Souscrivez obligatoirement un nombre entier de parts A. Le montant total de la souscription ne peut être arrondi.

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1 MODE D EMPLOI SOUSCRIPTION - FCPI-FIP ISF QUESTIONNAIRE PRODUITS DEFISCALISANTS Ce questionnaire, établi dans le cadre des dispositions de l article L du Code monétaire et financier, nous permet de mieux vous connaître et de nous assurer que le produit que nous vous proposons est bien adapté à vos objectifs, vos besoins et votre situation financière. Il doit être dûment complété et signé. Fortuneo se réserve le droit de refuser toute demande de souscription si le demandeur ne renseigne pas correctement et/ou intégralement l ensemble des informations demandées ou s il apparaît, au vu des informations fournies, que le produit sollicité n est pas en adéquation avec ses situation et profil. Les informations fournies sont destinées à la seule société Fortuneo, et sont couvertes par le secret professionnel. 2 Bulletin de souscription Souscrivez obligatoirement un nombre entier de parts A. Le montant total de la souscription ne peut être arrondi. N oubliez pas de renseigner toutes les informations demandées. Apposez votre signature, précédée de la mention «lu et approuvé» sur chaque page du bulletin de souscription. Mode de règlement : - par chèque signé au recto et au verso (votre chèque ne peut être émis d un compte professionnel) - par débit de votre compte Fortuneo (ne pas oublier d en préciser les coordonnées) 3 Composition du dossier de souscription à nous renvoyer 2 exemplaires du bulletin de souscription (la date de signature ne peut être postérieure au 30 septembre 2011). Conservez un exemplaire de ce bulletin : il sera à joindre à votre déclaration d Impôt Sur la Fortune 1 exemplaire du questionnaire Produits Défiscalisants Joindre 1 chèque libellé à votre nom et signé au recto et au verso OU compléter, sur le bulletin de souscription, les coordonnées du compte Fortuneo à débiter En cas de compte-titres joint, chacun des titulaires peut souscrire en renvoyant chacun un dossier complet 4 Envoi du dossier Le dossier complet doit être impérativement envoyé à l adresse ci-dessous au plus tard le 23 septembre 2011 : FORTUNEO FCPI FIP ISF 2011 BP BREST CEDEX 09

2 QUESTIONNAIRE PRODUITS DEFISCALISANTS FCPI FIP ISF 2011 Ce questionnaire, en sus du questionnaire Connaissance et expérience client, est destiné à apprécier d une part l adéquation entre le(s) produits sollicité(s) et vos besoins et situation financière et d autre part à mesurer vos connaissance et expérience du(des) produit(s) proposé(s) et en particulier des risques qui s y attachent. Fortuneo se réserve le droit de refuser toute demande de souscription si le demandeur ne renseigne pas correctement et/ou intégralement l ensemble des informations demandées ou s il apparaît, au vu des informations fournies que le produit sollicité n est pas en adéquation avec ses situation et profil. Mademoiselle Madame Monsieur Nom :..... Nom de jeune fille : Prénom :.. Date de naissance : Votre situation financière vous permet-elle d épargner une partie de vos revenus? Etes-vous assujetti(e) à l impôt de solidarité sur la fortune (ISF) Quelle est la répartition de votre patrimoine : Oui Non Oui Non. Immobilier moins de 20% entre 20% et 50% plus de 50% Valeurs mobilières (actions, obligations, OPCVM) moins de 20% entre 20% et 50% plus de 50%. Liquidités moins de 20% entre 20% et 50% plus de 50%. Capital risque (parts de FCPI, FIP, FCPR, holding ISF, ) moins de 20% entre 20% et 50% plus de 50% Quels sont vos principaux objectifs d investissement? 