INFORMATIONS SAISON 2015 / 2016 DAUPHINS DE FIRMINY

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1 INFORMATIONS SAISON 2015 / 2016 Date de reprise des entraînements par groupes: *Babies: Samedi 12 Septembre 2015 Horaires d entraînements annuel= Samedi de 10h30 à 12h00 *Débutantes 2008: Samedi 12 Septembre 2015 Horaires d entraînements annuel= Jeudi de 17h30 à 19h00; Samedi de 9h30 à 12h00 Catégories Benjamines et Espoirs L: Réunion de début de saison prévu le Jeudi 10 Septembre 2015 à 19h30 à la piscine pour expliquer le déroulement de la saison en présence des entraîneurs, des parents et des nageurs. Pas de cours ce jour là (jeudi 10 Septembre) à Maison Pour tous mais reunion obligatoire avec au moins un adulte de la famille *Benjamine D: Mercredi 9 Septembre 2015 Horaires d entraînements annuel= Mercredi de 16h00 à 19h00; Jeudi de 17h30 à 19h00 (à Maison Pour Tous); Samedi de 9h30 à 12h00 *Benjamine C: Mercredi 9 Septembre 2015 Horaires d entraînements annuel= Mercredi de 16h00 à 19h00; Jeudi de 19h00 à 20h30 (à Maison Pour Tous); Vendredi de 19h00 à 21h15 *Benjamine K: Mardi 1er Septembre 2015 Horaires d entraînements annuel= Mardi de 18h00 à 21h00; Mercredi de 17h30 à 20h15; Jeudi de 19h00 à 20h30 (à Maison Pour Tous); Samedi de 9h00 à 10h30 DUOS et de 10h00 à 12h00 voir même jusqu à 14h00 équipe *Espoirs L: Mercredi 9 Septembre 2015 Horaires d entraînements annuel= Mercredi de 16h00 à 19h15; Jeudi de 19h00 à 20h30 (à Maison Pour Tous); Samedi de 12h00 à 14h00 Catégories Espoirs C, Juniors et Séniors: Réunion de début de saison prévu le Vendredi 4 Septembre 2015 à 18h30 à la piscine pour expliquer le déroulement de la saison en présence des entraîneurs, des parents et des nageurs. Réunion obligatoire avec au moins un membre de la famille. *Espoirs C: Mardi 1er Septembre 2015 Horaires d entraînements annuel= Mardi de 18h00 à 21h30; Mercredi de 18h15 à 21h30 (Piscine puis GM5); Jeudi de 19h00 à 20h30 (à Maison Pour Tous); Samedi de 10h00 à 12h00 voir jusqu à 14h Attention je n ai pas mis le créneau des duos et solo, voir directement sur le site du club! *Juniors: Mardi 1er Septembre 2015 Horaires d entraînements annuel= Mardi de 18h00 à 21h30; Mercredi de 17h15 à 19h15 Duo (Piscine) + de 19h30 à 21h30 (GM5); Vendredi de 18h00 à 21h30; Samedi de 17h30 à 20h30 *Séniors: Mardi 1er Septembre 2015 Horaires d entraînements annuel= Mardi de 18h00 à 21h30; Mercredi de 19h30 à 21h30 (GM5); Vendredi de 18h00 à 21h30; Samedi de 17h30 à 20h30 Le dossier d inscription de l année 2015 / 2016 est téléchargeable sur le site internet du club (et également en pièce jointe de ce mail). Le dossier sera à rapporter complet lors du premier entrainement ou dernier délai lors de la réunion. (Aucun dossier incomplet ne sera accepté) 1 Rue des Carrières Firminy -

2 DOSSIER D INSCRIPTION - SAISON 2015 / 2016 GROUPE : N de licence : LICENCIÉ : NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : / / TÉLÉPHONE : ÉTABLISSEMENT (NOM PRINCIPAL, CLASSE ET ADRESSE): MÈRE : PROFESSION : TÉLÉPHONE : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : PÈRE : PROFESSION : TÉLÉPHONE : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : VALIDATION DE L ADHÉSION : Je confirme avoir pris connaissance des informations relatives à l adhésion, la licence, la pratique et des conditions générales (règlement intérieur et charte) des Dauphins de Firminy (Consultable sur le site internet et distribué avec le dossier) et m engage à les respecter. J autorise / Je n autorise pas (rayer la mention inutile) la publication des photos prises lors des compétitions, meetings, stages ou entrainements ou toutes les autres activités du club sur tous types de supports (y compris documents promotionnels et/ou journaux) J autorise en cas d urgence, les responsables des Dauphins de Firminy (entraineurs et dirigeants), à faire pratiquer par l équipe médicale consultée tous les soins médicaux nécessaires que nécessiterait mon état de santé ou celui de mon enfant. L adhérent ou le représentant légal (pour les mineurs) : DATE : SIGNATURE : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ L ACCÈS AUX BASSINS NE SERA PAS AUTORISÉ TARIFS HABITANTS FIRMINY : 210 Groupes Compétitions : Avenirs/Poussins, Benjamins, MCJS 