DOCUMENTS A NOUS RETOURNER

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1 DOSSIER D'INSCRIPTION INFORMATION SAISON 2015/2016 REPRISE DES COURS Adultes le vendredi 04 septembre 15 Enfants le mercredi 02 septembre 15 DOCUMENTS A NOUS RETOURNER Bulletin d'inscription (Comprenant : l'attestation club et le droit à l'image) Licence dûment remplie et signée, accompagné du règlement par chèque. Possibilité de régler en 1-2 ou 3 chèque(s).(encaissement en Septembre, Décembre et Février). Indiqué le nom de l'enfant au dos du chèque si celui -ci est différent. Si la licence est déjà pré remplie, n'hésitez pas à la vérifier (vos coordonnées, votre adresse mail etc...) 2 certificats médicaux de la fédération (fournis par le club et obligatoire pour les compétitions) ainsi que le passeport signé par votre médecin. Pour ceux qui en posséde un. Règlement du club signé. 1 photo d'identité scanné à nous retourner à l'adresse ci-dessous : NOTA : Le passeport est obligatoire à partir de mini poussin (en vente au club 8 prix FFJDA) Contact : Site Internet : 1

2 Judo Club Saint Médard Siège : Complexe sportif de Magudas ASSOCIATION SPORTIVE N W Rue Condorcet N SIRET SAINT MEDARD EN JALLES NOM : Prénom : Date de naissance : N Licence (pour 1ére inscription au club): Grade (si déjà licencié les saisons précédentes): Adresse : Tél. domicile Portable N 1 Portable N Achat Coût par adhérent (*) Licence FFJDA passeport JUDO Eveil 3 ans JUDO Eveil 4/5 ans JUDO Enfant > Vétérans Jujitsu / Sambo / MMA pers pers. 3 pers. 4+ pers Possibilité de régler en 3 chèques à remettre lors de l'inscription (Encaissement en Septembre, Décembre et Février) Nota : Si possible faire 1 chèque par adhérent en indiquant le nom de l'adhérent au dos, si le nom du chèque est différent. (*) L inscription à une des activités vous donne accès à toutes les activités. Il est rappelé qu'un CERTIFICAT MEDICAL EST OBLIGATOIRE pour la pratique du Judo. AUCUNE INSCRIPTION NE SERA DEFINITIVE SANS CE DOCUMENT. POUR LES MINEURS : Je soussigné (e) autorise ma fille / mon fils (rayer la mention inutile) à pratiquer le Judo au sein du Judo Club Saint Médard et donne aux membres du bureau ainsi qu'au professeur, l'autorisation d'agir au mieux pour mon enfant si nécessaire. En dehors des horaires de cours, les enfants ne sont plus sous la responsabilité du club et du professeur. POUR LES MAJEURS : Je soussigné (e) ainsi qu'au professeur, l'autorisation d'agir pour le mieux de mes intérêts. donne aux membres du bureau Date :... /... / 2015 Signature (précédé de «lu et approuvé») : Autorisation droit à l'image OUI (si OUI merci de signer ci-dessous) NON Autorise la prise de vues, l exploitation, la reproduction, la présentation et la publication par le JCSM des images sur lesquels j apparais, ou mon enfant, pour tous les usages de promotion et de communication de ce dernier. Cette cession, consenti à titre gracieux, est effective à la date de signature du présent acte et sans limite de durée. Il ne pourra pas être cédé en aucun cas à des fins commerciales ou non. Date :... /... / 2015 Signature (précédé de «lu et approuvé») : Site Internet : 2

3 SAISON 2015/2016 Eveil judo 2010 à 2012 Mini-poussins 2008 à 2009 Poussins 2006 à 2007 Benjamins 2004 à 2006 Minimes 2002 à 2004 Cadets 1999 à 2001 Juniors 1996 à 1998 Sénior 1995 et avant PLANNING DES COURS LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI Heure Dojo Hastignan Dojo Hastignan Dojo Hastignan Dojo Magudas 16h00 16h00-16h30 Eveil Judo 3 ans en compagnie d'un parent 16h30 16h30-17h15 4 & 5 ans 17h00 17h00-17h45 17h00-18h30 4 & 5 ans 17h15-18h15 17h30 6 / 9 ans 6 / 9 ans 18h00 17h45-18h30 6 / 9 ans 18h15-19h15 18h15-19H15 18h30 18h30-19H30 Jujitsu 10 / 15 ans 18h30-19h45 10 / 15 ans Enfants et Adultes MMA 19h00 + KATA judo Enfants et Adultes 19h15-20h25 19h30 Groupe Juniors/Seniors + KATA judo 19h45-21h30 20h00 Judo loisir Groupe + Kata judo Juniors/Seniors 20h30 Judo loisir 21h00 21h30 22h00 Site Internet : Contact : Jean-Louis REINA : J

