FICHE MEDICALE INDIVIDUELLE CONFIDENTIELLE

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1 INSTITUTION RAGGI ANNE MARIE DE GRAND-BASSAM Web: www. irmaci.org FICHE MEDICALE INDIVIDUELLE CONFIDENTIELLE Afin de répondre au mieux aux besoins de santé de votre enfant, nous vous prions de remplir cette fiche avec précision et de la retourner au secrétariat sous enveloppe fermée adressée à l infirmier (le secret médical est garanti). IDENTITE DE L ELEVE NOM :. PRENOM :. CLASSE :.. Né (e) le : à : Nationalité :.. Adresse : Sexe : Garçon Fille Nombre de frères et sœurs :. Profession du Père :.. Profession de la Mère :.. Profession du Tuteur :.. VACCINATIONS Joindre à cette fiche le certificat de vaccination (obligatoire). ANTECEDENTS MEDICAUX FAMILIAUX Y a t il des problèmes médicaux dans la famille (parents, frères, sœurs)? Diabète Hypertension Problèmes Pulmonaires Problèmes cardiaques Drépanocytose Autres, précisez :... ANTECEDENTS MEDICAUX DE L ELEVE Votre enfant a-t-il eu des difficultés dans la 1 ère enfance? NON OUI Lesquelles et en quelle année?... Votre enfant a-t-il subi des interventions chirurgicales? NON OUI Lesquelles et en quelle année?... Votre enfant est né A terme prématuré Votre enfant a t- il eu des tares? Des détresses respiratoires? NON OUI lesquelles? Votre enfant souffre t-il d allergie? Médicaments citez Aliments citez. En cas d urgence et d hospitalisation, La Direction de l IRMA pourra prendre toutes initiatives concernant l enfant. Il est entendu que les frais engagés seront à la charge du parent. Centres Hospitaliers conseillés : NB : Prévoir le certificat de vaccination

2 I INSTITUTION RAGGI ANNE MARIE DE GRAND-BASSAM Site Web:www. irmaci.org FICHE D INSCRIPTION A L INTERNAT VOS COORDONNEES LE PERE : NOM PRENOM ADRESSE. LA MERE : NOM PRENOM ADRESSE.. LE TUTEUR : NOM PRENOM Où VOUS JOINDRE? ADRESSE. En cas d accident, l institution s efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone, fixe ou portable. LE PERE : BUREAU... DOMICILE :. PORTABLE :... LA MERE : BUREAU... DOMICILE :... PORTABLE :... LE TUTEUR : BUREAU... DOMICILE :.... PORTABLE :.... UN VOISIN, UN PARENT : NOM... Tél. :... VOTRE MEDECIN TRAITANT NOM / PRENOM :. NOM / ADRESSE DU CABINET :... Tél. Cabinet :... Portable :. Pour ses déplacements hors de la ville, emprunte le transport en commun? OUI NON Gestion de l argent de poche : Par l enfant Par IRMA Nom et Prénom des visiteurs :

3 Votre enfant fume t-il? OUI NON Votre enfant souffre t-il d énurésie? OUI NON Donnez nous toutes les informations pouvant nous permettre d aider votre enfant.. Je soussigné..... Père Mère Correspondant légal de l enfant déclare sur l honneur de la sincérité des informations ci-dessus. NOM & SIGNATURE 3

