République du Mali Ministère de la Santé ---------- Direction Nationale de la Santé (DNS) ------- Division Prévention Lutte contre la Maladie (DPLM) ---------- Section Immunisation (SI) Plan Quinquennal de Réhabilitation de la logistique du Programme Elargi de Vaccination (PEV) au Mali 2012-2016 Août 2012
Table des matières 1. GENERALITES... 4 1.1 Données géographiques... 4 1.2 Organisation administrative... 4 1.3 Organisation du système de santé... 4 1.4 Le Programme Elargi de Vaccination (PEV)... 5 2. PLAN DE REHABILITATION... 6 2.1 Objectif :... 6 2.2 Chaine du froid... 6 2.3 Estimation des besoins de la chaine du froid... 7 2.4 Politique de gestion des équipements... 8 2.5 Organisation de la chaine du froid... 9 2.6 Détermination des capacités additionnelles... 9 2.7 Critères pour le plan de réhabilitation... 9 2.8 Situation de la Chaine du Froid... 10 2.8.1 Au niveau central... 10 2.8.2 Niveau Régional... 11 2.8.3 Niveau District Sanitaire... 13 2.8.4 Niveau aire de santé... 15 2.9 Acquisition de Pièces de rechange :... 16 2.10 Acquisition d outils informatiques pour les différents bureaux PEV;... 16 2.11 Transport :... 16 2.12 Maintenance des équipements de la chaîne du froid :... 16 2.12.1 Maintenance préventive :... 16 2.12.2 Maintenance curative :... 16 2.13 Formation :... 17 2.13.1 Formation des utilisateurs :... 17 2.13.2 * Formation des techniciens de maintenance :... 17 2.14 La Supervision :... 17 3. BUDGET... 18 2
LISTE DES ACRONYMES ASACO : BCG: CDF: CFA: CNI : CPM : CSCOM : CSRéf : DPLM: DNS : DTC : GAVI : GEV: Hib: JNV : m 3 MCD: OMS: PEV: PPAC: PVS: Qte: SI : UNICEF: VAA: VAR: VAT: VPO: Association de Santé Communautaire Bacille de Calmette et Guerin Chaine De Froid Franc de la Confédération financière africaine Centre National d Immunisation Chef de Poste Médicale Centre de santé Communautaire Centre de Santé de Référence Division Prévention Lutte contre la Maladie Direction Nationale de la Santé Directeur Technique de Centre Global Alliance for Vaccine and Immunisation Gestion Efficace des Vaccins Haemophilis Influenzae b Journées Nationales de Vaccination Mètre cube Médecin-chef de district Organisation Mondiale de la Santé Programme Elargi de Vaccination Plan Pluri Annuel Complet Polio Virus Sauvage Quantité Section Immunisation Organisation des Nations Unies pour l Enfance Vaccin Anti Amaril Vaccin Anti Rubeolique Vaccin Anti Tétanique Vaccin Poliomyélite oral 3
1. Généralités 1.1 Données géographiques Le Mali est un pays continental situé au cœur du Sahel. Il couvre une superficie de 1.241.231 km². Il est limité au Nord par l Algérie, à l Est par le Niger, au Sud par le Burkina Faso, la Côte d Ivoire et la Guinée et à l Ouest par le Mali et la Mauritanie. Dépourvu de façade maritime, le Mali est dépendant des ports des pays limitrophes ayant un accès à la mer. Le Mali, est divisée en trois zones climatiques : la zone saharienne (50%), la zone sahélienne (25%), et la zone soudano guinéenne (25%). La pluviométrie est faible (200 à 1300 mm/an) avec des périodes de sécheresse très variées. Le relief est peu accidenté et le pays est arrosé par deux grands fleuves : le Niger et le Mali. Les températures varient de 20 à 45 C selon les saisons et les régions. Tout cet écosystème détermine les conditions difficiles dans lesquelles les populations vivent dans les zones sahélo sahariennes. 1.2 Organisation administrative Sur le plan administratif, le Mali est divisé en 8 régions (Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou, Mopti, Tombouctou, Gao, Kidal) et le district de Bamako dirigées par des Gouverneurs, 49 cercles dirigés par des Préfets, 703 communes y compris les 6 du District de Bamako, dirigées par des Maires. Les collectivités décentralisées sont dirigées par des organes élus qui sont respectivement le Haut Conseil des collectivités, les assemblées régionales, les conseils de cercle et les conseils de commune. Dans le cadre de la décentralisation appliquée au secteur de la santé, les dispositions réglementaires ont été prises pour le transfert de certaines compétences aux collectivités. 1.3 Organisation du système de santé Le système de santé au Mali est organisé sous forme pyramidale comprenant trois (3) niveaux. Le premier niveau est représenté par les centres de santé communautaires (CSCOM), le deuxième niveau par les centres de santé de cercle (CSRef), le troisième niveau par les établissements publics hospitaliers (EPH) régionaux, nationaux et les établissements publics à caractère scientifique et technique (EPST). Le premier niveau du système de santé est représenté par les CSCOM, les structures de santé de type confessionnel, les centres médicaux interentreprises (CMIE), les infirmeries et maternités de garnison, les cabinets privés de soins à but lucratif et les médecins de campagne. Les officines et dépôts privés de pharmacie existent dans certaines localités et participent aussi à la réalisation de la couverture sanitaire des populations. Il intègre aussi le réseau des tradipraticiens. Le deuxième niveau est représenté par les Centres de Santé de Référence de cercle (CSRéf) assurant les soins de santé courants ainsi que la prise en charge des références en provenance des CSCOM. A ce niveau il existe des cabinets médicaux, cliniques et officines privés contribuant au système de soins. Le troisième niveau est représenté par les EPH et EPST. Leurs missions sont centrées sur la prise en charge de la référence, la formation du personnel et les actions de santé publique. A ce niveau aussi, des cabinets médicaux, cliniques et officines privées contribuent au système de soins. L administration des CSCOM est assurée par les Collectivités et les Associations de Santé Communautaire (ASACO). Les CSRéf sont gérés par les Collectivités et l Equipe Cadre du Cercle, les EPH régionaux et nationaux par les Directeurs Généraux et les Conseils d Administration. Actuellement on compte 10 EPH, 9 Directions Régionales de la Santé, 60 districts sanitaires, 1008 Centres de santé communautaires fonctionnels. En termes d effectifs en 2006 selon le Rapport de l Atelier sur la gestion des ressources humaines (février 2007), le Mali compte 1 081 médecins (soit 1 pour 11 090 habitants), 76 pharmaciens (soit 1 pour 157 745 4
