ACTE D'ENGAGEMENT (AE)

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1 MARCHE PUBLIC DE PRESTATIONS DE SERVICES MARCHE D ASSURANCE DU SYNDICAT INTERCOMMUNAL DU CANTON DE SAINT ALBAN LEYSSE : S.I.C.S.A.L LOT N 2 FLOTTE VEHICULES ET DIVERS ACTE D'ENGAGEMENT (AE) Maître d Ouvrage S.I.C.S.A.L Personne responsable du marché Monsieur le Président Ordonnateur Monsieur le Président Comptable public assignataire Madame le Trésorier Date du marché (Réservé pour la mention d exemplaire unique du marché) Montant T.T.C. Imputation

2 ARTICLE 1 CONTRACTANT(S) je soussigné, Nom et prénom : Agissant en mon nom personnel ou sous le nom de : Domicilié à : Agissant pour le nom et le compte de la Société : (Intitulé complet et forme juridique de la société) Au capital de : Ayant son siège à : N d identité d établissement : N d inscription au répertoire des métiers ou au registre du commerce et des sociétés : Nous soussignés, Nom et prénom : Cotraitant 1 Agissant en mon nom personnel ou sous le nom de : Domicilié à : Agissant pour le nom et le compte de la Société : (Intitulé complet et forme juridique de la société) Au capital de : Ayant son siège à : N d identité d établissement : N d inscription au répertoire des métiers ou au registre du commerce et des sociétés : 2 / 8

3 Nous soussignés, Nom et prénom : Cotraitant 2 Agissant en mon nom personnel ou sous le nom de : Domicilié à : Agissant pour le nom et le compte de la Société : (Intitulé complet et forme juridique de la société) Au capital de : Ayant son siège à : N d identité d établissement : N d inscription au répertoire des métiers ou au registre du commerce et des sociétés : après avoir : - pris connaissance du cahier des clauses particulières (CCP) et des documents qui y sont mentionnés ; - produit les documents, certificats, attestations et déclarations visés à l article 45 du C.M.P, m engage sans réserve, à produire la déclaration ou les certificats mentionnés à l article 46 du C.M.P. ainsi que les attestations d assurance et, conformément aux stipulations des documents cités cidessus, à exécuter les prestations du présent acte d engagement dans les conditions ci-après définies. L offre ainsi présentée ne me lie toutefois que si son acceptation m est notifiée dans un délai de 120 jours à compter de la date limite de remise des offres fixée par le Règlement de la Consultation (R.C.). nous engageons sans réserve, en tant que cotraitrants groupés conjoints ou solidaires, représentés par : mandataire solidaire du groupement, à produire la déclaration ou les certificats mentionnés à l article 46 du C.M.P. ainsi que les attestations d assurance et, conformément aux stipulations des documents cités ci-dessus, à exécuter les prestations du présent acte d engagement dans les conditions ci-après définies. L offre ainsi présentée ne nous lie toutefois que si son acceptation nous est notifiée dans un délai de 120 jours à compter de la date limite de remise des offres fixée par le Règlement de la Consultation (R.C.). ARTICLE 2 OFFRE 2.1 Primes et franchises Prime annuelle en TTC selon franchise en lecture directe Solution de base La solution de base comprend : A- Formule Tous accidents avec limitation d âge : Pour l ensemble de la flotte : Risques A à F, catastrophes naturelles, honoraires d expert. Pour les VL de moins de 7 ans d âge: extension dommages tous accidents. 3 / 8

4 A remplir par le candidat Garanties de base Formule tous accidents avec limitation d âge pour VL moins de 7 ans *Sans franchise pour bris de Glace et optique Franchise * 250 : VL, Cyclo, Engins Montant de la prime en TTC. B- Auto missions : Véhicules utilisés par les collaborateurs et les élus en mission pour les besoins de la collectivité. Forfait Km /an. A remplir par le candidat Garanties de base Franchise * Montant de la prime en TTC Auto missions Forfait Kms/an Coût Km supp :. *Sans franchise pour bris de Glace et optique TOTAL A + B...en TTC Soit en lettres Prestations supplémentaires éventuelles PSE«Modification de la solution de base» PSE 1 : La PSE 1 porte sur une modification de la solution de base. L extension dommages tous accidents est portée à l ensemble de la flotte. Il est appliqué une franchise de 250 pour les VL, cyclo, engins. A- Formule Tous accidents sans limitation d âge : Pour l ensemble de la flotte : Risques A à F, catastrophes naturelles, honoraires d expert et extension dommages tous accidents. A remplir par le candidat 4 / 8

