L activité physique, facteur de santé.

Formation optionnelle des Internes en médecine générale 18-19. 09. 2014 L activité physique, facteur de santé. Notions générales. Effet sur le diabète de type 2 et sur les cancers Jehan Lecocq Jehan.lecocq@chru-strasbourg.fr

I) Quelques définitions et état des lieux

SANTÉ "La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité." (OMS)

SÉDENTARITÉ Etat dans lesquels les mouvements sont réduits au minimum et la dépense énergétique est à peu près égale au métabolisme énergétique de repos (1 MET) C est un comportement physiquement passif! inactivité physique Sédentarité = couché, assis debout = début d AP

Sédentarité : 60 à 85% population mondiale OMS : la sédentarité est parmi les 10 principales causes de mortalité dans le monde les 4 premières causes non-transmissibles de mortalité (tabac, OH, malnutrition): > 2 millions/an Sédentarité comportements alimentaires addictifs l apport alimentaire > > besoins énergétiques surpoids, obésité, dyslipidémies, diabète,

Evolution séculaire de l activité physique quotidienne des Français ( Source IRMES)

Activité physique des enfants de 11 à 15 ans en France (HBSC 2006) AP 1h tous les enfants : un jour /2 13,5% : quotidien (moy internationale = 20%) Sport 2h / semaine : 54% ( moy internationale = 52%) Ecran (télé, ordi, jeu vidéo) 5,5h /jour en moy Télévision > 2H/J chez 62% (moy internationale = 69%); surtout garçons et 13-15 ans

II) Relations APS et santé preuves scientifiques

BÉNÉFICES DE L'ACTIVITÉ PHYSIQUE POPULATION GENERALE NON MALADE CARDIOVASCULAIRES AMELIORATION DE LA PERFORMANCE DU CŒUR MEILLEURE VASCULARISATION DES TISSUS RESPIRATOIRES MÉTABOLIQUES LOCOMOTEURS MEILLEURE OXYGENATION CELLULAIRE MEILLEURE UTILISATION DES LIPIDES MEILLEUR PROFIL LIPIDIQUE (HDL) AUGMENTATION DE LA FORCE MUSCULAIRE PREVENTION DE L'OSTEOPOROSE SANTÉ MENTALE MOINS DE DÉPRESSION ET D'ANXIÉTÉ MEILLEUR SOMMEIL ET CONTRÔLE DE SOI LONGÉVITÉ "AJOUTER DE LA VIE AUX ANNEES PLUTOT QUE DES ANNEES A LA VIE"

Activité physique et mortalité Pronostic de mortalité Une activité physique modérée de 30 minutes quotidiennes est associée à une diminution de 30 % de la mortalité.

Pronostic de mortalité Myers J. N Eng J Med 346: 793-801, 2002 Le risque de mortalité d un facteur 4 entre sujets ayant capacité 10 MET par rapport à ceux ayant capacité 5 MET pour ces différentes pathologies

Dans les deux groupes (normal et vasculaire), les sujets ayant la plus faible capacité maximale d exercice ont un risque de décès plus élevé. Toute de 1 MET de la capacité maximale d exercice permet une de 12% de la mortalité globale X 4,5 sujet normal X 4,1 sujet vasculaire Années de suivi Myers et al. NEJM 346: 793-801, 2002 20,5-17 ml/kg/min 45,5-37,5 ml/kg/min

Les cibles Toute la population en bonne santé, quel que soit l âge : prévention primaire (y compris facteur de risque extrinsèque connu. par ex citadin) Enfants et adolescents : bénéfices immédiats et futurs à l âge adulte Adultes, hommes et femmes Seniors ++++ : bien vieillir ; chutes, autonomie, Patients souffrant d affections chroniques : prévention tertiaire ralentir l évolution, retarder complications, améliorer les possibilités fonctionnelles et donc la qualité de vie (Patients au décours d une affection aigue ou d une poussée d une affection chronique : reconditionnement à l effort)

Effets de l AP chez la personne âgée Les mêmes que dans la population générale adulte (en particulier prévention primaire de l AVC) Mais surtout Prévention des chutes Bénéfice pour la force et fonction musculaire prévention primaire des fractures de la hanche Bénéfice pour la cognition

