Du concept de fragilité à l évaluation gériatrique médico-psycho-sociale EQUIPE MOBILE GERIATRIQUE ETRE-INDRE @FMC 36 Jeudi 12 juin 2014 «La Gourmandine» Villedieu-sur-Indre Mme Christine MOREAUX, infirmière Dr Christian DUFRENE, gériatre
u Centre Départemental Gériatrique de l Indre u EMG ETRE-INDRE BP 317 36006 CHATEAUROUX CEDEX Tél : 02 54 29 12 09 Fax : 02 54 53 77 21 emg.etre-indre@cdgi36.fr
Préambule Ce Projet est présenté à la demande de l ARS Centre (courrier et feuille de route du 02/08/2013) Il s appuie sur : Ø Le cadre réglementaire des EMG Ø L enquête réalisée par le réseau ETRE-INDRE auprès d EMG EH et à DOM Ø Les 10 années d expérience et d activité du réseau ETRE-INDRE Il est soutenu par la conférence de territoire de l Indre CDGI Projet EMG ETRE-INDRE 3
Données démographiques u L Indre compte 232 268 h, dont 12.87% ont plus de 75 ans u La densité de population est faible : 34 h / km2 u 58 % des 172 médecins généralistes recensés dans le département ont plus de 55 ans. 1/3 ont plus de 60 ans u Le domicile : 87.45% des personnes âgées de plus de 75 ans vivent à domicile u Les établissements : 70 % des 3 754 lits d EHPAD recensés dans l Indre ne bénéficient pas d une EMG CDGI Projet EMG ETRE-INDRE 4
Concept de fragilité u DIMINUTION DE LA RESISTANCE ET DE L ADAPTATION AUX STRESS TELS QUE: ð LES ACCIDENTS DE SANTE OU DE VIE RESULTANT D UNE REDUCTION DES CAPACITES FONCTIONNELLES. UN OU PLUSIEURS SYSTEMES PHYSIOLOGIQUES PEUVENT ETRE ATTEINTS OU VOIR LEUR SEUIL D INSUFFISANCE DEPASSE. ð CONCEPT FONDE SUR L ETAT DE SANTE GLOBAL SELON LA DEFINITION DE L OMS ð CARACTERE MULTIDIMENTIONNEL DE LA FRAGILITE ð INSUFFISANCE DE LA DEMARCHE MEDICALE CENTREE SUR LA MALADIE
Dimension médicale Dimension physiologique Fragilité Dimension psychologique Dimension sociale
Population : personnes âgées de plus de 75 ans fragiles et à risque de déclin fonctionnel Vieillissement harmonieux Âge Pathologies Etat psychique Environnement PROCESSUS DE LA FRAGILITE VERS LE DECLIN FONCTIONNEL ET LA PERTE D'AUTONOMIE (schéma élaboré par l équipe d ETRE-INDRE) Situation Sociale VULNERABILITE Diminution des capacités de réserve EVALUATION motricité capacités cognitives et relationnelles humeur nutrition perception sensorielle Iatrogénie, etc. FRAGILITE Fatigabilité, FRAFRAGILITEGILIT2 sensibilité aux situations de stress DECLIN FONCTIONNEL Difficulté à faire face CDGI Projet EMG ETRE-INDRE Perte d'autonomie Dépendance Poly pathologie 7
Les personnes âgées identifient 8 facteurs favorisant la fragilité (Enquête du CREDOC décembre 2008: fragilité des personnes âgées :perceptions et mesures) Ne pas recevoir de visites Se sentir souvent seul Eprouver des difficultés dans au moins un geste de la vie quotidienne Eprouver des difficultés particulières dans le logement Utiliser une canne Eprouver des difficultés pour se déplacer Estimer que son état de santé s est dégradé au cours des 12 derniers mois Peur de faire un malaise
Conséquences de la fragilité Marqueurs de risque de: u Mortalité u Progression d une maladie u Risque de chutes u Hospitalisations u Perte d autonomie u Entrée en institution Le repérage de la fragilité permet de prédire ces risques dans un délai de 1 à 3 ans
Evaluation gériatrique standardisée médico-psycho-sociale Objectifs u Mesurer les situations de fragilité u Favoriser le maintien de l autonomie et de l indépendance u Eviter les hospitalisations, notamment en urgence u Anticiper et participer à l organisation des entrées directes en hôpital u Qualité de vie et satisfaction des personnes âgées u Juste soin. Prendre en charge les situations de fragilité u Actions de prévention. u Mise en place et évaluation d un plan personnalisé de soins (PPS)
Evaluation gériatrique standardisée médico-psycho-sociale Qui évaluer? u Les personnes de plus de 75 ans u Les personnes à risque de placement en EHPAD u Les personnes venant d être hospitalisées u Les syndromes gériatriques: Troubles cognitifs ou psycho comportementaux, dépression, chutes, perte de poids, idées suicidaires, incontinence u Isolement social ou familial
Evaluation gériatrique standardisée médico-psycho-sociale Bénéfices Ø Précision diagnostique Ø Amélioration de l orientation médico-sociale de la personne âgée Ø Amélioration de l autonomie Ø Amélioration des fonctions cognitives Ø Diminution de la consommation médicamenteuse Ø Diminution des réhospitalisations Ø Réduction des coûts pour la collectivité Ø Diminution de la mortalité
Evaluation gériatrique standardisée médico-psycho-sociale u Comment évaluer? Evaluation efficace si:.exhaustive.interdisciplinaire.production d un plan d aides.suivi des recommandations.ciblage sur des patients a priori améliorables
