FONDS D EXCELLENCE JEUNESSE

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1 FONDS D EXCELLENCE JEUNESSE «SECTEUR VIE COMMUNAUTAIRE» 2016 FORMULAIRE DE DEMANDE DE MISE EN CANDIDATURE POUR L OBTENTION D UNE BOURSE 425, boulevard Jean-Baptiste-Rolland Est (Quartier 50+), Saint-Jérôme (Québec) J7Z 4J4 loisirs@vsj.ca Avis aux postulants : Le formulaire doit obligatoirement être rempli directement à l écran. Vous pouvez ensuite l imprimer et nous le retourner par la poste, ou nous le faire parvenir par courriel à l adresse indiquée plus haut. Mise à jour le 3 novembre 2016

2 LE FONDS D EXCELLENCE JEUNESSE SECTEUR VIE COMMUNAUTAIRE COMPORTE TROIS CATÉGORIES DE PRIX Veuillez cocher la catégorie pour laquelle la candidature est présentée et compléter la section appropriée: VOLET ORGANISME OEUVRANT POUR UNE CAUSE JEUNESSE Compléter la section A VOLET PERSONNE OEUVRANT POUR UNE CAUSE JEUNESSE Compléter la section B VOLET JEUNE PERSONNE Compléter la section C 2

3 VOLET ORGANISME OEUVRANT POUR UNE CAUSE JEUNESSE SECTION «A» À REMPLIR PAR LE POSTULANT ET À RETOURNER À LA VILLE DE SAINT JÉRÔME POUR LE 27 JANVIER 2017 AVANT MIDI, AU 425, BOULEVARD JEAN-BAPTISTE-ROLLAND EST (QUARTIER 50+). IDENTIFICATION DE L ORGANISME EN CANDIDATURE Nom : Date de création de l organisme : Adresse : Code postal : Téléphone : Adresse électronique : IDENTIFICATION DU RÉPONDANT (QUI A COMPLÉTÉ CE FORMULAIRE) Nom, prénom : Adresse : Code postal : Téléphone : Tél. cellulaire : Adresse électronique : 3

4 PIÈCES JUSTIFICATIVES DOCUMENTS OBLIGATOIRES À JOINDRE : Copie des lettres patentes; ou Les documents officiels attestant de l enregistrement; ou La nomenclature des organismes composants le regroupement Liste des membres du conseil d administration Budget d opération relié au projet Photo statique des membres de l organisme (numérique, idéalement) Photo lors d une activité organisée pour la cause (numérique, idéalement) Tous les documents doivent être joints lors du dépôt de votre candidature, au plus tard le 27 janvier 2017, à midi. La remise des bourses se fera au printemps

5 DESCRIPTION DU PROJET RÉALISÉ (Entre le 1 er janvier et le 31 décembre 2016) TITRE DATE DE L ÉVÉNEMENT (La ou les dates, nombre de représentations ou nombre de jours) BREF DESCRIPTIF DU PROJET (Ce texte sera lu si l organisme est récipiendaire) Exemple : Cet organisme a mis en place des stages permettant à de jeunes réfugiés immigrants de parfaire leurs connaissances du milieu jérômien et d apprendre davantage sur les valeurs sociales et culturelles de la société québécoise. Huit jeunes retenus en sélection sont tous en processus de changement. CAUSE SOCIALE OBJECTIFS DÉROULEMENT 5

6 RÉSULTATS OBTENUS INITIATIVE (Créativité et esprit d initiative dans la mise sur pied du projet) BÉNÉFICIAIRE (Description de l étendue de la clientèle jeunesse touchée par le projet) Utiliser d autres pages si requis SIGNATURE Je certifie que les renseignements fournis sont véridiques et que toute fausse déclaration entraînera automatiquement le rejet de cette candidature. Les informations et documents envoyés deviennent la propriété du comité (pourront être retournés sur demande) qui se réserve le droit de les utiliser et de les vérifier s il y a lieu. Signature du répondant Titre 6

7 VOLET PERSONNE OEUVRANT POUR UNE CAUSE JEUNESSE SECTION «B» À REMPLIR PAR LE POSTULANT ET À RETOURNER À LA VILLE DE SAINT JÉRÔME POUR LE 27 JANVIER 2017 AVANT MIDI, AU 425, BOULEVARD JEAN-BAPTISTE-ROLLAND EST (QUARTIER 50+). IDENTIFICATION DE LA PERSONNE EN CANDIDATURE Nom, prénom : Adresse : Code postal : Téléphone : Tél. cellulaire : Date de naissance : / / Âge : Sexe : M F année mois jour Adresse électronique : IDENTIFICATION DU RÉPONDANT (QUI A COMPLÉTÉ CE FORMULAIRE) Nom, prénom : Adresse : Code postal : Téléphone : Tél. cellulaire : Adresse électronique : Note : La personne répondante ne peut être un membre de la famille de la personne mise en candidature. 7