2 cases à cocher obligatoirement Rappel : l avantage fiscal ne peut être le seul objectif de cet investissement Diversifier mon patrimoine à travers un fonds investissant dans les sociétés côtés Constituer mon patrimoine à travers un placement à long terme (6 à 8 ans) Bénéficier d avantages fiscaux dans la limite du niveau prévisionnel de mon impôt Rechercher un profit à long terme Votre horizon de placement est-il d au moins 5 ans voire plus? Acceptez-vous un niveau de risque très élevé? Connaissez-vous et/ou avez-vous déjà investi dans des OPCVM défiscalisants de type FCPI ou FIP? Oui Non Oui Non Oui Non Je reconnais : - avoir pris connaissance de manière claire et compréhensible de l ensemble des informations utiles pour prendre ma décision et en particulier de la notice d information visée par l AMF et du règlement du fonds; - avoir pris connaissance et accepter sans réserve les caractéristiques de l OPCVM mentionné dans le bulletin de souscription joint au présent document, les risques inhérents à celui-ci et notamment les risques de perte en capital, d absence de revenus/absence de distribution, du plafonnement des avantages fiscaux ainsi que les modalités fiscales relatives audit OPCVM, y compris les contraintes et conditions ; - avoir été informé(e) que la durée de détention des parts est d au moins 5 ans prorogeable 2 fois 1 an ; - que la présente offre n a pas fait l objet d un démarchage physique à mon domicile ou sur mon lieu de travail ou sur un lieu non destiné à la commercialisation des produits financiers, ni avant ni lors de la souscription. Ainsi, conformément aux dispositions du Code monétaire et financier, je reconnais ne pas disposer d un quelconque délai de réflexion ou de rétractation. Les informations personnelles recueillies dans le cadre du présent document sont obligatoires pour le traitement de votre demande. Conformément à la loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978, ces dernières peuvent faire l'objet d'un traitement informatisé par Fortuneo et/ou ses prestataires. Elles peuvent également être utilisées à des fins de prospection commerciale par Fortuneo, toutes sociétés du Groupe auquel elle appartient ou ses partenaires. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, des données vous concernant, en écrivant au Correspondant Informatique et Libertés BP Brest CEDEX 09. Pour en savoir plus, consulter les Conditions Générales article «Loi Informatique et Libertés Secret professionnel». Fait le :... Signature : MERCI DE RETOURNER UN EXEMPLAIRE DE CE QUESTIONNAIRE A L ADRESSE SUIVANTE : FORTUNEO (FCPI-FIP ISF 2011) - BP BREST CEDEX 09

3 1. Etat civil du souscripteur (à compléter) M. Mme Mlle NOM :... NOM de jeune fille :. Prénom(s) :.. Adresse fiscale :..... Code postal : Ville :.... Pays :.... Né(e) le : à :... Pays de naissance :. Nationalité : Les informations personnelles recueillies dans le cadre du présent document sont obligatoires pour le traitement de votre demande. Conformément à la loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978, ces dernières peuvent faire l'objet d'un traitement informatisé par Fortuneo, la société de gestion et/ou leurs prestataires. Elles peuvent également être utilisées à des fins de prospection commerciale par Fortuneo ou la société de gestion, toutes sociétés du Groupe auquel elles appartiennent ou leurs partenaires. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, des données vous concernant, en écrivant à Fortuneo Correspondant Informatique et Libertés BP Brest CEDEX Avertissement de l Autorité des Marchés Financiers L'AMF attire votre attention sur le fait que votre argent est bloqué jusqu'au 31 décembre 2016, pouvant aller jusqu au 31 décembre 2018, sur décision de la Société de gestion. Le Fonds d'investissement de Proximité, catégorie de Fonds Commun de Placement à Risques, est principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des risques particuliers. Vous devez prendre connaissance des facteurs de risques de ce Fonds d'investissement de Proximité décrits à la rubrique "Profil de risque" du Règlement. Enfin, l'agrément de l'amf ne signifie pas que vous bénéficierez automatiquement des différents dispositifs fiscaux présentés par la Société de gestion. Cela dépendra notamment du respect par ce produit de certaines règles d'investissement, de la durée pendant laquelle vous le détiendrez et de votre situation individuelle. 