Demande de participation au tirage au sort du dispositif «2015, Cergy-Pontoise s engage pour le climat!» en vue de bénéficier d une subvention

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1 DISPOSITIF Conférence climat 2015, Cergy-Pontoise s engage! Soutien à l achat de Vélo à Assistance Electrique (VAE) pour 40 Cergypontains Demande de participation au tirage au sort du dispositif «2015, Cergy-Pontoise s engage pour le climat!» en vue de bénéficier d une subvention Pièces à retourner à : Monsieur le président de la Communauté d Agglomération de Cergy-Pontoise Mission Développement durable et biodiversité Parvis de la préfecture BP Cergy-Pontoise cedex L achat du vélo doit avoir lieu après le 1 er octobre. Liste des pièces : - Une lettre de demande de subvention (modèle disponible sur le site internet et à l accueil de l hôtel d agglomération) - Une autorisation de cession de son droit à l image (en annexe du présent dossier d inscription) - Une photocopie d un justificatif d identité, avec mention de la date de naissance, - Une photocopie d un justificatif de domicile prouvant le fait d habiter dans l une des 13 communes de l agglomération, datant de moins de 3 mois - Un relevé d identité bancaire ou postal Les dossiers peuvent être envoyés par la Poste ou déposés à un des agents d accueil de la Communauté d agglomération situé à l hôtel d agglomération, parvis de la préfecture, aux horaires d ouverture uniquement. Page 1

2 Nom.. Prénom.. Adresse.. N tél :... courriel :... Monsieur le Président de la Communauté d Agglomération de Cergy-Pontoise Parvis de la préfecture BP Cergy-Pontoise cedex OBJET : Demande de participation au tirage au sort du dispositif «2015, Cergy-Pontoise s engage pour le climat!» en vue de bénéficier d une subvention Soutien à l achat de Vélo à Assistance Electrique (VAE) pour 40 Cergypontains Monsieur le Président, Je sollicite la possibilité de participer au tirage au sort du dispositif «2015, Cergy-Pontoise s engage pour le climat!» en vue de bénéficier d une subvention, dispositif de la Communauté d Agglomération de Cergy-Pontoise pour l achat d un vélo à assistance électrique (VAE). Vous trouverez à l appui de ma demande : - Une lettre de demande de subvention (modèle disponible sur le site internet et à l accueil de l hôtel d agglomération) - Une autorisation de cession de son droit à l image (en annexe du présent dossier d inscription) - Une photocopie d un justificatif d identité, avec mention de la date de naissance, - Une photocopie d un justificatif de domicile prouvant le fait d habiter dans l une des 13 communes de l agglomération, datant de moins de 3 mois - Un relevé d identité bancaire ou postal A..., le... (signature) Page 2

3 Autorisation d utilisation de mon image Je soussigné(e) Madame, Monsieur : Nom Prénom: Adresse complète : Téléphone : Autorise gracieusement la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise (CACP) : Hôtel d agglomération Parvis de la Préfecture BP Cergy-Pontoise Cedex, à fixer ou faire fixer, reproduire et publier/diffuser mon image photographique ou vidéo pour son utilisation dans le cadre exclusif des actions de communication de l agglomération: - dans le webzine «13 Comme 1» de l Agglomération de Cergy-Pontoise : - sur le Site Internet de l Agglomération de Cergy-Pontoise - sur les supports imprimés d information publique de l Agglomération de Cergy-Pontoise de type : dépliant, guide, plaquette, flyer, etc. - sur tous les supports numériques d information publique de l Agglomération de Cergy-Pontoise de type : sites Internet thématiques ou événementiels, médias sociaux, newsletters, applications pour smartphone et tablette - sur les supports spécifiques suivants : (précisez) La CACP s engage à ce que mon image ne fasse l objet d aucune utilisation dans un cadre commercial et s interdit de procéder à une exploitation de mon image susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation. La présente autorisation est valable pour une durée de 5 ans à compter de la signature de l autorisation. A l issue de cette période, la Communauté d Agglomération s engage à ne plus utiliser ou reproduire mon image, objet de la présente autorisation. Pour toute utilisation envisagée sur un autre support de communication de l agglomération que ceux mentionnés dans la période des 5 années, la Communauté d agglomération s engage à me contacter pour m en demander l autorisation écrite préalable. L Agglomération de Cergy-Pontoise s engage par ailleurs à respecter la qualité et l intégrité de mes portraits notamment en cas de recadrage d une photographie. Fait à. Le Signature de la personne photographiée Page 3

