échanges entre assujettis au sein de l Union Européenne. Il peut être vérifié sur internet. Ce numéro d'identification doit obligatoirement figurer sur les factures que vous émettrez pour que soit versée la TVA facturée. Les frais de déplacement sont compris dans la base d imposition de la TVA. À lire : article TVA, suite Rev Fr Dommage Corp. Tome 37, 2011-2, 177-8. / Pour complément d information vous pouvez également joindre DS Services. DISPOSITIF EXPÉRIMENTAL DE CONTRÔLE DES ARRÊTS MALADIE DES FONCTIONNAIRES PAR LES CPAM Le dispositif institué pour deux ans par l'article 91 de la Loi n 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010 est précisé par un Décret (n 2010-1095 pour la Fonction publique d État) et deux conventions cadre nationales (Fonctions publiques territoriale et hospitalière) publiés aux JO des 19 et 15 septembre 2010. Il s'applique aux agents situés dans le ressort des CPAM de Clermont-Ferrand, Lyon, Nice, Rennes et Strasbourg/Sélestat/Haguenau. Les contrôles réalisés à titre expérimental, par dérogation à l article 58 de la Loi n 84-53 du 26 janvier 1984 sont réalisés par les services du contrôle médical placés auprès des caisses (CPAM). Ils concernent les arrêts prescrits en raison d'une maladie non professionnelle, pour une durée inférieure à six mois consécutifs n'ouvrant pas droit au régime des congés de longue maladie ou de longue durée, et lorsque ces arrêts sont au nombre de plus de trois sur une période de douze mois ou de plus de 45 jours. Toutefois, pour les agents des services situés dans le ressort de la CPAM de Lyon, il s'applique également au contrôle de la présence au domicile pendant les heures de visite, ce qui constitue une exception alors qu aucun texte statutaire n impose cette limitation pourtant opposable aux salariés du secteur privé. Les avis rendus par le service médical s imposeront à l employeur public ce qui constitue là aussi une première alors que les avis des médecins agréés ne sont pas toujours suivis d effet. Une possibilité de recours est prévue en cas de contestation de l agent. L expérimentation suit son cours dans l attente d un bilan d étape. 3 > Le journal d information des médecins contrôleurs

LE CONTRÔLE EN PRATIQUE LE MÉDECIN EN MISSION Expertise : rechute en accident de service La rechute s entend de la récidive subite et naturelle de l affection précédente sans intervention d une cause extérieure. Il s agit d une aggravation spontanée d une lésion consolidée ou apparemment guérie en dehors de toute influence des conditions de travail et à l exclusion des manifestations de gêne qui ne sont que des séquelles douloureuses habituelles du traumatisme causé par l accident. Elle suppose la réalisation de trois éléments : la stabilisation de l état de la victime, l aggravation de la lésion antérieure et l exclusion de toute cause extérieure. Telle est la définition du Professeur Yves SAINT-JOURS dans son Traité de sécurité sociale consacré aux accidents du travail. Cette définition s appuie sur les arrêts de la Cour de cassation, et le Conseil d Etat s en inspire dans les principes. Il faut rappeler que si la rechute repose bien sur des notions médicales, d un point de vue juridique la Cour de cassation prend pour référence les articles L. 443-1 et L. 443-2 du code de la Sécurité sociale. Un concept repris par l ensemble des médecins experts, et notamment des médecins agréés : Une rechute ne peut exister qu après clôture d un premier accident (de service) formalisée par un certificat final de consolidation ou de guérison. La notion de rechute après guérison peut être dérangeante voire peu cohérente. En fait il suffit de garder à l esprit la notion de guérison apparente qui correspond à une consolidation sans séquelle évidente (le 0 % propre au barème du code des Pensions civiles et militaires). À l inverse certaines situations de guérison sont sans discussion possible définitives, et dans ce cas toute rechute peut être exclue. Il ne faut pas confondre nouvelle lésion sur un même siège, avec une rechute telle que définie plus haut. Faute de ce certificat final, c est au médecin agréé qu il appartient de proposer les conditions de guérison ou de consolidation. L aggravation n est pas systématiquement constitutive ou synonyme d une rechute. Un agent peut être victime de plusieurs accidents distincts (de service ou de vie privée) qui peuvent aggraver une situation précédemment fixée. C est le cas par exemple de lumbagos à répétition sur une hernie discale non imputable. Il ne s agit pas là de rechutes. Nous abordons du même coup la notion d état antérieur connu ou mis en évidence, état qui peut ou non être totalement ou en partie imputable au service. S agissant du délai entre la rechute et l accident d origine il n y a pas de durée particulière, si ce n est que plus cette période est longue et moins la reconnaissance sera aisée et devra s appuyer sur des soins actifs en cours et des pièces médicales concrètes. Il faudra éliminer la survenue d événement intercurrent écartant de fait la rechute, ou toute activité constituant un facteur favorisant une aggravation. La plupart du temps il s agit d une aggravation naturelle d une pathologie indépendante au décours de laquelle survient un accident (cf. lombalgie sur terrain dégénératif en dehors de toute reconnaissance de maladie professionnelle). La survenance d une rechute s entend logiquement dans un contexte hors de l activité professionnelle, ou si réalisée sur le lieu de travail sans facteur déclenchant traumatique. Dans le cas contraire il s agit d un nouvel accident ou d une maladie. Ainsi il est obligatoire que la collectivité reçoive toute déclaration de rechute comme elle le ferait pour un nouvel accident et donc procède à une enquête administrative. La rechute suivra donc la même procédure qu un accident normal depuis la reconnaissance d imputabilité jusqu au certificat final avec nouveau taux d IPP ou retour à celui précédemment fixé. L application de ces quelques principes devrait permettre de mieux argumenter les conclusions de nos rapports d expertise. Lecture : L accident et la maladie du fonctionnaire imputables au service Régime juridique et garanties statutaires Michel Libes coll les indispensables Ed Berger-Levrault 2008. 4 > Le journal d information des médecins contrôleurs