Effets de l APS chez l enfant Les mêmes que chez l adulte Mais aussi Effets + sur stress, bien-être, image et estime de soi, fonctionnement social ( l agressivité) +++ lors du bouleversement pubertaire Croissance Capital osseux pour la vie + AP précoce, + capital osseux Lutte contre surpoids et obésité (19 % des enfants en France) : maintien du poids après amaigrissement. volume d APS, plus que son intensité

III) Applications des données scientifiques : Mise en œuvre pratique Quelles APS? Selon les cibles : prescription médicale Réseaux prescripteurs - effecteurs Evaluation

Multiples freins à l AP rôle +++ des médecins pour lever ces freins : motiver!!!

Quelles activités physiques? Fonction de la «cible» 2 situations différentes : 1. population non malade 2. population de «malades» chroniques ou d handicapés ou fragilisée

Pyramide des Activités Physiques Autres Renforcement musculaire Exercice modéré, prolongé Lutte contre la sédentarité

Plusieurs types d AP AP d endurance dite aérobie car proportionnelle à consommation d O² La plus étudiée pour «sport-santé» AP en résistance : force et masse musculaire AP équilibre, souplesse, coordination

Activité physique-santé progression pas à pas; régularité Population générale en bonne santé : lutte contre la sédentarité. Prévention I Activités de la vie quotidienne : modifier de manière durable les habitudes de vie Conseils, informations, moyens matériels : persuader nombreux acteurs, pas uniquement de santé ou de sport Puis activités sportives Maladies chroniques. Prévention III Prescription médicale Activité physique encadrée et adaptée : professionnels spécifiques de l AP adaptée + activités de la vie quotidienne

Population sédentaire mais en bonne santé apparente. Quand faut il avoir un avis médical?

Recommandations pour les adultes non malades (American College of Sport Medicine) à moduler pour seniors AP de type aérobie (= endurance) d intensité modérée 30 par jour, minimum 5 jours /semaine (150 min./sem) Valable en 3 fois x 10 minutes + + + activité «d intensité modérée» marche soutenue une activité qui s accompagne d une accélération de la respiration (à la limite de l essoufflement) sans que l individu ne transpire obligatoirement ou de façon subjective ou 10.000 pas à vitesse ordinaire sur toute la journée ou AP de type aérobie d intensité élevée 20 minimum x 3 / semaine

Bénéfice pour la santé dès 15 min marche x 5 / semaine? de 15% d la mortalité puis % avec la durée et l intensité de la marche Pang wen et al. Lancet 378:1244-53, 2011

Activités simples de la vie quotidienne.plan National de Prévention par l APS. Guide d activité physique «La santé vient en bougeant» www.mangerbouger.fr

Choix de l'activité - Favoriser le côté "ludique" de l APS : PLAISIR type de sport fonction des goûts et des possibilités (temps, équipement, ) : accessibilité - Proposer 2 ou 3 activités pour ne pas lasser - Complément de l activité sociétale (travail, famille, ) - Activités à faible risque traumatique - Faisable toute l année

Choix de l'activité - Priorité aux AP de base de la vie «courante» marche, vélo, footing, natation - AP adaptée à chaque individu : ne pas fixer des objectifs inaccessibles risque de mise en situation d échec - l apprentissage des gestes de base est essentiel importance de l encadrant - AP de groupe (de préférence inter-générationnel) : utile pour l apprentissage et l engagement dans la démarche.

Activités gymniques recommandées (en plus de l AP aérobie) Adulte : 1-2 / semaine renforcement musculaire (activité en résistance) mettant en jeu plusieurs grands groupes musculaires des 4 membres assouplissements : stretching Seniors en plus : travail de l équilibre

Recommandations pour les enfants 11% filles, 25% garçons conformes aux Reco 60 minutes (et non 30 min.) / jour APS d intensité modérée ou plus élevée chez les jeunes, sous forme de sports, de jeux ou d activités de la vie quotidienne 2-3 X / semaine, des activités physiques d intensité plus élevée pendant au moins 20 minutes / séance, sous forme d activités physiques individuelles ou de sports collectifs et, pour les adolescents, d entraînement musculaire avec résistance (musculation) + assouplissements».