4 REGLEMENT DU DISPOSITIF «2015, Cergy-Pontoise s engage pour le climat!» Soutien à l achat de Vélo à Assistance Electrique (VAE) pour 40 Cergypontains PREAMBULE Dans le cadre de la préparation de la conférence mondiale sur le climat prévue à Paris fin 2015, la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise décide de subventionner 40 habitants majeurs de Cergy-Pontoise dans l achat d un Vélo à Assistance Electrique (dit VAE), départagés par tirage au sort. Le dispositif consiste en un dépôt de dossier avant achat par les participants concernés, départagés par un tirage au sort parmi les dossiers complets reçus. ARTICLE 1 : ORGANISATEURS Ce dispositif est organisé par la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise, située Hôtel d'agglomération, Parvis de la Préfecture, Cergy-Pontoise, représentée par son Président, M. Dominique LEFEBVRE Une publicité de cette opération sera réalisée à l aide de tout support choisi par la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise. ARTICLE 2 : CONDITIONS ET MODALITES DE PARTICIPATION La participation à cette opération est gratuite; elle est ouverte à toute personne majeure habitant l agglomération de Cergy-Pontoise, majeure à la date du tirage au sort, soit au 1 er octobre L accès est limité à une seule participation par foyer (même nom, même adresse postale) et par personne, quel que soit le nombre d adresses dont cette personne dispose. La participation est strictement nominative et la personne ne peut en aucun cas participer sous plusieurs pseudonymes ou pour le compte d autres participations. Le dispositif consiste en un dépôt de dossier avant achat par les habitants concernés Pour participer, il faut déposer, avant les dates indiquées à l article 3, un dossier comprenant : - Une lettre de demande de subvention (modèle disponible sur le site internet et à l accueil de l hôtel d agglomération) - Une autorisation de cession de son droit à l image (modèle disponible sur le site internet et à l accueil de l hôtel d agglomération) - Une photocopie d un justificatif d identité, avec mention de la date de naissance, - Une photocopie d un justificatif de domicile prouvant le fait d habiter dans l une des 13 communes de l agglomération, datant de moins de 3 mois - Un relevé d identité bancaire ou postal Les dossiers peuvent être envoyés par la Poste ou déposés à un des agents d accueil de la Communauté d agglomération situé à l hôtel d agglomération, parvis de la préfecture, aux horaires d ouverture uniquement. Page 4

5 Tout dossier incomplet, non-conforme aux conditions exposées dans le présent règlement, comportant des indications fausses, falsifiées, erronées ou enregistrées après la date limite de participation, entraînera la nullité de la participation. En cas de participations multiples, le participant sera exclu du dispositif. L achat du Vélo à Assistance électrique ne peut pas avoir eu lieu avant le 1 er octobre 2015 (date figurant sur la facture faisant foi). Le VAE doit être conforme aux normes européennes Les gagnants ont jusqu au 15 novembre 2015 pour réaliser leur achat. La remise à la CACP de la facture doit être faite avant le 15 novembre 2015 également. ARTICLE 3 : DUREE Le dispositif est ouvert du 10 juillet 2015 jusqu au jeudi 24 septembre La Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise procèdera au tirage au sort le jeudi 1 er octobre à 17h à l hôtel d agglomération de Cergy-Pontoise, salle Hubert Renaud (entrée libre). L annonce des gagnants aura lieu par déclaration orale à l issue du tirage au sort. Les gagnants seront prévenus par courrier.. Si moins de 30 dossiers complets sont déposés, ils sont tous réputés validés et les gagnants seront prévenus par courrier. Aucune autre cession supplémentaire ne sera organisée. ARTICLE 4 : DOTATION Le dispositif est le suivant : sont offerts 40 virements d un montant de 150 euros. Le tirage au sort sera effectué sous l autorité et le contrôle de la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise, à partir de la liste des dossiers complets déposés ou reçus par la CACP avant les dates prévues. L identité des gagnants du jeu sera connue et validée le jour du tirage au sort. Le gagnant autorise toute vérification concernant son identité et son domicile. Toute information d identité ou d adresse fausse entraîne la nullité du gagnant. Il ne pourra être attribué qu une seule aide par foyer (même nom, même adresse). L aide offerte ne peut donner lieu, de la part du gagnant, à aucune contestation d'aucune sorte, ni à son remplacement ou échange pour quelque cause que ce soit. ARTICLE 5 : LIMITE DE RESPONSABILITE La Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise ne saurait être tenue pour responsable si, pour cause de force majeure ou d événement indépendant de sa volonté, ce dispositif devait être annulé, prolongé, écourté, modifié ou reporté. Tout changement fera l objet d informations préalables par tout moyen approprié. Dans tous les cas, si le bon déroulement administratif et/ou technique du dispositif est perturbé par une intervention humaine non autorisée ou toute autre cause échappant à la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise, celle-ci se réserve le droit d interrompre le dispositif. Les gagnants renoncent à réclamer à la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise tout dédommagement résultant d un préjudice occasionné par l acceptation et/ou l utilisation du lot. ARTICLE 6 : INFORMATIQUE ET LIBERTE Page 5

6 Les données personnelles recueillies dans le formulaire de participation sont obligatoires. Elles sont destinées à la communauté organisatrice. Elles ne seront ni vendues, ni échangées, ni cédées à des tiers, de quelque manière que ce soit. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, chaque participant dispose d un droit d accès, de rectification et de radiation des données et informations le concernant en envoyant une demande à la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise, située Hôtel d'agglomération, Parvis de la Préfecture, Cergy-Pontoise. ARTICLE 7 : ACCEPTATION Du seul fait de leur participation au jeu, les participants acceptent le présent règlement. Le présent règlement pourra être consulté, à compter du 10/07/2015 et jusqu au 01/10/2015 sur le site Internet de la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise ( Page 6