PLEASE ATTACH THE FOLLOWING / VEUILLEZ JOINDRE LES DOCUMENTS SUIVANTS

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1 APPLICATION FOR COMMERCIAL, GENERAL LIABILITY, PRODUCT LIABILITY AND UMBRELLA LIABILITY INSURANCE PROPOSITION POUR ASSURANCES RESPONSABILITÉ CIVILE GÉNÉRALE ET UMBRELLA Instructions to the Applicant / Instructions pour le proposant : Please answer all questions. The information is required to make an underwriting and pricing evaluation. Your answers hereunder are considered material to that evaluation. Veuillez répondre à toutes les questions. L information demandée est nécessaire et facilitera l évaluation du souscripteur. L information fournie est pertinente à cette évaluation. If a question is not applicable, state N/A. If more space is required to answer a question, please attach an exhibit stating the question number. Si une question est non-applicable, veuillez inscrire N/A. Si l espace est insuffisant, veuillez joindre en annexe, toute autre information, en vous assurant d y apposer le numéro de la question s y rapportant. This application must be signed and dated by an authorized person. Cette proposition devra être dûment signée et datée par une personne ayant ce mandat. PLEASE ATTACH THE FOLLOWING / VEUILLEZ JOINDRE LES DOCUMENTS SUIVANTS : Brochures, advertisements, or the descriptive literature about the firm, its operations and services Brochures, publicités, ou toutes autres littératures descriptives concernant les produits et services offerts par le proposant. Recent annual and quarterly financial statements. Le plus récent rapport annuel et l état financier du dernier trimestre. I. APPLICANT / PROPOSANT 1. Name of Applicant / Nom du proposant : 2. Address of Applicant / Adresse du proposant : No. Street / Rue City / Ville Province Postal Code / Code postal 3. Applicant is / Proposant est : Corporation : Partnership / Société en nom collectif : Individual / Individu : Other (Specify) / Autre (spécifiez): 4. Description of operations / Description des activités : 5. In business since / Année d incorporation : Page 1 of 11

2 6. Name and address of subsidiaries (domestic and foreign) / Nom et adresse des filiales (au pays et à l étranger) : Name / Nom Address / Adresse Dom./pays For./étrang. Name / Nom Address / Adresse Dom./pays For./étrang. Name / Nom Address / Adresse Dom./pays For./étrang. 7. Have any of the principals ever engaged in this or similar enterprises under a different name? / Est-ce que les dirigeants ont déjà été impliqués dans cette entreprise ou toute autre entreprise similaire sous un autre nom? (If YES, attach details) / (si OUI, joindre les détails) 8. Please state the name, title and telephone number of the person we may contact in order to arrange for an inspection of your operations. / Veuillez indiquer le nom, titre et numéro de téléphone de la personne que nous pourrions contacter afin d organiser une inspection de vos opérations. Name / Nom : Title / Titre : Tel. # / No. de tél : II. DETAILS OF REQUIRED COVERAGES / RENSEIGNEMENTS SUR L ASSURANCE DEMANDÉE 1. Effective date of insurance / Date d entrée en vigueur : 2. Name of present insurer / Nom de l assureur actuel : 3. Has any insurer ever refused or canceled any insurance? / Un assureur a-t-il déjà refusé de souscrire ou annulé un contrat d assurance à l endroit du proposant? If YES, provide details. / Si OUI, donnez des details. III. LEASED PROPERTY / BIENS LOUÉS 1. Describe all leased buildings / Inscrire tous les biens immeubles loués : Location / Emplacement Area / Superficie Occupancy / Affectation Annual Rent / Loyer annuel $ $ $ Construction Year / Année de construction Page 2 of 11