habts), 2 742 infirmiers (soit 1 pour 4 372 hbts) et 516 sages femmes soit une sage femme pour 23 234 habitants. Le ratio Sage femme/habitants au Mali est largement en dessous des normes de l OMS (1 sage femme / 10 000 habitants) et par ailleurs il existe une mauvaise répartition géographique de ce personnel. 1.4 Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) a été mis en place au Mali en 1986 comme un programme vertical et centralisé. Ses activités étaient alors coordonnées par le Centre National d Immunisation (CNI). Depuis 1990, conformément aux dispositions de la politique sectorielle de santé et de population, les activités du PEV sont intégrées aux activités socio sanitaires courantes. Depuis la dernière restructuration au niveau du ministère de la santé, le PEV est dirigé par la section immunisation, rattachée à la Division Prévention et Lutte contre la Maladie qui est l une des 4 divisions de la Direction Nationale de la Santé. Les principales activités menées par le PEV sont entre autres : la vaccination de routine, les activités de vaccination supplémentaires et la surveillance des maladies évitables par la vaccination. Au départ le PEV a démarré avec 5 antigènes : le BCG, le DTC, le VPO et le VAR pour les enfants de 0à 11 mois et le VAT pour les femmes en âge de procréer. Ensuite d autres vaccins ont été introduits dans le PEV avec l appui de GAVI. Il s agit de l HepB en 2001, du VAA en 2002 et puis du pentavalent (DTC+HepB- Hib) qui est composé de 5 antigènes en juillet 2005. Les antigènes actuellement administrés dans le cadre de la vaccination de routine sont : le BCG, le VPO, le VAR, le VAA, le VAT, le DTC+HepB-Hib. Le vaccin anti-pneumocoque a été introduit dans le PEV de routine du Mali en 2011 pour les enfants de 0 à 11 mois. Aussi le pays envisage l introduction dans le PEV du vaccin rotavirus à partir de 2013. Depuis plusieurs années, le Mali organise régulièrement des activités supplémentaires de vaccination notamment les Journées Nationales Vaccination (JNV) et de Journées Locales de Vaccination (JLV) contre la poliomyélite (plus de 30 éditions organisées depuis 2008), les campagnes de vaccination contre la rougeole (1998, 2001, 2004, 2007, 2011), la méningite (2001), le tétanos maternel et néonatal (2002-2003, 2008, 2009), la fièvre jaune (2003, 2008), la méningite A (2010 et 2011). Dans le cadre de la mise en œuvre de ces différentes activités, le PEV mobilise des quantités importantes de vaccins et de matériel d injection. Ces vaccins doivent être transportés, stockés et distribués dans des conditions requises de stockage et de transport. Le renforcement du PEV de routine et l introduction des nouveaux vaccins, exigent de pouvoir assurer la garantie du principe actif et de la qualité. La chaîne du froid est un maillon important du Programme Elargi de vaccination (PEV). La chaine du froid est indispensable parce que les vaccins sont des produits thermolabiles, très sensibles qui perdent leur activité s ils sont exposés à des températures trop élevées ou trop basses. Rien ne sert d atteindre un niveau élevé de couverture vaccinale en utilisant des vaccins qui ne sont pas actifs. L évaluation de la Gestion Efficace des Vaccins (GEV), réalisée en juillet 2011 au Mali a fait ressortir certaines faiblesses sur la chaine du froid qui sont entre: Insuffisance de la capacité de stockage à tous les niveaux Faible capacité de stockage des magasins au niveau central, régional et district Non disponibilité de plan d urgence au niveau de certains districts et des CSCOM Non maitrise par certains agents des procédures de l arrangement des vaccins lors du transport Non réalisation d études pour le suivi systématique des températures et de cartographie dans les chambres froides du pays. Ruptures fréquentes de chaîne du froid suite à carence de combustible, de pièces détachées Pannes fréquentes et durables des équipements ; Manque de prévisions élaborées de maintenance, et de plans de réhabilitation de la chaîne de froid. 5
Bien que le programme élargi de vaccination ait enregistré des résultats satisfaisants de 2001 à 2009, mais à partir de 2010 on note une baisse des performances. L analyse de la situation a permis de dégager les problèmes prioritaires : La vétusté de la logistique du PEV notamment la chaine du froid et la logistique roulante; La difficulté liée à la mobilisation à temps des ressources financières pour l achat des vaccins et des consommables; La forte dépendance du programme par rapport aux Partenaires (GAVI, UNICEF, OMS, USAID ) pour la mise en œuvre des activités sur le terrain ; Le manque de plan de communication pour la visibilité du programme ; Les difficultés du programme dans la mobilisation des ressources pour l approvisionnement trimestriel des régions et districts en vaccins et consommables ; Le manque d un plan de maintenance des équipements de la chaîne du froid et de la logistique roulante ; Les difficultés liées à la crise sécuritaire et sociopolitique née du conflit armé au nord du pays entrainant la destruction totale ou partielle des structures de santé dans cette partie du pays. Compte tenu de cette situation, le PEV prône, la réhabilitation complète de la chaîne du froid à tous les niveaux afin de pouvoir assurer un service de qualité. 