1, MCJS 2, Maitres, Natation Synchronisée 195 ENF, Loisirs enfants, Loisirs jeunes, Loisirs Adultes, Aquanat 175 Babies TARIFS HORS FIRMINY : 225 Groupes Compétitions : Avenirs/Poussins, Benjamins, MCJS 1, MCJS 2, Maitres, Natation Synchronisée 210 ENF, Loisirs enfants, Loisirs jeunes, Loisirs Adultes, Aquanat 190 Babies RÉDUCTION : Les réductions familles s entendent pour les membres d une même famille, même nom, même adresse 50 Réduction famille au 3 ème membre inscrit 30 Carte M Ra Rhône-Alpes 15 Coupon Sport Ville de Firminy RÉGLEMENT : MONTANT TOTAL A REGLER : Chèque à l ordre des Dauphins de Firminy Règlement en 3 fois possible (Encaissable les 3 premiers mois) 1 er règlement : 2 ème règlement : 3 ème règlement : (Date : / / ) (Date : / / ) (Date : / / ) Espèces : Chèques vacances : Coupons Sports : Autres : ACCUSÉ DE RÉCÉPTION DU DOSSIER COMPLET PIÈCES À FOURNIR CADRE RÉSERVÉ AU CLUB 1 certificat médical de non-contre indication à la pratique de la natation (Moins de 3 mois) Autorisation parentale remplie et signée pour les mineurs Règlement Financier Complet Remise de l ancienne carte (ancien adhérent) Ou Feuille Renseignement FFN Remplie 5 pour achat de la carte (nouveau adhérent) GROUPES Fiche Sanitaire COMPÉTITION Fiche Contrôle Anti-dopage DOSSIER RENDU COMPLET LE : / / Charte Sportive Remplie et Signée 1 Rue des Carrières Firminy -

3 DOSSIER D INSCRIPTION - SAISON 2015 / 2016 REGLEMENT DU CLUB DES SAISON 2015 / 2016 Tout nouveau membre à jour de cotisation devient membre adhérent de l association. Tous les membres de l association sont affiliés à la Fédération Française de Natation par une licence, ils bénéficient d une assurance via cette licence. Seules les personnes ayant fourni un dossier d inscription complet deviennent membres du club et peuvent participer aux entraînements. La cotisation comprend une partie fixe payée à l inscription chaque saison par chaque adhérent. Il pourra être éventuellement ajouté une participation aux frais de déplacements effectués par l adhérent sous les couleurs de l association. Un adhérent qui cesse de participer aux activités de l association ne peut prétendre au remboursement de la cotisation, quel qu en soit le motif. L association n est en aucun responsable des fermetures de la piscine, du calendrier annuel (jours fériés). Les cours qui ne peuvent pas être assurés pour ces motifs ne peuvent pas être récupérés. Les entraînements pourront être supprimés par les responsables, pour des raisons exceptionnelles (encadrement insuffisant, mouvement de grève du personnel municipal, etc. ). Les absences, quel que motif que ce soit ne seront pas récupérables sur un autre créneau horaire. L utilisation des badges d accès délimitant nos créneaux est obligatoire et valable uniquement pendant les créneaux horaires alloués au club. Les badges seront sous la responsabilité des adhérents et seront facturés 5 en cas de perte, de vol, de dégradation. Tous les adhérents doivent se conformer au règlement intérieur des piscines (et établissements) établis par les municipalités qui accueillent l association. Le club des Dauphins de Firminy décline toute responsabilité en cas de vol ou de perte d affaires personnelles pendant la période de prise en charge des adhérents. Il est donc recommandé aux nageurs de ne pas apporter d objets de valeur. Il est demandé aux nageurs de ne pas utiliser les casiers à vêtements à empreintes et codes (le club n ayant pas les codes d ouverture en cas de problème). Les entraîneurs, éducateurs, membres du bureau sont chargés de faire respecter le présent règlement. Tout manquement à celui-ci sera suivi de sanctions pouvant aller jusqu à l exclusion de l association sans pouvoir prétendre à aucun remboursement de cotisation. Les adhérents sont tenus en toutes circonstances (entraînements, déplacements, stages, compétitions ) d adopter un comportement non préjudiciable à l image du club des Dauphins de Firminy. Il est demandé aux parents et aux nageurs de répondre favorablement en cas de sélection pour une compétition ou de prévenir l entraîneur le plus vite possible en cas d impossibilité majeure. Toute absence non justifiée par un certificat médical entraînant des frais au