3 2. Does applicant have any interest as owner, lessee or tenant in following? / Le proposant est-il propriétaire ou locataire des biens suivants? Freight and/or passenger elevator? / Monte-charge ou ascenseurs? If YES, specify number, type, capacity, use and locations: / Si OUI, précisez le nom, le genre, la capacité, l usage et les emplacements : Lots? Terrains If YES, specify location, area, use: / Si OUI, précisez la situation, la superficie et l usage : Owned watercraft? Bateaux en propriété If YES, specify number, type, length, H.P. / Si OUI, précisez le nombre, le genre, la longueur et la force motrice : Leased or chartered watercraft? / Bateaux en location? If YES, please specify number, type, length, H.P. / Si OUI, précisez le nombre, le genre, la longueur et la force motrice : Aircraft? / Avions? Owned / En propriété? Non-Owned / En location? Please specify the numbers, maximum seating capacity and annual costs: / Précisez les nombres, le nombre de places assises et les coûts annuels : IV. OPERATIONS / ACTIVITÉS 1. Number of employees and annual payroll: / Nombre d employés et masse salariale annuelle : No. of employees: / Nbr d employés Annual Payroll: / Masse salariale Canada U.S.A. / États-Unis Other / Autre 2. Does applicant handle any material that could cause pollution? / Le proposant utilise-t-il certains produits polluants? If YES, please describe. / Si OUI, lesquels? Page 3 of 11

4 V. INCIDENTAL MALPRACTICE LIABILITY / RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE ACCESSOIRE 1. Does applicant operate a hospital, a clinic or first aid facility? Le proposant dirige-t-il un hôpital, une clinique médicale ou un poste de premiers soins? If YES, please specify the following: / Si OUI, identifiez : Number of doctors / Nombre de médecins Number of nurses / Nombre d infirmières Full Time / Temps plein Part Time / Temps partiel 2. Is individual liability of employed doctors and nurses covered by insurance? / La responsabitlité des médecins et des infirmières employés est-elle assurée? If YES, what are the limits of insurance provided? / Si OUI, pour quel montant d assurance? VI. CONTRACTUAL LIABILITY / RESPONSABILITÉ CONTRACTUELLE 1. Does applicant assume any liability, by contract, verbal or written agreement? / Le proposant engage-t-il sa responsabilité par contrats ou ententes, verbales ou écrites? If YES, attach wording of such contract or written agreements. / Si OUI, veuillez joindre une copie de tel contrat écrit. VII. PRODUCTS LIABILITY AND SERVICES / RISQUE DES PRODUITS ET TRAVAUX COMPLÉTÉS 1. List by category all services and/or products manufactured, sold, handled or distributed by the Applicant for the past 5 years : / Énumérez, par categories, tous les services et/ou produits fabriqués, vendus, manutentionnés ou distributes par le proposant : Projected / Projeté Last year / L année dernière 2 years ago / Il y a 2 ans 3 years ago/ Il y a 3 ans 4 years ago / Il y a 4 ans $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 2. Specify the percentage of annual sales: / Donnez en pourcentage la répartition du chiffre d affaires annuel : In Canada / Au Canada : % In United States / Aux États-Unis : % Rest of world / Ailleurs dans le monde : % 3. Give the name/industry of the three largest customers: / Donnez le nom/secteur d activité de vos trois plus gros clients : Page 4 of 11

