Radioanatomie du système veineux thoracique systémique D.Ducreux, S.Chanalet, C-P. Raffaelli, M. Rouquette, J. Mouroux, B. Padovani CHU Nice, Hôpital Pasteur
Introduction Après un très bref rappel anatomique des gros troncs veineux, sera abordée l anatomie du réseau veineux thoracique systémique secondaire moins bien connue et mieux documentée ces dernières années en raison de l avénement de scanner multibarettes et de logiciels de reconstruction performants ( MPR, MIP, VR, 3D). Les différentes coupes TDM ou reconstructions présentées ont été réalisées, la plupart du temps, en présence d une pathologie veineuse en général obstructive mettant en jeu les différentes voies veineuses collatérales. Nous étudierons les réseaux veineux systémiques visibles chez le sujet sain mais mieux opacifiés en cas de pathologie. Puis seront décrites quelques voies collatérales observées uniquement en cas de pathologie veineuse associée. Les planches anatomiques ont été tirées d un livre d anatomie (Sloboda.E). Quelques liens hypertexte ont été réalisés et apparaissent soulignés.
SOMMAIRE 1. Rappel anatomique des gros troncs veineux 2. Anatomie du système veineux systémique secondaire - Réseau azygos - Réseau mammaire - Boucle veineuse - Système veineux supérieur 3. Principales collatérales veineuses visibles en cas de pathologie
Rappel anatomique des gros troncs veineux V jugulaire interne D Tronc veineux brachio-céphalique D V jugulaire interne G V ss clavière G Tronc veineux brachio-céphalique G Veine cave inférieure Grande veine azygos Aorte
Réseau veineux systémique secondaire 1. Réseau azygos: Réseau veineux thoracique postérieur permettant la communication entre la veine cave inférieure (VCI) et la veine cave supérieure (VCS). Il draine les veines paravertébrales et les veines intercostales postérieures (VIP). Il est visible en TDM dans des conditions normales mais est davantage mis en évidence en cas de pathologie veineuse associée.
A droite : La grande veine azygos (GVA) naît de la fusion de la veine lombaire ascendante et de la 12 ème veine intercostale postérieure droite (VIPD). Elle chemine le long du bord droit des corps vertébraux et se jette dans la VCS. Les 5 à 12 VIPD se drainent dans la GVA Les 2, 3, 4 VIPD se drainent dans la Veine Intercostale Supérieure Droite (VISD) puis dans le tronc veineux brachio-céphalique (TVBC) La 1ère VIPD se draine dans la Veine intercostale suprême.
Veine cave supérieure Veine intercostale supérieure droite 5 ème Veine intercostale postérieure droite Tronc veineux inominé gauche Veine intercostale supérieure gauche Crosse azygos Grande veine azygos Veine hémiazygos accessoire Veine hémiazygos Veine cave inférieure Veine lombaire ascendante
Reconstruction en MIP Vue latérale oblique gauche Veine intercostale supérieure droite Veine intercostale supérieure gauche 5ème Veine intercostale postérieure gauche VHAA GVA VHA
Reconstruction en volume rendering. Vue latérale oblique droite Crosse azygos 5 ème Veine intercostale postérieure droite Grande veine azygos
Reconstruction en MIP. Vue antérolatérale gauche Tronc veineux inominé gauche Veine intercostale supérieure gauche 2ème VIPG 3ème VIPG 4ème VIPG VHAA
Veine intercostale supérieure droite Veine intercostale supérieure gauche: croise la crosse aortique «aortic nipple», reçoit la VHAA( )
A gauche : La veine hémiazygos (VHA ) chemine le long du bord gauche du rachis et rejoint la GVA à hauteur de T7-T8. Elle reçoit les 5 à 11 VIPG. Les 2,3,4 VIPG se drainent dans la VISG qui rejoint soit le TVBC soit la Veine Hémiazygos Accessoire Gauche (VHAA). La 1ère VIPG se draine dans la Veine intercostale suprême. La VHAA chemine le long du bord gauche du rachis et reçoit la VISG.
TVBCG Veine intercostale supérieure gauche: Elle présente un trajet vertical le long du bord gauche du rachis puis présente un trajet horizontal à hauteur de T4 croisant la crosse de l aorte. Elle se termine ici dans le TVBCG.
