Youth For Understanding USA

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1 Youth For Understanding USA Assistance voyages internationaux Programme d assurance maladie - Liste de prestations Programme d assurance responsabilité civile - Liste de prestations Couvert par : Nationwide Mutual Insurance Company Numéro de police NWT Administré par : CHP (Plans de santé consolidés) Une compagnie Berkshire Hathaway

2 TABLE DES MATIÈRES Version 1.2 Numéros de contact... 3 Assistance voyages internationaux (Europ Assistance USA)... 3 Procédures de réclamations de prise en charge des frais médicaux (Nationwide/CHP)... 4 Questions fréquentes... 5 Liste des couvertures par assurance... 5 Description des prestations... 6 Définitions de plans... 2 Exclusions et restrictions Dispositions du plan Déclaration de confidentialité de Nationwide Assurance responsabilité civile personnelle (Generali Versicherungen) Exclusions et restrictions Procédure de réclamations pour indemnisation

3 NUMÉROS DE CONTACT EN CAS D'ASSISTANCE MÉDICALE ET DE VOYAGE D'URGENCE 24 HEURES SUR 24 Europ Assistance USA (sans frais) (à frais virés) ops@europassistance-usa.com 7 jours sur 7/ 24 heures par jour RÉCLAMATIONS DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS MÉDICAUX Consolidated Health Plans au nom de Nationwide Mutual Insurance Company et des compagnies affiliées 2077 Avenue Roosevelt Springfield, MA Téléphone: (800) ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PERSONNELLE Numéro de police Generali Versicherungen 615FKH Vous trouverez la procédure relative aux réclamations de responsabilité à partir de la page 21 de cette brochure. SERVICES D ASSISTANCE VOYAGE : Ce programme comprend les services suivants qui sont à votre disposition pendant votre voyage couvert par assurance : Évacuation médicale Services de changement de réservation Rapatriement médicalement nécessaire Rapatriement de dépouille mortelle Transfert médical ou transfert juridique Assistance d admission à l'hôpital Service de traduction récupération des bagages perdus Assistance pour documents égarés Information médicale mondiale Information Passeport / visas Avance de fonds d'urgence Médicaments prescrits / Remplacement de lunettes Transfert juridique/cautionnement Services de l ambassade et services consulaires REMARQUE : Tous les frais engagés pour les services rendus en dehors d'un voyage couvert par assurance sont à votre charge. Ces services sont fournis par un organisme indépendant et non par Nationwide Mutual Insurance Company ou ses compagnies affiliées. Il peut y avoir des moments où les circonstances indépendantes de la volonté de la compagnie d'assistance entravent ses efforts pour fournir des services d'assistance voyage. Cependant, elle fait tous les efforts raisonnables pour fournir des services d'assistance voyage et pour vous aider à résoudre votre situation d'urgence. 3

4 PROCÉDURES DE RÉCLAMATIONS DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS MÉDICAUX (NATIONWIDE/CHP) Comment vous servir de votre plan de santé avant de consulter un prestataire (médecin, hôpital, pharmacie ou spécialiste) : Étape 1 : Comprendre votre régime peut vous permettre d éviter des dépenses imprévues. Étape 2 : Assurez-vous de présenter votre carte d'assurance-maladie Nationwide lors de la consultation d un prestataire de soins de santé. Étape 3 : Déterminez si le prestataire de soins de santé PHCS (Private Healthcare Systems) fait partie du réseau In- Network Provider. Vous pouvez trouver des prestataires In-Network Provider en ligne au ou en appelant le Le PHCS est la plus grande organisation exclusive privilégiée des prestataires (PPO) du pays et compte environ prestataires et plus de cliniques. Étape 4 : Si vous être soigné par un prestataire PHCS, il soumettra votre réclamation à Nationwide. Si vous avez besoin de soins dentaires d'urgence, demandez à votre prestataire de soins dentaires de présenter votre réclamation à Nationwide. Une couverture dentaire par assurance restreinte est incluse dans votre assurance médicale et n'est pas un plan autonome. Si vous êtes soigné par un prestataire qui est hors du réseau, demandez comment votre réclamation sera déposée par le prestataire de soins de santé. Il peut exiger le paiement immédiatement. S il ne dépose pas la réclamation directement auprès de Nationwide, vous devez la déposer à Nationwide immédiatement en présentant une facture détaillée après le traitement. Votre nom, numéro d'identification et Youth For Understanding USA doivent être inscrits clairement sur toutes les factures médicales. Conservez toujours des copies pour vos dossiers. Bien vouloir envoyer toutes les réclamations et factures pour remboursement à : CHP Claims Department, 2077 Avenue Roosevelt, Springfield, MA USA. Fax: Étape 5 : Le CHP enverra le paiement au prestataire de soins de santé ou enverra le paiement à l'élève s il / elle soumet un reçu de paiement avec la réclamation. Le paiement ne sera effectué que pour les services couverts par assurance. Une fois qu'une réclamation est traitée, une Déclaration d explication des prestations (EOB) sera envoyée pour vous détailler la prestation versée au prestataire. Le prestataire vous enverra alors une déclaration indiquant si un solde est dû. Remarque : Toutes les réclamations du service à la clientèle, y compris les questions du réseau de prestataire, doivent être adressées au CHP en appelant le QUESTIONS FRÉQUENTES Est-il de ma responsabilité de déposer une réclamation de prise en charge des frais médicaux? Si vous consultez un prestataire PHCS de l In-Network Provider, il doit déposer une réclamation de prise en charge des frais médicaux en votre nom. Dans le cas où il ne présente pas de réclamation pour vous, veuillez-vous servir des étapes 1-5 ci-dessus pour instructions concernant la réclamation. Comment puis-je choisir un médecin ou un hôpital? Le site vous permettra de trouver des médecins, hôpitaux ainsi que des spécialistes par spécialité et lieu où les trouver. Comment les frais d'ordonnance couverts pas assurance sont-ils payés? Vous devez payer les frais d'ordonnance pour les prestations couvertes par assurance et soumettre un formulaire de réclamation de remboursement conformément aux instructions de l'étape 4 ci-dessus. 4

