Membrane Intégra V. Casoli Les méthodes dites «simples» de couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts, en dehors des lambeaux, sont représentées essentiellement par la technique utilisant la matrice extracellulaire dermique de type Intégra. En effet, l expansion cutanée nécessite une surface cutanée saine de proximité suffisamment large et souple, permettant l expansion, et la thérapie par pression négative (VAC) pourrait s appliquer sur une surface large comme le dos ou la face palmaire de la main mais, en pratique, elle est difficilement utilisable, car trop douloureuse et risquant de léser les éléments vasculonerveux (1). L Intégra est une membrane bicomposite avec une couche de régénération dermique poreuse tridimensionnelle (entrecroisement de fibres de collagène [origine bovine] réticulées entre elles par des glycoaminoglycanes [requin]) et une couche superficielle de substitution épidermique temporaire (silicone). Développée par J.F. Burke et I.V. Yannas dans les années 1980 (2), elle est disponible en France depuis 1997 et utilisée pour la couverture temporaire des brûlures cutanées aiguës (3, 4), en chirurgie reconstructrice pour les séquelles cicatricielles (5, 6), les tumeurs cutanées et les lambeaux (région de prélèvement). Une fois mise en place sur un sous-sol bien vascularisé, la membrane va s intégrer progressivement en quinze jours à trois semaines, par l infiltration et le maintien, à l intérieur des micropores du support artificiel, d éléments sanguins et de cellules issues du milieu extracellulaire. Une fois l intégration obtenue, la partie la plus superficielle de l Intégra (silicone) est enlevée pour être remplacée par une greffe dermo-épidermique autologue fine. Cette technique permet ainsi de retrouver un néoderme «identique» au derme normal reproduisant une peau plastique, souple, presque élastique. Depuis quatre ans, notre équipe utilise cette membrane pour la couverture de pertes de substance traumatique complexes avec exposition tendineuse et/ou osseuse et articulaire (7). Technique Nous illustrons la technique de couverture par Intégra avec le cas d une patiente âgée de neuf ans, présentant un sarcome des parties molles de la main, localisé au niveau de la poulie A1 de l index droit. Il avait été décidé de réaliser une chirurgie d exérèse large, mais conservant les doigts (fig. 1). L exérèse
18 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Fig. 1 Sarcome des parties molles de la main, localisé au niveau de la poulie A1 de l index droit. Il est décidé une chirurgie d exérèse large. Fig. 2 Levée du garrot. Hémostase soigneuse. carcinologique exposait les pédicules vasculonerveux de l index depuis la paume jusqu au niveau de la base de la phalange proximale de l index. Les tendons fléchisseurs de l index et du majeur étaient aussi exposés. L exérèse était réalisée sous garrot pneumatique, puis une hémostase soigneuse était réalisée au lâchage du garrot (fig. 2). L hémostase soigneuse est le point capital de cette technique chirurgicale car l Intégra ne souffre pas la présence d hématome en son contact. L Intégra est fixée en périphérie par des points dermiques non résorbables. Cette membrane de couleur jaunâtre est ici colorée en rouge par le contact avec le soussol (fig. 3). Un pansement compressif très intime associant de la Bétadine crème sur le pourtour de l Intégra et un tulle gras permet de maintenir parfaitement l Intégra sur son sous-sol. L ouverture de la première commissure et l extension digitale sont bien sûr maintenues à l aide d une attelle réalisée sur mesure. Les pansements se font tous les trois jours, en respectant une asepsie rigoureuse, afin d éviter toute infection de la membrane. L intégration se fait progressivement, avec des changements de couleur de l Intégra, passant du rouge au rose puis, progressivement, du rose à l orange, enfin à une couleur «chamois-blanc». En général, trois semaines après l implantation, la couleur «chamois-blanc» est obtenue et indique que le néoderme est formé (fig. 4). Fig. 3 Fixation de la membrane Intégra. Fig. 4 Aspect à trois semaines.