3. Engagements spécifiques (en vue de bénéficier des avantages fiscaux) Afin de bénéficier de la réduction et de l exonération d impôt de solidarité sur la fortune ("ISF") ou de l'exonération d impôt sur le revenu ("IR"), prévus pour les personnes physiques au Code Général des Impôts ("CGI") : * Je déclare être redevable de l'isf et souhaiter bénéficier de la réduction d'isf et de l exonération d ISF prévues aux articles V bis et 885 I ter du CGI, auxquelles peuvent donner droit la souscription des parts du Fonds, * Je déclare être fiscalement domicilié(e) en France (pour ce qui concerne l IR) * En matière d ISF, j ai bien noté que les versements ouvrant droit à réduction d'isf dû en 2011 sont ceux effectués jusqu'au 30 septembre * j ai bien noté que les sommes ou valeurs distribuées par le Fonds seront immédiatement réinvesties et demeureront indisponibles pendant une durée d au moins 5 ans qui court à compter de la fin de la période de souscription des parts A du Fonds. * Je m'engage à conserver les parts souscrites jusqu au 31 décembre de la 5ème année suivante celle de ma souscription pour bénéficier de la réduction d ISF (art V bis du CGI) et j'ai bien compris qu'en cas de non-respect de cet engagement, la réduction d'isf pourra être reprise. * Je m'engage à conserver les parts souscrites pendant une durée de 5 ans à compter de leur souscription pour bénéficier de l exonération d IR (art. 163 quinquies et A du CGI) et j'ai bien compris qu'en cas de non-respect de cet engagement, les revenus et plus-values précédemment exonérés seront ajoutés à mon revenu imposable. * Je déclare que moi-même, mon conjoint, mes ascendants et descendants, ne détenons pas ensemble plus de 10% des parts du fonds et plus de 25% des droits aux bénéfices des sociétés dont les titres figurent dans le fonds et n'avons jamais détenu ce pourcentage au cours des cinq années précédant ce jour. Signature du souscripteur : précédée de la mention «lu et approuvé»

4 4. Nombre de parts souscrites et livraison (à compléter) Je m engage irrévocablement à souscrire : dd parts A (1) au prix de 1 (quantité minimum : 1000 parts) Chaque part comprenant 0.04 de droits d entrée, soit un total de : dd x 1.04 = ddddddddd (MT (2) ) (1) Souscription minimale de 1000 parts A d une valeur de 1 euro chacune. La souscription doit porter uniquement sur un nombre de parts entières. (2) Le montant des souscriptions initiales totales, qui comprend les droits d entrée, est désigné : «montant total de la souscription (MT) exprimé en euros. Mes parts A sont à livrer sur mon compte Fortuneo N : ddddddddddd A cette fin, je vous prie de : (cocher la mention utile) trouver ci-joint un chèque à mon ordre débiter mon compte Fortuneo N : ddddddddddd Pour un montant de (somme à écrire en toutes lettres) :..euros Je certifie que les fonds utilisés pour cette souscription ne résultent pas de l exercice d une activité illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme. La demande de souscription est valable sous réserve de l encaissement des fonds et dans la limite des Parts A disponibles. 