5 LISTE DES COUVERTURES PAR ASSURANCE Toutes les couvertures par assurance et prestations sont calculées en dollars US Maximums médicaux : Traitement médical suite à un accident et traitement médical suite à une maladie Franchise par blessure ou maladie $0 Franchise ER - Ne s'applique que si l ER est utilisé autrement qu'à des cas d'urgence (Voir section «Définition du régime») Période de prestation Maladie mentale Abus d'alcool et de drogues Blessures causées par un accident de véhicule automobile Frais de bien-être Sports Physique Accidents dus à la pratique du sport Palliatif dentaire Évacuation médicale d urgence / Rapatriement Restitution de dépouille mortelle Réunion d'urgence Interruption de voyage - Billet retour Perte de bagages Décès et mutilation accidentels Pour une vie : $1,000,000 pour l assuré principal $250 par consultation Période de couverture par assurance Malade interné : Payable à 80% jusqu'à $10,000 jusqu'à un maximum de 40 jours Malade ambulatoire : Payable à 80% jusqu'à $5,000 Malade interne/malade ambulatoire Payable à 50% jusqu'à $1,000 Jusqu'au Maximum de la police d assurance Jusqu'à 50$ par personne assurée par période d'assurance Jusqu'au Maximum de la police d assurance Jusqu à $500 conformément à la période de la police d assurance Jusqu à $250,000 conformément à la période de la police d assurance Jusqu à $25,000 conformément à la période de la police d assurance Jusqu à $6,250 conformément à la période de la police d assurance Jusqu à $4,000 conformément à la période de la police d assurance Jusqu à $500 conformément à la période de la police d assurance Capital assuré: $25,000 par assuré Restriction globale des indemnités par accident Couverture par assurance du pays d origine accidents lors de voyage de l assuré pour le pays d origine Prolongation de la période de prestation dans le pays d origine Récurrence inattendue d'un état préexistant : Assistance Cinq fois le capital assuré à un montant maximal de $125, jours de couverture par assurance jusqu à un maximum de $1,000 Jusqu à $1,000, les frais doivent être engagés dans les 30 jours suivant le retour dans votre pays d origine Jusqu'à un maximum de $10,000 conformément à la période de la police d'assurance 24 heures/24 - À travers le monde 5

6 DESCRIPTION DES PRESTATIONS Frais médicaux : Ce plan doit payer des frais raisonnables et habituels pour les frais couverts par assurance, le surplus de la franchise et la coassurance jusqu'à concurrence du maximum médical que vous avez dépensé suite à une blessure ou à une maladie couverte par assurance qui survient au cours de la période de couverture par assurance en dehors de votre pays d'origine (sous réserve des dispositions de la couverture par assurance du pays d origine). Tous les troubles corporels existants simultanément et qui sont dus à des causes identiques ou connexes doivent être considérés comme une invalidité. Si une invalidité est due à des causes qui sont les mêmes ou connexes à la cause d'une incapacité antérieure, l invalidité doit être considérée comme une continuation de l'invalidité préalable et non pas comme une invalidité distincte. Le traitement initial d'une blessure ou d'une maladie doit se faire dans les 30 jours suivant la date de la blessure ou de l'apparition de la maladie. Seuls les frais qui sont expressément énumérés dans la liste suivante des frais sont supportés pendant la période de couverture par assurance, et les frais qui ne sont pas exclus doivent être considérés comme des dépenses couvertes par assurance : 1) Les dépenses effectuées par un hôpital semi-privé pour chambre et pension, soins infirmiers de base et autres services y compris les frais pour le service professionnel en excluant les services non médicaux au personnel, à condition, toutefois, que les dépenses ne dépassent pas les frais moyens de l'hôpital semi-privé pour chambre et l'hébergement en pension. 2) Les frais pour les soins intensifs ou les soins coronariens et les services de soins infirmiers. 3) Les frais de diagnostic, traitement et chirurgie par un médecin. 4) Les frais de la salle d'opération. 5) Les frais pour les soins ambulatoires, comme n'importe quel autre traitement couvert par assurance sur une base de malade interné. Ces frais comprennent les frais de centres chirurgicaux ambulatoires, de consultations externes des médecins / des examens, de soins cliniques, de consultations pour opinion après la chirurgie. 6) Les dépenses effectuées pour le coût et l'administration d'anesthésiques. 7) Les frais de médicaments, de services de radiographie, d examens de laboratoire et des services, des frais pour l'utilisation du radium et des isotopes radioactifs, de l'oxygène, du sang, des transfusions, des poumons de fer, et de traitement médical. 8) Les frais de physiothérapie à la suite d'un accident couvert par assurance, jusqu'à un maximum de $600, dans le cas d une recommandation par un médecin du traitement d'une invalidité spéciale suite à une hospitalisation et administré par un physiothérapeute. 9) Les frais de physiothérapie à la suite d une maladie couverte par assurance, dans le cas d une recommandation par un médecin du traitement d'une invalidité spéciale suite à une hospitalisation et administré par un physiothérapeute. 10) Les pansements et médicaments qui ne peuvent être obtenus sur une ordonnance prescrite d'un médecin ou chirurgien. 6