2. Plan de rehabilitation Le présent plan de réhabilitation de la chaine du froid s étend sur une période de cinq ans de 2012 à 2016 et concerne tous les niveaux (central, régional, district et aire de santé) et porte sur la chaine de froid, la logistique roulante, les groupes électrogènes et les incinérateurs. 2.1 Objectif : Ce présent plan a pour objectif essentiel de réaliser la réhabilitation complète de la chaîne du froid en intégrant tous les aspects liés à son fonctionnement, afin d assurer une offre de service de qualité. 2.2 Chaine du froid La réhabilitation complète de la chaîne du froid préconisée dans ce plan permet d améliorer la disponibilité et de garantir la qualité des vaccins administrés aux différentes populations cibles et de surcroit d améliorer la qualité de l offre de services vaccination, d'accroître l'efficacité du système et de réduire les coûts opérationnels. La réhabilitation de la chaine du froid doit être réalisée de manière périodique puisque la durée de vie de tout équipement reste limitée. De même cette réhabilitation doit prendre en compte non seulement la création de nouvelles structures (aires de santé) mais aussi de l introduction de nouveaux vaccins dans le programme et également des activités supplémentaires de vaccination (campagnes polio, rougeole, méningite ). Les aspects liés à l évolution de la technique, de la technologie, des normes et procédures doivent être également intégrer dans le plan de réhabilitation. Ceux-ci permettront de surmonter les difficultés et les problèmes et d'améliorer l'efficacité du programme et de réduire les coûts de fonctionnement. La réhabilitation tient compte de la période d approvisionnement (durée de stockage) pour chaque niveau. Au Mali, la période d approvisionnement pour le niveau central est de six mois. C'est-à-dire les vaccins sont reçus au niveau central tous les six mois selon un protocole signé entre le Ministère de la santé et l UNICEF. Pour le niveau régional, la période d approvisionnement est de trois mois. Les dépôts régionaux sont approvisionnés par le niveau central tous les trois mois selon un plan annuel d approvisionnement élaboré en début de chaque année. En ce qui concerne les districts et les aires de santé, ils sont approvisionnés tous les mois. 6
2.3 Estimation des besoins de la chaine du froid L outil «Epi-Forcasting-Tools» élaboré par l OMS et mis à la disposition des pays a été utilisé pour la planification de la réhabilitation complète de la chaîne du froid. Cet outil prend en compte tous les paramètres du programme de vaccination et des projections faites pour l avenir. Dans son PPAC 2012-2016, le Mali envisage l introduction prochaine du vaccin contre le rotavirus en 2013 et le vaccin MenA en 2014 dans le PEV de routine. Les principaux paramètres de calcul sont entre autres : la population cible, le calendrier vaccinal, les objectifs de couverture vaccinale, les objectifs de taux de perte des vaccins, le type de vaccin et la présentation, le nombre annuel d approvisionnement, la température de stockage des vaccins Le nombre annuel d approvisionnement des vaccins est fixé pour chaque niveau. Au Mali, pour le niveau central, selon les données du PPAC 2012-2016, il est prévu à partir de 2013, 2 approvisionnements annuels pour les vaccins traditionnels (BCG, VPO, VAA, VAR, VAT), 3 approvisionnements annuels pour le Pentavalent et 4 approvisionnements annuels pour le PVC-13 et le rotavirus. Les régions sont approvisionnées à un rythme trimestriel soit 4 approvisionnements dans l année et les districts et les aires de santé sont approvisionnés mensuellement soit 12 fois dans l année. Le niveau de stock maximum tient compte d un seuil de sécurité de 25% des besoins de la période. Pour ce qui concerne le stockage, au niveau central, le VPO et les vaccins lyophilisés (BCG, VAR, VAA) sont stockés dans les chambres négatives et les autres vaccins (VAT, Penta, PVC-13) sont stockés dans les chambres froides positives (entre +2 et +8 C). Il faut noter que les diluants sont conservés dans les réfrigérateurs entre (+2 et +8 C) au niveau des CSCOM, et en température ambiante aux autres niveaux (central, régional et district sanitaire). 7
Men_A Rota_lyo PCV-13 DTP-HepB-Hib TT YF Measles OPV BCG Tableau N 1 : Paramètres de calcul Données démographiques nationales de base Année de référence: 2011 cohorte des naissances: 4,4% Stock réserve (mois) 3,0 Population totale: 15 581 227 enfants survivants: 4,0% Zone de température: HZA Taux d'accr. annuel: 3,60% femmes enceintes: 5,0% Taux d'inflation: 4,0% 1 2 3 4 5 6 7 8 Vaccinations systématiques 2011 2012 2013 2014 2015 2016 BCG population cible (%) 4,4% 4,4% 4,4% 4,4% 4,4% 4,4% BCG Nombre de doses par cible 1 1 1 1 1 1 BCG couverture vaccinale 89% 90% 93% 96% 99% 99% BCG conditionnement du vaccin 20 20 20 20 20 20 BCG taux de pertes 24% 20% 20% 20% 20% 20% BCG températures de stockage à -20 C à -20 C à -20 C à -20 C à -20 C à -20 C OPV population cible (%) 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% OPV Nombre de doses par cible 4 4 4 4 4 4 OPV couverture vaccinale 71% 75% 80% 83% 87% 95% OPV conditionnement du vaccin 10 10 10 10 10 10 OPV taux de pertes 10% 10% 10% 10% 10% 10% OPV températures de stockage à -20 C à -20 C à -20 C à -20 C à -20 C à -20 C Measles population cible (%) 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% Measles Nombre de doses par cible 1 1 1 1 1 1 Measles couverture vaccinale 56% 75% 78% 81% 84% 87% Measles conditionnement du vaccin 10 10 10 10 10 10 Measles taux de pertes 20% 20% 20% 20% 20% 20% Measles températures de stockage à -20 C à -20 C à -20 C à -20 C à -20 C à -20 C YF population cible (%) 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% YF Nombre de doses par cible 1 1 1 1 1 1 YF couverture vaccinale 61% 75% 78% 81% 84% 87% YF conditionnement du vaccin 10 10 10 10 10 10 YF taux de pertes 15% 15% 15% 15% 15% 