club (véhicule, hôtel.), provoquera la facturation de ces derniers à l adhérent concerné. Il est demandé aux parents et aux nageurs de respecter les horaires d entraînement, de convocations, de respecter les heures de rendez-vous aller et retour des compétitions et de tout autre déplacement. Il est demandé aux parents de vérifier que l entrainement se tienne bien et que leur enfant se présente bien au bord du bassin au début du cours. La responsabilité du club prend effet au passage du pédiluve séparant les douches du bassin. En tout autre cas, le club ne pourra être tenu responsable de l absence de votre enfant. Il est également demandé aux parents de venir récupérer les enfants dès la fin de leur cours, en dehors des séances d entraînement, les nageurs mineurs sont sous la responsabilité des parents. Chaque adhérent ou son représentant doit respecter le matériel mis à disposition par l association ou les établissements qui nous accueillent. Il est rappelé que les places de parking situées devant l entrée de la piscine sont exclusivement réservées aux personnes à mobilité réduite. Chaque adhérent ou son représentant légal, autorise le club à publier, dans la presse ou sur le site Internet du club ( les photos prises lors des diverses manifestations, entraînements ou activités. Sauf en cas de demande écrite contraire En cas de non-respect de l assiduité imposée aux groupes compétiteurs, l entraîneur a la possibilité de muter le nageur dans un autre groupe Tous les nageurs du club doivent participer aux compétitions par équipes (Interclubs) et se soumettre aux décisions de l équipe dirigeante. Tout refus ou absence pourra entrainer une exclusion du club sans remboursement possible. Le Club des Dauphins rappelle à chaque adhérent qu il a accès aux vestiaires 15 minutes avant le début de son entraînement. DOCUMENT A CONSERVER PAR LE NAGEUR

4 DOSSIER D INSCRIPTION - SAISON 2015 / 2016 CHARTE SPORTIVE DES LICENCIES DES Le sport joue un rôle social et culturel primordial. Se faire une place dans une équipe, acquérir des valeurs solidaires, comprendre la notion de l effort, de fair-play, de respect, se doter d un esprit compétitivité, sont autant d apprentissages que permet la pratique sportive. Tels sont les valeurs que nous nous engageons tous à respecter! Cette charte est fondée sur les principes déontologiques du sport. Elle fixe le cadre général des relations entre les licenciés, leurs familles et le club au sein des différentes sections. Tout licencié au Club des Dauphins de Firminy s engage à respecter les valeurs énoncées par cette charte qui a pour objet de définir et de matérialiser tous droits et devoirs de tous les acteurs : sportifs, familles et entraîneurs. Etre parent d un licencié, c est : - Encourager et soutenir l enfant dans son accomplissement sportif - Participer aux manifestations avec déplacements à l extérieur et si possible en officiant - Favoriser l intégration harmonieuse de son projet sportif au sein des sphères scolaires et familiales - S informer de l évolution de son enfant a sein de sa section et du club - Ne pas rentrer dans les vestiaires sans y avoir été autorisé - Respecter et faire respecter les horaires (déposer et récupérer l enfant à l heure) - M assurer que mon enfant à bien entrainement et s y rend bien. Le récupérer à l heure à la fin des entrainements et des compétitions (stage ) - Etre licencié au Club des Dauphins, c est bénéficier : - d une structure sportive affiliée à la Fédération Française de Natation et d un cadre sécuritaire - de l accès au circuit fédéral des compétitions et championnats grâce à la licence - d un encadrement impliqué, qualifié, diplômé (pour les entraineurs salariés) et compétent - d entraînements fixes et de stages ponctuels - de matériel spécifique (dans la limite des moyens du Club) - d une prise en charge partielle des frais lors de compétitions (défini au préalable par le bureau du Club) Etre licencié au Club des Dauphins, c est s engager à : - Respecter les règles et décisions édictées par la Fédération Française de Natation et le bureau du Club des Dauphins - S entrainer avec sérieux, motivation et envie de progresser, sans recours à des artifices (tel dopage) et effectuer au moins