Coqueluche : données épidémiologiques et modalités diagnostiques

Coqueluche : données épidémiologiques et modalités diagnostiques Emmanuel Belchior*, Département des Maladies Infectieuses Congrès des Sociétés médico-chirurgicales de Pédiatrie Samedi 9 juin 2012, Palais des Congrès, Bordeaux *e.belchior@invs.sante.fr

Plan de la présentation Coqueluche et Renacoq Coqueluche et vaccination Coqueluche en pratique

Plan de la présentation Coqueluche et Renacoq Coqueluche et vaccination Coqueluche en pratique

Renacoq 42 hôpitaux volontaires de la métropole ( 1/3 des admissions pédiatriques) Bactériologistes : toutes demandes de recherche de coqueluche chez les enfants de moins de 17 ans et, résultats des PCR et cultures Pédiatres : cas cliniques, épidémiologiques ou confirmés au laboratoire d enfants de 0 à 5 mois, questionnaire avec clinique, laboratoire, statut vaccinal, évolution, cas dans l entourage Coqueluche clinique: toux 21 jours avec quintes évocatrices de coqueluche (reprise inspiratoire difficile ou chant du coq ou apnées ou accès de cyanose ou vomissements après les quintes ou hyperlymphocytose) Coqueluche confirmée au laboratoire : toux 8 jours avec quintes évocatrices de coqueluche et une preuve de l'infection (isolement de Bordetella ou PCR positive sur l'aspiration nasopharyngée) Coqueluche confirmée épidémiologiquement : toux 8 jours avec quintes évocatrices de coqueluche et contact avec un cas confirmé au laboratoire CNR de la coqueluche et autres bordetelloses, Institut Pasteur de Paris : suivi et collection des souches et validation des données microbiologiques InVS, Saint-Maurice : coordination, analyse des données et rétro-information

Principales caractéristiques Renacoq, 1996-2010 3 414 cas de moins de 17 ans dont 42% de moins de 3 mois 2 070 nourrissons âgés de 0 à 5 mois, 49% de garçons Définition de cas : 90% cas biologiques, 9% cliniques, 1% épidémiologiques Clinique 86% quintes, 77% toux > 21 j 96% d hospitalisations dont 16% en réanimation 1% de létalité Biologie : 90% de cas confirmés dont PCR (95%) et culture (46%) Présence contaminateurs : 53% des cas 57% parents, 21% fratrie, 21% autres adultes, 1% inconnu Statut vaccinal : moins de 1 % ont reçu 3 doses de vaccin Estimation de l incidence nationale moyenne chez les tout-petits (< 3 mois) 210 cas per 100 000 [IC95%: 174 ; 246]

Nombre de cas confirmés de coqueluche déclarés au moins par les bactériologistes chez les moins de 17 ans et taux d incidence chez les 0-2 mois, Renacoq, 1996-2010 500 400 Cas confirmés de coqueluche Taux d'incidence 0-2 mois 600 500 No m b re de cas 300 200 100 400 300 200 100 T au x d 'in cid ence/100 000 0 03/1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Années 0

Evolution de l épidémiologie de la coqueluche après 15 ans de surveillance dans les hôpitaux du Renacoq Constantes Faibles effectifs Evolution cyclique Majorité de tout-petits de moins de 3 mois mais diminution de l incidence Autant de filles que de garçons Rares décès Pas de changement du statut vaccinal Changements Contaminateurs : parents +++ malgré le rappel mis en place en 2004 Cas confirmés au laboratoire de 66% en 1996 à 98% en 2010 PCR +++ de 47% en 1996 à 100% en 2010 Augmentation de l âge des contaminateurs De 21,6 ans en 1996-98 à 28,7 en 2007-10

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Coqueluche et recommandations vaccinales Primovaccination avec un vaccin combiné une dose à 2, 3 et 4 mois une dose de rappel à 16-18 mois Rappel ultérieur à 11-13 ans (DTCaPolio) depuis 1998 pour enfants qui ont échappé à ce rappel, rattrapage avec vaccin quadrivalent dtcapolio à 16-18 ans pour les enfants qui ont reçu, hors recommandation, un rappel à 5-6 ans, rappel 11-13 ans différé et vaccin dtcapolio proposé à 16-18 ans Rappel chez les adultes (dtcapolio) depuis 2004 puis 2008 si projet d être parent («stratégie du cocooning») lors d une grossesse pour l entourage familial lors du rappel décennal 26-28 ans, si pas de vaccination depuis 10 ans une seule dose de vaccin dtcapolio chez l adulte

