LA TOUX CHRONIQUE Dr S. FREUDENBERGER Pneumologue FMC 12/03/2015 HAGUENAU
POURQUOI TOUSSE-T-ON? Toux = phénomène réflexe à point de départ pulmonaire, qui vise à protéger les voies aériennes des particules étrangères ou à éliminer les sécrétions
BOUCLE REFLEXE DE LA TOUX OU LES ORIGINES DE LA TOUX Récepteurs situés: nez et pharynx larynx bronches souches et bronchioles diaphragme estomac Centre de la toux : (mal défini) Voies effectrices : muscles intercostaux diaphragme
BOUCLE REFLEXE DE LA TOUX OU LES ORIGINES DE LA TOUX 3 types de récepteurs: Récepteurs d irritation des voies aériennes : CAE, larynx, trachée et grosses bronches Récepteurs des terminaisons nerveuses à fibres C : alvéoles et petites bronches Autres récepteurs d irritation : péricarde, plèvre et diaphragme Voies de conduction Voies afférentes : Nerf Trijumeau (V) : récepteurs du nez et des sinus Nerf Glosso-pharyngien (IX) : récepteurs du pharynx Nerf Vague (X) : récepteurs de trachée, bronches, plèvre, estomac et oreille Voies efférentes : Nerf vague vers larynx, trachée et bronches Nerfs phréniques et rachidiens vers diaphragme et autres muscles respiratoires
MECANIQUE DE LA TOUX Phase inspiratoire Inspiration profonde et rapide Phase de compression gazeuse Effort expiratoire forcé contre une glotte fermée Pressions pleurales et alvéolaires augmentent jusqu à 300 cmh2o Phase expulsive Après ouverture rapide et active de la glotte, et contraction du diaphragme DEP 600 à 700 L/min (vitesse du son 250m/sec) Widdicombe JG, Fontana G. Cough: what's in EurRespirJ 2006; MoinardJ, Physiologie de la toux. RevMal Re 17,
MECANIQUE DE LA TOUX Efficacité dépend de: Vitesse instantanée de l air expiré Importance de l inspiration préalable Puissance des muscles respiratoires Composition du mucus: Epaisseur, viscosité, élasticité Présence d un agent tensioactif Utilité +++ si transport muco-ciliaire altéré Adulte sain: toux représente 2,5% de clairance BPCO: jusqu à 20%
DEFINITION Toux chronique = toux d une durée 3 semaines Sans tendance à l amélioration Toux native: pas de contexte étiologique connu Toux évoluant dans un contexte pathologique connu et susceptible d être en cause
EST-CE FREQUENT? 6% des consultations de nouveaux patients chez les médecins généralistes 10 à 30% des consultations en pneumologie (AuliacJ.B et al, RevMal Respir, 2002)
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Analyse de la toux Ancienneté Sèche ou productive Horaire (matinale, diurne, nocturne) Mode de survenue (effort, décubitus) Facteurs déclenchant (environnement, profession) Signes d'accompagnement : fièvre, douleur, dyspnée Caractère particulier Toux coqueluchoïde, spasmodique, émétisante, syncopale Facteurs aggravant ou améliorant (béta-2, etc ) Diagnostic différentiel hemmage
EVALUER LE RETENTISSEMENT Nuisance sociale, retentissement psycho-social Fractures de côtes, douleur musculaire aiguë Aggravation de hernie, prolapsus, pertes d urine, céphalées, perte de connaissance
RECHERCHER DES SIGNES DE GRAVITE Altération de l état général Syndrome infectieux Dyspnée Hémoptysie Modification de la toux chez un fumeur Dysphonie Dysphagie Fausses routes Adénopathie cervicales suspectes
EXAMEN CLINIQUE Peut être très pauvre On recherchera: des anomalies auscultatoires pulmonaires: ronchi, sibilants, un hippocratisme digital, des signes d insuffisance cardiaque, une atteinte ORL, des lésions d eczéma (atopie), des signes digestifs, maladie de système
RADIOGRAPHIE THORACIQUE : INDISPENSABLE
PRINCIPALES CAUSES DE TOUX CHRONIQUE
COMMENT S EN SORTIR? 1ère question: productive? Sèche?
TOUX CHRONIQUE PRODUCTIVE Bronchite chronique, BPCO Infection pulmonaire: tuberculose Asthme secrétant Bronchectasies (mucoviscidose) Sinusites chroniques
TOUX CHRONIQUE PRODUCTIVE Bronchite chronique: 5% des causes de toux chronique BPCO
TOUX CHRONIQUE PRODUCTIVE Faut-il faire un ECBC? Suspicion de tuberculose BPCO Dilatation de bronche Asthme Sinusite chronique
TOUX CHRONIQUE SECHE Cliché thoracique normal? Cliché thoracique anormal?
Toux chronique sèche: clichéanormal Relire la Rx! Opacité tumorale Opacité médiastinale : sarcoïdose, tumeur Syndrome interstitiel diffus Examens complémentaires Scanner Fibroscopie
Toux chronique sèche: clichéanormal
Toux chronique sèche: clichéanormal
Toux chronique sèche: clichénormal Les choses se compliquent Penser: Post-infectieux? MOTARDS?