un contrôle médical en début de saison sportive (visite obligatoire pour l obtention de la licence) - M organiser pour être le plus performant possible lors des entrainements et surtout lors des compétitions - Participer avec assiduité, ponctualité aux entrainements (par respect pour son équipe et ses entraineurs) et aux compétitions - Faire confiance à son entraineur (respect des entrainements, des décisions sportives et engagements aux compétitions) - Respecter le nombre minimum d entrainements requis par section (demandé en début de saison par l entraineur) - Participer aux compétitions, meetings, stages afin de ne pas pénaliser son équipe et son Club (3 compétitions obligatoires pour les maîtres compétiteurs et Interclubs de natation obligatoire pour tous les nageurs du club) - Participer aux compétitions dans les conditions données par les entraineurs et l équipe dirigeante - Faire preuve de fair-play et de respect envers ses adversaires et ses partenaires - Respecter tous les représentants officiels (entraineurs, dirigeants, officiels et bénévoles) - Ne pas contester les décisions (des officiels, juges ), quelles que soient les circonstances - Respecter le règlement intérieur de tous les établissements et équipements sportifs fréquentés et utilisés - Etre ponctuel (arrivée et départ) aux entrainements et lors des déplacements - Porter les couleurs du club (t-shirt, survêtements, bonnet, etc) lors des meetings, compétitions - Durant les stages, déplacements, compétitions, adopter un comportement qui mette en valeur l image du sport et du club - Prévenir au plus tôt son entraîneur de toute absence à l entrainement et aux compétitions Signature du licencié Signature du responsable légal (pour les mineurs)

5 Renouvellement Transfert Nom du club précédent : Multi licence Feuille de renseignements et assurance Type de la licence Licence IUF :... (Identifiant Unique Fédéral) 1 er ex : club 2 ème ex : licencié Nouvelle licence Licencié Nom :.. Prénom :. Nationalité :..... Sexe (H/F) :... Date de naissance : Adresse :... Code postal :...Ville :... E mail (01) :. Tél (02) :.. ACTIVITE (plusieurs choix possibles) Natation (1).. Nat. Synchronisée.. Plongeon.. Water polo.. Eau Libre. Nagez Forme Santé... Eveil (0 6 ans).. Dirigeant... Nagez Forme Bien être.. FONCTION SPORTIVE (plusieurs Choix Possibles) Entr Président.. Secrétaire général. Trésorier. Membre du bureau. En Application de l article R du code du sport, ( cocher l une ou l autre des deux cases) Off FONCTION ADMINISTRATIVE DANS LE CLUB En application des art.39 et suivants de la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de rectification et de mise à jour des données vous concernant conservées par informatique. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au service «licence» de la Fédération Française de Natation, 14 rue Scandicci, Pantin cedex. Ces informations peuvent être communiquées à des tiers. Si vous vous y opposez, il suffit d écrire à la fédération. Autorise tout prélèvement nécessitant une technique invasive (prise de sang, prélèvement de phanères) lors d un contrôle antidopage sur l enfant mineur ou le majeur protégé (nom et prénom). Reconnais être informé que l absence d autorisation parentale est constitutive d un refus de se soumettre à ce contrôle et est susceptible d entraîner des sanctions disciplinaires à son égard. ASSURANCE Détail des garanties de bases attachées à la licence au dos du présent document Le soussigné déclare avoir : Reçu et pris connaissance des notices d information afférentes aux garanties de base «accident corporel» attachées à la licence FFN Pris connaissance du bulletin «SPORTMUT NATATION» permettant de souscrire personnellement des garanties complémentaires à l assurance de base «accidents corporels» auprès de la Mutuelle des sportifs. Garantie de base «individuelle accident» OUI, je souhaite bénéficier de la garantie «Individuelle Accident» comprise dans ma la licence FFN. NON, je renonce à bénéficier de la garantie «Individuelle Accident» et donc à toute couverture en cas d accident corporel (Coût remboursé en cas de refus :0,16 TTC. Dans ce cas envoyer une copie de ce formulaire auprès de notre assureur. MUTUELLE DES SPORTIFS, 2/4, rue