15% YF températures de stockage à -20 C à -20 C à -20 C à -20 C à -20 C à -20 C TT population cible (%) 22,0% 22,0% 22,0% 22,0% 22,0% 22,0% TT Nombre de doses par cible 5 5 5 5 5 5 TT couverture vaccinale 59% 80% 83% 86% 89% 89% TT conditionnement du vaccin 10 10 10 10 10 10 TT taux de pertes 10% 10% 10% 10% 10% 10% TT températures de stockage à +5 C à +5 C à +5 C à +5 C à +5 C à +5 C DTP-HepB-Hib population cible (%) 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% DTP-HepB-Hib Nombre de doses par cible 3 3 3 3 3 3 DTP-HepB-Hib couverture vaccinale 73% 80% 83% 86% 89% 95% DTP-HepB-Hib conditionnement du vaccin 1 10 10 10 10 10 DTP-HepB-Hib taux de pertes 5% 5% 5% 5% 5% 5% DTP-HepB-Hib températures de stockage à +5 C à +5 C à +5 C à +5 C à +5 C à +5 C PCV-13 population cible (%) 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% PCV-13 Nombre de doses par cible 3 3 3 3 3 3 PCV-13 couverture vaccinale 56% 80% 83% 86% 89% 95% PCV-13 conditionnement du vaccin 1 1 1 1 1 1 PCV-13 taux de pertes 5% 5% 5% 5% 5% 5% PCV-13 températures de stockage à +5 C à +5 C à +5 C à +5 C à +5 C à +5 C Rota_lyo population cible (%) 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% 4,0% Rota_lyo Nombre de doses par cible 3 3 3 3 Rota_lyo couverture vaccinale 15% 40% 89% 95% Rota_lyo conditionnement du vaccin 1 1 1 1 Rota_lyo taux de pertes 5% 5% 5% 5% Rota_lyo températures de stockage à +5 C à +5 C à +5 C à +5 C à +5 C à +5 C Men_A population cible (%) 4,0% 4,0% 4,0% Men_A Nombre de doses par cible 1 1 1 Men_A couverture vaccinale 60% 66% 90% Men_A conditionnement du vaccin 10 10 10 Men_A taux de pertes 10% 10% 10% Men_A températures de stockage à +5 C à +5 C à +5 C 2.4 Politique de gestion des équipements Les politiques de gestion des équipements de la chaîne de froid sont généralement définies sur la base de conditions spécifiques et des expériences vécues. Les éléments ci après sont les plus importants à prendre en compte : Les spécifications de l'équipement standard pour chaque niveau ; 8
La source d'énergie disponible, le type de réfrigération ; La politique de maintenance (préventive et curative). La politique actuelle de remplacement des équipements de chaîne du froid, est basée sur la durée de vie de chaque type d'équipement et l état du matériel après inventaire. Il est retenu dans ce plan que tous les équipements de plus de dix ans d âge soient considérés comme vétustes. 2.5 Organisation de la chaine du froid L organisation de la chaine du froid au Mali comprend quatre niveaux : national, régional, district et aire de santé. Chaque niveau a un rôle bien défini. La répartition des équipements de la chaine du froid entre les différents niveaux et aussi des vaccins et des intrants de la vaccination tient compte du niveau. 2.6 Détermination des capacités additionnelles Les capacités additionnelles ont été déterminées sur la base de l analyse faite à travers l outil «Epi- Forcasting-Tools» qui tient compte des besoins requis, des capacités existantes à chaque niveau, de l état de fonctionnement des équipements et du plan renouvellement. Les capacités additionnelles pour chaque niveau constituent le Gap à combler qui résulte de la différence entre la capacité totale requise et la capacité totale existante pour répondre aux besoins réels de la chaîne de froid. Des analyses objectives sont faites pour trouver les voies et moyens afin de combler le GAP par la mise en œuvre de la solution la plus appropriée. Dans l analyse pour la recherche de solution afin de combler, certains éléments on été pris en compte Redéployer l'équipement existant dans le système ; Redéfinir l'approvisionnement en vaccins et les paramètres de distribution - par exemple augmenter le nombre annuel des livraisons de vaccins pour diminuer le niveau de stock maximum ; Faire des estimations financières pour augmenter la capacité existante de la chaîne de froid pour répondre à la capacité nécessaire estimée (combler l écart) et assurer le financement ; Choisir l'équipement approprié pour le programme à partir de la liste des équipements homologués par l OMS et l UNICEF. Il faut noter également que le choix de l'équipement de la chaîne de froid tient compte non seulement de la source d'énergie disponible sur le site, mais aussi, de la température ambiante, de la capacité de stockage des vaccins pour les réfrigérateurs et de la capacité de congélation d accumulateurs pour les congélateurs, des performances et des spécifications des équipements et aussi du prix d achat et des frais de fonctionnement. Au Mali, environ 45% des districts sanitaires et 80% des aires de santé ne sont pas électrifiés. Ainsi la grande majorité des équipements existants sur le terrain fonctionnent au pétrole qui est de plus difficile à trouver sur le marché local. De ce fait le fonctionnement correcte de la chaine du froid dévient problématique. Dans ce cadre, les équipements électriques sont privilégiés pour les sites électrifiés. Pour les autres sites non électrifiés l accent sera mis sur les équipements solaires. Le plan prévoit un remplacement progressif des équipements à pétrole par le solaire.. 2.7 Critères pour le plan de réhabilitation Le plan de réhabilitation des équipements a été établi selon des critères qui permettent de définir la priorité dans laquelle le remplacement ou la dotation doit être faite. Ce sont: Doter les nouvelles créations en réfrigérateurs et congélateurs Combler les déficits en capacité de stockage Remplacer les Réfrigérateurs et les congélateurs qui ne sont pas conformes aux normes OMS ; Remplacer tout équipement en panne jugé "non fonctionnel" et dont la réparation pose problème ; Remplacer les réfrigérateurs et congélateurs de plus de dix ans d âge ; Remplacer les équipements de la chaîne de froid ayant des coûts de maintenance élevés ; Remplacer progressivement pour les équipements à pétrole par le solaire 9