7 11) Transport local à destination ou depuis l hôpital le plus proche ou à destination et depuis l hôpital le plus proche disposant du plateau nécessaire pour la prise en charge. Ce transport se fait uniquement par une ambulance agréée dans une limite de $2,500. Prolongation de la période de prestation Votre couverture par assurance sera prolongée si vous êtes interné dans un hôpital pendant une blessure ou une maladie couverte par assurance et sous soins d'un médecin à la date de résiliation de votre période de couverture par assurance. La couverture par assurance prend fin à la première des éventualités suivantes: 1) 30 jours à compter de la fin de votre période de couverture par assurance ; ou 2) Après que la prestation maximale a été payée ; 3) Après que le médecin ait décidé de vous faire sortir de l hôpital Notification d hospitalisation : Pour chaque hospitalisation programmée ou d'urgence, vous ou quelqu'un en votre nom devrait communiquer avec Europ Assistance USA au (sans frais) ou (à frais virés) ou par à ops@europassistance-usa.com. Cela permettra d'assurer que vous recevez les meilleurs soins possibles. Pour l hospitalisation d'urgence, vous ou quelqu'un en votre nom doit aviser Europ Assistance USA dès que possible. Maladie mentale : Les prestations qui sont versées pour les traitements ou médicaments pour maladie mentale non exclues et couvertes par cette police d assurance, sont considérées comme couvertes. Les soins aux patients sont remboursés à 80% à $10,000, sous réserve d'un maximum de 40 jours à compter de soins aux patients hospitalisés. Les soins ambulatoires sont payables à 80% jusqu'à un maximum de $5,000. Abus d'alcool et de drogues : Les prestations qui sont versées pour les traitements et médicaments pour l abus d alcool et de drogues qui ne sont pas exclues et qui sont couvertes dans le cadre de cette police d assurance sont considérées comme des dépenses couvertes par assurance. Les prestations sont payables jusqu'au maximum indiqué dans le barème des prestations Prestation de bien-être sportif et physique : La compagnie prend en charge les dépenses selon les limites fixées dans le tableau des prestations, prestation de bien-être sportif et physique. La couverture se limite aux dépenses suivantes encourues sous réserve des exclusions et des limitations. La responsabilité maximale de la compagnie ne doit en aucun cas dépasser le maximum fixé dans le tableau des prestations, prestation de bien-être sportif et physique en ce qui concerne les dépenses pendant toute période de couverture individuelle. Les dépenses de bien-être couvertes comprennent : 1) les examens physiques de routine 7

8 Soins dentaires d urgence : Les prestations sont versées pour les frais raisonnables et habituels en surplus de la franchise et de la coassurance de $250 par dent jusqu'à un maximum de $500, pour des soins d urgence ou le remplacement d'urgence de dents saines et naturelles endommagées à la suite d'un accident couvert par assurance. Secours d'urgence de la douleur dentaire : Ce plan doit payer le surplus de la Franchise et de la coassurance jusqu'à un maximum de $500, pour un traitement d'urgence pour le soulagement de la douleur aux dents naturelles. Évacuation médicale d urgence / Rapatriement : Les prestations sont versées pour les frais couverts engagés à concurrence du maximum, comme indiqué dans le barème des prestations, en cas de blessure ou d'une maladie couverte qui commence au cours de la période de couverture par assurance et qui aboutit à une évacuation d'urgence médicalement nécessaire ou à un rapatriement. La décision d'une évacuation médicale d'urgence ou de rapatriement doit être pré-approuvée et organisée par Europ Assistance USA, en consultation avec votre médecin traitant local. Évacuation médicale d urgence ou moyen de Rapatriement : a) votre état sanitaire justifie le transport immédiat de l'endroit où vous vous trouvez (en raison de l'insuffisance des équipements médicaux) à la clinique la plus proche où le traitement médical peut être obtenu, ou b) après avoir été soigné dans une clinique, votre état de santé justifie le transfert, avec un accompagnateur médical qualifié à votre pays d'origine pour obtenir un traitement médical supplémentaire ou pour récupérer, ou c) à la fois a) et b) ci-dessus. Les frais couverts par assurance sont les frais de transport, de services médicaux et des fournitures médicales qui ont dû être engagés dans le cadre de l'évacuation médicale d'urgence ou du rapatriement. Tous les arrangements de transport doivent se faire par la voie la plus directe et la plus économique. Les frais de transport spéciaux et des fournitures médicales ainsi que des services doivent être: a) préapprouvés et ordonnés par Europ Assistance USA et b) exigés par les règlements uniformes qui permettent de vous transporter. Les moyens de transport sont entendus comme tout moyen terrestre, maritime ou aérien nécessaire pour vous transporter. Le transport spécial inclut, mais n'est pas limité aux ambulances terrestres certifiées, aux ambulances aériennes, aux compagnies commerciales aériennes et aux véhicules automobiles privés. Restitution de dépouille mortelle : Les prestations seront versées pour des frais raisonnables et habituels couverts par assurance engagés à concurrence du maximum, comme indiqué dans le barème des prestations, pour faire retourner votre dépouille mortelle dans votre pays d origine, si vous décédez. Les frais couverts comprennent, mais ne sont pas limités aux dépenses pour l'embaumement ou la crémation, un conteneur minimal approprié nécessaire pour le transport, les frais d'expédition, et les autorisations gouvernementales nécessaires. 8

9 Tous les frais couverts dans le cadre d'une restitution des dépouilles mortelles ou de la crémation doivent être pré-approuvés et organisés par Europ Assistance USA. Réunion d'urgence : En cas de décès ou d annonce de décès imminent de la part du médecin traitant, de votre hospitalisation pendant plus de cinq (5) jours, ou de votre admissibilité pour une évacuation d'urgence médicale couverte ou pour votre rapatriement, Europ Assistance USA organise et paie un billet allerretour en classe économique pour le transport d une personne choisie par vous depuis votre pays d'origine à l'endroit où vous êtes hospitalisé ainsi que pour le retour de ladite personne au pays d origine actuel. Les prestations payables seront les suivantes : 1) Le coût d'un billet d avion aller-retour en classe économique à concurrence du maximum indiqué dans le barème des prestations; 2) Les frais raisonnables et habituels de déplacement et d'hébergement engagés par rapport à la Réunion d'urgence médicale à concurrence du maximum indiqué dans le barème des prestations ; 3) Les Repas et l hébergement sous réserve d'un maximum quotidien jusqu à $150, pour un maximum de 5 jours. Tous les transports en rapport avec une situation de réunion d'urgence médicale doivent être préapprouvés et organisés par Europ Assistance USA. Prestations de congé d urgence dans les foyers : Europ Assistance États-Unis organise et verse le montant d un billet aller-retour jusqu au maximum fixé dans le tableau des prestations pour vous en cas de décès ou de blessure grave subie par un membre de votre famille. Europ Assistance États-Unis organise et supporte les dépenses liées à votre propre voyage du pays hôte à votre pays d origine et de votre pays d origine au pays hôte. En fonction de la gravité de la maladie ou de la maladie causant le décès d un membre de la famille, les conditions suivantes s appliquent : 1) la maladie grave ou la maladie causant le décès doit se manifester pendant votre voyage à l extérieur de votre pays d origine ; et 2) le médecin traitant déclare l imminence du décès du membre de la famille ou le membre de la famille a été ou doit être hospitalisé pendant 7 jours. Perte de bagages : Ce plan vous remboursera en cas de perte, vol ou détérioration de vos bagages ou effets personnels contrôlés par un transporteur public à condition d'avoir pris toutes les mesures raisonnables pour protéger, sauvegarder et / ou récupérer votre propriété en tout temps. Ce plan est secondaire à toute couverture assurée par un transporteur public et toute autre assurance valide et collective. Il verse le moindre de: 1) La valeur réelle en espèces (coût avec déduction de la dépréciation au moment de la perte, du vol ou de la détérioration); 2) du coût pour réparer ou remplacer l'article avec des matériaux d'une même nature et qualité, ou 3) $50 par article. 9