5 Garanties de base Formule tous accidents sans limitation d âge *Sans franchise pour bris de Glace et optique Franchise * 250 : VL, Cyclo, Engins Montant de la prime en TTC. B- Auto missions : Véhicules utilisés par les collaborateurs et les élus en mission pour les besoins de la collectivité. Forfait Km /an. A remplir par le candidat Garanties de base Franchise * Montant de la prime en TTC Auto missions Forfait Kms/an Coût Km supp :. *Sans franchise pour bris de Glace et optique TOTAL A + B...en TTC Soit en lettres Réservé au Pouvoir Adjudicateur Montant de la solution de base toutes taxes d assurance comprises en EUROS:. Soit en lettres, euros MONTANT TOTAL DES PSE RETENUES PAR LE POUVOIR ADJUDICATEUR Réservé au Pouvoir Adjudicateur Montant total des prestations supplémentaires éventuelles toutes taxes d assurances comprises en EUROS: Soit l option: 1 5 / 8

6 soit, en lettres : EUROS COMPAGNIE APERITRICE Compagnie : Pourcentage d apérition : Coassurance éventuelle : RESERVES EVENTUELLES Les observations, amendements, commentaires et réserves doivent faire l objet d une énumération précise et exhaustive, et seront numérotées. Nombre de réserves : Listes des Réserves : 2.2 Montant sous-traité Montant sous-traité désigné au marché Le(s) annexe(s) n... au présent acte d'engagement indique(nt) la nature et le montant des prestations que j envisage / nous envisageons de faire exécuter par des sous-traitants payés directement, le nom de ces sous-traitants et les conditions de paiement des contrats de sous-traitance. Le montant des prestations sous-traitées indiqué dans chaque annexe constitue le montant maximal de la créance que le sous-traitant concerné pourra présenter en nantissement ou céder. Chaque annexe constitue une demande d'acceptation du sous-traitant concerné et d'agrément des conditions de paiement du contrat de sous-traitance. La notification du marché est réputée emporter acceptation du sous-traitant et agrément des conditions de paiement du contrat de sous-traitance. Le montant total des prestations que j envisage / nous envisageons de sous-traiter conformément à ces annexes est de : Montant... Les déclarations et attestations (articles 114.1, 45, et 46 du C.M.P.) des sous-traitants recensés dans les annexes sont jointes au présent acte d engagement Montant sous-traité envisagé En outre, le tableau ci-après indique la nature et le montant des prestations que j envisage / nous envisageons de faire exécuter par des sous-traitants payés directement après avoir demandé en cours d exécution leur acceptation et l'agrément des conditions de paiement du contrat de sous-traitance les concernant à la personne responsable du marché (P.R.M.). Nature de la prestation Montant ARTICLE 3 DUREE DU MARCHE 6 / 8

7 Les contrats seront souscrits à effet du 01/01/2016, et conclus jusqu au 31/12/2019. Durant cette période, les contrats pourront être résiliés par l une ou l autre des parties, moyennant un préavis de 4 mois avant l échéance annuelle fixée au 1er janvier. ARTICLE 4 - PAIEMENTS Les modalités du règlement des comptes du marché sont spécifiées à l article 9 du CCP. Prestataire unique Le Maître de l Ouvrage se libérera des sommes dues au titre du présent marché en faisant porter le montant au crédit du compte (joindre un R.I.B. ou R.I.P.) : Compte ouvert à l organisme bancaire : à : sous le numéro : clé R.I.B. : code banque : code guichet : Groupement solidaire ou conjoint Le maître de l ouvrage se libérera des sommes dues au titre du présent marché en faisant porter le montant au crédit des compte (joindre un R.I.B. ou R.I.P.) : COTRAITANT 1 Compte ouvert à l organisme bancaire : à : au nom de : sous le numéro : clé R.I.B. : code banque : code guichet : Toutefois, le Maître de l'ouvrage se libérera des sommes dues aux sous-traitants payés directement en en faisant porter les montants au crédit des comptes désignés dans les annexes, les avenants ou les actes spéciaux. Fait en un seul original à : le : Mention(s) manuscrite(s) "Lu et approuvé " signature(s) du/des prestataire(s) : Acceptation de l offre Est acceptée la présente offre pour valoir acte d engagement. Le Pouvoir adjudicateur à : le : Le Pouvoir adjudicateur certifie que le présent marché a été reçu par le représentant de l Etat le : 7 / 8

8 Date d effet du marché Reçu notification du marché le : Le prestataire / mandataire du groupement : Reçu l avis de réception postal de la notification du marché signé le par le prestataire / mandataire du groupement destinataire Pour le Pouvoir adjudicateur à : le : (date d apposition de la signature ci-après) 8 / 8

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