8 PIÈCES JUSTIFICATIVES DOCUMENTS OBLIGATOIRES À JOINDRE : 1. PREUVE DE RÉSIDENCE Permis de conduire du candidat ; OU Permis de conduire au nom du parent avec lequel l enfant demeure ; OU Compte d électricité ET compte de téléphone avec le nom du candidat ou au nom du parent avec lequel l enfant demeure. 2. PHOTOS (NUMÉRIQUES, IDÉALEMENT) Photo statique du candidat ; Photo lors d une activité organisée pour la cause. Tous les documents doivent être joints lors du dépôt de votre candidature, au plus tard le 27 janvier 2017, à midi. La remise des bourses se fera au printemps

9 DESCRIPTION DE L IMPLICATION ET DE L ENGAGEMENT DE LA PERSONNE BREF DESCRIPTIF DE L IMPLICATION ET DE L ENGAGEMENT DE LA PERSONNE (Ce texte sera lu si la personne est récipiendaire) Ex. : Bénévole au sein des Grands Frères et Grandes Sœurs de la Porte du Nord depuis 2010, Mme Poirier est animatrice pour les programmes «Imagine-Action» et «Lire et grandir». Elle rejoint ainsi les enfants, les adolescents et les jeunes adultes vivant des problèmes d ordre social. Son implication permet entre autres de les aider à améliorer leur intérêt envers l école et de les outiller pour vivre plus sainement. ÉTENDUE (Nombre d années et constance de l engagement) ENVERGURE (Étendue et importance des retombées de l engagement) INTENSITÉ (Contribution marquée au rayonnement, au développement ou à l essor du ou des secteurs d activités) 9

10 DÉTAILS SUPPLÉMENTAIRES Utiliser d autres pages si requis SIGNATURE Je certifie que les renseignements fournis sont véridiques et que toute fausse déclaration entraînera automatiquement le rejet de cette candidature. Je certifie également que je ne suis pas un membre de la famille de la personne mise en candidature. Les informations et documents envoyés deviennent la propriété du comité (pourront être retournés sur demande) qui se réserve le droit de les utiliser et de les vérifier s il y a lieu. Signature du répondant Titre 10

11 VOLET JEUNE PERSONNE SECTION «C» À REMPLIR PAR LE POSTULANT ET À RETOURNER À LA VILLE DE SAINT JÉRÔME POUR LE 27 JANVIER 2017 AVANT MIDI, AU 425, BOULEVARD JEAN-BAPTISTE-ROLLAND EST (QUARTIER 50+). IDENTIFICATION DE LA PERSONNE EN CANDIDATURE (DANS LE CAS OÙ LA PERSONNE EST MINEURE, LA SIGNATURE DU PÈRE, DE LA MÈRE OU DU TUTEUR EST REQUISE) Nom, prénom : Adresse : Code postal : Téléphone : Tél. cellulaire : Date de naissance : / / Âge : Sexe : M F année mois jour Adresse électronique : IDENTIFICATION DU RÉPONDANT (QUI A COMPLÉTÉ CE FORMULAIRE) Nom, prénom : Adresse : Code postal : Téléphone : Tél. cellulaire : Adresse électronique : Note : La personne répondante ne peut être un membre de la famille de la personne mise en candidature. 11

12 PIÈCES JUSTIFICATIVES DOCUMENTS OBLIGATOIRES À JOINDRE : 1. PREUVE DE RÉSIDENCE Photocopie du bulletin scolaire de la session hiver 2016, ainsi que du bulletin scolaire de la session automne 2016 ; ET Permis de conduire du candidat ; OU Permis de conduire au nom du parent avec lequel l enfant demeure ; OU Compte d électricité ET compte de téléphone avec le nom du candidat ou au nom du parent avec lequel l enfant demeure. 2. PHOTOS (NUMÉRIQUES, IDÉALEMENT) Photo statique du candidat ; Photo lors d une activité organisée par le candidat. Tous les documents doivent être joints lors du dépôt de votre candidature, au plus tard le 27 janvier 2017, à midi. La remise des bourses se fera au printemps

13 DESCRIPTION DE L IMPLICATION ET DE L ENGAGEMENT DE LA PERSONNE BREF DESCRIPTIF DE L IMPLICATION ET DE L ENGAGEMENT DE LA PERSONNE (Ce texte sera lu si la personne est récipiendaire) Ex. : Cette jeune bénévole de 14 ans s implique dans les projets parascolaires en conseillant les élèves, ce qui lui a valu un prix de rayonnement dans son école. Dans sa communauté, elle s investit auprès des personnes plus démunies. Elle participe notamment à l activité des paniers de Noël et à la Guignolée. L animation auprès des aînés fait également partie de ses bonnes actions. ÉTENDUE (Nombre d années et constance de l engagement) ENVERGURE (Étendue et importance des retombées de l engagement) INTENSITÉ (Contribution marquée au rayonnement, au développement ou à l essor du ou des secteurs d activités) 13

14 DÉTAILS SUPPLÉMENTAIRES Utiliser d autres pages si requis SIGNATURE Je certifie que les renseignements fournis sont véridiques et que toute fausse déclaration entraînera automatiquement le rejet de cette candidature. Je certifie également que je ne suis pas un membre de la famille de la personne mise en candidature. Les informations et documents envoyés deviennent la propriété du comité (pourront être retournés sur demande) qui se réserve le droit de les utiliser et de les vérifier s il y a lieu. Signature du répondant Titre PERSONNE MINEURE Signature du père, de la mère ou du tuteur Lien de parenté Date 14