2.8 Situation de la Chaine du Froid Le dernier inventaire général de la chaine du froid au Mali a été réalisé en 2003 avec l appui de l OMS et des autres partenaires. Cet inventaire est régulièrement mis à jour. La dernière mise à jour remonte à l année 2010, lors de l élaboration du plan d introduction du vaccin pneumocoque (PCV-13) dans le PEV. Cet inventaire a permis de faire le point sur la chaine de froid et les enseignements ci-dessous ont été tirés pour les différents niveaux. 2.8.1 Au niveau central Etat des lieux Le dépôt central du PEV Mali dispose actuellement de 7 chambres froides positives d une capacité nette totale de 27 936 litres, parmi lesquelles deux (2) ont onze (11) ans d âge, trois (3) ont 5 ans, une (1) a 2 ans et une (1) non encore installée, acquise sur financement du budget national. Il existe également trois (3) chambres froides négatives d une capacité brute totale de 12 260 litres dont deux (2) ont 11 ans d âge, installées en 2001 une (1) a 5 ans d âge, installée en 2007. Toutes les chambres froides seules une (celle installée en 2010) ne répondent pas aux normes OMS/UNICEF. Tableau N 2 : Capacités de stockage requis au niveau central Capacité nette de stockage requise de CdF (litres) Années 2012 2013 2014 2015 2016 chaîne du froid positive (+2 C à +8 C) 39 594 litr 42 557 litr 46 056 litr 49 403 litr 52 204 litr chaîne du froid négative (-25 C à -15 C) 5 576 litr 6 077 litr 6 532 litr 7 051 litr 7 741 litr Graphique N 1 : Analyse capacités positives Graphique N 2 : Analyse capacités négatives Besoins en capacités additionnelles L analyse des données (cf tableau N 2 & graphique N 1 et2) montre que la capacité de stockage actuelle des chambres froides positives centrales dans le contexte de l introduction du vaccin rotavirus est insuffisante tant pour les besoins de stockage des vaccins du PEV de routine et que pour vaccins des campagnes de vaccination de masse. Les capacités nettes requises sont de l ordre de 39 594 litres en 2012 et seront de 52 204 litres en 2016. Le Gap est de 11 658 litres en 2012 et atteindra 24 268 litres en 2016. Actuellement les chambres sont surchargées pendant certaines périodes de l année. S agissant des chambres froides négatives, les capacités de stockage sont largement suffisantes. Tableau N 3 : Capacités de stockage additionnelles au niveau central Capacité additionnelle de CdF avec les capacités existantes (litres) 2012 2013 2014 2015 2016 chaîne du froid positive (+2 C à +8 C) 11 658 litr 14 621 litr 18 120 litr 21 467 litr 24 268 litr chaîne du froid négative (-25 C à -15 C) +6 684 litr +6 183 litr +5 728 litr +5 209 litr +4 519 litr 10
Besoins en équipements Le déficit de capacité de stockage au niveau central sera comblé par l installation de chambres froides supplémentaires d une capacité totale d environ de 160 m3 sera nécessaire. Dans le cadre de l introduction du vaccin rotavirus, dans le PEV de routine, deux chambres froides positives de 30 m3 chacune ont été acquises sur budget d Etat en 2012, dont les procédures d installation sont en cours. Aussi, sur requête du PEV, le Rotary International, s est engagé à financer l achat d une chambre froide positive de 100 m3 avant la fin de l année 2012. Les dossiers pour l acquisition de cette nouvelle chambre froide sont en très bonne voie. L installation de ces trois nouvelles chambres froides positives permettra d absorber entièrement le déficit en capacité de stockage au niveau central. Pour assurer une gestion efficace des chambres froides au niveau central, il a été suggéré de relocaliser les chambres froides de petites capacités au niveau de certaines régions et districts sanitaires notamment (Kati, Kita, Koutiala, Bougouni et Sikasso) afin d absorber leur déficit en capacité de stockage. Aussi, la mise en place d un système efficace de monitorage continu des températures de toutes les chambres froides du niveau central est une nécessité absolue. De ce fait les équipements de monitorage de température performant «Multilog» acquis à travers l UNICEF seront installés afin d assurer un suivi régulier continu des chambres froides à tout moment. Il sera également procédé à l acquisition et l installation de nouveaux équipements de monitorage de températures de nouvelles générations, ce qui permettra de suivre à temps réel, l évolution des températures. 2.8.2 Niveau Régional Etat des lieux Il existe au Mali neuf (9) dépôts régionaux dont celui de la ville de Bamako. Les équipements de chaine du froid de ces dépôts sont constitués essentiellement de réfrigérateurs (TCW1152, TCW2000, TCW3000, Vesfrost ) de congélateurs (TF800 ) et de chambres froides. Les dépôts régionaux de Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou, Mopti et Bamako, disposent de chambres froides ayant chacune une capacité brute de 10 m3. Graphique N 3 : Capacités dépôts régionaux en 2013 Graphique N 4 : Capacités dépôts régionaux en 2016 Besoins en capacités additionnelles Il ressort de l analyse des données (cf graphique N 3 &4, tableau N 4) montre que seul le dépôt régional de Kidal dispose d une capacité suffisante pur accueillir tous les vaccins jusqu en 2016. Les capacités de stockage disponibles sont insuffisantes dans les dépôts régionaux de Koulikoro, Sikasso, Ségou, Mopti et Tombouctou déjà en 2012. Concernant les dépôts de Kayes et Bamako, les capacités sont suffisantes même avec l introduction du rotavirus, jusqu en 2014, et pour celui de Gao, les capacités sont suffisantes jusqu en 2015. 11