4 Certificat Médical Certificat Médical Je soussigné (e) docteur : Je soussigné (e) docteur :...,, certifie...,, certifie que M ne présente à ce jour, aucune contre- indication à la pratique du judo en compétition que M ne présente à ce jour, aucune contreindication à la pratique du judo en compétition Fait à... Fait à... Le... Le... (n agrément et signature) (n agrément et signature) ce certificat est à insérer dans le passeport pour les judokas participant aux animations et compétitions officielles. ce certificat est à insérer dans le passeport pour les judokas participant aux animations et compétitions officielles. Site Internet : 4

5 REGLEMENT INTERIEUR ACCES AU TATAMI : Tout pratiquant pourra accéder au tatami après avoir entamé la procédure d inscription, à savoir : - Bulletin d'inscription - Formulaire de demande de licence, - Certificat médical : il devra mentionner l absence de contre-indication à la pratique du judo, jujitsu, et à la à la compétition. Il devra dater de moins d un an. Tout médecin peut signer un certificat d aptitude à la pratique du judo, Jujitsu en compétition, - Paiement des cotisations, - Règlement intérieur daté et signé. Toute personne se trouvant sur les tatamis est responsable des dégâts qu elle pourrait occasionner. TRES IMPORTANT : Pour monter sur les tatamis tout judoka devra avoir un certificat médical. Une tolérance de 3 semaines maximum à dater de l inscription sera accordée. Si toutefois entre l inscription et la délivrance du certificat médical, un incident survenait durant les cours, le club décline toute responsabilité. TENUE : Le kimono doit être propre, en bon état. Les tongues sont obligatoires pour entrer et sortir du tatami notamment pour se rendre aux toilettes (raison d'hygiène) les ongles des mains et des pieds doivent être coupés Boucles d oreilles, montres et autres bijoux sont interdits sur le tatami. Il est recommandé de ne pas venir avec ceux-ci au dojo. Le club ne saurait être tenu pour responsable en cas de perte ou de vol. Une bouteille d eau ou gourde est recommandée. HORAIRES : Les horaires des cours doivent être respectés et toute absence prolongée doit être signalée au professeur, au bureau ou à l'adresse du club : Les pratiquants doivent être en tenue 5mn avant le début du cours. LE CLUB : Le club tiendra une assemblée générale annuelle de ses membres adhérents. Le club a obligation de s affilier à la F.F.J.D.A (Fédération française de judo et des disciplines associées). COTISATION : Le prix de la cotisation d adhésion annuelle est fixé par le bureau. Elle est constituée de la cotisation club et de la licence FFJDA. La cotisation est due dans sa totalité quelque soit la date d adhésion. 2 cours d essais sont possibles avant toute inscription définitive d un nouvel adhérent. Les membres du bureau ont pouvoir de contrôler l application de ce règlement. Chaque adhérent à la section déclare accepter le présent règlement. Date : Nom et prénom en toutes lettres (Parent(s) ou tuteur légal pour les mineurs) Signature : Contact : 5

6 2015/2016 EXEMPLAIRE A CONSERVER PAR LE LICENCIE FORMULAIRE LICENCE FFJDA de la SAISON SPORTIVE Prix de la licence : 36 Club N JUDO CLUB SAINT MEDARD Numéro de licence renouvellement ou déjà licencié Nom : Prénom: Nom de jeune fille (en cas de changement de situation) Sexe (F ou M) Date de naissance / / Dojo : Code postal Ville : Adresse complète - N de rue: Nom de la rue: A-B-C (à remplir par le club).si le club à plusieurs dojo, les identifier par une lettre, les listes que vous receverez seront classées par ordre alphabétique de dojo ainsi que les formulaires de renouvellement de licences. Couleur de la ceinture : Date : / / CN : DAN Adresse de messagerie Téléphone portable (BA)Blanche,(BJ)Blanche/Jaune,(JA)Jaune,(JO)Jaune/ Orange,(Or)Orange,(OV)Orange/Verte,(VE)Verte, (BE)Bleu,(MA)Marron - LOI DU modifiée"informatique, fichiers et libertés" Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFJDA. A défault, votre demande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FFJDA à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d'un droit d'accés, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès du service licences de la FFJDA. Ces informations sont destinées à la FFJDA et peuvent être communiquèes