10 Décès et mutilation accidentels : Les prestations vous sont versées, si vous subissez une blessure accidentelle. La blessure doit avoir lieu pendant la période de couverture par assurance et le décès ou la mutilation à la suite de cet accident doit survenir dans les 365 jours à compter de la date de l'accident. Les prestations payables pour toute perte doivent être en conformité avec le tableau suivant: Si vous subissez plusieurs pertes indiquées dans le tableau ci-après à la suite d'un accident, seul le montant le plus élevé, sera payable. Description de la perte Pourcentage du capital assuré Vie 100% Les deux mains, les deux pieds ou la vue des deux yeux 100% Une main et un pied 100% Une main ou un pied et la vue d un œil 100% Une main ou un pied 50% Vue d un œil 50% Quadriplégie 100% Paraplégie (paralysie totale des deux membres inférieurs) 75% Hémiplégie (Paralysie totale d un membre supérieur et d un membre inférieur d un même côté du corps) Uniplégie (paralysie totale d un membre) 20% 50% Couverture par assurance du pays d origine : Voyages accessoires au pays d'origine - Pendant la période de couverture par assurance, l'assuré peut retourner dans son pays d'origine pour les visites accessoires d'un maximum de 30 jours. Si au cours d'un voyage accessoire au pays d origine, l'assuré est victime d'une blessure ou d'une maladie, ce plan doit payer jusqu au maximum, comme indiqué dans le barème des prestations pour frais couverts pour lesdites blessures ou la maladie. Le traitement de cette blessure ou maladie doit avoir lieu dans le pays d origine de l assuré pendant la visite accessoire. Prolongation des prestations dans le pays d origine- Les plans doivent payer le maximum, comme indiqué dans le barème des prestations pour frais couverts engagés dans votre pays d'origine pour blessure ou maladie qui ont eu lieu, ont été diagnostiquées et traitées en dehors de votre pays d'origine au cours de votre période de couverture par assurance. Seuls les frais couverts engagés dans les 30 jours suivant votre retour dans votre pays d origine doivent être considérés comme admissibles. Récurrence inattendue d'un état préexistant : Ce plan doit payer, à concurrence du maximum comme indiqué dans le barème des prestations soumises à la franchise et à la coassurance, pour les frais couverts résultant d une récurrence subite et inattendue d'un état préexistant en voyageant en dehors des États-Unis. 10

11 DÉFINITIONS DE PLANS Accident désigne un évènement, indépendant de la maladie ou des moyens auto-infligés, qui est la cause directe d'une blessure corporelle subie par une personne assurée. Période de prestation désigne la période prescrite pendant laquelle vous devez recevoir des soins pour une blessure ou une maladie couverte. Coassurance désigne le montant en pourcentage des dépenses couvertes, après la franchise, que vous devez régler. Compagnie désigne la compagnie d'assurance mutuelle nationale. Franchise désigne le montant des dépenses couvertes que vous devez régler avant que les frais prévus par le régime ne deviennent payables. Urgence désigne un état de santé caractérisé par des signes ou des symptômes graves qui pourraient engendrer la mise en danger de la vie du membre ou de la personne assurée en l'absence de prise en charge médicale dans un délai de vingt-quatre (24) heures. Membre de famille désigne un époux, parent, frère, sœur ou enfant de la personne assurée. Pays d'origine désigne le pays abritant votre résidence réelle, fixe et permanente ainsi que votre établissement principal. Maladie désigne une pathologie ou affection de tout genre contractée et qui apparaît au cours de la période de validité de cette police couvrant la personne assurée dont la maladie est la raison de la réclamation. Toute complication ou condition causée par une maladie pour laquelle la personne assurée est médicalement prise en charge ou a reçu un traitement est considérée comme faisant partie de la maladie initiale. Blessure désigne un préjudice ou des préjudices corporel(s) causé(s) par un accident qui survient après la date d'entrée en vigueur de cette police. La blessure doit être la cause directe de la perte, indépendante de la maladie, de l'infirmité corporelle ou d'autres causes. Patient hospitalisé désigne toute éventuelle hospitalisation de la personne assurée dans une institution assortie d'une facturation de la chambre et de la subsistance. Médicalement nécessaire désigne les services et les ressources reçus par la personne assurée qui sont déterminés par la compagnie comme étant : 11