Louis David PARIS Cedex 16) Garantie complémentaire «SPORTMUT NATATION» OUI, je souhaite souscrire une option complémentaire. Dans ce cas, remplir le formulaire de souscription disponible auprès du club et le renvoyer à la MUTUELLE DES SPORTIFS (2/4, rue Louis David PARIS Cedex 16) en joignant un chèque à l ordre de celle ci. NON, Je ne désire pas souscrire d option complémentaire. SIGNATURES Légendes Entr. = entraîneur/éducateur Off. = officiel/juge/arbitre (1) = y compris maître Joindre le Certificat Médical de non Contre indication Fait à.. Le.. CLUB LICENCIE (Personne investie de l autorité parentale pour les mineurs / Personne investie de l autorité pour les majeurs protégés)

6 ASSURANCE SAISON 2015 / 2016 (document non contractuel) Ce document n est qu un résumé des contrats d assurance visés ci-après. Il n est par conséquent pas contractuel. Des notices d information sont téléchargeables sur le site Internet de la FFN ASSURES : Les licenciés de la FFN résidant en France Métropolitaine, en Corse, dans les DOM.-TOM ou dans les Principautés d Andorre ou de Monaco Les licenciés de la FFN résidant hors de France Métropolitaine, Corse, DOM.-TOM, Andorre et Monaco ne sont assurés que si les activités sont pratiquées dans les pays visés ci-dessus et/ou sous l autorité de la FFN ou de ses organismes affiliés. ACTIVITES GARANTIES : (sous réserve que ces activités soient organisées par la Fédération, ses Comités Régionaux ou Départementaux, ses clubs ou associations affiliés) : La pratique de la natation, du water-polo, de la natation synchronisée, du plongeon, de la natation en eau libre, de la natation estivale, des activités d éveil, de la découverte aquatique, de la longue distance et leur enseignement ainsi que de tous les sports annexes et connexes comprenant notamment la participation : à des compétitions (officielles ou amicales) et leurs essais ou entraînements préparatoires aux séances d entraînement aux 24 heures de natation et toutes épreuves organisées dans le cadre du Téléthon ou autres actions à but humanitaire aux passages de brevets à la remise des coupes, prix afférents aux compétitions à des actions de promotion et/ou propagande, notamment démonstrations, exhibitions, défilés, soirées de gala à des stages d initiation ou de perfectionnement notamment dans le cadre des structures affiliées ou labellisées Ecole de Natation Française (ENF), «Nagez Grandeur Nature», «Savoir Nager», «Forme, Bien être et Santé» et autres initiations. TERRITORIALITE Dommages survenus en France et Principautés d Andorre et de Monaco. Extension au monde entier au cours d un déplacement ou d un séjour temporaire ne dépassant pas 90 jours, dès lors que le déplacement ou le séjour est organisé par la Fédération ou ses organismes affiliés et dès lors que le pays d accueil n est pas en état de guerre ou d instabilité politique notoire. Sinistres survenus aux Etats-Unis d Amérique ou au Canada : SONT EXCLUS DE LA GARANTIE : LES DOMMAGES INTERETS PUNITIFS OU EXEMPLAIRES (PUNITIVE DAMAGES OU EXEMPLARY DAMAGES), LES DOMMAGES DE POLLUTION, LES DOMMAGES IMMATERIELS NON CONSECUTIFS. 1 / RESPONSABILITE CIVILE : extrait du contrat n Contrat souscrit par la MDS pour le compte de la FF Natation auprès d ALLIANZ I.A.R.D (87, rue de Richelieu Paris - SA au capital de RCS Paris - Entreprise régie par le Code des assurances) Contrat présenté par MDS CONSEIL - 43 rue Scheffer PARIS (SASU de courtage et de Conseil au Capital de SIRET APE 6622Z - N immatriculation ORIAS : ( - Garantie financière et assurance de responsabilité professionnelle conformes aux articles L et L du Code des assurances Dommages corporels : Les conséquences pécuniaires d atteintes physiques ou morales à la personne humaine. /// Dommages matériels : Les conséquences pécuniaires de la détérioration, destruction ou perte d une chose ou d une substance, ainsi que toute atteinte physique à un animal. /// Dommages immatériels : Tous dommages autres que corporels ou matériels lorsqu ils résultent de la privation de jouissance d un droit, de l interruption d un service rendu par une personne ou un bien meuble ou immeuble, de la perte d un bénéfice. /// Sinistre : Tout dommage ou ensemble de dommages causés à des