à des tiers. La FFJDA s'engage à leur demander de respecter les droits applicables en matière de droit à la vie privée et de protection personnelle. Si vous vous opposez à ce que vos données à caractére personnel soient communiquées à des tiers a des fins de prospection, notamment commerciale, veuillez cochez la case suivante. - ASSURANCE : L'établissement de la présente licence permet à son titulaire de bébéficier de l'assurance Responsabilité Civile souscrite par la FFJDA auprès d'allianz par l'intermédiaire de MDS CONSEIL. Par ailleurs, la FFJDA lui donne la possibilité de bénéficier de l'assurnace Accidents Corporels, souscrite auprès de la Mutuelle des Sportifs, par l'intermédiaire de MDS CONSEIL. Le soussigné déclare avoir pris connaissance et accepté l'ensemble de ces garanties telles qu'indiqués par la notice d'information qui lui est remise ce jour. Le montant de l'assurance Accidents Corporels est de 2,52 TTC. L'adhésion à plussieurs disciplines fédérales n'entraine pas le cumul de garanties d'assurances. Le soussigné déclare avoir été informé, dans la notice d'assurance, des possibilités d'extensions optionnelles complémentaires aux garanties de base ou de toute autre garanties adaptée à sa situation qu'il peut avoir intérêt à souscrire personnellement auprès de la Mutuelle des Sportifs (bulletin de souscrition disponible auprès du club ou téléchargeable sur le site Internet de la FFJDA ou de l'assureur de son choix. Le soussigné prend acte de sa représentation comme membre participant de la MUTUELLE DES SPORTIFS auprès de son assemblée générale par l'élection d'un représentant par le comité directeur fédéral (consultation des statuts et du règlement général de la MUTUELE DES SPORTIFS dans les textes officiels -recueil disponible auprès du club et sur La FFJDA informe ses licenciés de leur intérêt à souscrire une assurance Accidents Corporels. En cas de refus de souscription de l'assurance Accidents Corporels proposée par la FFJDA, le club doit s'assurer que le soussigné a bien pris connaissance des informations assurancs figurant au dos du formulaire à concerver par le licencié et qu'il prend sa décision en toute connaissance de cause. - Refus d'assurance : Si le soussigné refuse de souscrire à l'assurance La licence est obligatoire avant le 1er septembre 2015 pour les trois Accidents Corporels proposée par la FFJDA et non obligatoire il reconnait avoir été dirigeants du club ou de la section(président, Secrétaire Général et Trésorier) informé des risques encourus par la pratique du judo et D.A pouvant porter atteinte et doit faire partie du 1er envoi, afin de permettre au club de bénéficier des garanties à son intégrité physique ilne réglera pas la somme de 2,52 TTC avec la licence. de responsabilité civile et de protection juridique. Date : Attention : ce document précise au dos les garanties complémentaires qui peuvent être souscrites par l'intermédiaire de MDS CONSEIL. SIGNATURE POUR REFUSER L'ASSURANCE ACCIDENTS CORPORELS Les notices d'assurance sont téléchargeables sur le lien suivant : PROPOSEE PAR LA FFJDA GUIDE D'UTILISATION La présente demande de licence doit impérativement être datée et signée par l'adhérent ou son représentant légal. LA NOTICE EST LUE AVANT LA SIGNATURE DES PRESENTES ET CONSERVEE PAR L'ADHERENT Prévoir l'envoi des licences à la FFJDA, le plus tôt possible. Nous avons un délai d'environ quatre semaines pour le retour des documents. Tout titulaire d'une licenec fédérale s'engage à respecter les statuts et réglements de la FFJDA(recueil des textes officiels disponible auprès du club et sur Date : 23 / 7 / Représentant légal : "Lu et Approuvé " 2015 (nom et qualité) date et signature obligatoire Fédération Française de Judo, Ju-jitsu, Kendo et Disciplines Associées - Institut du Judo /25, avenue de la Porte de Châtillon PARIS Cedex 14 Standard Général : Service Licences : Fax : Page /2016 -V3