12 1) adaptés et nécessaires pour les symptômes, le diagnostic ou les soins directs et la prise en charge médicale de la personne assurée ; 2) conformes aux standards considérés par la communauté médicale organisée comme des pratiques médicales adaptées à l'état de santé de la personne assurée ; 3) non assurés principalement pour le mieux-être de la personne assurée, le médecin de la personne assurée ou tout autre prestataire de services ou personne ; 4) non expérimentaux ou on avérés, tels que reconnus par la communauté médicale organisée, ou qui sont utilisés pour tout type de programme ou protocole de recherche ; et 5) non excessifs dans la portée, la durée ou l'intensité afin d'assurer une prise en charge saine et adéquate. Pour les séjours hospitaliers, cela signifie que des soins de courte durée en tant que patient hospitalisé sont nécessaires en raison des types de services reçus par la personne assurée ou de la gravité de son état de santé, étant donné que des soins sains et adaptés ne peuvent être reçus en tant que patient externe ou dans une formation médicale moins intensifiée. Le fait que tout médecin particulier puisse prescrire, commander, recommander ou approuver un service, une ressource ou un niveau de soins ne rend pas en soi une telle prise en charge médicalement nécessaire ou n'impute pas les dépenses afférentes à ce régime. Patient externe désigne une éventuelle réception, par la personne assurée, de soins dans un hôpital ou une autre institution, y compris les centres de chirurgie ambulatoire ; les établissements de soins de santé de convalescence/spécialisés ; ou les bureaux de médecins pour une blessure ou une maladie, mais qui reste hospitalisée sans être facturée pour la chambre ou la subsistance. Condition préexistante désigne toute condition pour laquelle un médecin agrée a été consulté, ou pour laquelle une prise en charge ou un traitement a été prescrit, ou pour laquelle des manifestations ou des symptômes auraient incité une personne à solliciter l'assistance médicale six (6) mois avant la date effective de la couverture en vertu du régime. Raisonnable et d'usage désigne le montant maximum que le régime considère comme étant raisonnable et d'usage pour les dépenses couvertes que vous recevez, jusqu'à, mais n'excédant pas, les frais réellement facturés. La détermination prend en compte : 1) les montants facturés par d'autres prestataires de services pour des services identiques ou similaires, prenant en compte la nature et la gravité de la blessure corporelle ou de la maladie en relation avec la réception de ces services et ressources ;2) toute circonstance médicale ordinaire nécessitant du temps, des compétences ou de l'expérience supplémentaire ; et 3) d'autres facteurs comprenant mais non limités à une échelle de valeurs relatives basée sur les ressources. Prise en charge : désigne un examen physique spécifique réalisé dans un bureau ou un hôpital ou des soins administrés à la personne assurée, la consultation, les procédures de diagnostic et les services de chirurgie, les services et les ressources médicales y compris le traitement prescrit ou fourni par un prestataire de services. Vous, ou votre assuré désigne la personne assurée. 12

13 EXCLUSIONS ET RESTRICTIONS Aucun frais n'est payable en cas d'accident, de maladie, de maladie mentale, d'abus d'alcool et de drogue, d'affection dentaire, d'évacuation/rapatriement médical d'urgence, de rapatriement de dépouilles mortuaires et de réunion médicale d'urgence dus à : 1. Toute condition préexistante telle que définie ci-dessous, sauf indication contraire déclinée sous survenance soudaine d'une condition préexistante. Cette exclusion ne s'applique pas à l'évacuation/rapatriement d'urgence ou le rapatriement des dépouilles mortuaires. 2. Aux frais qui vous sont fournis gratuitement ; 3. Aux frais pour les prises en charge qui excèdent les marges raisonnables et d'usage ; 4. Aux frais encourus pour des opérations ou prises en charge d'ordre expérimental ou à des fins de recherches ; 5. Aux services, ressources ou prises en charge, y compris toute période d'hospitalisation, qui n'étaient pas recommandés, approuvés et certifiés comme étant médicalement nécessaires et raisonnables par un médecin ; 6. À un suicide ou toute tentative de suicide si la personne assurée est saine ou à l'autodestruction ou toute tentative d'autodestruction si la personne assurée est déjà malade. 7. Toute conséquence, soit-elle directe ou indirecte, de près ou de loin engendrée par, favorisée par, ou traçable à, ou survenant en relation avec : a) La guerre, l'invasion, les actes d'hostilités d'ennemis étrangers, les opérations de guerre (fussent-elles des guerres déclarées ou non) ou la guerre civile. b) La mutinerie, l émeute, la grève, l insurrection militaire ou populaire, la rébellion, la révolution, le coup d'état militaire ou l'usurpation du pouvoir. c) Les actes au nom de ou en relation avec toute organisation menant des activités visant le renversement par la force du gouvernement de droit ou de fait ou son influence par le terrorisme ou la violence. d) La loi martiale ou l'état de siège ou tout évènement ou causes qui déterminent la proclamation ou l'entretien de la loi martiale ou de l'état de siège (ci-après à des fins de cette exclusion dénommée les «Évènements». Toute conséquence survenant ou se produisant pendant l'existence de ces conditions (qu'elle soit physique ou autre), qu'elle soit engendrée directement ou indirectement, de près ou de loin par, ou soit favorisée par, traçable à, survenant en relation avec l'un des dits évènements, est considérée comme étant une conséquence de laquelle le régime ne sera pas responsable, sauf si vous êtes en mesure de démontrer que cette conséquence est survenue indépendamment de l'existence de ces conditions. 8. Aux blessures subies pendant la pratique de l'athlétisme professionnel ; 9. Aux examens physiques de routine, vaccinations ou autres examens ne démontrant aucune indication ou anomalie objective dans la santé normale, aux diagnostics de laboratoire ou aux radiographies, excepté en cas d'invalidité établie par un appel préalable ou la visite d'un médecin. Sous réserve de dispositions sur la couverture contraires prévues par ce régime. 10. La prise en charge de l'articulation temporo-mandibulaire ; 11. La thérapie professionnelle, l'orthophonie, la thérapie sportive ou la musicothérapie ; 12. Aux services ou ressources assurés ou fournis par une de vos relations ou toute personne vivant avec vous ; 13. La chirurgie esthétique ou plastique, excepté en raison d'un accident couvert ; aux fins de ce régime ; la prise en charge de la déviation de la cloison nasale est considérée comme une condition esthétique ; 13