5 4. Who performs the installation/maintenance of the applicant s product(s)? Qui effectue l installation/maintenance des produits du requérant? A. Applicant / requérant B. Customer / client C. Third Party hired by / Tiers partie engage par : 1. Customer / client : 2. Applicant / requérant : (If more that one method used, please explain / Si plus d une méthode est utilisée, SVP donner des details). If Applicant performs these services, state pertinent payroll / Si le requérant effectue ces services, énumérez les effectifs salariaux utilisés $ 5. Give details of operations away from applicant s premises / Donnez la nature de tous travaux effectués hors des lieux de l assuré : 6. Describe products whose manufacturing has ceased / Décrivez les produits dont la fabrication est discontinuée : Give reason for discontinuing production and year / Donnez la raison de la cessation et la nature de tels produits et la dernière année de vente : Specify annual sales / Donnez le chiffre d affaires annuel : Does applicant retain the liability for any products or operations which they no longer control? (If yes please explain) / Est-ce que vous assumez la responsabilité pour des produits ou operations sur lesquels vous n avez plus le contrôle? (si oui, inscrire les détails) Have any products been acquired by merger or acquisition? (If so, explain) / Y a-t-il eu des produits qui ont été acquis résultant d une fusion ou acquisition? (Si oui, veuillez expliquer) Did the applicant assume liability for these products / Est-ce que le proposant assume la responsabilité de ces produits? 7. Does applicant have operations outside Canada / Y a-t-il des activités encourues en dehors du Canada? If YES, in which country and what is the corresponding amount / Si OUI, dans quels pays et pour quels montants? 8. Has the applicant included brochures or other relevant documentation concerning the products/ Avez-vous inclus les brochures descriptives et autre documentation pertinente relative aux produits? 9. Are there any products or activities related to nuclear energy or defense / Y a-t-il des produits ou activités se rapportant à l industrie de l énergie atomique ou à la défence? Page 5 of 11

6 10. Do any products or activities imply usage of radio-isotopes or radioactivity / Y a-t-il des produits ou activités impliquant l usage de radio-isotopes ou radioactivité? 11. Will any new products be introduced in the next 12 months? (If so, explain) / Avez-vous l intention d introduire de nouveaux produits dans les 12 prochains mois? 12 a. Have any of your products ever been the subject of a recall or retrofit (If so, attach details and state percentage of product retrofitted or recovered)/ Y a-t-il des produits qui ont été sujet à une modification ou un rappel (Si OUI, joindre les details et indiquez le pourcentage de produits qui ont été modifiés or rappelés)? 12 b. Have you been informed of the possibility of a recall of your products (If so, attach details) / Avezvous été informés d une possibilité de rappel sur un de vos produits (Si OUI, joindre les details)? 12 c. Describe your product recall plan / Fournissez une description de votre plan de rappel de produits. 12 d. Describe your quality control program / Fournissez une description de vos procédures de contrôle de qualité. 12 e. Describe your procedures for handling customer complaints / Fournissez une description de vos procédures relatives aux plaintes des clients. 13 a. Have any of your products ever been subject to inquiry or investigation relative to product safety by a governmental authority (If so, attach details) / Y a-t-il des produits qui ont été sujet à une enquête relative à la sécurité par une autorité gouvernementale? (Si OUI, joindre les détails). 13 b. Have any of your products been banned or declared unsafe by any governmental authority? (If so, attach details). Y a-t-il des produits qui ont été bannis par une autorité gouvernementale? (Si OUI, joindre les détails). 14. Can your products be identified from the products of your competitors? (If so, explain how this is done) Vos produits peuvent-ils être distingués des produits de vos compétiteurs? (Si OUI, joindre les détails). 15. Do you require certificates of insurance from your suppliers? (If so, indicate minimum limit acceptable) Exigez-vous des attestations d assurances de responsabilité civile de vos fournisseurs? (Si OUI, précisez le montant de couverture minimal). 16. Do you provide insurance to your distributors? (If so, explain) Obtenez-vous de l assurance pour vos distributeurs? (Si OUI, précisez) Page 6 of 11

