DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Kinésithérapie RESIDENT Site Parnasse Nom - Prénom : ORIGINAL de cte checklist Section : Kinésithérapie RESIDENT CHECKLIST POUR TOUS : COPIE recto/verso de la carte d'identité en cours de validité + parent (si mineur(e)) COPIE d un titre d accès au 1 er cycle de l enseignement supérieur. Date d obtention :../../. Diplôme obtenu en Belgique : soit CESS obtenu en 2015 : copie de la formule provisoire (si l année est en cours : attestation de fréquentation). soit CESS obtenu avant 2015 : copie du diplôme définitif soit copie d'un autre titre d accès Diplôme obtenu à l étranger : Pour tout renseignement sur l'équivalence des diplômes : Baccalauréat français général/technologique OU diplôme secondaire luxembourgeois Si futur diplômé de 2015 ET si candidature avant le 01/07 : attestation de fréquentation Dans les autres cas : 1) Copie du diplôme de fin d'études secondaires (si bac français de 2015 : relevé de notes) 2) Equivalence : soit copie RECTO/VERSO de la décision d'équivalence définitive soit l état d avancement du dossier qui précise textuellement : «votre dossier de demande d équivalence est COMPLET» OU l attestation de dépôt : voir modèles en annexe Autre diplôme 1) Copie du diplôme de fin d'études secondaires 2) Copie RECTO/VERSO de la décision d'équivalence définitive (+ APS si diplôme chinois) Si titre d accès rédigé dans une autre langue que le français : formulaire d inscription à l examen linguistique : document transmis par le service des inscriptions lors du rendez-vous ORIGINAL du formulaire de demande d inscription en tant que résident daté signé (voir annexe) ORIGINAUX des documents justifiant votre qualité de résident : certificat de résidence en Belgique, délivré au plus tôt le 1er juill 2015 (si candidature avant le 01/07, ce document devra être fourni ultérieurement) autres documents (voir à ce suj le formulaire de demande d inscription en tant que résident) certificat d'aptitude physique à faire compléter par votre médecin traitant (voir annexe) dossier médical à faire compléter par votre médecin traitant (voir annexe) ORIGINAL d un extrait du casier judiciaire Modèle 2 délivré dans les 3 mois précédant l inscription COPIE d un extrait d acte de naissance avec traduction jurée si nécessaire programme annuel : document transmis par le service des inscriptions lors du rendez-vous Frais d inscription : voir procédé délai de paiement dans les modalités d inscription sur le site intern Formulaire "Protection de la vie privée" : voir en annexe

2 Curriculum vitae : voir en annexe SI DIPLOME SECONDAIRE OBTENU AVANT 2015 : Des ORIGINAUX de documents probants couvrant toute activité après la dernière année effectuée dans l enseignement secondaire de plein exercice en Belgique /ou à l étranger. Seules les 5 dernières années académiques sont à justifier. Voir annexe «Justificatifs tableau récapitulatif» ou «Le guide des justificatifs» sur notre site Si vous avez été inscrit à des études d enseignement supérieur antérieurement aux cinq dernières années académiques, l attestation de fréquentation de votre première inscription dans l enseignement supérieur. Si études supérieures effectuées en Belgique (à demander à votre établissement précédent) en Haute Ecole : ORIGINAL de l attestation d apurement des dtes pour ORIGINAL du "Bilan de santé PSE " à l Université : ORIGINAL de l attestation d apurement des dtes pour Si titre d accès rédigé dans une autre langue que le français si études déjà effectuées dans l enseignement supérieur en Belgique : l ORIGINAL de l attestation de réussite de l examen linguistique.

3 Dossier de demande d équivalence : Etat d avancement OU attestation de dépôt Si vous êtes titulaire d un baccalauréat français général/technologique OU d un diplôme secondaire luxembourgeois : A défaut de l équivalence, le dossier de demande d inscription devra obligatoirement reprendre l un de ces deux documents. Aucun autre document ne sera accepté. SOIT l état d avancement du dossier qui précise textuellement : «votre dossier de demande d équivalence est COMPLET» SOIT l attestation de dépôt