14 14. La chirurgie élective qui peut être reportée jusqu'à votre retour dans votre pays d'origine, où l'objectif du voyage est de rechercher l'assistance médicale, la prise en charge ou la chirurgie ; 15. La prise en charge et la fourniture de fausses dents ou des prothèses dentaires, les examens auditifs ordinaires et la fourniture d'appareils d'aide à l'audition ; 16. Aux réfractions ou examens oculaires en vue de la prescription de verres correcteurs pour les lunettes de vue ou leur montage, à moins que ces affections n'aient été causées par une blessure corporelle accidentelle subie et couverte par le régime ; 17. La prise en charge en relation avec l'alcoolisme et la toxicomanie, ou l'utilisation de toute drogue ou agent narcotique, sauf disposition contraire sur la couverture dans ce régime ; 18. Aux blessures subies sous l'influence de ou l'invalidité entièrement ou partiellement due aux effets des boissons enivrantes ou de médicaments autres que ceux pris conformément au traitement prescrit et réalisé par un médecin pour une condition couverte par ce régime, mais pas en vue de la prise en charge de la toxicomanie ; 19. Toute affection mentale ou nerveuse ou des cures de repos, sauf disposition contraire sur la couverture dans ce régime ; 20. Aux anomalies congénitales et aux conditions engendrées par celles-ci ; 21. Aux dépenses de nature non médicale ; 22. Aux dépenses engendrées ou en relation avec des blessures ou maladies infligées à soi-même intentionnellement ; 23. Aux dépenses engendrées par, ou en relation avec la perpétration d'une infraction criminelle ; 24. Aux blessures subies pendant les sorties en montagne où les cordes ou les guides sont normalement utilisés ; le deltaplane, le parachutage, le saut à l'élastique, la course hippique, la course de véhicules automobiles ou de motocyclettes, la motoneige, la conduite de motocyclette/moteur scooter, la plongée sous-marine avec appareil de respiration sous l'eau, sauf en cas de certification PADI ou NAUI et le parachute ascensionnel ; 25. La prise en charge sponsorisée ou fournie dans le cadre de la politique de tout autre individu ou groupe ou autre service ou régime de prépaiement médical assuré à travers l'employeur aux fins de fourniture ou de paiement ou dans le cadre de tout programme ou structure obligatoire mis en place pour la prise en charge gratuite ; 26. Aux soins dentaires, excepté dans le cas d'une affection causée aux dents naturelles suite à un accident, sauf disposition contraire sur la couverture dans ce régime ; 27. Aux soins dentaires de routine ; 28. Pour les grossesses ou les maladies engendrées par la grossesse, les accouchements ou les fausses couches, sauf disposition contraire sur la couverture dans ce régime ; 29. Aux médicaments, prises en charge ou procédures qui promeuvent ou empêchent l'accouchement, y compris mais non limités à : l'insémination artificielle, la prise en charge de l'infertilité ou de l'impuissance, la stérilisation ou le rétablissement de celle-ci ; 30. La prise en charge des transplantations de tissus humains et des affections relatives ; 31. Aux dépenses encourues pendant votre séjour dans votre pays d'origine conformément à la Couverture dans le pays d'origine et la Prolongation des prestations de couverture dans le pays d'origine ; 32. Aux dépenses couvertes encourues pour lesquelles le voyage à destination du pays hôte a été entrepris en vue de la sollicitation de la prise en charge pour une condition ; 33. Aux dépenses couvertes encourues pendant un voyage après une limitation ou restriction de voyage par votre médecin ; 34. Aux opérations de changement de sexe ou pour la prise en charge des dysfonctionnements sexuels ou l'insuffisance sexuelle ; 35. Aux programmes d'amaigrissement ou la prise en charge chirurgicale de l'obésité. 14

15 Aucune prestation n'est versée pour les décès accidentels et les mutilations engendrés par : 1. Les suicides ou toute tentative de suicide si la personne assurée est saine ou l'autodestruction ou toute tentative d'autodestruction si la personne assurée est déjà malade. 2. Les maladies de toute nature ; les infections bactériennes, excepté les infections à pyogène qui surviennent suite à une coupure ou blessure accidentelle ; 3. Les hernies de toute nature ; 4. Les blessures subies pendant les activités de pilotage, les activités réalisées en qualité d'élève pilote, d'opérateur ou de membre d'équipage, pendant les opérations d'embarquement à bord ou de débarquement de, tout type d'appareil ; 5. Les blessures subies pendant votre séjour à bord en qualité de passager dans tout appareil (a) ne disposant pas de certificat de navigabilité actuel et en cours de validité et (b) non piloté par une personne titulaire d'un certificat de compétence en cours de validité et actuel dans le pilotage de cet appareil ; 6. Toute conséquence, soit-elle directe ou indirecte, de près ou de loin engendrée par, favorisée par, ou traçable à, ou survenant en relation avec : a) la guerre, l'invasion, les actes d'hostilités d'ennemis étrangers, les opérations de guerre (fussent-elles des guerres déclarées ou non) ou la guerre civile. b) La mutinerie, l émeute, la grève, l insurrection militaire ou populaire, la rébellion, la révolution, le coup d'état militaire ou l'usurpation du pouvoir. c) Les actes au nom de ou en relation avec toute organisation menant des activités visant le renversement par la force du gouvernement de droit ou de fait ou son influence par le terrorisme ou la violence. d) La loi martiale ou l'état de siège ou tout évènement ou cause qui détermine la proclamation ou l'entretien de la loi martiale ou de l'état de siège (ci-après à des fins de cette exclusion dénommée les «Évènements». Toute conséquence survenant ou se produisant pendant l'existence de ces conditions (physique ou autre), engendrée directement ou indirectement, de près ou de loin par, ou favorisée par, traçable à, ou survenant en relation avec l'un des dits évènements est considérée comme étant une conséquence pour laquelle le régime n'est pas responsable, excepté dans le cas où il vous est possible de démontrer que cette conséquence est survenue indépendamment de l'existence de ces conditions. 7. Le service dans l'armée, le service naval et aérien de tout pays ; 8. Le vol à bord de tout appareil utilisé pour, ou en relation avec le pilotage acrobatique et la voltige, la course ou les essais d'endurance ; 9. Le vol à bord de tout appareil propulsé par fusée ; 10. Le vol à bord de tout appareil utilisé pour, ou en relation avec l'épandage ou l'ensemencement, ou la pulvérisation, la lutte contre les incendies, l'exploration, l'inspection des conduits ou des lignes électriques, toute forme de chasse ou d'élevage, de photographie aérienne, de remorquage de bannières ou toute action expérimentale ; 11. Le vol à bord de tout appareil engagé dans tout vol nécessitant un permis spécial ou une dispense ou d'une autorité ayant juridiction sur l'aviation civile, même en cas d'octroi ; 12. Les maladies de tout genre ; 13. Le fait d'être sous l'emprise de l'alcool ou d'avoir consommé des médicaments ou des narcotiques, excepté dans le cas d'une prescription légale d'un médecin ou chirurgien qualifié ; 14. Les blessures engendrées ou survenant pendant que vous perpétrez ou tentez de perpétrer un crime ou dont la cause est votre implication dans une activité illégale ; 15. Pendant que vous roulez ou conduisez dans tout type de compétition ; 15

