DEMANDE DE SUBVENTION D INVESTISSEMENT PLANS CRECHES

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1 JJJJJ DEMANDE DE SUBVENTION D INVESTISSEMENT PLANS CRECHES Caf de la Guadeloupe, Parc d Activités La Providence, ZAC de Dothémare ABYMES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ORGANISME PROMOTEUR Identification de l Association... Nom de votre association.... Sigle : Objet : Adresse de son siège social Code postal :.Commune : Téléphone : Télécopie :. Courriel Numéro SIRET : Numéro de récépissé en préfecture* Adresse de correspondance, si différente :. Code postall :.Commune : COUT GLOBAL DE L OPERATION AIDE SOLLICITEE AUPRES DE LA C.A.F. Joindre un extrait de délibération du conseil municipal ou communautaire ou d administration d engager l opération Un relevé d identité bancaire ou postal 1

2 RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU PROJET NATURE DE L OPERATION : Acquisition de terrain Acquisition d immeuble Construction Extension Aménagement Rénovation Acquisition de Mobilier de Matériel ou DESCRIPTION DETAILLEE DE L OPERATION ENVISAGEE (en ce qui concerne les aménagements et les extensions, description de l existant) EXPOSE DES MOTIFS JUSTIFIANT L OPERATION (Joindre note détaillée de présentation du projet et les résultats des études ou enquêtes éventuellement faites pour justifier l opportunité de la réalisation.)

3 RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES TITRE D OCCUPATION des terrains... des locaux... Joindre suivant les cas : un certificat de propriété un acte d acquisition une copie du bail une option ou promesse de vente CONDITIONS TECHNIQUES DE REALISATION DES TRAVAUX Joindre : des plans (de situation, de masse et de détail) des notices descriptives des devis estimatifs détaillés (par corps de métiers) INDIQUER : LA SURFACE BATIE EXISTANTE... LE NOMBRE DE M² A CONSTRUIRE ( ou à aménager)... LA DATE DE DEMARRAGE DES TRAVAUX... LA DATE PREVUE POUR LA FIN DES TRAVAUX... EQUIPEMENT (Mobilier, Matériel, etc.) Joindre les devis estimatifs

4 PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL C H A R G E S P R O D U I T S Acquisitions... Apport de l organisme promoteur Honoraires d architecte... Commune Gros œuvre... Département Second œuvre... Région Divers : État Assurances Autres CAF SOUS-TOTAL... Équipement : Mobilier... Matériel...

5 TOTAL... TOTAL PRIX DE REVIENT AU M² CONSTRUIT POURCENTAGE REPRESENTE PAR L AIDE DE LA CAF

6 4. ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l associationou ou de la commune, merci de joidre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom représentant(e) légal(e) de l association ou de la collectivité) -certifie que l association est régulièrement déclarée -certifie que l association ou la commune est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants; -certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires; -demande une subvention de: -précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1): au compte bancaire ou postal de l association ou de la collectivité: Nom du titulaire du compte: Banque ou centre: Domiciliation: Code Banque / Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait, le.. Signature

7 Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informati que, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 5. Pièces à joindre à votre dossier Vous devez joindre : Pour les associations : Vos statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire. La liste des personnes chargées de l administration de l association (composition du conseil, du bureau, ). Un relevé d identité bancaire ou postal. Si le présent dossier n est pas signé par le représentant légal de l association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. Les derniers comptes approuvés. Le dernier rapport d activité approuvé. Dans tous les cas, dans les six mois suivant la fin de l exercice pour lequel la subvention a été attribuée : Le dernier rapport annuel d activité et les derniers comptes approuvés de votre association. Le compte rendu financier de l action financée.

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