4 JUSTIFICATIFS TABLEAU RECAPITULATIF Chaque justificatif doit être UN ORIGINAL (ou copie authentifiée) dactylographié sur papier à en-tête reprendre votre identité (nom, prénom, date de naissance). Il devra également être daté, signé caché. Activité(s) Document(s) renseignement(s) nécessaire(s) Remarques Etudes de plein exercice Année préparatoire Etudes de promotion sociale Travail à temps plein ou à temps partiel Stage d insertion professionnelle Chômage Séjour linguistique Travail - indépendant Autres 1. ORIGINAL DU RELEVE DE NOTES avec nombre de crédits acquis nombre total de crédits du programme (calculés par vos soins si non notés explicitement) 2. ORIGINAL DE L ATTESTATION DE FREQUENTATION avec les mentions suivantes : o année académique (ou date de début de fin) o fréquentation ( non inscription) o niveau (secondaire/supérieur) o année d'études orientation o o mention "Réussite" ou "Échec" ou date d'abandon A défaut du relevé de notes, en complément : le nombre de crédits acquis le nombre total de crédits du programme. 1. ORIGINAL DE L ATTESTATION DE FREQUENTATION avec les mentions suivantes : o année académique (ou date de début de fin) o fréquentation ( non inscription) o temps d occupation (si temps partiel : horaire des cours) o orientation o éventuellement, l année d études 1. ORIGINAL DE L ATTESTATION DE FREQUENTATION avec les mentions suivantes : o unités de formation/orientation o date de début de fin o fréquentation ( non inscription) o l horaire o niveau (secondaire/supérieur) 2. SI NIVEAU SUPERIEUR : ORIGINAL DU RELEVE DE NOTES ORIGINAL DE L ATTESTATION DE L EMPLOYEUR avec les mentions suivantes : o date de début de fin de l occupation o temps de travail presté o si temps partiel : horaire de travail Dans certains cas, les fiches de paie de septembre à décembre seront demandées 1. ORIGINAL DE L HISTORIQUE DES PERIODES CONCERNEES avec date de début de fin (ACTIRIS) 2. ORIGINAL DE L ATTESTATION des allocations familiales avec les mentions suivantes : o raison d octroi ou de non octroi des allocations familiales o date de début de fin de paiement 1. ORIGINAL DE L HISTORIQUE avec date de début de fin des périodes concernées + dossier de demandeur d emploi (ACTIRIS) 2. ORIGINAL DE L ATTESTATION «dispense de pointage» avec période de dispense /ou de non dispense de pointage + évaluation(s) de l activation du comportement de recherche d emploi (ONEM) 3. ORIGINAL DE L ATTESTATION des allocations familiales (si de 25 ans) avec les mentions suivantes : o raison d octroi ou de non octroi des allocations familiales o date de début de fin de paiement ORIGINAL DE L ATTESTATION DE FIN DE PARTICIPATION avec les mentions suivantes : o fréquentation ou participation ( non inscription) o date de début de fin du séjour o temps d occupation (si temps partiel : horaire des cours) o niveau (secondaire/supérieur) o si enseignement supérieur : mention "Réussite" ou "Échec" relevé de notes. 1. ORIGINAL DE L ATTESTATION D ASSUJETI ONSS avec date début + fin numéro d affiliation 2. COPIE DE L AVERTISSEMENT EXTRAIT DE RÔLE des années civiles concernées 3. DECLARATION SUR L HONNEUR datée signée mentionnant a) si l activité était à titre principal ou complémentaire, b) la description détaillée de la fonction occupée c) le nombre d heures prestées par semaine d) les plages horaires de travail Ajouter la phrase : «Il est bien entendu que toute fausse déclaration de ma part entrainerait ma radiation des listes d étudiants réguliers de l Institut.» ORIGINAL DE L ATTESTATION avec les mentions suivantes : o date de début de fin o temps d occupation (si occupation à temps partiel : en complément : l horaire) o si formation : niveau secondaire ou supérieur Ne seront pas acceptés : certificat de scolarité, attestation d inscription, document avec mention manuscrite Si réussite à un concours : apporter l attestation de réussite Ne seront pas acceptés : contrat de travail, document de l ONEM