16 16. Ce régime n'assure pas contre la perte ou l'endommagement (y compris le décès ou les blessures) et tout coût ou dépense associé ou engendré directement ou indirectement par la décharge, l'explosion ou l'utilisation de tout appareil, arme ou matériel employant ou impliquant la fission et la fusion nucléaires ou la force radioactive, ou des agents chimiques, biologiques, radiologiques ou similaires que ce soit en temps de paix ou de guerre, et indépendamment de l'auteur de l'acte et de toute autre cause ou évènement contribuant simultanément ou dans toute autre séquence y relative. 16

17 DISPOSITIONS DU PLAN Informations importantes : En cas de blessure ou de maladie, vous devriez : S il y a urgence : Aller directement à l hôpital. Appeler Europ Assistance USA disponible 24 heures sur 24 au (sans frais) ou le (à frais virés) ou par ops@europassistance-usa.com pour signaler relatif à votre situation. S il n y a pas d urgence : Appeler Europ Assistance USA disponible 24 heures sur 24 au (sans frais) ou le (à frais virés) ou par ops@europassistance-usa.com pour trouver les prestataires adéquats de langue, les infrastructures, les conseils médicaux ou de transport relatifs à votre situation. Notification de réclamation : Une notification écrite de réclamation (s) doit être envoyée à l'administrateur des réclamations, CHP (Plans de santé consolidés), dans les trente (30) jours après la survenance ou le début d'une invalidité, ou dès que cela est raisonnablement possible. La notification envoyée par une personne en votre nom au CHP et contenant des informations suffisantes pour vous identifier sera réputée comme une notification suffisante par le CHP. Les réclamations pour blessures ou la maladie doivent être présentées au CHP pour paiement dans un délai de douze (12) mois suivant le traitement. Surplus de prestations : Toutes les couvertures par assurance, à l'exception des décès et mutilation accidentels, doivent être en surplus de toute autre indemnité d'assurance valide et recouvrable, et doivent s appliquer uniquement lorsque ces prestations sont épuisées. D autres indemnités d'assurance valides et recouvrables pour lesquelles des prestations peuvent être versées, sont des programmes d'assurance fournies par : a) Une assurance individuelle, de groupe ou une assurance globale ou une couverture par assurance ; b) D autres couvertures par assurance de prépaiement fournies sur une base individuelle ou collective ; c) Toute couverture par assurance en vertu des plans sécurisés de gestion du personnel, des plans sociaux syndicaux, des plans d'organisation des employeurs, des plans d'avantages sociaux pour employés, d autres arrangements de prestations pour les individus d'un groupe ; d) Toute couverture par assurance requise ou fournie par un État ou un programme d'assurance socialisé ; e) Toute assurance sans égard à la responsabilité ; ou f) Toute assurance responsabilité civile. 17

18 Restrictions monétaires : Les restrictions financières énoncées dans le présent plan et le coût du plan sont en dollars US. Pour le service en dehors des limites territoriales des États-Unis, le taux de change utilisé pour déterminer le montant de dollars US à payer est le taux de change effectif à la date à laquelle les frais objets de la réclamation ont été engagés. Subrogation : Dans la mesure où le plan paie pour une perte que vous avez subie, il prend en charge les droits et recours que vous avez et qui sont liés à la perte. C'est ce qu'on appelle la subrogation. Vous devez aider le Plan à préserver ses droits contre ceux qui sont responsables de la perte. Il peut s'agir de signer des documents et de prendre toutes autres mesures que le plan peut raisonnablement exiger. Si ce plan prend en charge vos droits, vous devez signer un formulaire de subrogation qui vous est fourni. Renouvellement : La Couverture par assurance sous ce plan n'est pas renouvelable. Si une prolongation de la couverture par assurance est nécessaire, une nouvelle réclamation doit être remplie et une prime adéquate soumise à l'administrateur du plan. Une nouvelle franchise, coassurance, et l'exclusion d'état préexistant s'appliquent à chaque période qui suit ou chaque période subséquente de la couverture par assurance. Souscripteur : Produits souscrits par Nationwide Mutual Insurance Company. Avis aux résidents de la Floride: produits souscrits par Allied Property and Casualty Insurance Company. Avis important : Bien vouloir conserver ce document comme un résumé général de l'assurance. Cette preuve des prestations est un bref résumé du dossier déposé numéro NHPINTRVL contenant des détails exhaustifs sur la couverture par assurance. Une copie de la Politique de Protection de voyage est disponible pour consultation au bureau de l'administrateur du plan. Les preuves de prestations doivent être contrôlées en cas de conflit entre la présente preuve de prestations et la Politique de Protection de voyage. 18