5. Encadrement des frais et commissions de commercialisation, de placement et de gestion Le taux de frais annuel moyen (TFAM) gestionnaire et distributeur supporté par le souscripteur est égal au ratio, calculé en moyenne annuelle, entre : - le total des frais et commissions prélevés tout au long de la vie du fonds mentionnés à l'article D du CMF, - et le montant des souscriptions initiales totales (incluant les droits d'entrée). RUBRIQUE DESCRIPTION DE LA RUBRIQUE FORMULE DE CALCUL MONTANT Montant de souscription droit d entrée inclus Nombre de parts x 1,04 (MT) Durée de prélèvement des frais de distribution Nombre d années pendant lesquelles peuvent être prélevés des frais de distribution : (N) 5,66 années TFAM distributeur Montant maximal des frais de distribution TFAM global Montant maximal de l ensemble des frais prélevés (à titre indicatif) Taux de frais annuel moyen distributeur maximal, en % : Montant total maximal des frais de distribution en euros : Taux de frais annuel moyen gestionnaire et distributeur maximal en % (*) : Montant total des frais de gestion et de distribution, exprimé en euros, à titre indicatif pour la durée (E) : (TFAM_D) 1,90% (TFAM_D) x (N) x (MT) 112,92 (TFAM_GD) 4,46% (TFAM_GD) x (N) x (MT) 265,06 (*) Le taux de frais annuel moyen gestionnaire et distributeur maximal (TFAM_GD) ne peut être inférieur au taux de frais annuel moyen maximal qui peut être attribué au gestionnaire (TFAM_G). Signature du souscripteur : précédée de la mention «lu et approuvé»

5 6. Modalités spécifiques de partage de la plus value au bénéfice de la Société de Gestion («Carried Interest») DESCRIPTION DES PRINCIPALES RÈGLES DE PARTAGE DE LA PLUS-VALUE au bénéfice de la Société de Gestion ("Carried interest") Pourcentage des produits et plus-values nets de charges du fonds dotées de droits différenciés dès lors que le nominal des parts normales aura été remboursé au souscripteur Pourcentage minimal du montant du capital initial que les titulaires de parts dotées de droits différenciés doivent souscrire pour bénéficier du pourcentage ABRÉVIATION ou formule de calcul VALEUR (PVD) 20% (SM) 0,25% Conditions de rentabilité du fonds qui doivent être réunies pour que les titulaires de parts dotées de droits différenciés puissent (RM) 125% (1) bénéficier du pourcentage (1) Evolution de l actif du fonds depuis la souscription, en % de la valeur initiale 7. Information Au 30 septembre 2010, la part de l'actif investie dans des entreprises éligibles aux FIP gérés par la Société de gestion est la suivante : Date d'atteinte du Pourcentage Année quota d'investissement de FIP de d'investissement l'actif en titres éligibles création de 60 % en titres au quota de 60 % éligibles 123Expansion % 31/03/ Expansion II % 31/03/2009 Énergies Nouvelles % 31/03/ Expansion III % 31/03/2010 Énergies Nouvelles II % 31/03/2010 Énergies Nouvelles Méditerranée % 31/03/2010 Premium PME % 31/03/ Transmission % 31/03/2011 Énergies Nouvelles III % 31/03/2011 Énergies Nouvelles IV % 31/03/ Capital PME % 30/04/ Capital PME II % 06/05/2011 Premium PME II % 30/09/2011 Énergies Solaires % 31/12/2011 Énergies Solaires II % 15/12/ Multi-Energies % 10/11/ Multi-Energies II 2010 N.A. 05/11/2012

6 8. Signature Je déclare : - avoir pris connaissance, avant tout engagement de ma part, de la Notice d information, de la Note fiscale et du Règlement du fonds, les accepter sans réserve et en avoir conservé chacun un exemplaire ; - avoir pris connaissance des avertissements et accepter les engagements spécifiques qui figurent sur ce bulletin de souscription ; - avoir pris connaissance des frais de gestion et de distribution susceptibles d être appliqués. Je consens à ce que soient prélevés des frais de distribution à hauteur d un montant maximal de 0,11 par an pendant 5.66 ans. Ce montant est négociable avec le distributeur (droits d entrée). Fait en trois exemplaires, l un étant conservé par le souscripteur qui sera à joindre à la déclaration d ISF avec l attestation fiscale. FAIT A :..... le :.. Signature du souscripteur : précédée de la mention «lu et approuvé» MERCI DE RETOURNER DEUX EXEMPLAIRES DE CE BULLETIN DE SOUSCRIPTION A L ADRESSE SUIVANTE : FORTUNEO (FCPI-FIP ISF 2011) - BP BREST CEDEX 09