Tableau N 4 : Besoins en capacités additionnelles au niveau régional Dépôts Régionaux Capacités additionnelles (litres) 2012 2013 2014 2015 2016 DRS Kayes 154 litr 475 litr DRS Koulikoro 913 litr 1 252 litr 1 686 litr 2 077 litr 2 465 litr DRS Sikasso 520 litr 898 litr 1 360 litr 1 787 litr 2 206 litr DRS Ségou 223 litr 600 litr 980 litr DRS Mopti 127 litr 414 litr 774 litr 1 103 litr 1 438 litr DRS Tombouctou 493 litr 592 litr 713 litr 827 litr 936 litr DRS Gao DRS Kidal 12 52 litr DRS Bamako 23 litr 311 litr Besoins en équipements Pour combler le GAP en capacité de stockage au niveau des dépôts régionaux, les besoins en équipements supplémentaires sont de 6 chambres froides de capacité variant de 10 à 15 m3 et de 3 réfrigérateurs. Les chambres froides seront installées dans les dépôts régionaux de Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou, Mopti, et Tombouctou. Les 3 réfrigérateurs sont destinés aux dépôts de Gao, Kidal et Bamako. Par ailleurs dans le cadre de la recherche de solutions pour combler le déficit en capacité de stockage au niveau de certains dépôts, entrainant l acquisition d équipements supplémentaires, le rythme d approvisionnement peut être augmenté au niveau de certains sites en diminuant la quantité de vaccins qui circulent. Ainsi le dépôt de Koulikoro situé à 60 km de Bamako, peut être ravitaillé tous les mois au lieu de le faire trimestriellement. Dans le même cadre, les districts sanitaires de Kati, Kangaba, Kolokani, Ouéléssébougou traversent la ville de Bamako pour aller se ravitailler à Koulikoro peuvent être approvisionné directement à partir de dépôt central ce qui permet de réduire la quantité de vaccins à transporter vers le dépôt de Koulikoro. S agissant du dépôt régional de Bamako, situé à environ 500 m du dépôt central peut être supprimé et les équipements redéployés ailleurs, puisque les 6 districts sanitaires de Bamako sont tous situés à moins de 10 km du dépôt central. Ce réaménagement dans la politique d approvisionnement des dépôts permettra de faire des gains en termes d équipements et de gestion, mais si les frais de fonctionnement vont légèrement augmenter. S agissant de la maintenance des équipements de la chaine du froid et des véhicules de transport et de supervision, elle est théoriquement assurée par les agents du SEPAUMAT, mais en réalité, elle est faite par des structures privées présentes au niveau des régions. Tableau N 5 : Besoins en équipements au niveau régional Dépôts DRS Kayes DRS Koulikoro DRS Sikasso DRS Ségou DRS Mopti DRS Tombouctou DRS Gao DRS Kidal Besoins en équipements supplémentaires 2012 2013 2014 2015 2016 Ch.Froide positive- 15m3 Ch.Froide positive-15m3 Ch.Froide positive-15m3 Ch.Froide positive-15m3 Ch.Froide positive-15m3 Ch.Froide positive-10m3 Réfrig.1 MK404 DRS Bamako Réfrig.1 MK404 Réfrig.1 MK404
2.8.3 Niveau District Sanitaire Etat des lieux Il existe au Mali 60 districts sanitaires, disposant chacun des équipements constitués uniquement de réfrigérateurs et de congélateurs. La grande majorité des réfrigérateurs est constituée de : TCW1151, TCW1152, TCW2000, RCW50EK et des congélateurs TF800. Environ 45% des dépôts de districts ne sont pas électrifiés et utilisent le pétrole comme source d énergie pour le fonctionnement de la chaine du froid. Besoins en capacités additionnelles L analyse des données montre que sur les 60 dépôts de districts, 26 disposent soit 43% disposent de capacités suffisantes pour stocker tous les vaccins de routine y compris les nouveaux vaccins (rota). Tableau N 5 : Besoins en capacités additionnelles au des districts sanitaires Capacités additionnelles au niveau des districts Districts 2011 2012 2013 2014 2015 2016 BAFOULABE 102 litr 81 litr 94 litr 111 litr 125 litr 142 litr DIEMA 61 litr 39 litr 52 litr 67 litr 81 litr 95 litr KAYES 259 litr 216 litr 246 litr 281 litr 314 litr 349 litr KENIEBA 140 litr 122 litr 134 litr 148 litr 162 litr 172 litr KITA 246 litr 206 litr 231 litr 261 litr 289 litr 317 litr NIORO 145 litr 125 litr 138 litr 154 litr 172 litr 186 litr YELIMANE 103 litr 88 litr 97 litr 111 litr 121 litr 133 litr BANAMBA 57 litr 41 litr 53 litr 65 litr 77 litr 91 litr DIOILA 98 litr 76 litr 89 litr 106 litr 121 litr 138 litr FANA 123 litr 103 litr 117 litr 134 litr 149 litr 167 litr KANGABA 48 litr 40 litr 46 litr 53 litr 60 litr 66 litr KATI 216 litr 150 litr 196 litr 252 litr 302 litr 355 litr KOLOKANI 30 litr 9 litr 22 litr 39 litr 53 litr 70 litr KOULIKORO NARA 14 litr 4 litr 21 litr 36 litr 53 litr OUELESSEBOUGOU BOUGOUNI 88 litr 49 litr 76 litr 107 litr 139 litr 167 litr KADIOLO KIGNAN 1 litr 4 litr 11 litr 19 litr KOLONDIEBA 61 litr 40 litr 53 litr 67 litr 80 litr 94 litr KOUTIALA 58 litr 7 litr 40 litr 81 litr 119 litr 156 litr SELINGUE SIKASSO 40 litr 25 litr 66 litr 107 litr 148 litr YANFOLILA YOROSSO 82 litr 63 litr 75 litr 91 litr 105 litr 118 litr BAROUELI 41 litr 21 litr 34 litr 48 litr 61 litr 75 litr BLA 95 litr 69 litr 86 litr 105 litr 124 litr 142 litr MACINA MARKALA 5 litr NIONO 29 litr 18 litr 42 litr 65 litr 91 litr SAN 13
SEGOU TOMINIAN 112 litr 94 litr 107 litr 122 litr 136 litr 150 litr BANDIAGARA 84 litr 55 litr 73 litr 97 litr 116 litr 138 litr BANKASS 49 litr 23 litr 38 litr 58 litr 73 litr 91 litr DJENNE DOUENTZA 148 litr 126 litr 142 litr 159 litr 174 litr 192 litr KORO 170 litr 140 litr 160 litr 187 litr 210 litr 233 litr MOPTI 262 litr 229 litr 250 litr 275 litr 301 litr 323 litr TENENKOU 116 litr 100 litr 109 litr 121 litr 131 litr 143 litr YOUWAROU 8 litr 3 litr 10 litr 17 litr 25 litr DIRE 56 litr 43 litr 50 litr 58 litr 64 litr 73 litr GOUNDAM 55 litr 41 litr 51 litr 61 litr 70 litr 82 litr GOURMA-RHAROUS 50 litr 37 litr 44 litr 52 litr 58 litr 67 litr NIAFUNKE 7 litr 19 litr TOMBOUCTOU ANSONGO BOUREM 51 litr 42 litr 48 litr 56 litr 64 litr 70 litr GAO MENAKA ABEIBARA KIDAL TESSALIT TIN-ESSAKO COMMUNE 1 26 litr 15 litr 39 litr 60 litr 82 litr COMMUNE 2 COMMUNE 3 COMMUNE 4 COMMUNE 5 COMMUNE 6 Besoins en équipements Concernant les districts sanitaires les besoins en équipements supplémentaires sont estimés 227 réfrigérateurs et 64 congélateurs durant les 5 ans. Ce nombre est constitué des besoins supplémentaires nécessaires dans le cadre du l introduction du nouveau vaccin et des besoins pour le remplacement des équipements vétustes (plus de 10 ans d âge), ceux fonctionnant au pétrole et ceux qui sont en panne. Les nouveaux réfrigérateurs qui seront acquis seront essentiellement composés de Réfrigérateurs Vesfrost MK404 et des réfrigérateurs solaires, nouvelle génération fonctionnant sans batterie. S agissant des congélateurs ils seront essentiellement constitués de congélateurs Vesfrost MF314. 14