2. Réseau mammaire Les veines mammaires internes (VMI) se drainent dans les troncs veineux brachiocéphaliques (TVBC) et permettent la communication entre les deux systèmes cave par un réseau veineux antérieur. Elles reçoivent les veines intercostales antérieures. Les VMI communiquent entre elles par des petites veines en arrière du sternum.
Veine mammaire interne Veine intercostale antérieure Veine thoraco-épigastrique Veine épigatrique abdominale
Reconstruction MIP.Vue frontale Veines mammaires internes Veines intercostales antérieures
Reconstruction MIP. Vue sagittale TVBC VCI VMI V intercostale postérieure Grande veine azygos
Réseau veineux situé en arrière du sternum faisant communiquer les VMI entre elles ( ). Arcade anastomotique à la partie inférieure des VMI ( ) Reconstruction MIP. Vue frontale
Les veines mammaires externes ( VME) ou veines thoraciques latérales permettent la communication entre les deux systèmes cave par le réseau antérolatéral (via les veines thoracoépigastriques et les veines épigastriques superficielles). Elles constituent aussi un pont entre les VIA et VIP et donc entre le réseau antérieur et le réseau postérieur. Elles se drainent dans les veines sous clavières ou les veines axillaires.
Planche anatomique: plan superficiel de la paroi latérale thoracique et du creux axillaire Veine céphalique Veine axillaire Veine mammaire externe Veine thoraco-dorsale Veine thoraco-épigastrique
Reconstruction MIP: vue frontales VME rejoignant la veine axillaire
Reconstruction MIP. Vue frontale Veine thoraco-épigastrique, constituant une partie du réseau thoracique antérieur VIA VME VMI
Vue latérale thoracique gauche MIP et VR VME ( ) drainant de petites rameaux veineux ( ) communiquant avec la V épigastique superficielle
Volume rendering: vue sagittale et antéro-latérale gauche Veine thoraco-épigastrique
VMI VME Veine thoraco-épigastrique Veine intercostale antérieure: rejoignant la VMI
3. Boucle veineuse Reconstructions MIP et VR: Vue inférieure Mise en évidence de la boucle entre le réseau veineux antérieur et postérieur via les veines intercostales et la veine mammaire externe Veine mammaire interne Veine intercostale antérieure TVBCG Veine mammaire externe Veine intercostale postérieure Grande veine azygos
4. Système veineux supérieur Les veines jugulaires internes VJI se drainent dans le confluent veineux jugulo-sous-clavier qui rejoint le TVBC. Les veines jugulaires antérieures et externes (VJA, VJE) se jettent dans la veine sous clavière. Les VJA communiquent entre elles par un arc veineux jugulaire et communiquent également avec les VJI. Les veines thyroidiennes supérieures et moyennes se drainent dans la VJI. Les veines thyroidiennes inférieures se jettent dans le TVBC.
Reconstruction MIP: vue frontale Veines thyroidiennes Arc jugulaire: fait communiquer les VJE et VJA et les VJA entre elles. Il croise ici la VJI. V jugulaire interne rejoint le confluent jugulo sous-clavier thrombosé chez cette patiente V jugulaire externe rejoint la veine sous clavière
Reconstruction VR et MIP: vue frontale Mise en évidence du réseau veineux thyroidien
Collatérales veineuses mises en évidence qu en cas de pathologie Veines médiastinales On distingue essentiellement: -Les Veines péricardiques se drainant dans la VCI. -Les V diaphragmatiques inférieures se drainant dans la VCI. -Les V péricardio-phréniques drainant le péricarde, la plèvre et le diaphragme et situées avec le nerf phrénique entre le péricarde et la plèvre médiastinale. Elles rejoignent en général le TVBC et s anastomosent avec la veine diaphragmatique inférieure.
Reconstructions latérales obliques en MIP V péricardiophrénique gauche:
V péricardiophrénique gauche et autres veines médiastinales développées chez un patient présentant une masse tumorale envahissant et thrombosant la veine cave supérieure
Coupes axiales et reconstruction en VR( vue inférieure) Veine diaphragmatique inférieure se drainant dans la VCI et s anastomosant avec la veine péricardiophrénique dans l angle cardiophrénique