5 Réservé à la Haute Ecole NOM : PRENOM : Date de dépôt : ETUDIANT RESIDENT au sens du décr du 16 juin 2006 régulant le nombre d étudiants dans certains cursus de premier cycle de l enseignement supérieur Version du 9 juill 2015, sous réserve de modifications qui nous seraient communiquées par la Fédération Wallonie-Bruxelles. Année académique Formulaire de demande d inscription au grade de bachelier en Kinésithérapie Toute demande d inscription au grade de bachelier en kinésithérapie devra se faire au moyen du présent formulaire, auquel devront être joints les documents suivants: une photocopie recto-verso de la carte d identité ou du passeport ; une photocopie du titre de fin d études secondaires 1 ou autre titre d accès au premier cycle ; en cas de diplôme de fin d études secondaires étranger : une photocopie 2 de la reconnaissance d équivalence par le Ministère de la Communauté française de Belgique ou à défaut, la preuve de dépôt ou d envoi par recommandé d un dossier de demande d équivalence 3, le 15 juill au plus tard. L étudiant doit pouvoir attester de ce dépôt ou de c envoi par, d une part la remise d un accusé de réception délivré par ce Ministère ou par la remise de la preuve d envoi postal par recommandé, d autre part, par la preuve de la liquidation des frais d équivalence ; des attestations justifiant toutes les activités exercées depuis la fin des études secondaires ou au maximum lors des 5 années académiques précédentes, année par année sans interruption avec mention des résultats s il s agit d années d études ; les documents attestant du caractère résident de l étudiant au moment du dépôt du dossier ou au plus tard à la date limite d inscription. En l absence de ces documents dans la forme demandée, l étudiant sera considéré comme non-résident devra suivre la procédure particulière des étudiants de cte catégorie. Au moment de l introduction de la demande d inscription, l étudiant devra présenter sa carte d identité ou son passeport (aucune autre pièce d identité ne sera acceptée). Le dossier doit être compl au moment du dépôt de la demande ou au plus tard à la date limite d inscription. Le présent formulaire doit être daté signé. 1 L original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l inscription. 2 L original de ce document devra être présenté au moment de la confirmation de l inscription. 3

6 A compléter par l étudiant en ltres majuscules Je soussigné(e), souhaite procéder à une demande d inscription au grade de bachelier en Kinésithérapie déclare avoir pris connaissance des dispositions réglementaires liées à cte procédure. Nom : Prénom : Sexe : F - M Date lieu de naissance : Le / / 19 à Pays : Adresse (rue n ) : Code postal : Localité : Pays : N de téléphone : N de portable : (veillez à indiquer de manière lisible une adresse en activité ; toute communication officielle se fera via cte adresse mail) : Année d obtention du diplôme de fin d études secondaires (CESS ou baccalauréat) :

7 Vérification du caractère résident de l étudiant au moment de la demande d inscription J atteste être dans une des catégories décrites ci-dessous me permtant d être qualifié d étudiant résident en apporter la preuve au moyen des documents requis. Je noircis la case de la catégorie correspondant à ma situation de résident (). Attention, si les documents fournis ne sont pas ceux demandés, le caractère résident ne pourra pas être établi le dossier sera alors considéré comme non-résident. L étudiant devra, alors, intégrer la procédure prévue par le décr précité du 16 juin Catégories J ai ma résidence principale en Belgique j ai le droit de séjourner en Belgique de manière permanente J ai ma résidence principale en Belgique je suis autorisé(e) à séjourner pour une durée illimitée sur la base des articles 9 10 de la loi du 15 décembre 1980 sur l accès au territoire, le séjour, l établissement, l éloignement des étrangers ou sur la base de la loi du 22 décembre 1999 relative à la régularisation de séjour de certaines catégories d'étrangers séjournant sur le territoire du Royaume J ai ma résidence principale en Belgique je suis autorisé(e) à séjourner en Belgique en raison de la reconnaissance de la qualité de réfugié(e) en vertu de l article 49 de la loi du 15 décembre 1980 sur l accès au territoire, le séjour, l établissement, l éloignement des étrangers, ou d une demande à c eff J ai ma résidence principale en Belgique mon père, ma mère, mon tuteur légal ou mon conjoint remplit une des conditions visées cidessus Document(s) attestant de l appartenance à cte catégorie Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2015 Soit la carte d identité belge Soit pour les ressortissants UE, un autre document d identité accompagné d un ou plusieurs certificats de résidence avec historique couvrant 5 ans délivré(s) à partir du 01/07/2015 Soit pour les ressortissants hors UE, la carte d identité d étranger mentionnant le caractère illimité du séjour (ou durée de 5 ans) Attention : les cartes pour étrangers limitées à la durée des études ne sont pas acceptées. Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2015 Soit le Certificat d Inscription au Registre des Etrangers (carte grise), mentionnant la durée illimitée du séjour de l étudiant Soit un document d identité diplomatique ou consulaire Soit une attestation d immatriculation modèle A, accompagnée d une annexe 15 bis Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2015 Pour les réfugiés ONU : la carte de réfugié politique, l attestation du Haut-Commissariat aux Réfugiés Apatrides attestant du statut de réfugié ou le Certificat d Inscription au Registre des Etrangers Pour les candidats réfugiés ONU : attestation du Haut- Commissariat aux Réfugiés Apatrides attestant de la demande du statut de réfugié Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2015 Le document prouvant la catégorie à laquelle appartient le parent, le cohabitant légal ou le conjoint La preuve du lien de parenté : Soit une composition de ménage reprenant l étudiant son parent ici concerné (idem pour le conjoint) Soit un acte de naissance (dans le cas des parents) Soit un acte/jugement de tutelle (dans le cas du tuteur légal) Attention: une prise en charge financière ne constitue pas un acte de tutelle. Les cohabitants légaux ne sont pas considérés comme conjoints.