tiers, engageant la responsabilité de l assuré, résultant d un fait dommageable et ayant donné lieu à une ou plusieurs réclamations. Le fait dommageable est celui qui constitue la cause génératrice du dommage. Un ensemble de faits dommageables ayant la même cause technique est assimilé à un dommage unique. /// Tiers : Toute personne autre que l assuré responsable du dommage. - Les différents assurés sont tous tiers entre eux sauf pour les dommages immatériels non consécutifs à des dommages corporels ou matériels garantis. L assureur, dans le respect des dispositions du Code des Assurances, garantit les assurés contre les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile quelle qu en soit la nature qu ils peuvent encourir à raison des dommages corporels, matériels et immatériels causés aux tiers et survenus pendant les activités garanties GARANTIES RESPONSABILITE CIVILE MONTANTS FRANCHISES Tous dommages confondus Sans pouvoir dépasser pour les dommages ci-après : Dommages matériels et immatériels consécutifs Dommages immatériels non consécutifs par an par sinistre par an Néant Néant par sinistre DEFENSE PENALE / RECOURS /dossier et /an Seuil d intervention en recours : 200 Sont notamment exclus des garanties : Dommages causés par une faute intentionnelle ou dolosive de l assuré. Amendes quelle qu en soit la nature. Dommages y compris le vol, causés aux biens dont l assuré responsable du sinistre est propriétaire, locataire, dépositaire ou gardien. Dommages résultant de la pratique des sports ou des activités suivantes : sports aériens, sports comportant l usage de véhicules terrestres à moteur, utilisation d embarcation d une longueur supérieure à 5 mètres 50, ou équipée d un moteur de plus de 10 CV ou pouvant transporter plus de 10 personnes, saut à l élastique, alpinisme et escalade, canyoning, spéléologie. Dommages causés à l occasion d activités ayant fait l objet de la souscription d un contrat d assurance en vertu d obligation légale, par exemple les manifestations sur la voie publique, l utilisation de véhicules terrestres à moteur et leur remorque, les actes de chasse ou de destruction d animaux malfaisants ou nuisibles. Conséquences pécuniaires des dommages résultant d atteintes à l environnement non accidentelles. 2 / INDIVIDUELLE ACCIDENT : extrait de l Accord collectif n 1784N souscrit auprès de la Mutuelle des Sportifs (MDS) (2/4 rue Louis David PARIS Cedex 16 - Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - Mutuelle immatriculée au Répertoire Sirène sous le n APE 6512Z) Accident : Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l assuré ou du bénéficiaire provenant de l action soudaine d une cause extérieure. La mort subite est assimilée à un accident. /// Invalidité permanente totale ou partielle : L assuré est considéré en état d invalidité permanente totale ou partielle s il est privé définitivement de tout ou partie de ses capacités physiques ou intellectuelles. Pour l appréciation de cette invalidité, c est le barème du concours médical qui sera utilisé et il ne sera tenu compte que de l invalidité fonctionnelle et en aucun cas de l invalidité professionnelle, ni des préjudices annexes (pretium doloris, préjudice d agrément, préjudice esthétique, etc...). /// Barème du concours médical : Barème indicatif pour apprécier les déficits fonctionnels séquellaires utilisé en droit commun. /// Enfants à charge : Les enfants de l assuré ou de son conjoint lorsqu ils sont mineurs ou majeurs de moins de 18 ans s ils sont rattachés au foyer fiscal de l assuré ou, quel que soit leur âge, s ils sont titulaires d un titre leur reconnaissant un taux d invalidité au moins égal à 80%. FRAIS DE SOINS DE SANTE GARANTIES LICENCIES DIRIGEANTS ATHLETES DE HAUT NIVEAU FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER FRAIS DE 1 ER TRANSPORT 200 % du tarif SS Frais réels Frais réels 250 % du tarif SS Frais réels Frais réels 300 % du tarif SS Frais réels Frais réels CAPITAL SANTE par accident par accident par accident Au-delà des prestations de base définies ci-dessus, l assuré bénéficie d un Capital Santé disponible en totalité à chaque accident. Entamé ou épuisé à l occasion d un premier accident, il se reconstitue en cas d accident