L Evaluation gériatrique médico-psychosociale réalisée par l EMG ETRE-INDRE -Priorité aux EG MPS à domicile dans tout le département de l Indre -Demande par le médecin traitant ou avec son accord -Utilisation du FUD et de la communication téléphonique directe entre médecin demandeur et équipe EMG E-I -Procédure administrative interne à l EMG E-I pour traitement actions ð Bilan Activité annuel/travail de prospect avec l ARS Centre
Les partenaires Les Centres Hospitaliers Les EHPAD gérés par le CDGI, ainsi que ceux des C.H. de la Châtre, d Issoudun, de Levroux et de Valencay Les EHPAD de : Badecon Le Pin, Chabris, Chasseneuil, Ecueillé, Eguzon, La Charmée à Châteauroux, Mérigny, Notre Dame du Sacré Cœur et Partage Solidarité Accueil (La Chaume) à Issoudun, Pellevoisin, Saint Jean à Châteauroux, Sainte Sévère, Tournon St Martin et Vatan Les 15 SSIAD et les 11 structures d aides à domicile (9 associations et 2 entreprises) Les familles et les particuliers Les médecins et IDE Libéraux CDGI Projet EMG ETRE-INDRE Les autres réseaux, les services sociaux, le CLIC, la MAIA 15
5 Missions Réaliser des Evaluations Gériatriques Médico-Psycho-Sociales EGMPS Contribuer à l élaboration des parcours de vie, de santé et de soins Ecouter, conseiller, informer et former les professionnels Participer à la diffusion des bonnes pratiques gériatriques Assurer ou participer à la coordination pluridisciplinaire pour améliorer le parcours de la personne âgée et ainsi, éviter les hospitalisations en urgence, préparer les entrées à l hôpital, accompagner des sorties d hospitalisation Participer à la gestion des situations complexes «et particulièrement lourdes» en assurant la prise en charge et l accompagnement gériatrique et psychologique de personnes âgées en très grande détresse comme celles qui présentent un risque suicidaire, une négligence et incurie majeures (syndrome de Diogène), etc. CDGI Projet EMG ETRE-INDRE 16
L Evaluation gériatrique médico-psycho-sociale réalisée par l EMG ETRE-INDRE 1 ère visite: Gériatre Psychologue et IDE : 2 à 3 professionnels dont obligatoirement le gériatre Durée d évaluation: 1h30 T1 ð Echanges avec la personne âgée (si possible) et le ou les aidants: Présentation EMG E-I, Doc à signer, RI, plaquette, réponses aux premières questions T2 ð Examen clinique complet : gériatre+ide / Entretien d évaluation du «fardeau» : Psychologue avec aidant(s) T3 ð Gériatre: Synthèse /réflexion sur l examen qu il vient d effectuer. IDE: Recensement des observations locaux, matériel, équipements Psychologue: Evaluation cognitivo comportementale, dépression, etc. T4 ð Entretien avec la personne âgée (si possible), et le ou les aidants, et 3 prof de l EMG E-I: Informations transmises sur les observations, tests, examen clinique réalisés etc. Discussion et décision sur Visite N 2 (2 prof parmi 3). T5 ð Le gériatre fait de suite des transmissions au médecin traitant. T6 ð Réalisation d un compte rendu écrit partagé sur trame prédéfinie et mise en œuvre des actions et coordination autour de la personne âgée.
L Evaluation gériatrique médico-psychosociale réalisée par l EMG ETRE-INDRE Visite N 2 programmée 1 mois et visite N 3 programmée 6 mois après la première Gériatre, Psychologue et IDE : 1 à 2 professionnels parmi 3. Durée: 1/2h à 1h Evaluation globale, synthèse, propositions et perspectives Entre chaque visite systématique, un lien étroit est maintenu entre l EMG, la personne âgée, ses proches, son médecin traitant, les intervenants à domicile, les services hospitaliers et sociaux selon les besoins
L Evaluation gériatrique médico-psychosociale réalisée par l EMG ETRE-INDRE u ELEMENTS MEDICAUX, PSYCHOSOCIAUX ET ENVIRONNEMENTAUX MOTIVANT L EVALUATION u HISTOIRE DE VIE u ANTECEDENTS MEDICO-CHIRURGICAUX u HISTOIRE DES PATHOLOGIES ACTIVES ACTUELLES u TRAITEMENTS ACTUELS u EXAMEN CLINIQUE u EVALUATION DE LA DOULEUR u Mini MNA u EQUILIBRE (test de Tinetti)
L Evaluation gériatrique médico-psychosociale réalisée par l EMG ETRE-INDRE u EVALUATION PSYCHOLOGIQUE ET COGNITIVO- COMPORTEMENTALE - BATTERIE COGNITIVE COURTE B2C - ECHELLE DE DYSFONCTIONNEMENT FRONTAL - ECHELLE DE DEPRESSION DE CORNELL - IADL - ECHELLE DE ZARIT u EVALUATION SOCIO FAMILIALE u EVALUATION ENVIRONNEMENTALE
L Evaluation gériatrique médico-psychosociale réalisée par l EMG ETRE-INDRE u EVALUATION SOCIO FAMILIALE u EVALUATION ENVIRONNEMENTALE u CONCLUSION GERONTOLOGIQUE u PROJET DE PARCOURS DE VIE DE SANTE ET DE SOINS - Souhaits de la personne - Souhaits des proches - Avis professionnels (médecin traitant, IDE, aide à domicile ) - Proposition de prise en charge personnalisée - Calendrier