8 J ai ma résidence principale ininterrompue en Belgique depuis au moins 15 mois au moment de l introduction de la demande d inscription en y exerçant une activité professionnelle ou en y percevant un revenu de remplacement octroyé par un service public belge Un (ou plusieurs) certificat(s) de résidence démontrant une résidence principale en Belgique ininterrompue pendant 15 mois jusqu à l introduction de la demande d inscription ou au plus tard à la date limite d inscription Tout document établissant, pendant la même période ininterrompue de 15 mois, de l exercice d une activité professionnelle : attestation d emploi comprenant le n d entreprise, contrat de travail fiches de salaire, ou la perception d un revenu de remplacement : indemnités de chômage, indemnités de mutuelle, revenu minimum mensuel garanti (RMMG) octroyé par un CPAS, J ai ma résidence principale en Belgique mon père, ma mère, mon tuteur légal, mon cohabitant légal au sens de l article 1475 du Code Civil ou mon conjoint a sa résidence principale ininterrompue en Belgique depuis au moins 6 mois au moment de l introduction de la demande d inscription en y exerçant une activité professionnelle ou en y percevant un revenu de remplacement octroyé par un service public belge Attention : sont exclus de cte catégorie, les contrats étudiants, les stages d attente toute aide sociale (autre que le RMMG) octroyée par un CPAS. Certificat de résidence de l étudiant, délivré à partir du 01/07/2015 Certificat de résidence du père, de la mère, du tuteur légal, du cohabitant légal au sens de l article 1475 du Code Civil ou du conjoint, délivré à partir du 01/07/2015, démontrant une résidence principale en Belgique ininterrompue pendant 6 mois jusqu à l introduction de la demande d inscription ou au plus tard à la date limite d inscription. Attention : les concubins ne sont pas considérés comme cohabitants légaux ou conjoints. Tout document établissant, pendant la même période ininterrompue de 6 mois, soit de l exercice d une activité professionnelle dans le chef du père, de la mère, du tuteur légal, du cohabitant légal au sens de l article 1475 du Code Civil ou du conjoint: attestation d emploi comprenant le n d entreprise, contrat de travail fiches de salaire, ou soit de la perception d un revenu de remplacement : indemnités de chômage, indemnités de mutuelle, revenu minimum mensuel garanti (RMMG) octroyé par un CPAS, ). Attention : sont exclus de cte catégorie, les contrats étudiants, les stages d attente toute aide sociale (autre que le RMMG) octroyée par un CPAS. La preuve du lien de parenté : Soit une composition de ménage reprenant l étudiant son parent ici concerné (idem pour le conjoint) Soit un acte de naissance (dans le cas des parents) Soit un acte/jugement de tutelle (dans le cas du tuteur légal) Soit une déclaration de cohabitation légale au sens de l article 1475 du Code Civil Attention: une prise en charge financière ne constitue pas un acte de tutelle.