7 Saison 2015/2016 L assurance «responsabilité civile» souscrite par la FFJDA, par l intermédiaire de MDS CONSEIL auprès de ALLIANZ (contrat n ), est incluse dans le prix de la licence et protège tout licencié dans la participation aux activités fédérales assurées dans le cas d un dommage subi par autrui à la suite d un évènement dont le licencié est responsable directement ou indirectement en application du Code Civil. Pour connaître le détail de ces garanties, se reporter au site L'ASSURANCE ACCIDENTS CORPORELS souscrite par la FFJDA, par l intermédiaire de MDS CONSEIL auprès de MUTUELLE DES SPORTIFS (contrat n 2036) (cotisation due au titre des garanties de base visées ci-après : 2,52 TTC) Assuré : Personne physique titulaire d'une licence Fédérale en vigueur ou en cours d'établissement ayant souscrit l assurance accidents corporels Sont exclus : Dommages résultant de sports à risques (tels que : boxes, catch, spéléologie, chasse et plongée sous-marine, motonautisme, yachting à plus de 5 miles des côtes, sports aériens, alpinisme, varappe, hockey sur glace, bobsleigh, skeleton, saut à ski, ski hors-pistes, kite surf, sports en eaux vives, saut à l élastique, sports automobiles ou motocycles ). Accidents qui sont le fait volontaire de l assuré ou du bénéficiaire en cas de décès. Suicides volontaires et conscients ou tentatives de suicide. Accidents occasionnés par guerre civile ou étrangère, insurrection, émeute, complot, mouvement populaire auxquels l adhérent a pris une part active. Accidents qui résultent de la participation de l adhérent à des rixes, sauf en cas de légitime défense. Suites d accidents, d infirmité ou de maladies dont la survenance est antérieure à la date d adhésion de l assuré. Accidents résultant de l usage d alcool, de drogues ou de stupéfiants par l assuré. Accidents résultant des effets directs ou indirects d explosion, d irradiation, de dégagement de chaleur provenant de la transmutation de noyaux d atome ou de la radioactivité. LICENCIES ENSEIGNANTS DIRIGEANTS ATHLETES DE HAUT NIVEAU Décès (*) - Moins de 16 ans ans et plus Invalidité (franchise 5%) (**) (**) (**) (**) Accident corporel grave Cette somme est versée en cas d accident de sport uniquement Si Invalidité >= à 66% (à dire ➄ Remboursement à hauteur de maximum, sur présentation de justificatifs, des dépenses urgentes et frais d expert) d accompagnement (maxi : 4 mois suivant la date de l accident) EN CAS D ACCIDENT DE SPORT ➄ Avant la consolidation, lorsqu il constaté par expertise médicale que suite à l accident le blessé court le risque d une UNIQUEMENT invalidité fonctionnelle prévisible supérieure ou égale à 66%, la MDS lui verse un capital forfaitaire immédiat de (celui-ci restant acquis en cas de rémission, si le blessé n atteint pas à la consolidation le taux de 66%) ➄ A la consolidation et si le taux d invalidité atteint ou excède 66%, il est versé le solde du capital revenant au blessé, soit la différence entre le capital de et le forfait immédiat de précédemment réglé. Frais de soins de santé 200 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais de 1er transport Frais réels Forfait optique / dentaire 500 par accident 800 par accident 800 par accident 800 par accident Remise à niveau scolaire ou 30 par licencié et par heure de 30 par licencié et par heure universitaire Franchise 15 jours (3 soutien scolaire ou universitaire de soutien scolaire ou jours en cas d hospitalisation) (maxi 350 h) universitaire (maxi 350 h) Indemnités Journalières 50 / jour (Franchise de 30 jours, ramenée à 3 jours (Maximum 365 jours) en cas d hospitalisation, les soins ambulatoires n étant pas assimilés à une hospitalisation) Au-delà des prestations définies ci-dessus, l assuré bénéficie d un «CAPITAL SANTE» à concurrence d un montant global maximal par accident de (3 000 pour les enseignants, dirigeants et athlètes de haut niveau). Ce Capital Santé est disponible en totalité à chaque accident. S il a été entamé ou épuisé à l occasion d un premier accident, il se reconstitue en cas d accident ultérieur. L assuré pourra disposer de ce capital pour le remboursement, après intervention de ses régimes de prévoyance obligatoire et complémentaire, et sur justificatifs, de toutes les dépenses suivantes sous réserve qu elles soient prescrites médicalement et directement liées à l accident pris en charge : Dépassements d