ultérieur. L assuré pourra disposer de ce capital pour le remboursement, après intervention de ses régimes de prévoyance obligatoire et complémentaire, et sur justificatifs, de toutes les dépenses suivantes sous réserve qu elles soient prescrites médicalement et directement liées à l accident pris en charge : Dépassements d honoraires médicaux (y compris sur la pharmacie) ou chirurgicaux. Prestations hors nomenclature ou non remboursables par la Sécurité Sociale. Bris de lunettes et perte de lentilles durant les activités sportives (s il s agit d un accident de sport, sur production d un certificat médical précisant que l assuré doit nécessairement porter ses lunettes ou ses lentilles pendant les activités sportives). Frais de prothèse dentaire. En cas d hospitalisation, la majoration pour chambre particulière (les suppléments divers de confort personnel : téléphone, télévision, etc... ne sont pas pris en compte) et / ou le coût d un parent accompagnant si le blessé a moins de 12 ans. Frais de transport pour se rendre aux soins prescrits médicalement, dans la limite de 0,25 par km. Frais de transport des accidentés pour se rendre de leur domicile au lieu de leurs activités scolaires, universitaires, professionnelles, dans la limite de 0,25 par km. Frais de séjour médicalement prescrits en centre de rééducation traumatologique sportive, de thalassothérapie, de convalescence ou maison de repos. Frais de remise à niveau scolaire ou universitaire. Frais d ostéopathie prescrits et pratiqués par un médecin praticien. DECES MOINS DE 16 ANS ANS ET PLUS ( si accident hors sport) ( si accident hors sport) ( si accident hors sport) Majoration de 15% par enfant à charge de moins de 18 ans dans la limite de 50% du capital garanti) INVALIDITE (pour 100% d IPP) ( si accident hors sport) ( si accident hors sport) ( si accident hors sport) INTERRUPTION DE STAGE ENF 50% d une inscription à un nouveau stage ENF Exclusions : Accidents qui sont le fait volontaire de l assuré ou du bénéficiaire en cas de décès Suicides volontaires et conscients ou tentatives de suicide Accidents occasionnés par guerre civile ou étrangère, insurrection, émeute, complot, mouvement populaire auxquels l adhérent a pris une part active Accidents résultant de la participation de l adhérent à des rixes, sauf en cas de légitime défense Suites d accidents, d infirmité ou de maladies dont la survenance est antérieure à la date d adhésion de l assuré Accidents résultant de l usage d alcool, de drogues ou de stupéfiants par l assuré Accidents résultant des effets directs ou indirects d explosion, d irradiation, de dégagement de chaleur provenant de la transmutation de noyaux d atome ou de la radioactivité. 3 / ASSISTANCE RAPATRIEMENT : (Accord collectif n 1784N - garanties souscrites par la Mutuelle des Sportifs auprès de Mutuaide Assistance - Entreprise régie par le Code des assurances) Les prestations garanties sont notamment : Le rapatriement ou le transport sanitaire. La visite d'un membre de la famille en cas d'hospitalisation supérieure à 10 jours à l'étranger. La prise en charge des frais médicaux, en complément des versements effectués par les organismes de protection sociale, à concurrence de 5 335,72 ( pour les dirigeants et les athlètes de haut niveau), déduction faite d'une franchise de 15,24 Euros par dossier. Le rapatriement, le transport du corps en cas de décès et la prise en charge des frais de cercueil à hauteur de 457,35. L'assistance n'intervient qu'après appel au / RENSEIGNEMENTS ET DECLARATIONS DE SINISTRE : MUTUELLE DES SPORTIFS Département Prestations - 2/4 rue Louis David Paris Cedex 16 / Tél Fax Mail : prestations@grpmds.com ASSISTANCE RAPATRIEMENT : composer le Attention : aucune prestation d assistance ne pourra être prise en charge sans l accord préalable de MUTUAIDE OPTIONS COMPLEMENTAIRES SPORTMUT FF NATATION : Soucieuse de la protection des licenciés et consciente du devoir d information que la loi fait peser sur elle, la FFN a souscrit auprès de la Mutuelle des Sportifs un contrat de prévoyance «SPORTMUT FF NATATION» qui permet de bénéficier, au-delà du régime de base attaché à la licence, de garanties complémentaires (Invalidité Permanente, Décès, Indemnités Journaliè res). Le licencié désireux de souscrire une garantie optionnelle devra remplir le formulaire de souscription disponible auprès du club et téléchargeable sur le site Internet de la FFN et le renvoyer à la MUTUELLE DES SPORTIFS (2/4 rue Louis David Paris cedex 16) en joignant un chèque à l ordre de celle-ci du montant de l option choisie. (limite d âge = 70 ans) Exemples d options pouvant être souscrites Décès Invalidité Indemnités Journalières Cotisation annuelle Observations ,30 TTC Option réservée aux mineurs de moins de 12 ans / Jour (*) 38,00 TTC (*) / Jour (*) 89,80 TTC (franchise 30 jours ; 4 jours si hospitalisation)