Tableau N 6: Besoins en équipements supplémentaires au niveau des districts sanitaires 2012 2013 2014 2015 2016 Nbre Régions districts CHF+ Réfri Congél CHF+ Réfri Congél CHF+ Réfri Congél CHF+ Réfri Congél CHF+ Réfri Congél Kayes 7 9 7 2 10 2 9 2 Koulikoro 9 1 6 10 3 9 3 10 3 Sikasso 9 3 6 10 3 9 3 9 3 Ségou 8 2 9 2 8 3 8 2 Mopti 8 1 5 10 2 8 2 9 2 Tombouctou 5 5 5 2 5 2 5 2 Gao 4 1 4 2 4 2 4 2 Kidal 4 0 4 2 4 2 4 2 Bamako 6 0 2 7 2 6 3 6 2 Total 60 0 0 0 5 34 2 0 66 20 0 63 22 0 64 20 2.8.4 Niveau aire de santé Etat des lieux Il existe au Mali 1000 aires de santé fonctionnelles assurant les activités de vaccination. Les réfrigérateurs installés au niveau des CSCOM fonctionnent en majorité au pétrole sont essentiellement constitués de réfrigérateurs TCW 50EK, des Sibir V170 EK, RAK 1300, et quelques un à l énergie solaire et à l électricité. L analyse de la situation montre qu il y a des pannes fréquentes des réfrigérateurs, dues essentiellement à la mauvaise qualité du pétrole vendue sur le marché et à la mauvaise utilisation. Besoins en capacités additionnelles L analyse de la situation montre que la grande majorité des aires de santé fonctionnelles ont des capacités suffisantes pour stocker les vaccins de routine. Besoins en équipements Selon les estimations, il serait nécessaire de remplacer les 60% des réfrigérateurs installés (soit environ 600 réfrigérateurs) au niveau des CSCOM et aussi en acquérir au moins 50 pour les nouvelles créations d ici la fin de l année 2016, soit au total 650. Dans ce nouveau plan il est envisagée l acquisition de réfrigérateurs solaires en remplacement des réfrigérateurs à pétrole. Tableau N 7: Besoins en équipements supplémentaires au niveau des aires de santé 2012 2013 2014 2015 2016 Régions Réfri Réfri Réfri Réfri Réfri Kayes 18 18 25 15 Koulikoro 24 24 30 20 Sikasso 24 24 30 20 Ségou 21 21 25 20 Mopti 21 21 25 15 Tombouctou 14 14 15 10 Gao 11 11 15 10 Kidal 11 11 15 10 Bamako 16 16 16 14 Total 0 160 160 196 134 15
2.9 Acquisition de Pièces de rechange : Pour assurer une bonne fonctionnalité des différents équipements de la chaîne du froid et par conséquent la qualité des offres de service, il est important de disposer en quantité raisonnable de pièces de rechange. Ce stock de pièces de rechange permettra de rendre plus opérationnels les utilisateurs des équipements et les techniciens chargés de la maintenance. 2.10 Acquisition d outils informatiques pour les différents bureaux PEV; De nos jours l outil informatique est un moyen efficace qui permet de rationaliser la gestion des équipements de la chaine du froid, des vaccins et des intrants. De ce fait le plan prévoit la dotation de chaque dépôt régional et chaque dépôt de district d un ordinateur avec accessoires notamment la connexion internet. Ainsi il est prévu l acquisition de 72 ordinateurs. 2.11 Transport : Le ravitaillement des régions en vaccins et consommables est assuré par le CNI à l aide de deux camions acquis en 2000 et 2003 sur financement de l UNICEF et l Union Européenne. Compte tenu de l immensité du territoire et des difficultés d approvisionnement des régions, il est important d augmenter la capacité du niveau central par l acquisition de deux camions supplémentaires d environ 30 m3 chacun destiné au transport de vaccins et matériel d injection. Aussi, pour les activités de supervision et de suivi du niveau central vers les régions et les districts sanitaires l acquisition de quatre (4) véhicules 4X4 (2 land cruiser et 2 pick-up double cabine) est nécessaire. Tous les véhicules de supervision de la section immunisation sont en mauvais état de fonctionnement. 2.12 Maintenance des équipements de la chaîne du froid : Les différents équipements de la chaîne du froid (notamment réfrigérateurs, congélateurs) ont une durée vie moyenne de 10 ans. On ne pourra atteindre cette durée de vie moyenne que si les équipements seront bien utilisés et entretenus conformément aux normes. Afin de pouvoir garantir une longue durée de vie des équipements existants sur le terrain et ceux qui seront acquis ultérieurement, un système efficace de maintenance doit être mis en place. Ce système comportera deux volets : 2.12.1 Maintenance préventive : Elle concerne, l entretien journalier des réfrigérateurs et congélateurs et les réparations mineures. Elle sera assurée par les agents de santé responsables du matériel dans chaque établissement sanitaire. Depuis le début du PEV, de nombreuses formations ont été organisées pour renforcer les capacités de ces agents pour les rendre plus opérationnels et autonomes. La nécessité de l organisation ces formations demeure encore puisque le personnel est très mobile et ensuite il y a toujours des nouveaux agents qui sont recrutés. Aussi, il est important de signaler qu il y a toujours des nouveaux équipements qui sont introduits avec des spécificités techniques du parc de la chaîne du froid. 2.12.2 Maintenance curative : Elle concerne la réparation de l appareil en cas de panne. Elle doit être assurée par un technicien spécialisé ayant une formation adéquate et de solides expériences en la matière. De nos jours les réparations sont assurées par les techniciens de la SEPAUMAT, structure publique dépendante du ministère de la santé, dont les interventions se limitent principalement au niveau central et de temps à autres dans certaines régions proches de Bamako en fonction des moyens disponibles, ce qui limite de beaucoup l efficacité de la 16