honoraires médicaux ou chirurgicaux, prestations hors nomenclature ou non remboursables par la Sécurité Sociale Bris de lunettes et perte de lentilles durant les activités sportives Dents fracturées Prothèses déjà existantes nécessitant une réparation ou nremplacement En cas d hospitalisation : majoration pour chambre particulière (les suppléments divers de confort personnel : téléphone, télévision, etc. ne sont pas pris en compte) / si le blessé est mineur : le coût d hébergement d un parent accompagnant facturé par l hôpital, ainsi que les frais de trajet dans la limite de 0,25 par km Frais de transport pour se rendre aux soins prescrits médicalement, dans la limite de 0,25 par km Frais de transport des accidentés pour se rendre de leur domicile au lieu de leurs activités scolaires, universitaires, professionnelles, dans la limite de 0,25 par km Frais de séjour médicalement prescrits en centre de rééducation traumatologique sportive Frais d ostéopathie (ils devront être prescrits et pratiqués par un médecin praticien) Et d une façon générale tous frais de santé prescrits par un médecin praticien. (*) Majoration de 10% par enfant à charge de moins de 18 ans dans la limite de 50% du capital garanti (**) Capital versé pour une IPP de 100%, réductible en fonction du taux d invalidité LES OPTIONS COMPLÉMENTAIRES : Soucieuse de la protection des licenciés et consciente du devoir d information que la loi fait peser sur elle, la FFJDA a souscrit auprès de la MUTUELLE DES SPORTIFS, par l intermédiaire de MDS CONSEIL, un contrat de prévoyance qui permet de bénéficier, audelà du régime de base attaché à la licence, de garanties complémentaires (Invalidité Permanente, Décès, Indemnités Journalières). Le licencié désireux de souscrire une garantie optionnelle devra remplir le formulaire de souscription disponible auprès du club ou téléchargeable sur le site Internet de la FFJDA (www.ffjudo.com) et le renvoyer à MDS CONSEIL (à l adresse indiquée ci-dessous) en joignant un chèque à l ordre de MDS CONSEIL du montant de l option choisie. L'ASSISTANCE (souscrite par la FFJDA, par l intermédiaire de MDS CONSEIL auprès de MUTUAIDE ASSISTANCE) : Rapatriement ou transport sanitaire. Visite d'un membre de la famille en cas d'hospitalisation supérieure à 10 jours à l'étranger. Prise en charge des frais médicaux, en complément des versements effectués par les organismes de protection sociale, à concurrence de , déduction faite d'une franchise de 15,24 par dossier. Rapatriement, transport du corps en cas de décès et prise en charge des frais de cercueil à hauteur de L'assistance n'intervient qu'après appel au Pour tous renseignements ou toute déclaration de sinistre, contactez : MDS CONSEIL - 43 rue Scheffer PARIS // Tel / Fax / SASU de courtage et de Conseil au Capital de SIRET APE 6622Z - N immatriculation ORIAS : (www.orias.fr) - Garantie financière et assurance de responsabilité professionnelle conformes aux articles L et L du code des assurances Ce document n est pas un contrat d assurance. Il ne reprend que les grandes lignes des contrats Allianz n et Mutuelle des Sportifs n 2036 (notices d information téléchargeables sur le site Internet de la FFJDA Ce document n engage pas la responsabilité de MDS CONSEIL, ALLIANZ, MUTUELLE DES SPORTIFS et FFJDA au-delà des limites des contrats précités. En cas de réclamation, l assuré peut s adresser au Service Réclamations : Groupe MDS - Service Réclamations - 2/4 rue Louis David Paris Cedex 16

8 Club N Numéro de licence renouvellement ou déjà licencié Nom : Prénom: 2015/2016 EXEMPLAIRE A REMETTRE POUR VALIDATION DE L'INSCRIPTION AU CLUB ET LA F.F.J.D.A FORMULAIRE LICENCE FFJDA de la SAISON SPORTIVE Prix de la licence : JUDO CLUB SAINT MEDARD Nom de jeune fille (en cas de changement de situation) 36 Sexe (F ou M) Date de naissance / / Dojo : Code postal Ville : Adresse complète - N de rue: Nom de la rue: A-B-C (à remplir par le club).si le club à plusieurs dojo, les identifier par une lettre, les listes que vous receverez seront classées par ordre alphabétique de dojo ainsi que les formulaires de renouvellement de licences. Couleur de la ceinture : Date : / / CN : DAN Adresse de messagerie Téléphone portable (BA)Blanche,(BJ)Blanche/Jaune,(JA)Jaune,(JO)Jaune/ Orange,(Or)Orange,(OV)Orange/Verte,(VE)Verte, (BE)Bleu,(MA)Marron - LOI DU modifiée"informatique, fichiers et libertés" Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFJDA. A défault, votre demande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FFJDA à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d'un droit d'accés, de rectification et de mise à jour des données vous concernant auprès du service licences de la FFJDA. Ces informations sont destinées à la FFJDA et peuvent être communiquèes à des tiers. La FFJDA s'engage à leur demander de respecter les droits applicables en matière de droit à la vie privée et de protection personnelle. Si vous vous opposez à ce que vos données à caractére personnel soient communiquées à des tiers a des fins de prospection, notamment commerciale, veuillez cochez la case suivante. - ASSURANCE : L'établissement de la présente licence permet à son titulaire de bébéficier de l'assurance Responsabilité Civile souscrite par la FFJDA auprès d'allianz par l'intermédiaire de MDS CONSEIL. Par ailleurs, la FFJDA lui donne la possibilité de bénéficier de l'assurnace Accidents Corporels, souscrite auprès de la Mutuelle des Sportifs, par l'intermédiaire de MDS CONSEIL. Le soussigné déclare avoir pris connaissance et accepté l'ensemble de ces garanties telles qu'indiqués par la notice d'information qui lui est remise ce jour. Le montant de l'assurance Accidents Corporels est de 2,52 TTC. L'adhésion à plussieurs disciplines fédérales n'entraine pas le cumul de garanties d'assurances. Le soussigné déclare avoir été informé, dans la notice d'assurance, des possibilités d'extensions optionnelles complémentaires aux garanties de base ou de toute autre garanties adaptée à sa situation qu'il peut avoir intérêt à souscrire personnellement auprès de la Mutuelle des Sportifs (bulletin de souscrition disponible auprès du club ou téléchargeable sur le site Internet de la FFJDA ou de l'assureur de son choix. Le soussigné prend acte de sa représentation comme membre participant de la MUTUELLE DES SPORTIFS auprès de son assemblée générale par l'élection d'un représentant par le comité directeur fédéral (consultation des statuts et du règlement général de la MUTUELE DES SPORTIFS dans les textes officiels -recueil disponible auprès du club et sur La FFJDA informe ses licenciés de leur intérêt à souscrire une assurance Accidents Corporels. En cas de refus de souscription de l'assurance Accidents Corporels proposée par la FFJDA, le club doit s'assurer que le soussigné a bien pris connaissance des informations assurancs figurant au dos du formulaire à concerver par le licencié et qu'il prend sa décision en toute connaissance de cause. - Refus d'assurance : Si le soussigné refuse de souscrire à l'assurance La licence est obligatoire avant le 1er septembre 2015 pour les trois Accidents Corporels proposée par la FFJDA et non obligatoire il reconnait avoir été dirigeants du club ou de la section(président, Secrétaire Général et Trésorier) informé des risques encourus par la pratique du judo et D.A pouvant porter atteinte et doit faire partie du 1er envoi, afin de permettre au club de bénéficier des garanties à son intégrité physique ilne réglera pas la somme de 2,52 TTC avec la licence. de responsabilité civile et de protection juridique. Date : Attention : ce document précise au dos les garanties complémentaires qui peuvent être souscrites par l'intermédiaire de MDS CONSEIL. SIGNATURE POUR REFUSER L'ASSURANCE ACCIDENTS CORPORELS Les notices d'assurance sont téléchargeables sur le lien suivant : PROPOSEE PAR LA FFJDA GUIDE D'UTILISATION La présente demande de licence doit impérativement être datée et signée par l'adhérent ou son représentant légal. LA NOTICE EST LUE AVANT LA SIGNATURE DES PRESENTES ET CONSERVEE PAR L'ADHERENT Prévoir l'envoi des licences à la FFJDA, le plus tôt possible. Nous avons un délai d'environ quatre semaines pour le retour des documents. Tout titulaire d'une licenec fédérale s'engage à respecter les statuts et réglements de la FFJDA(recueil des textes officiels disponible auprès du club et sur Date : 23 / 7 / Représentant légal : "Lu et Approuvé " 2015 (nom et qualité) date et signature obligatoire Fédération Française de Judo, Ju-jitsu, Kendo et Disciplines Associées - Institut du Judo /25, avenue de la Porte de Châtillon PARIS Cedex 14 Standard Général : Service Licences : Fax : Page /2016 -V3

