FORMULAIRE D INSCRIPTION 2015

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1 Le programme des bourses du Pontiac a été instauré pour favoriser l accès aux études postsecondaires à temps complet par des étudiants originaires de la région du Pontiac en leur apportant une aide financière. Les bourses sont octroyées grâce à la générosité des particuliers, des gens d affaires et des organisations du Pontiac. INFORMATION SADC Pontiac au , France Morissette Lamarche au ou votre conseiller/ère d orientation scolaire. DATE LIMITE Le jeudi 5 juin 2015 RETOURNER À Les Bourses du Pontiac SADC Pontiac 1409 Route 148 Campbell s Bay QC JOX 1K0 CRITÈRES D ADMISSIBILITÉ Pour être admissible, le candidat doit Être originaire de la MRC du Pontiac ou la Municipalité du Pontiac; Être un étudiant postsecondaire à temps complet, un finissant du secondaire V (2015); OU avoir complété un semestre dans un cours de formation professionnelle (éducation continue) Être inscrit dans un programme postsecondaire pour l année suivante Remplir adéquatement le formulaire d inscription Fournir les documents suivants (OBLIGATOIRE): Étudiants de secondaire V: Le relevé de notes du secondaire IV et une copie du dernier bulletin scolaire Collège, université ou formation professionnelle: relevés de notes officiels les plus récents Copies des T (étudiant, parents et/ou conjoint le cas échéant) Preuve d inscription (année scolaire ) Tout dossier incomplet ou reçu en retard ne sera pas considéré. Toutes les demandes doivent être envoyées à la SADC Pontiac avant le vendredi 5 juin Assurez-vous que tous les documents pertinents accompagnent le formulaire d inscription. Page 1 of 11

2 CATÉGORIES DES BOURSES Agriculture Comptabilité, finance & économie Citoyenneté Environnement Électricité Soins de santé Métiers Université Collège, formation professionnelle Chaque bourse a une valeur de $1,000. Certaines bourses sont financées individuellement; d autres sont financées par plus d un individu ou d une entreprise. Vous pouvez appliquer pour plus qu une bourse. S.V.P révisez les catégories attentivement et cochez dans le carré de la bourse qui se relie à votre demande. Société agricole du Pontiac collège, à l université ou en formation professionnelle dans le domaine de l agriculture. AGRICULTURE Les agriculteurs et amis du Pontiac collège, à l université ou en formation professionnelle dans le domaine de l agriculture. AGRICULTURE Agriculture UPA et la Municipalité de Mansfield et Pontefract collège, à l université ou en formation professionnelle dans le domaine de l agriculture. COMPTABILITÉ, FINANCE & ÉCONOMIE SADC Pontiac (2 bourses disponibles) L évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant de niveau collégial ou universitaire dans le domaine de finance, comptabilité ou économie. Page 2 of 11

3 COMPTABILITÉ, FINANCE & ÉCONOMIE PROMUTUEL LA VALLÉE Valley Mutual L évaluation se fera en fonction de l excellence du dossier académique pour un étudiant du niveau collégial ou universitaire dans le domaine de finance, comptabilité ou économie. CITOYENNETÉ Dre Donna Courchesne et Andrew Simms L évaluation se fera en fonction de la preuve de civisme et de l implication dans la communauté : engagement à servir et à améliorer le milieu scolaire ou familial. Assurez-vous de répondre à la question #3. SOINS DE SANTÉ Pharmacie Ahmad Hassan L évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant de niveau collégial, universitaire ou professionnel dans le domaine de la santé. SOINS DE SANTÉ Dr Thomas C. O Neill L évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant de niveau collégial, universitaire ou professionnel dans le domaine de la santé. Construction Pieschke collège, à l université ou en formation professionnelle dans le domaine charpenterie/menuiserie. MÉTIERS Dr Maurice Lamarche et France Lamarche L évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant de niveau universitaire. UNIVERSITÉ M. Robert Pelletier et Mme Suzette Pelletier Page 3 of 11

4 Donald et Louise Lavallée Raymond Durocher MRC de Pontiac W.J. Hayes and Sons Caisse Populaire de Chapeau Caisse Populaire de Fort-Coulonge Dre Natali Gomez et Dr Maurice et France Lamarche Page 4 of 11

5 ENVIRONNEMENT Les Amis des rivières du Pontiac et Dr Roland Chrétien L évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant de niveau collégial, universitaire ou professionnel dans le domaine de l environnement. Journal du Pontiac et Télébec/Bell Aliant Me Jean-Pierre Pigeon, Women s Wellness Network, Club de Golf Pontefract, Oktoberfest Ladysmith, Centre dentaire du Pontiac Me Nancy Suominen, Auberge Spruceholme, Clinique chiropratique du Pontiac, Équipement R.H. Nugent, Club Quad du Pontiac, Traversier Quyon, Club de Lions de Bryson Me Mireille Alary, Connolly & Koshy, Assurance Rowat, Daniel Amyotte, Municipalité d Otter Lake, Municipalité de L Île-du-Grand-Calumet Magnalum, WEpc, Club de Golf Norway Bay, Municipalité de Litchfield, Keith and Margaret Fraser, Succession de Richard Filion, W.A. Hodgins Home Hardware, Bourses du Pontiac Page 5 of 11