9 J ai ma résidence principale en Belgique depuis au moins trois ans de manière ininterrompue au moment du dépôt de la demande d inscription J ai ma résidence principale en Belgique je suis titulaire d une attestation de boursier délivrée dans le cadre de la coopération au développement pour l année académique pour les études pour lesquelles la demande d inscription est introduite Un (plusieurs) certificat(s) de résidence attestant de la résidence principale de l étudiant depuis 3 ans de manière ininterrompue au moment de l introduction du dossier de demande d inscription délivré(s) par la (les) administration(s) communale(s) du (des) lieu(x) de résidence Certificat de résidence délivré à partir du 01/07/2015 L attestation officielle de bourse délivrée par un des organismes suivants : CUD/VLIR, CTB, APEFE/VVOB, AGCD, ONG reconnues par ACODEV Les autres organismes boursiers (UE, CGRI, AUF, gouvernement) ne sont pas concernés par la mesure. Compléter le tableau ci-dessous relatif aux activités entreprises depuis l obtention du diplôme de fin d études secondaires ou au plus tard depuis les 5 dernières années académiques joindre les pièces justificatives se rapportant à chacune des années avec mention des résultats obtenus pour chacune d elles. Année Académique Activités (études, travail, ) (Ex : Prépa., DEUG, emploi de ) Nom de L établissement (Ex : Université de, Lycée de ) Résultat éventuel même en cas d échec ou de non présentation (Ex : Ajourné, Bien, Réussi, Admis, non présenté )

10 Avez-vous été inscrit(e) à un (ou plusieurs) concours ou à toute autre épreuve permtant d entreprendre ou de poursuivre des études supérieures en Belgique ou à l étranger (par ex. études préparatoires, BCPST, PCEM, PAES, PACES, concours d orthophonie, ) AVANT ? Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous : Intitulé précis du concours Organisé par (nom de l organisation) Lieu (ville pays) Présenté : Oui ou Non Si présenté : résultat (échec, non classé, en ordre utile, classé en ordre utile

11 Attention : toute fausse déclaration ou omission entraînera l annulation de l inscription en application de l article 47 3, alinéa 2 du décr du 31 mars 2004 définissant l enseignement supérieur refinançant les universités de l article 26 5, alinéa 2 du décr du 5 août 1995 fixant l organisation générale de l enseignement supérieur en Hautes Ecoles. J atteste sur l honneur que les déclarations ci-avant ainsi que les pièces justificatives ci-jointes sont complètes correctes. Date signature de l étudiant(e) :

12 Document d information relatif à la protection de la vie privée Les données que vous nous communiquez lors de votre inscription seront reprises dans différents traitements automatisés de données de la Haute Ecole Léonard de Vinci, de manière conforme aux dispositions de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard de traitements de données à caractère personnel. Ces données sont indispensables à la gestion administrative de vos études à la Haute Ecole. Elles sont réservées à un usage interne à la Haute Ecole. Elles pourront être transmises à des tiers (Administrations, éditeurs, autres Hautes Ecoles ou universités, employeurs potentiels, ) dans la mesure où la Haute Ecole y est également tenue, ou dans la mesure où cte transmission pourrait être utile au bon déroulement de vos études ou de votre carrière professionnelle, auquel cas les autorités académiques devront l avoir autorisée. Conformément aux articles 4, 9, de la loi du 8 décembre 1992, vous pourrez notamment, après justification de votre identité, avoir accès aux données reprises dans les traitements de données à la Haute Ecole, le cas échéant, les faire modifier par demande écrite adressée au secrétariat de votre institut. Ce document fait partie intégrante du Règlement des études. Nom prénom :. Institut :. Section année d études : Je déclare avoir pris connaissance des informations en page 1 en accepter les termes. Par ailleurs, en dehors de la gestion administrative de mes études de l usage interne de mes données à la Haute Ecole Léonard de Vinci, j autorise : Pour ce qui concerne la collecte Saturn (1), le Ministère de la Communauté française respecte les dispositions de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel (2). La base de données Saturn peut être utilisée à des fins scientifiques ou statistiques. - l envoi de mes coordonnées personnelles à des employeurs potentiels, organisations de congrès ou de formations complémentaires, groupements professionnels, associations de diplômés. oui non Conformément à cte dernière, l étudiant dispose d un droit d accès de modification des données le concernant en s adressant à : Ministère de la Communauté française Administration générale de l Enseignement de la Recherche scientifique Direction générale de l Enseignement non obligatoire de la Recherche scientifique Direction des Bases de données de la Documentation Rue A. Lavallée, Bruxelles Tél. : Fax : Courriel : saturn@cfwb.be (1) Saturn est une collecte d information relative à la population étudiante destinée à la Direction générale de l Enseignement non obligatoire de la Recherche scientifique, à l Observatoire de l enseignement supérieur au service des Statistiques de l ETNIC. (2) La déclaration auprès de la Commission de protection de la vie privée d un traitement automatisé de données à caractère personnel relatif à Saturn (numéro d identification du traitement : VT ) peut être consultée à l adresse suivante : - l envoi de mes résultats en cas de réussite uniquement à mon école secondaire (nom mention). - la transmission de mes données pour l envoi d informations publicitaires en lien avec la profession ou les études. oui non oui non Sauf avis contraire de ma part, la présente déclaration sera d application toute la durée de mes études. Lu approuvé, Fait à, le Signature : Lors de manifestations organisées par la Haute Ecole Léonard de Vinci, vous êtes susceptible d être pris en photo. Ces clichés pourront être utilisés dans le cadre des actions d information de la Haute Ecole (brochures, site intern, annonces presse ) conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard de traitements de données à caractère personnel.