7 17. Are your products designed, tested, labeled and manufactured to meet or exceed all industry or government standards? Vos produits sont-ils conçus, testés, étiquetés et fabriqués conformément aux normes d autrui? (Si OUI, précisez quelles normes). 18. State which standards or approval agencies are used. / Énumérez les standards ou agence de certification sont utilisés. 19. Are any of your products intended for use on or in connection with: / Est-ce que certains de vos produits sont destines ou utilisés avec : Aircraft or missiles / Avion ou missiles? Watercraft / Bateau? Offshore operations / Opérations outre-mer? VIII. OTHER EXPOSURES / AUTRES RISQUES Is the applicant subject to the following risks? / Le proposant est-il assujetti aux risques suivants? 1. Work sublet to sub-contractors or independent contractors? (If YES, please specify type of work) / Travaux confiés à des sous-traitants ou entrepreneurs indépendants? (Si OUI, spécifiez le type de travaux). If YES, please specify annual costs / Si OUI, spécifiez les coûts annuels : 2. Railroad operation: / Exploitation ferroviaire Fully describe any railway network owned, used or operated by the Insured / Fournissez une description de tout réseau de chemin de fer, détenu en propriété, utilisé ou exploité par l assuré : 3. Advertising? / Publicité? If YES, please give a description / Si OUI, veuillez en donner une description : If YES, please give estimated annual advertising expenditure. / Si OUI, veuillez donner les dépenses annuelles. Is Advertising Agency used? / Utilisez-vous une agence de publicité? Page 7 of 11

8 IX. EMPLOYER S LIABILITY / ACCIDENTS DE TRAVAIL Is Workmen s Compensation Insurance available in all provinces in which the Applicant conducts business? / Y a-t-il une assurance pour accidents de travail dans toutes les provinces où se poursuivent les activités du proposant? If YES, does Applicant take advantage of it? / Si OUI, le proposant s en prévaut-il? If NO, specify provinces and payroll / Si NON, mentionnez les provinces et les salaires payés : X. AUTOMOBILE / RISQUE AUTOMOBILE 1. Number of vehicles, owned or leased, by licensed territory / Nombre de véhicules en propriété ou en location : Private / Privés Light Trucks / Légers Heavy Trucks / Lourds Motorized Equipment / Équipements motorisés Trailers / Remorques Buses / Autobus Others / Autres Canada USA / États-Unis Rest of World / Reste du monde 2 a. Are vehicles licensed in United States? / Y a-t-il des véhicules plaqués aux Etats-Unis? If YES, which states? / Si OUI, précisez quels états? 2 b. Are vehicles licensed Ontario? / Y a-t-il des véhicules plaqués en Ontario? If YES, provide Registrant Identification Number (R.I.N.) / Si OUI, fournir le Registrant Identification Number (R.I.N.): 3. Are vehicles utilized for long haul? / Y a-t-il du transport interurbain? If YES, specify what is transported: / Si OUI, spécifiez ce qui est transporté: Products of the Insured: / Produits de l assuré : Products of others / Produits de tiers : Both / Les deux : Are vehicles utilized in the transportation of flammable, caustic or explosive substances? / Y a-t-il transport de produits inflammables, caustiques, toxiques ou explosifs? Page 8 of 11

9 4. Describe any non-owned automobile exposure / Décrivez les risques automobiles en non-propriété : 5. Number of employees using their car for company business / Nombre d employés qui utilisent leur voiture pour les affaires de la compagnie? XI. PREVIOUS LOSS EXPERIENCE / SINISTRES ANTÉRIEURS 1. List all liability claims within the last five (5) years, whether settled or not (if none please state, i.e. No Claims, N/A is not acceptable.) / Énumérez les sinistres en responsabilité depuis cinq (5) ans, que la réclamation ait été payée ou non (si aucune réclamation, veuillez indiquer «Aucune réclamation» car N/A n est pas acceptable) : Description of incident / Description de l incident Date Indemnity Paid or Reserved / Indemnités payées ou en suspens Expenses Paid or Reserved / Frais payés ou en suspens 2. Are you aware of any fact, circumstance, condition or situation that can lead to, cause or result in expenses in order to avoid, minimize or mitigate actual or potential liability? (If so, attach details). / Y a-t-il un fait, une circonstance, une condition ou une situation qui peut mener à, causer ou résulter en frais pour éviter, minimiser ou mitiger votre responsabilité civile? (si OUI, joindre les détails). YES / OUI NO / NON XII. COVERAGES REQUIREMENTS / GARANTIES REQUISES Commercial General Liability / Responsabilité civile générale Limit of Insurance / Montant d assurance : $ per occurrence / plafond par sinistre $ products/completed operations aggregate / plafond global produit/après opérations $ general aggregate / plafond global général Umbrella Limit of Insurance / Montant d assurance : $ each occurrence & aggregate where applicable / Plafond par sinistre et dans l ensemble ou il y a lieu Deductible / Franchise : $ Per Occurrence, or / Par événement, ou Per claimant / Par réclamant Page 9 of 11