Membrane Intégra 19 Lors de la deuxième intervention chirurgicale, la couche de silicone est enlevée (fig. 5). On voit ici le sous-sol obtenu avec une couverture de la perte de substance parfaitement bien vascularisée (fig. 5). Une greffe dermo-épidermique est appliquée sur ce sous-sol selon la technique habituelle. La patiente a bénéficié de séances de kinésithérapie cinq fois par semaine. Les figures 6ac montrent le résultat à six mois dans les positions d extension et de flexion maximales. Fig. 5 Sous-sol obtenu, avec une couverture de la perte de substance parfaitement bien vascularisée, prête à recevoir une greffe de peau. a b Fig. 6a-c Résultat à distance. c
20 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Indications Cette technique est adaptée à la couverture des pertes de substance exposant les tendons et/ou les os et les articulations, monodigitales ou pluridigitales, en créant un plan de glissement tendineux et/ou une néoformation capsulaire pour les articulations métacarpophalangiennes ou interphalangiennes, et en retrouvant une finesse des contours des doigts et de la main. Notre expérience d utilisation de cette membrane bicomposite pour la couverture d éléments vasculo-nerveux a été réalisée principalement dans l exérèse tumorale de la main. Avantages Les avantages de cette technique sont sa facilité d utilisation et le fait que l on évite le sacrifice cutané d un lambeau. Inconvénients Cette technique a le désavantage de nécessiter deux temps opératoires avec un délai d attente d environ trois semaines entre sa mise en place et la greffe dermo-épidermique. Le produit est coûteux, avec un coût d environ 5,5 euros au cm 3. Trucs et astuces Pour garantir le résultat, rappelons quelques impératifs : obtenir une perte de substance parfaitement vascularisée, sans colonisation bactérienne ; une hémostase parfaite avant la pose de l Intégra avec contact intime sur la perte de substance ; il est contre-indiqué de poser l Intégra sur une perte de substance tendineuse isolée de petite taille, car le sous-sol tendineux faiblement vascularisé, n autorisera pas la vascularisation de l Intégra. Conclusion L utilisation de cette membrane bicomposite représente une technique chirurgicale simple et adaptée pour l obtention d une couverture cutanée stable, fonctionnelle et esthétique. Dans les cas cliniques où les éléments à recouvrir sont bien vascularisés, l utilisation de ce produit a, pour nous, bouleversé les indications chirurgicales habituelles en chirurgie plastique et reconstructrice qui, dans ces situations, faisaient utiliser des lambeaux irrigués par un pédicule vasculaire individualisé prélevé à distance de la perte de substance.
Membrane Intégra 21 Références 1. Polykandriotis E, Kneser U, Kopp J, Horch RE (2006) Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand. Zentralbl Chir 131: 36-9 2. Burke JF, Yannas IV, Quinby WC et al. (1981) Successful use of a physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive burn injury. Ann Surg 194: 413-28 3. Lorenz C, Petracic A, Hohl H-P et al. (1997) Early wound closure and early reconstruction: Experience with a dermal substitute in a child with 60 percent surface area burn. Burns 23: 505-8 4. Heimbach D, Luterman A, Burke J et al. (1988) Artificial dermis for major burns: A multicenter randomized clinical trial. Ann Surg 208: 313-20 5. Dantzer E, Braye FM (2001) Reconstructive surgery using an artificial dermis (Integra ): results with 39 grafts. Br J Plast Surg 54: 659-64 6. Frame JD, Still J, Lakhel-Le Coadu A et al. (2004) Use of dermal regeneration template in contracture release procedures: a multicenter evaluation. Plast Reconstr Surg 113: 1330-8 7. Casoli V, Bollecker V, Isacu C et al. (2004) Utilisation de la matrice extracellulaire dermique Intégra dans la prise en charge des pertes de substance cutanées complexes avec exposition osseuse et tendineuse. 49 th National Congress of the French Society of Plastic Surgery, Paris, November 22-24