13 CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE A FAIRE COMPLETER PAR LE MEDECIN TRAITANT Je soussigné(e)..., Docteur en médecine, atteste, après l'avoir interrogé(e) examiné(e), que Mademoiselle/Madame/Monsieur :... né(e) à :..., le :... possède les aptitudes physiques pour suivre des études de : Bachelier en Kinésithérapie CACHET DU MEDECIN : DATE : SIGNATURE : supérieur :

14 DOSSIER MEDICAL Une visite médicale doit se faire chez votre médecin traitant qui complète le dossier médical ci-joint. Celuici est à remtre au service médical, le jour de votre inscription administrative. Les pièces suivantes sont à remtre au service médical : 1. Le dossier médical complété par le médecin avec photo (voir pages suivantes) ; 2. Les preuves de vaccination, c est-à-dire photocopie du carn de santé ou attestation du médecin qui a administré les vaccins en mentionnant le type (tétanos, hépatite B) la date d administration ; 3. Si vous êtes belge : 4 vigntes de la mutuelle Si vous n êtes pas belge : Photocopie de la carte européenne d assurance maladie Attention : n oubliez pas de faire compléter également par votre médecin traitant le certificat d aptitude physique qui fait partie du dossier administratif à remtre au secrétariat des étudiants. L Arrêté Royal du 29/04/1999 rend la vaccination contre l hépatite B obligatoire. La vaccination contre le tétanos est également requise pour accéder aux stages. La mise en ordre de la vaccination doit être réalisée lors de la première année de cours! Attention : Aucun départ en stage ne pourra se faire pour les étudiants de 2 ème année de bachelier si la vaccination n est pas complète. Vous pouvez demander le remboursement de la vaccination contre l hépatite B (ou vaccination combinée A B) aux Fonds des Maladies Professionnelles (F.M.P.).

15 Section : KINESITHERAPIE Bilan de santé (entourer) : fait à faire DOSSIER MEDICAL à faire compléter par le médecin traitant Merci de le compléter correctement de n oublier aucune réponse. Ce dossier est destiné à vous orienter de la meilleure des façons. Toute omission ou fausse déclaration peut se rourner contre vous. Ces informations sont destinées uniquement au service médical. Pour toute question, contacter Sylvie Roels au 02/ ou par s.roels@parnasse-isei.vinci.be. Nom Prénom :... Lieu date de naissance :... Adresse des parents :... GSM (Père) :.... GSM (Mère) :... Adresse de l étudiant(e) :... de l étudiant(e) :... GSM :... Nom, adresse téléphone du Médecin traitant :... Vaccination Tétanos :... Vaccination Hépatite B :... Vaccination Hépatite A + B :... Les vaccinations contre le tétanos l hépatite B sont obligatoires (voir page de garde). Vaccinations à réaliser lors de la 1 ère année de cours. Merci de joindre la photocopie de la carte de vaccin ou du carn de santé. En cas d antécédents pathologiques ou de doutes sur la santé, les étudiants devront effectuer préalablement les examens techniques complémentaires laboratoire, R.X, E.C.G., c. ) joindre les résultats de ces rapports au dossier médical.