9 Saison 2015/2016 L assurance «responsabilité civile» souscrite par la FFJDA, par l intermédiaire de MDS CONSEIL auprès de ALLIANZ (contrat n ), est incluse dans le prix de la licence et protège tout licencié dans la participation aux activités fédérales assurées dans le cas d un dommage subi par autrui à la suite d un évènement dont le licencié est responsable directement ou indirectement en application du Code Civil. Pour connaître le détail de ces garanties, se reporter au site L'ASSURANCE ACCIDENTS CORPORELS souscrite par la FFJDA, par l intermédiaire de MDS CONSEIL auprès de MUTUELLE DES SPORTIFS (contrat n 2036) (cotisation due au titre des garanties de base visées ci-après : 2,52 TTC) Assuré : Personne physique titulaire d'une licence Fédérale en vigueur ou en cours d'établissement ayant souscrit l assurance accidents corporels Sont exclus : Dommages résultant de sports à risques (tels que : boxes, catch, spéléologie, chasse et plongée sous-marine, motonautisme, yachting à plus de 5 miles des côtes, sports aériens, alpinisme, varappe, hockey sur glace, bobsleigh, skeleton, saut à ski, ski hors-pistes, kite surf, sports en eaux vives, saut à l élastique, sports automobiles ou motocycles ). Accidents qui sont le fait volontaire de l assuré ou du bénéficiaire en cas de décès. Suicides volontaires et conscients ou tentatives de suicide. Accidents occasionnés par guerre civile ou étrangère, insurrection, émeute, complot, mouvement populaire auxquels l adhérent a pris une part active. Accidents qui résultent de la participation de l adhérent à des rixes, sauf en cas de légitime défense. Suites d accidents, d infirmité ou de maladies dont la survenance est antérieure à la date d adhésion de l assuré. Accidents résultant de l usage d alcool, de drogues ou de stupéfiants par l assuré. Accidents résultant des effets directs ou indirects d explosion, d irradiation, de dégagement de chaleur provenant de la transmutation de noyaux d atome ou de la radioactivité. LICENCIES ENSEIGNANTS DIRIGEANTS ATHLETES DE HAUT NIVEAU Décès (*) - Moins de 16 ans ans et plus Invalidité (franchise 5%) (**) (**) (**) (**) Accident corporel grave Cette somme est versée en cas d accident de sport uniquement Si Invalidité >= à 66% (à dire ➄ Remboursement à hauteur de maximum, sur présentation de justificatifs, des dépenses urgentes et frais d expert) d accompagnement (maxi : 4 mois suivant la date de l accident) EN CAS D ACCIDENT DE SPORT ➄ Avant la consolidation, lorsqu il constaté par expertise médicale que suite à l accident le blessé court le risque d une UNIQUEMENT invalidité fonctionnelle prévisible supérieure ou égale à 66%, la MDS lui verse un capital forfaitaire immédiat de (celui-ci restant acquis en cas de rémission, si le blessé n atteint pas à la consolidation le taux de 66%) ➄ A la consolidation et si le taux d invalidité atteint ou excède 66%, il est versé le solde du capital revenant au blessé, soit la différence entre le capital de et le forfait immédiat de précédemment réglé. Frais de soins de santé 200 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais de 1er transport Frais réels Forfait optique / dentaire 500 par accident 800 par accident 800 par accident 800 par accident Remise à niveau scolaire ou 30 par licencié et par heure de 30 par licencié et par heure universitaire Franchise 15 jours (3 soutien scolaire ou universitaire de soutien scolaire ou jours en cas d hospitalisation) (maxi 350 h) universitaire (maxi 350 h) Indemnités Journalières 50 / jour (Franchise de 30 jours, ramenée à 3 jours (Maximum 365 jours) en cas d hospitalisation, les soins ambulatoires n étant pas assimilés à une hospitalisation) Au-delà des prestations définies ci-dessus, l assuré bénéficie d un «CAPITAL SANTE» à