6 SECTION A: RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom: Prénom: Masculin Féminin Date de naissance (JJ-MM-AA): Adresse permanente: Adresse temporaire: Téléphone (maison): Cell: Autre (téléphone): Courriel: Êtes-vous marié ou en union de fait: oui (s.v.p remplir ci-dessous) non (procédez à la section B) Nom du conjoint: Votre conjoint travaille-t-il? Occupation: Nombre d enfants à la charge et leur âge: SECTION B: VOTRE FAMILLE Nom du père: Adresse: Nom de la mère: Adresse: Occupation: Occupation: Nombre d enfants aux études à la charge des parents en septembre prochain (candidat inclus): S.V.P spécifiez le nombre d enfants dépendant au/à : Primaire Secondaire Collège Université Formation Professionnelle Page 6 of 11

7 SECTION C: ÉDUCATION SECONDAIRE V DATE NOM DE L INSTITUTION PROGRAMME D ÉTUDE FORMATION PROFESSIONNELLE DATE NOM DE L INSTITUTION PROGRAMME D ÉTUDE COLLÈGES FRÉQUENTÉS DATE NOM DE L INSTITUTION PROGRAMME D ÉTUDE UNIVERSITÉS FRÉQUENTÉES DATE NOM DE L INSTITUTION PROGRAMME D ÉTUDE Page 7 of 11

8 ATTESTATION DE L ÉTABLISSEMENT D ENSEIGNEMENT Je,, soussigné(e) occupant le poste de atteste que est inscrit(e) à temps complet à pour l année scolaire Signé en ce jour de SCEAU DE L ÉTABLISSEMENT. Ou une lettre de l établissement confirmant votre inscription à temps complet. La bourse sera retenue tant que cette partie ne sera pas complétée. SECTION D: ACTIVITÉS PARASCOLAIRES Date Activités parascolaires les plus récentes: Page 8 of 11

9 SECTION E: BILAN PERSONNEL Revenu brut du père pour 2014 (ligne 199 du retour d impôt du Québec): Revenu brut de la mère pour 2014 (ligne 199 du retour d impôt du Québec): Revenu brut du conjoint pour 2014 (ligne 199 du retour d impôt du Québec): REVENU DU CANDIDAT Cette partie ne s applique pas aux étudiants du secondaire V DÉPENSES DU CANDIDAT (Année fiscale 2014) (de septembre 2014 à mai 2015) Revenu d emploi Frais de scolarité Prêts études du ministère Transport pour assister aux cours Bourse d études du ministère Logement Autres bourses d études Frais de subsistance Contribution des parents Frais divers (assurances, etc.) Autres sources de fonds TOTAL TOTAL REVENU PRÉVU - candidat Tous les candidats doivent remplir le tableau ci-dessous: DÉPENSES PRÉVUES - candidat (Du 1er mai 2015 au 1er mai 2016) ( Septembre 2015 au 1er mai 2016) Revenu d emploi Frais de scolarité Prêts d études du ministère Transport pour assister aux cours Bourses d études du ministère Logement Autres bourses d études Frais de subsistance Contribution des parents Frais divers (assurances, etc.) Autres sources de fonds TOTAL TOTAL Page 9 of 11

10 * SVP annexer vos réponses dactylographiées qui requièrent plus d espace, à cette demande. QUESTION 1: Comment vos études permettront-elles de jouer un rôle actif dans le développement socioéconomique de la région du Pontiac? (Question obligatoire, maximum 100 mots). QUESTION 2: Décrivez votre besoin financier et expliquez pourquoi vous demandez cette bourse (maximum 100 mots). Si vous êtes étudiant adulte, indiquez si vous faites un retour aux études. QUESTION 3: (Vous devez répondre si vous faites la demande comme candidat à la bourse pour civisme et Page 10 of 11

11 service à la communauté) Décrivez une ou plusieurs de vos contributions comme bénévole à l amélioration de votre milieu scolaire ou votre communauté. Quelle fut l importance ou l impact de vos contributions? Je certifie que mes déclarations sont conformes à la vérité et qu elles sont exactes: Date: Signature du candidat: SVP prendre en note que si vous remportez une bourse, vous ou un représentant de votre famille doit être présent à la cérémonie de remise pour recevoir votre bourse. La cérémonie aura lieu le jeudi 25 juin 2015 au Club de Golf Norway Bay et débutera à 16h45. Page 11 of 11

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