16 EXAMEN BIOMETRIQUE Date :... Année d études :... Biométrie Générale Taille :... Poids :... B.M.I.... Périmètre Thorax Inspiration... Expiration... Amplitude... Acuité visuelle Sans luntes D :... G :... Avec luntes D :... G :... Avec lentilles D :... G :... Urines Glucose... Albumine... p.h.... Sang Groupe sanguin...

17 EXAMEN MEDICAL 1. Aspect général Maintien général... Nutrition... Faciès Système cardio-circulatoire Coeur... T.A.M. - T.A.m.... Pouls... Oedèmes Système respiratoire Nez - Sinus - Pharynx - Larynx... Bronches - Poumons a Système digestif Estomac... Foie - Vésicule... Intestins b Système urogénital Reins... Vessie... Dysménorrhée Système Neuro-Sensoriel Marche - équilibre... Réflexes... Tétanie - Contractures Système endocrinien Thyroïde Système locomoteur Musculature - Hernie... Colonne... Membres - Articulations Appareil cutané Téguments... Phanères... Lésions... Allergie... Je soussigné(e), examiné, docteur en médecine, certifie, après avoir interrogé,futur(e) étudiant(e), l avoir reconnu(e) apte à entamer poursuivre des études de. Date signature + cach

18 COLLER ANTECEDENTS PERSONNELS à compléter par l étudiant Date, diagnostic traitement Vous avez souffert Vous souffrez ICI UNE PHOTO Système respiratoire Bronchite Asthme Tuberculose Allergie (poussières, pollens.) Autres Système cardio-vasculaire Hypertension Hypotension Anémie Autres Système digestif Perte d appétit Obésité Boulimie Anorexie Problème de poids Antécédents de régime Autres Système visuel/auditif Strabisme Troubles de la vue Luntes si oui quel trouble? Infections ORL fréquentes Déficiences auditives Autres Système Nerveux Epilepsie Méningite/encéphalite Maux de tête/ migraines Dépression Anxiété Spasmophilie Autres

19 Système endocrinien Diabète Goitre thyroïdien Autres Système locomoteur Problème de dos (scoliose/ lordose) Lombalgies Fracture Luxation Entorse Autres Système uro-génital Infection urinaire Mal. sexuellement transmissible Hépatite A, B ou C / HIV Autres Système cutané Eczéma Mycoses Acné Verrue Autres - Avez-vous subi des interventions chirurgicales? oui non Si oui, lesquelles? (Spécifiez l année) - Avez-vous subi des examens médicaux antérieurement? oui non Si oui, lesquels? (Spécifiez l année, le motif les résultats) - Vous a-t-on déjà fait un électroencéphalogramme? oui non Si oui, indiquez la date. - Avez-vous interrompu vos études pour raison de santé?

20 ETAT ACTUEL Désirez-vous attirer l attention sur un ou plusieurs points? Entourez-le(s). - Votre digestion : constipation/diarrhée- maux de ventre- vomissement - perte d appétit - poids - Votre sommeil : fatigue importante - insomnie - Votre moral : tristesse - découragement - perte d intérêt pour le travail - dépression - idées noires - Votre travail d étude : apprentissage scolaire- dyslexie - difficultés de concentration - nervosité - Votre mode de vie : tabac, si vous fumez, précisez combien... Désirez-vous arrêter?... - Etes-vous atteint d une affection quelconque? (précisez)... - Prenez-vous des médicaments? oui - non Lesquels :... Pourquoi :... - Etes-vous allergique à certains médicaments? oui - non Si oui, lesquels?... - Pratiquez-vous du sport? Si oui, le(s)quel(s)? En compétition... En loisirs... - Avez-vous des enfants? Si oui, combien de quel âge?... ANTECEDENTS FAMILAUX En vie Décédé Age Etat de santé Profession Age du décès Année Cause Père Mère Sœur Sœur Sœur Frère Frère Frère Enfant REMARQUES EVENTUELLES Je soussigné(e),... certifie ce questionnaire médical sincère compl. Date :... Signature,

21 CONSULTATIONS MEDICALES...

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