7 FICHE SANITAIRE DE LIAISON DATES ET LIEU DE SEJOUR : 1 ENFANT NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : GARCON FILLE N 10008*02 INDIQUEZ CI-APRES : LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION, REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET LES PECAUTIONS A PRENDRE. Votre enfant mouille-t-il son lit? oui non parfois CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L ENFANT ; ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE ET VOUS SERA RENDUE A LA FIN DU SEJOUR. 2 VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) DATES SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marqués au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. OUI RUBEOLE NON L ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? OUI VARICELLE NON OUI ANGINE ALLERGIES : ASTHME oui non MEDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES.. PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler) NON RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI SCARLATINE NON 4 RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHESES AUDITIVES, DES PROTHESES DENTAIRES, ETC PRECISEZ. Autorisez-vous votre enfant à fumer pendant le séjour? oui non 5 RESPONSABLE DE L ENFANT NOM. PRENOM ADRESSE (PENDANT LE SEJOUR). TEL FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :.... BUREAU : NOM ET TEL DU MEDECIN TRAITANT (FACULTATIF).. Je soussigné, responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L ATTENTION DES FAMILLES COORDONNEES DE L ORGANISTEUR DU SEJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

8 FEDERATION FRANCAISE DE NATATION PRÉLÈVEMENT NÉCESSITANT UNE TECHNIQUE INVASIVE LORS D UN CONTRÔLE ANTIDOPAGE CONCERNANT LES MINEURS OU LES MAJEURS PROTÉGÉS AUTORISATION PARENTALE En application de l article R du code du sport ABSENCE DE SIGNATURE DE L AUTORISATION PARENTALE (Article R du code du sport - dernière phrase) Je soussigné(e) (Nom Prénom) :.. Agissant en qualité de père, mère ou représentant légal de l enfant mineur ou du majeur protégé: (Nom Prénom de l enfant) Autorise tout préleveur, agréé par l Agence Française de lutte contre le dopage ou missionné par la fédération internationale, dûment mandaté à cet effet, à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive (prise de sang, prélèvement de phanères) lors d un contrôle antidopage sur l enfant mineur ou le majeur protégé: (Nom et Prénom de l enfant) :... Je soussigné(e) (Nom Prénom) :.. Agissant en qualité de père, mère ou représentant légal de l enfant mineur ou du majeur protégé: (Nom Prénom de l enfant). Reconnait avoir pris connaissance que l absence d autorisation parentale dans le dossier de mon fils - ma fille, lors d un contrôle antidopage invasif, est constitutif d un refus de se soumettre à ce contrôle et est susceptible d entraîner des sanctions disciplinaires à son égard. Fait à..le. Ce document devra être présenté au préleveur lors d un contrôle antidopage invasif. Signature : Article R du code du sport (in fine) : Fait à..le. Signature : NB : Un contrôle antidopage peut avoir lieu en compétition ou hors compétition. Si le sportif contrôlé est un mineur ou un majeur protégé, tout prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment un prélèvement de sang, ne peut être effectué qu'au vu d'une autorisation écrite de la ou des personnes investies de l'autorité parentale ou du représentant légal de l'intéressé remise lors de la prise ou du renouvellement de la licence. L'absence d'autorisation est constitutive d'un refus de se soumettre aux mesures de contrôle.

9 DOSSIER D INSCRIPTION - SAISON 2015 / 2016