19 Déclaration de confidentialité de Nationwide Merci de choisir Nationwide. Notre déclaration de confidentialité explique comment nous recueillons, utilisons, partageons et protégeons vos renseignements personnels. Autrement dit, comment nous protégeons votre vie privée. En un mot, nous respectons votre droit à la vie privée et promettons de traiter vos renseignements personnels de façon responsable. C'est aussi simple que cela. Voici comment. Confidentialité et sécurité. Nous respectons toutes les lois de protection des données. Nous protégeons vos renseignements au moyen de mesures physiques, techniques et procédurales. Nous restreignons l'accès à vos informations à ceux qui en ont besoin pour faire leur travail. Nos partenaires commerciaux sont légalement tenus de n utiliser vos renseignements qu à des fins autorisées. Recueillir et utiliser vos renseignements personnels. Nous recueillons des renseignements personnels à votre sujet quand vous demandez ou achetez un de nos produits ou services. L'information provient de votre demande, des transactions d affaires avec nous, des rapports des consommateurs, des prestataires médicaux et des sources accessibles au public. Nous vous saurions gré de reconnaître que n'utilisons ces informations que pour les ventes, le service, ou pour la commercialisation de produits auprès de vous. Nous pouvons recueillir et utiliser les types de renseignements suivants : Nom, adresse et numéro de sécurité sociale Actifs et revenus Renseignement sur le compte et la police d assurance Les rapports de crédit et d'autres renseignements de rapport sur le consommateur Les renseignements sur les membres de famille et le bénéficiaire L information publique Communication de vos renseignements à des fins commerciales. Nous communiquons vos informations à d'autres compagnies du pays et aux partenaires commerciaux. Lorsque vous achetez un produit, nous communiquons vos renseignements personnels pour un usage quotidien. Quelques exemples incluent des opérations de diffusion de vos déclarations ou des transformations que vous sollicitez. Vous ne pouvez pas vous abstenir. Nous communiquons également vos informations lorsque la législation fédérale et de l'état l'exige. Communication de vos renseignements à des fins de commercialisation. Nous ne vendons pas vos renseignements à des fins de commercialisation. Nous avons choisi de ne pas communiquer vos informations personnelles avec quiconque, sauf au service de votre produit. Il n'y a donc aucune raison pour vous abstenir. Si nous changeons notre politique, nous allons vous informer et vous donner la possibilité de vous abstenir avant qu il ne soit possible d envoyer vos renseignements. Utilisation de vos renseignements médicaux. Nous recueillons quelquefois des renseignements médicaux que nous pouvons utiliser pour un produit ou un service qui vous intéresse, pour payer une réclamation ou fournir un service. Nous pouvons communiquer ces renseignements médicaux à ces fins commerciales, si cela est requis ou permis par la loi. Mais nous ne pouvons les utiliser à des fins de commercialisation, sauf si vous nous en donnez la permission. Accès à vos renseignements. Vous pouvez nous demander une copie de vos renseignements personnels. Veuillez bien appeler le numéro inscrit sur votre carte d'assurance le cas échéant, contactez votre représentant du service à la clientèle, ou envoyez un courrier à l'adresse ci-dessous et faites légaliser avec votre signature. C'est pour votre protection afin que nous puissions prouver votre identité. Nous ne facturons pas de frais pour vous donner une copie de vos renseignements immédiatement, mais nous pouvons vous facturer une somme modique à l'avenir. Nous ne pouvons pas mettre à jour les renseignements que d'autres compagnies, comme les institutions de crédit et les tiers, nous fournissent. Ainsi, vous aurez besoin de contacter ces autres compagnies pour modifier et corriger vos renseignements. Envoyez vos réclamations de renseignements personnels à l'adresse ci-dessous. Veuillez bien inclure votre nom, adresse et numéro de police. Incluez le nom et le numéro de votre agent si vous les connaissez. Consolidated Health Plans Au nom de Nationwide Mutual Insurance Company et des compagnies affiliées 2077 Roosevelt Avenue Springfield, MA Un dernier mot Les présentes sont nos pratiques de confidentialité. Elles s'appliquent à tous les clients actuels et anciens des plans de santé Nationwide. Elles s'appliquent également aux Co souscripteurs ou titulaires de contrat. Il s agit des compagnies suivantes : Nationwide Better Health, Inc. Nationwide Life Insurance Company Nationwide Mutual Insurance Company National Casualty Company Allied Property and Casualty Insurance Company 19

20 Le plan suivant n est pas affilié avec Nationwide. ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE PERSONNELLE (GENERALI VERSICHERUNGEN) L'assurance responsabilité civile personnelle fournie par Generali Versiicherungen est résumée ici pour les élus locaux, les étudiants et les familles naturelles / d accueil à des fins d'illustration uniquement et n'est pas destinée à remplacer les termes et conditions. Pour plus de détails complets sur la police, veuillez bien communiquer avec le CHP auclaims@consolidatedhealthplan.com. Montant en euros Couverture générale par assurance 1,000,000 Franchise/Surplus Dommages à la propriété 150 Dommages corporels 150 Dommages de location de propriété 250,000 Dommages progressifs 1,000,000 Cautionnement 25,000 Perte des clés 15,000 Dommages des actifs 200,000 Dommages à votre propriété par un tiers 2,500 Couverture par assurance des pertes 2,500 Prestations couvertes par assurance 1. Generali garantit que la couverture par assurance d un assuré en cas d implication d une tiers inclue la réclamation d indemnisation en raison de dommages corporels (pendant la période de couverture par assurance) à un autre individu (humain) s il y a décès, blessures ou dommages à sa santé ainsi que des dégâts matériels ou la démolition (involontaire). 2. La couverture par assurance s applique à la responsabilité juridique : a. De prestations accordées dans les polices d'assurance, les relations juridiques ou les activités de l'assuré (risque assuré) ; b. Des risques qui surviennent à l assuré après la signature du contrat. Commencement d'assurance, prestations du plan, et modalités de paiement I. 1. La couverture par assurance commence à la date indiquée sur la police d'assurance. II. 1. Dans le cas où une réclamation a été faite, Generali a l'obligation : a. d enquêter sur la légitimité de la réclamation, b. de rejeter les réclamations non fondées c. de rembourser les paiements que l assuré a dû faire, et ceci sur la base d une reconnaissance approuvée par Generali, un compromis approuvé ou une décision de justice. d. si l'obligation de Generali pour un paiement est certaine, une indemnisation doit être présentée dans les deux semaines, mais cela peut être retardé quand il s'agit de paiements internationaux. 2. Les prestations du plan de Generali et le montant de couverture par assurance donné à la police d'assurance constituent la limite maximum de chaque situation de réclamation. Il est convenu que l assuré prend part à tous les cas de dommages et répond à leur franchise. 20