concurrence d un montant global maximal par accident de (3 000 pour les enseignants, dirigeants et athlètes de haut niveau). Ce Capital Santé est disponible en totalité à chaque accident. S il a été entamé ou épuisé à l occasion d un premier accident, il se reconstitue en cas d accident ultérieur. L assuré pourra disposer de ce capital pour le remboursement, après intervention de ses régimes de prévoyance obligatoire et complémentaire, et sur justificatifs, de toutes les dépenses suivantes sous réserve qu elles soient prescrites médicalement et directement liées à l accident pris en charge : Dépassements d honoraires médicaux ou chirurgicaux, prestations hors nomenclature ou non remboursables par la Sécurité Sociale Bris de lunettes et perte de lentilles durant les activités sportives Dents fracturées Prothèses déjà existantes nécessitant une réparation ou nremplacement En cas d hospitalisation : majoration pour chambre particulière (les suppléments divers de confort personnel : téléphone, télévision, etc. ne sont pas pris en compte) / si le blessé est mineur : le coût d hébergement d un parent accompagnant facturé par l hôpital, ainsi que les frais de trajet dans la limite de 0,25 par km Frais de transport pour se rendre aux soins prescrits médicalement, dans la limite de 0,25 par km Frais de transport des accidentés pour se rendre de leur domicile au lieu de leurs activités scolaires, universitaires, professionnelles, dans la limite de 0,25 par km Frais de séjour médicalement prescrits en centre de rééducation traumatologique sportive Frais d ostéopathie (ils devront être prescrits et pratiqués par un médecin praticien) Et d une façon générale tous frais de santé prescrits par un médecin praticien. (*) Majoration de 10% par enfant à charge de moins de 18 ans dans la limite de 50% du capital garanti (**) Capital versé pour une IPP de 100%, réductible en fonction du taux d invalidité LES OPTIONS COMPLÉMENTAIRES : Soucieuse de la protection des licenciés et consciente du devoir d information que la loi fait peser sur elle, la FFJDA a souscrit auprès de la MUTUELLE DES SPORTIFS, par l intermédiaire de MDS CONSEIL, un contrat de prévoyance qui permet de bénéficier, audelà du régime de base attaché à la licence, de garanties complémentaires (Invalidité Permanente, Décès, Indemnités Journalières). Le licencié désireux de souscrire une garantie optionnelle devra remplir le formulaire de souscription disponible auprès du club ou téléchargeable sur le site Internet de la FFJDA (www.ffjudo.com) et le renvoyer à MDS CONSEIL (à l adresse indiquée ci-dessous) en joignant un chèque à l ordre de MDS CONSEIL du montant de l option choisie. L'ASSISTANCE (souscrite par la FFJDA, par l intermédiaire de MDS CONSEIL auprès de MUTUAIDE ASSISTANCE) : Rapatriement ou transport sanitaire. Visite d'un membre de la famille en cas d'hospitalisation supérieure à 10 jours à l'étranger. Prise en charge des frais médicaux, en complément des versements effectués par les organismes de protection sociale, à concurrence de , déduction faite d'une franchise de 15,24 par dossier. Rapatriement, transport du corps en cas de décès et prise en charge des frais de cercueil à hauteur de L'assistance n'intervient qu'après appel au Pour tous renseignements ou toute déclaration de sinistre, contactez : MDS CONSEIL - 43 rue Scheffer PARIS // Tel / Fax / SASU de courtage et de Conseil au Capital de SIRET APE 6622Z - N immatriculation ORIAS : (www.orias.fr) - Garantie financière et assurance de responsabilité professionnelle conformes aux articles L et L du code des assurances Ce document n est pas un contrat d assurance. Il ne reprend que les grandes lignes des contrats Allianz n et Mutuelle des Sportifs n 2036 (notices d information téléchargeables sur le site Internet de la FFJDA Ce document n engage pas la responsabilité de MDS CONSEIL, ALLIANZ, MUTUELLE DES SPORTIFS et FFJDA au-delà des limites des contrats précités. En cas de réclamation, l assuré peut s adresser au Service Réclamations : Groupe MDS - Service Réclamations - 2/4 rue Louis David Paris Cedex 16

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