Toux chronique sèche: clichénormal Séquelles d un épisode infectieux bronchique? Coqueluche?
Toux chronique sèche: clichénormal Toux post-infectieuse: Persiste plus de 8 semaines voire jusqu à 3 mois après l épisode infectieux initial Virus: VRS, rhinovirus, grippe Bactéries: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis Si invalidant: corticoïdes inhalés Intérêt des sérologies?
Recommandations HAS Novemb
Toux chronique sèche, clichénormal MOTARDs
MOTARDS: MEDICAMENTS Inhibiteur de l Enzyme de Conversion ARA II Béta-bloquants IFN Agents inhalés (aminosides, colistine ) Morphine Méthotrexate Autres
IEC 3/4 des étiologies médicamenteuses Pourcentage de toux sous IEC: 5 à 10% Concerne tous les IEC Apparition 1 semaine à 6 mois Asthme : non Disparition 2 à 8 jours après éviction, parfois attendre 1 mois! Récidive si réintroduction Attention au nom commercial des médicaments!
MOTARDS : ORL Symptômes rhino-sinusiens : rhinite ou sinusite +/- rhinorrhée postérieure Syndrome rhinorrhée postérieure-toux chronique Brompheniramine/pseudoephedrine 3 semaines Dysfonctionnement nasal chronique (polysymptomatique ou monosymptomatique) : Obstruction nasale, anosmie, rhinorrhée 3 groupes : pathologie œdémateuse, suppurante ou crouteuse-sanieuse
ORL Atteinte du carrefour aérodigestif Diverticule de Zenker : transit pharyngo-œsophagien Laryngite chronique : dysphonie +++ Reflux pharyngo-laryngé sur RGO Infections laryngées spécifiques (tuberculose, candidose )
ORL Ecoulement nasal postérieur 30 à 40 % des cas Toux surtout matinale Rechercher: une pharyngite postérieure une dysphonie une sinusite chronique une rhinite mais l'atteinte ORL est parfois asymptomatique
MOTARDs: TABAC Tabac Par lui-même Par ses conséquences Cancer Endoscopie +++
MOTARDS: ASTHME Parfois seul symptôme Toux spasmodique, nocturne, au froid, à l exercice, en cas de brouillard EFR: Trouble ventilatoire obstructif réversible sous bronchodilatateurs Si pas de TVO: recherche d une hyperréactivité bronchique par test à la métacholine
MOTARDS: ALLERGIES Toux liée à une inflammation bronchique et/ou à une inflammation de la muqueuse ORL Contexte atopique Test de dépistage sanguin
MOTARDs: RGO Symptômes évocateurs : Pyrosis Après un repas, ou en position penchée en avant ou en décubitus Asymptomatique dans 50 à 75% des cas Endoscopie digestive Si dysphagie, amaigrissement, anémie Ou si FDR (âge > 50 ans) ph-métrie œsophagienne des 24 heures Traitement d épreuve Mesures hygiéno-diététiques IPP double dose en 2 prises
MOTARDs: RGO
MOTARDs: DYSFONCION CARDIAQUE Toux associée à hémoptysie, orthopnée Contexte d insuffisance cardiaque souvent connu ICD ou ICG
MOTARDs:SYSTEMIQUE Connectivites : Syndrome de Gougerot-Sjögren Polychondrite atrophiante Vascularites : Maladie de Horton Maladie de Wegener Amylose trachéobronchique
MOTARDs:SYSTEMIQUE Pathologies trachéobronchiques spécifiques : Syndrome De Mounier-Khun ou tracheobronchomégalie Trachéobronchopathie ostéoplastique Bronchite a éosinophiles
ALGORITHME DECISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE EN PRESENCE DE SIGNES D ORIENTATION
Recommandations pour la pratique clin La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006
Recommandations pour la pratique clin La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006
Recommandations pour la pratique clin La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006
Recommandations pour la pratique clin La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006
Recommandations pour la pratique clin La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006
Recommandations pour la pratique clin La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006
ALGORITHME DECISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE EN L ABSENCE DE SIGNES D ORIENTATION
Recommandations pour la pratique cl La toux chronique de l adulte SFORL RPC 2006
UN PETIT MOT CHEZ L ENFANT Causes les plus fréquentes: Asthme (60%) Rhinorrhée post (15%) RGO (10%) Infections virales récidivantes (8%) Tabagisme passif (4%) Psychogènes (3%) Ne pas oublier penser à la muco!
A RETENIR Toux chronique: persistante plus de 3 semaines Interrogatoire+++: sèche ou productive? Examen clinique souvent pauvre Rx THORAX INDISPENSABLE Causes les plus fréquentes: ORL, RGO, asthme Post-infectieux? Ou MOTARDs? Traitement: ciblé selon la cause, voire associé si plusieurs étiologies suspectées
TOUX CHRONIQUE Je vous remercie pour votre attention