Coqueluche et recommandations vaccinales (2) En milieu professionnel Tous personnels soignants, y compris dans les établissements d hébergement pour personnes âgées et étudiants filières médicales et paramédicales Rattrapage des professionnels en contact avec nourrissons trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccin coquelucheux personnel médical et paramédical des maternités, des services de néonatologie, de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons < 6 mois personnel chargé de la petite enfance Délai minimal séparant une vaccination dtpolio et dtcapolio ramené à 2 ans Si cas groupés en collectivité, délai ramené à un mois Remarques Vaccins acellulaires disponibles depuis 1998 et vaccins à germes entiers non disponibles depuis 2005 Vaccins remboursés (100% pour plus de 90% des populations ciblées)

Coqueluche et couvertures vaccinales CV primovaccination et 1 er rappel, 1985-2009, source : certificats de santé du 24 mois, Drees-InVS CV 3 doses > 95% depuis plus de 20 ans CV 4 doses autour de 90% depuis plus de 15 ans CV adultes 2010, source: Gaudelus et al., RICAI, Paris, 2011 mères : 27% pères : 21% CV professionnels de santé 2009, source: enquête Vaxisoin, InVS-Geres sages-femmes : 43,8% (34,8-53,2) médecins : 24,7% (10,8-47,0) aides-soignants : 11,8% (5,0-25,1) infirmiers : 8,4% (3,3-19,6) total : 11,4% (6,1-20,2)

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Première consultation Nourrisson de 2 mois amené en consultation pédiatrique par ses parents inquiets Il tousse beaucoup depuis 2 jours avec des difficultés de reprise inspiratoire Sa maman tousse depuis 11 jours, surtout le soir

Quelle est la démarche à suivre? Signes cliniques évocateurs de coqueluche Méthodes diagnostiques : confirmer le cas Enquête auprès de l entourage de l enfant : recherche de contaminateurs (tousseurs)

Formes cliniques de la coqueluche Nourrisson non vacciné de moins de 6 mois toux quinteuse prolongée et cyanosante mais souvent sans chant du coq quintes asphyxiantes, d'apnées et de bradycardies profondes complications : pneumopathies de surinfection coqueluche maligne : détresse respiratoire puis défaillance polyviscérale lymphocytose Adolescent et adulte : 3 critères diagnostiques toux sans cause évidente, persistante ou s'aggravant au-delà d'une semaine quinteuse, émétisante, à recrudescence nocturne et insomniante notion de contage avec une durée d incubation longue compatible (7 à 21 jours)

Quelles sont les méthodes de diagnostic de la coqueluche? Culture PCR Sérologie

Méthodes de diagnostic de la coqueluche Culture Prélèvement : aspiration nasopharyngée Le plus précocement possible Spécificité : 100% Sensibilité : 60% la première semaine de toux, diminue rapidement ensuite Remboursée PCR (Polymerase Chain Reaction) Prélèvement : aspiration nasopharyngée Jusqu à trois semaines après le début de la toux Sensibilité (Bordetella) 95% Spécificité 95% (rares faux positifs chez les nourrissons) Remboursée depuis le 15 mars 2011 Sérologie AC anti toxine pertussique seuls spécifiques détectés par ELISA Tardif (> 3 semaines) Seulement en l absence de vaccination dans les 3 dernières années Aucun kit commercial validé et non remboursée

Sensibilité de la PCR Diagnostic biologique de routine des infections à Bordetelles, PCR en temps réel utilisant 2 cibles : IS481 : présent dans génome de B. holmesii et B. bronchiseptica, pas spécifique de B. pertussis IS1001 : présent dans génome de B. bronchiseptica, pas spécifique de B. parapertussis (autre agent responsable de la coqueluche) Attention à ne pas considérer un cas correctement vacciné comme un échec vaccinal s il a une PCR+ (faux positifs chez adultes) : penser aux autres arguments cliniques et épidémiologiques