INFOS > FORMATION Médecine agréée : les Journées Nationales des Médecins Agréés à Nantes L AMAGO (Association des Médecins Agréés du Grand Ouest), organise les 10 e Journées Nationales de la Médecine Agréée qui se dérouleront à Nantes les vendredi 21 et samedi 22 octobre. Vous trouverez le programme complet sur le site de la FNAMA à l adresse suivante : http://amase.pro/les-news - Le vendredi 21 : ateliers pratiques - Le samedi 22 : le matin deux sujets autour de l amiante et de l intolérance environnementale idiopathique, l après-midi nouveautés MP57, contrôle médical, diverses interventions de représentants de la CNRACL, du FIPHFP > SUPPORTS D INFORMATION > Le Guide du Contrôle Médical version 4 L essentiel de l information sur la contre-visite et l expertise médicale du secteur territorial et hospitalier, avec toutes les nouveautés réglementaires : - la protection sociale des agents, - la contre-visite, - l expertise, - les instances consultatives, - les références juridiques. Ce guide est disponible sur simple demande a DS Services au 02 48 48 10 50 > La prévention des Troubles Musculo-Squelettiques L essentiel de l information sur les Troubles Musculo-Squelettiques : états des lieux, repères, fondements et mise en œuvre d une démarche de prévention. Consultez ce dossier spécial Ergonomie sur le site www.sofcap-sofcah.com, rubrique Prévention, sous rubrique Dossiers thématiques. > QUELQUES CHIFFRES 6 à 11 % : c est le taux d absentéisme dans les collectivités territoriales estimé pour 2010. Ce taux varie selon la taille de la collectivité : de 6 % dans les collectivités de moins de 10 agents, il atteindrait 11 % dans les structures de plus de 350 agents. Ce taux serait compris entre 9 et 14 % dans les établissements hospitaliers en 2010.* 8 et 16 % : Ces chiffres représentent l aggravation du nombre d arrêts pour maladie ordinaire depuis 4 ans dans les Fonctions publiques territoriale et hospitalière. Ces arrêts ont augmenté de 16 % dans les collectivités et de 8 % dans les établissements de santé.* 18 et 20 % : Ces chiffres représentent l aggravation des accidents du travail depuis 4 ans dans les Fonctions publiques territoriale et hospitalière. En 2010, les accidents du travail touchent plus d agents, plus souvent et durent plus longtemps (+18 % dans la Fonction publique hospitalière et + 20 % dans la Fonction publique territoriale).* * Source : Regard Sur Les absences pour raison de santé dans les collectivités territoriales et dans les établissements hospitaliers -SOFCAP-SOFCAH - Mai 2011. Directeur de la publication : François Decock Rédacteur en chef : Jean-Michel Maurel Comité de rédaction : Cathy Guibouret, Valérie Riffet Conception et création : Service Communication Impression : Alinéa-Print Pour écrire à la rédaction : DS Services - 18020 Bourges Cedex - Tél. : 02 48 48 10 50 - Fax : 02 48 48 10 51 Les informations contenues dans ce document sont non-contractuelles et susceptibles d être modifiées à tout moment et sans préavis. L éditeur de ce document ne saurait engager sa responsabilité tant contractuelle que délictuelle pour les dommages découlant des actions commises ou omises en raison du contenu de l information fournie. Le journal d information des médecins contrôleurs > 5

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