Exercices améliorant la santé osseuse Exercices en «charge»

Pourquoi favoriser l AP chez le jeune? Certains bienfaits se prolongent jusqu à l âge adulte comme le capital osseux (d autres nécessitent le maintien d AP) L AP de l enfant si pratiquée avec plaisir prédit le niveau de pratique d AP du futur adulte actions pour toute la vie = prévention de la sédentarité de l adulte

Mesures d accompagnement logiques et nécessaires ARRÊT du TABAC CONSOMMATION "RAISONNABLE" d' ALCOOL ALIMENTATION ÉQUILIBRÉE ET ADAPTÉE

Modalités et conditions de mise en œuvre de cette activité physique pour personnes fragilisées 1. population sédentaire ou de seniors mais non malades 2. population de malades chroniques

ACTIVITÉ PHYSIQUE RAISONNÉE, RÉGULIÈRE, RAISONNABLE SPORT SÉDENTARITÉ

Prescription médicale L activité physique n est pas dénuée de risques surtout si débutée ou reprise sans précautions ou progression par un sédentaire, surtout hommes 40 ans et femmes 50 ans Mort subite

Prescription par le médecin Recherche de contre indications absolues indications restrictives ± certificat de non contre-indication si besoin ou certificat d aptitude à une AP Examen clinique à priorité cardio-vasculaire et respiratoire (affection inapparente au repos pouvant mettre en jeu le pronostic vital à l effort) Examen appareil locomoteur

Prescription par le médecin : Quand aller plus loin sur le plan CV? Signes fonctionnels, symptômes, antécédents familiaux Maladie CV connue Facteurs de risque CV 2 (tabac, troubles métaboliques, ) Début ou reprise APS (autre qu AVQ) H > 35-40 ans F > 45-50 ans ECG de repos, avis cardio, ECG d effort ± VO2

CONSOMMATION D'OXYGENE ( VO2) litre/minute. VO2 MAX. Comment quantifier l intensité de l AP en endurance? Intensité modérée et élevée épreuve d effort avec VO2 ENDURANCE RESISTANCE AEROBIE ACTIVE + simple et rapide? fréquence cardiaque PUISSANCE MAXIMALE AEROBIE ou PMA INTENSITE watts

Fréquence cardiaque d un exercice modéré FREQUENCE CARDIAQUE (FC) battements/minute R E S E R V E D E FC Maximale 170 120 50 % b/min Théorique = 220 AGE en années RÉSERVE de FC = FC MAXIMALE FC REPOS Exemple pour un sujet de 50 ans : FC maximale théorique = 170 b/min FC de repos = 70 b/min F C FC de REPOS = 70 50 % Réserve de FC = 100 b/min 50 % de la Réserve de FC = 50 b/min PUISSANCE MAXIMALE AEROBIE FC de TRAVAIL = FC REPOS + 50 % Réserve de FC = 120 b/min INTENSITE watts

APS et personnes fragilisées Organisation et conditions de prise en charge Priorité à la sécurité réseaux mettant en lien les médecins prescripteurs d AP avec les professionnels de l AP adaptée (APA) qui vont mettre en œuvre l AP en fonction de la prescription soit véritables réseaux de santé, structurés pour la prise en charge de patients chroniques mêmes importants soit organisation plus légère de clubs ou associations sportives validés par les pouvoirs publiques car ayant des encadrants expérimentés et diplômés en APA santé

IV) Exemples d affections très différentes bénéficiant de l AP 1. Diabète de type 2 2. Cancers

Prévention du Diabète de type 2 (DT2) par l AP Etudes prospectives concordantes : effet dose-réponse pas d effet seuil 50 % de réduction d'incidence du DT2 AP réguliére plus efficace si risque des sujets était plus élevé au départ plus efficace si niveau d AP est plus élevé Diabetes Prevention Program Resaerch Group NEJM, 2002; 346: 393-403.

Effet clinique de l AP chez le DT2 Résistance vs Control p = 0,32 Aerobic vs Control p = 0,14 Combiné vs Control p = 0,03 Church TS, JAMA, 2010; 304: 2253.