10 On Occurrence Basis / Sur la base d événement : On Claims Made Basis / Sur la base de réclamations présentées : Worldwide Coverage / Protection mondiale : Employee Benefits Administration / Administration d avantages sociaux : Limit Per Claim / Montant par sinistre : $ Aggregate Limit / Montant dans l ensemble : $ Deductible Per Claim / Franchise par réclamation : $ Contractor s Protective Liability / Responsabilité contingente des entrepreneurs : Blanket Contractual Liability / Responsabilité contractuelle globale : Products and Completed Operations / Produits et opérations complétées : Contingent Employer s Liability / Responsabilité patronale contingente : Voluntary Medical Payments / Frais médicaux volontaires : Per person / Par personne : $ YES/ OUI NO / NON Employees as Named Insureds / Employés comme assurés nommés : Tenant s Legal Liability - Broad Form / Responsabilité des locataires formule étendue : Limit per Location / Plafond par local : $ Personal injury / Préjudice personnel : Cross Liability / Responsabilité réciproque : Elevator Collision / Collision des ascenseurs : Limit / Montant : $ Broad Form Property Damage / Dommages matériels formule étendue : Forest Fire Fighting Expenses: Limit / Frais de lutte contre les incendies en forêt: Limit / Montant : $ Non-Owned Automobile Liability / Responsabilité automobile des nonpropriétaires : QEF 94 / SEF 94 - Damage to Hired Automobiles / FAQ 94 - Dommages occasionnés aux véhicules loués : Limit / Montant: $ Deductible / Franchise: $ QEF 99 / SEF 99 Excluding Long Term Leased Vehicle / FAQ 99 - / Exclusion des véhicules loués à long terme : Endorsement / Avenant Non-Owned Watercraft / Bateaux des non-propriétaires : Non-Owned Aircraft / Avions des non-propriétaires : Incidental Malpractice Liability / Responsabilité professionnelle accessoire : Pollution Liability / Responsabilité pollution : Advertising Liability / Avenant de publicité : Independent Vendors as Additional Insureds / Distributeurs indépendants comme assurés additionnels : Voluntary Workers as Additional Insureds / Personnes bénévoles, comme assuré additionnel : Sixty (60) days Cancellation Clause / Préavis de résiliation de trente (60) jours : Other Special Endorsements (Specify) / Autres avenants spéciaux (spécifiez) : Page 10 of 11

11 XIII. SCHEDULE OF PRIMARY POLICIES / ÉNUMÉRATION DES POLICES DE BASE Coverage / Genre Carrier / Policy Term / Limit / Assureur Échéance Montant General Liability / $ $ Responsabilité civile générale : Owned Automobile / $ $ Automobile en propriété : Professional / Professionnelle : $ $ Non-Owned Auto / $ $ Automobiles des non-propriétaires : Others / Autres (Ex: aviation, marine) : $ $ Premium / Prime Do these policies insure all corporations and subsidiaries listed in Item 1? / Ces assurances de base couvrent-elles toutes les compagnies ou filiales du proposant indiquées à l article 1? If not, explain / Si NON, précisez: The First Named Insured on behalf of all proposed Insured(s) warrants it has the authority to so act and that upon its inquiry all statements herein are true and correct to the best of its knowledge and that no material facts have been suppressed or misstated. Au nom de tous les Assurés nommés, le proposant principal confirme qu il a été mandaté pour fournir les renseignements si inclus et il atteste que les faits donnés sont conformes et véridiques et que rien n y a été omis ni faussé. Date Authorized Representative / Représentant qualifié Title / Titre Page 11 of 11