maintenance. Dans les autres régions, les réparations sont, autant possible et si les moyens le permettent assurées par des structures privées. Autant dire que, hors de Bamako, la maintenance est peu ou mal assurée, ce qui n est pas sans retentissement négatif potentiel sur la qualité et l efficacité des actes vaccinaux réalisés. Dans la présente proposition, il est envisagé de réserver à la puissance publique son rôle de tutelle et de contrôle et de faire intervenir le secteur privé à tous les niveaux pour assurer la réparation des différents équipements de la chaîne du froid. Ainsi, il est proposé la constitution d un pool de techniciens privés au niveau de chaque région, qui seront sélectionnés sur la base de leur formation diplômante reçue et l expérience acquise en matière de maintenance et de réparation de chaîne du froid et formés. Ces techniciens après la formation seront agrées par le Ministère de la Santé et pourront en cas de besoin intervenir sur les équipements de la chaine du froid dans la région. Les techniciens de la SEPAUMAT vont jouer le rôle de superviseur et de contrôle de qualité. 2.13 Formation : La formation est un volet très important, du processus de réhabilitation de la chaîne du froid. Elle concerne les utilisateurs et les techniciens chargés de la maintenance. 2.13.1 Formation des utilisateurs : Un équipement n est performant que s il est bien utilisé. Les agents de santé, infirmiers, médecins, responsables PEV, doivent avoir les connaissances sur le fonctionnement et la maintenance de base des équipements dont ils sont les premiers responsables. De ce fait, il sera organisé, au niveau de chaque région et chaque district sanitaire une session de formation à l intention des utilisateurs. Deux agents par CSCOM seront conviés à ces sessions de formation. 2.13.2 * Formation des techniciens de maintenance : Les agents des structures privées choisies au niveau de chaque région et ceux de la SEPAUMAT seront concernés par cette formation. Il s agira d une formation de mise à niveau compte tenu de l évolution de la technologie, avec les équipements sans CFC. Cette session de formation, théorique et pratique sera organisée à Bamako. 2.14 La Supervision : La supervision est un aspect bénéfique dans la mise en œuvre des activités du PEV. Au Mali, la logistique est l élément frein de cette supervision puisque la section immunisation ne dispose actuellement d aucun véhicule. Lors de ces supervisions l accent sera mis sur la gestion de la chaîne du froid, du vaccin et des consommables. Cette supervision des niveaux régionaux et périphériques sera effectuée au moins une fois par trimestre par l équipe du niveau central. 17
3. Budget Tableau N 8: Budget équipements chaine du froid Coût F CFA Niveau Type d'équipements 2012 2013 2014 2015 2016 Montant Total F CFA Niveau central Niveau Régional Niveau District Sanitaire Niveau Aire de santé CHF+ 30 m3 75 000 749 75 000 749 CHF+ 100 m3 105 266 071 105 266 071 Glacières 724 500 724 500 724 500 724 500 2 898 000 Total Niveau Central 75 000 749 105 990 571 724 500 724 500 724 500 183 164 821 Chambres froides 15 m3 81 322 920 27 107 640 27 107 640 135 538 200 Chambres froides 10 m3 24 937 920 24 937 920 Réfri MK404 1 938 038 1 938 038 Congél MF 314 458 850 458 850 Glacières 1 449 000 1 449 000 1 449 000 1 449 000 5 796 000 Porte Vaccins 3 622 500 3 622 500 3 622 500 3 622 500 14 490 000 Total Région 113 729 228 32 179 140 32 179 140 5 071 500 183 159 008 Chambres froides 10 m3 124 689 600 124 689 600 Réfri MK404 12 274 238 26 486 513 24 548 475 25 194 488 88 503 713 Réfri Solaire 43 470 000 43 470 000 43 470 000 43 470 000 173 880 000 Congél MF 314 917 700 9 177 000 10 094 700 9 177 000 29 366 400 Glacières 4 347 000 4 347 000 4 347 000 4 347 000 17 388 000 Porte Vaccins 3 622 500 3 622 500 3 622 500 3 622 500 14 490 000 Total District 189 321 038 87 103 013 86 082 675 85 810 988 448 317 713 Réfri Solaire 463 680 000 463 680 000 568 008 000 388 332 000 1 883 700 000 Porte Vaccins 18 112 500 18 112 500 18 112 500 18 112 500 72 450 000 Total Aire de santé 481 792 500 481 792 500 586 120 500 406 444 500 1 956 150 000 Total Général 75 000 749 890 833 336 601 799 153 705 106 815 498 051 488 2 770 791 541 Tableau N 9: Budget autres rubriques Rubriques Coût F CFA 2012 2013 2014 2015 2016 Montant Total F CFA Pièce de rechange CDF 45 000 000 45 000 000 45 000 000 45 000 000 180 000 000 Outils information de monitorage 22 950 000 22 950 000 22 950 000 22 950 000 91 800 000 Transport 50 000 000 50 000 000 50 000 000 50 000 000 200 000 000 Maintenance CDF 15 000 000 15 000 000 15 000 000 15 000 000 15 000 000 75 000 000 Formation 15 000 000 45 000 000 148 000 000 208 000 000 Supervision 25 000 000 25 000 000 25 000 000 25 000 000 100 000 000 Total 15 000 000 172 950 000 202 950 000 305 950 000 157 950 000 854 800 000 18
Tableau N 10: Budget Total Rubriques Coût F CFA 2012 2013 2014 2015 2016 Montant Total F CFA équipements Chaine du froid 75 000 749 890 833 336 601 799 153 705 106 815 498 051 488 2 770 791 541 Pièce de rechange CDF 45 000 000 45 000 000 45 000 000 45 000 000 180 000 000 Outils information de monitorage 22 950 000 22 950 000 22 950 000 22 950 000 91 800 000 Transport 50 000 000 50 000 000 50 000 000 50 000 000 200 000 000 Maintenance CDF 15 000 000 15 000 000 15 000 000 15 000 000 15 000 000 75 000 000 Formation 15 000 000 45 000 000 148 000 000 208 000 000 Supervision 25 000 000 25 000 000 25 000 000 25 000 000 100 000 000 Total 90 000 749 1 063 783 336 804 749 153 1 011 056 815 656 001 488 3 625 591 541 19