Diagnostic de la coqueluche chez l adulte Toux à recrudescence nocturne Toux persistante +/- paroxystique > 7 jours Contage identifié Toux émétisante Penser à la coqueluche! quels que soient les antécédents de maladie de vaccination coquelucheuse s ils remontent à plus de 10 ans Durée de toux < 14 jours Durée de toux 14 jours ou < 21 jours Durée de toux 21 jours Culture 6 jours PCR 3 jours PCR Diagnostic clinique Diagnostic clinique surtout et si confirmation biologique nécessaire, - Recherche d un cas secondaire et culture et/ou PCR pour diagnostic indirect - A défaut, sérologie après avis spécialisé Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche Ministère de la santé (actualisation de la version du 22 septembre 2006)

Retour des résultats biologiques Les PCR reviennent positives Vous avez confirmé la coqueluche chez le tout-petit et sa maman qui a probablement contaminé son enfant

Quelle est la conduite à tenir? Mesures concernant les cas : nourrisson et mère hospitalisation du nourrisson (mais peut-être d emblée vue la clinique) et isolement en chambre seule 5 ers j antibiotique (3 j si azithromycine) mère : antibiotiques, éviction lieu de travail Recherche des contacts proches et occasionnels (sujets à risque) père : asymptomatique, vacciné dans l enfance, contact proche frère : asymptomatique, 11 ans, 4 doses de DTCaPolio, contact proche tante : asymptomatique, enceinte, vaccinée en 2009, contact occasionnel (2 fois par semaine) mère : travaille en crèche, 1 collègue tousse

Quelle est la conduite à tenir (2)? Antibioprophylaxie de toute la famille azithromycine 3 jours clarithromycine 7 jours Mise à jour des vaccinations rappel Repevax (dtcapolio) chez la mère et le père rappel 11-13 ans (DTCaPolio) chez le frère pas de rappel chez la tante Signalement du cas groupés à l ARS et possible extension dans la crèche recherche des tousseurs et des sujets contacts au sein de la crèche antibioprophylaxie des contacts proches (tout le personnel et enfants de la section où travaille le cas) et contacts occasionnels à risque non protégés par la vaccination éviction de 3 à 5 jours de la collectivité des cas mise à jour des vaccinations information la population exposée surveillance active de 3 semaines après fin contagiosité cas identifié

Bilan 1 : Antibioprophylaxie des contacts Pour les contacts proches à tous les enfants non ou mal vaccinés (moins de 3 ou 4 doses selon l âge) ou ceux dont dernière vaccination date de plus de 5 ans à tous les adultes non vaccinés ou dont la dernière vaccination contre la coqueluche remonte à plus de 5 ans Pour les contacts occasionnels : uniquement sujets à risque non protégés par la vaccination nourrissons non ou incomplètement vaccinés femmes enceintes sujets atteints de maladies respiratoires chroniques (asthme, BPCO,...) immunodéprimés entourage de nourrissons non encore vaccinés

Bilan 2 : mise à jour des vaccinations Si un enfant a reçu un vaccin dtpolio depuis moins de 5 ans, il est recommandé d utiliser un vaccin combiné faiblement dosé en anatoxine diphtérique et de surveiller la tolérance (Repevax, Boostrixtetra ) Chez l adulte, il est recommandé de respecter un intervalle minimal de deux ans avec un vaccin comportant les valences diphtérie et/ou tétanos Rapport du Haut conseil de la santé publique, relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche (5 septembre 2008 - actualisation de la version du 22 septembre 2006) http://www.sante.gouv.fr/img/pdf/hcspr20080905_coqueluche.pdf

Remerciements et contacts P r Emmanuel Grimprel, Hôpital Trousseau, Paris D rs Nicole Guiso, Sophie Guillot, CNR de la coqueluche et autres bordetelloses, Institut Pasteur, Paris contact : cnr-bordetella-coqueluche@pasteur.fr D rs Emmanuel Belchior, Isabelle Bonmarin, Daniel Lévy-Bruhl, InVS, Saint-Maurice contact : coqueluche@invs.sante.fr