AP et équilibre glycémique AP régulière => 0.6 à 0.8 % Hba1c Signification clinique de la baisse de l Hba1c (-0.6 %) 12.6 % complications liées au diabète 8.4 % infarctus myocarde ; 22.2 % micro-angiopathie => allègement thérapeutique dose d insuline dose / nombre des anti-diabétiques oraux

Pourquoi cet effet bénéfique? Amélioration de l insulino-résistance hépatique et musculaire : via la modification favorable de la composition corporelle : Masse Maigre Masse Grasse, tissu adipeux péri-viscéral, AGL phénomène indépendant de la perte de poids Amélioration du profil lipidique : TG, HDL, LDL petites et denses Amélioration du profil tensionnel : au repos et à l effort allégement thérapeutique

AP et poids Maintien du poids : variable d un individu à l autre 150 à 300 min / sem activité physique modérée 10 000 pas / j Perte de poids : 300 min / sem AP modérée 5 % du poids

AP et équilibre énergétique mais l AP n a pas comme unique bénéfice d équilibrer la balance énergétique Bilan énergétique négatif Nouveau seuil d équilibre énergétique Exercice physique Seuil d équilibre énergétique Hill JO, J Appl Physiol, 2005; 99: 765. Apports caloriques Bilan énergétique poitif Dépense énergétique 2522 1900 1950 2000 Nécessité d associer conseils d AP et conseils diététiques

Précautions avant la pratique d AP Test d'effort préalable souhaitable : rechercher une insuffisance coronaire silencieuse profil tensionnel d'effort => HTA d'effort (TA > 240 / 120 mmhg) Éviter un exercice intense s'il existe : une rétinopathie proliférante une macroprotéinurie Éviter l'association aux β bloquants ( tolérance à l'effort) Pied du diabétique : chaussures adéquates attention aux blessures des pieds hygiène des pieds rigoureuse Penser à doses de sulfamides hypoglycémiants / d'insuline précédant l AP auto-surveillance glycémique avant, pendant et après l'effort

Cancer du colon prévention primaire > 60 études : risque de 20 à 30 % des sujets les + actifs (5-6h marche/semaine modérée/semaine) par rapport aux moins actifs (1/2h marche /semaine) Méta-analyse la + récente [Wolin 2010] du risque de 24 % Quelle AP? De 30 min intense à 2H / j AP modérée Consensus : 30-60 min/j AP modérée par sessions > 10 Effet dose-réponse en durée et en intensité Le + efficace si toute la vie

Cancer du colon prévention tertiaire (rechute ou récidive) 3 études : le risque de rechute de 50 % - 60 % APS relativement élevée : 2 footings / semaine

Cancer du sein prévention primaire 60/73 études : du risque de 25 % entre les + actives et les moins actives (métananalyse : de 25 %) Efficacité F ménopausées > F non ménopausées F minces (BMI < 22) et normales (22-25 de BMI) : 27 à 24 % vs F obèses 18% et très obèses 1% Tous les types de K F nullipares ou multipares Quand? Reco = AP régulière toute la vie! le risque de 6% chaque fois que on ajoute 1H d AP/sem.

Cancer du sein prévention tertiaire 5 études + méta-analyse (Ibrahim 2010) risque rechute de 50 % (mortalité globale et spécifique) Patientes «marche ludique 1H x 3 / semaine» vs patientes sédentaires

Autres cancers : moins de certitudes actuellement Cancer de la prostate Prévention I de10 à 30 %, mais résultats parfois contradictoires (37 études). Prévention III de 50% risque rechute/ mortalité Cancer du poumon prévention I : 23 études : 20 %. Cancer de l endomètre prévention I :14 études /18 : de 30 %

AP et fatigue liée au cancer AP la fatigue globalement de 36 % pendant le traitement de 18 % à distance des traitements de 37% En conclusion AP chez K n est pas dangereuse à la condition d être encadrée et adaptée par des professionnels formés à cette pratique DU spécifique Paris-Bobigny Fédération sport et cancer : réseau professionnel, formation, information, centres de ressources,

Conclusion Bienfaits de l AP sur la morbidité mais aussi sur la qualité de vie et le bien-être (définition OMS de la santé) En prévention I : bénéfices de santé publique En prévention III : AP = soins risques indications et contre-indications prescription médicale Sécurité +++