4 NSTITUTION RAGGI ANNE MARIE DE GRAND-BASSAM irmainfos@irmaci.org Site Web : www. irmaci.org TROUSSEAU D INTERNAT Ä 01 CADENAS Ä 02 COUVERTURES Ä 02 DRAPS (1 place) Ä 02 PYJAMAS OU CHEMISES DE NUIT Ä 01 ou 02 TENUES DE SORTIE Ä 03 ou 04 TENUES DE MAISON Ä 02 PAIRES DE CHAUSSURES FERMEES (Pour le primaire, le collège et le Lycée) Ä 02 PAIRES DE SANDALES Ä 02 SERVIETTE DE BAIN Ä 01 TROUSSE DE TOILETTE (Eponge Savon Dentifrice Brosse à dent). Ä 04 ROULEAUX DE PAPIER HYGIENIQUE /MOIS Ä 01 SCEAU EN PLASTIQUE Ä 02 ASSIETTES EN INOX Ä 02 VERRE EN INOX Ä 02 CUILLERE A SOUPE Ä 02 FOURCHETTES EN INOX Ä 01 PLATEAU EN INOX Ä 02 SERVIETTES DE TABLE Ä 02 TOILES CIREES (POUR LES TOUTS PETITS) Ä 01 BOL (POUR LE PETIT DEJEUNER) Ä 02 ROBES (PETITS CARREAUX BLEU- BLANC PRMAIRE FILLES) Ä 02 CULOTTES KAKI (PRIMAIRE GARCON) Ä 02 CHEMISES KAKI MANCHES COURTES (PRIMAIE & SECONDAIRE GARCON) Ä 02 PANTALONS KAKIS (SECONDAIRE GARCON) Ä 02 JUPES BLEU MARIN (SECONDAIRE FILLES) Ä 02 CHEMISES BLANCHES M.C. SECONDAIRE (FILLE) Ä 02 PANTALONS BLEUS MARINES SECONDAIRES (GARCONS) Ä 02 CHEMISES BLANCHES M.L. SECONDAIRE (GARCON) Ä 02 CRAVATES NOIRES (SECONDAIRE GARCON) Ä 01 PAIRE DE SOULIERS NOIRES Ä 02 CEINTURES NOIRS Ä 02 SAVONS DE LESSIVE Ä 01 VALISE OU SAC DE VOYAGE Ä 01 MOUSTIQUAIRE IMPREGNEE NB : Les effets des élèves doivent être marqués de leur nom. Prévoir 2 tenues scolaires 4

5 INSTITUTION RAGGI ANNE MARIE DE GRAND-BASSAM irmainfos@irmaci.org Site Web: www. irmaci.org ENGAGEMENT A BIEN SE CONDUIRE A L INTERNAT Je soussigné..., élève en classe de., m engage à : Ä Garder en toute circonstance, une attitude respectueuse envers toutes les autorités de la Direction, de l Administration et tout le personnel de l établissement (Professeurs, Instituteurs, Educateurs, Cuisinières, Manœuvres, Vigile, etc... ). Ä Ne pas aller au-delà des espaces prévus pour les internes ( espace devant la Direction et l Administration, salles de classe hors de mon domaine, etc... ). Ä Ne jamais fumer de la cigarette. Ä Ne jamais consommer de la drogue et la boisson alcoolisée. Ä Ne pas voler et à ne point garder tout objet ou habit qui ne m appartient pas. Ä Ne pas apporter de portable, ni d appareil électroniques (appareil photo, magnétophone, fer à repasser, etc...). Ä Ne pas manger dans les dortoirs. Ä La barbe est interdite. Les cheveux doivent être toujours coupés à ras pour les garçons. Les longues tresses sont interdites pour les jeunes filles. Ä Le port des boucles d oreilles est proscrit pour les garçons. Ä Ne pas sortir de l enceinte de l établissement sans autorisation préalable délivrée par le responsable de l Hébergement et de la Surveillance ou ses Educateurs. Ä Ne pas dégrader le matériel de l Internat mis à ma disposition quelque soit son état (lits, sommiers, placards, matelas, wc, vitres, colonnes de douche, etc..), ni écrire sur les murs de l établissement. Ä Pas de manifestation amoureuse ; elles ne sauraient être tolérées. Ä Respecter le règlement de l internat et les règles inhérentes à la bonne marche de mes études. Je dégage l Administration de toute responsabilité en cas de non respect du présent règlement intérieur. En cas de non respect des engagements précités, j accepte de subir les sanctions disciplinaires prévues à cet effet pouvant aller jusqu à l exclusion définitive de l Internat. GRAND-BASSAM, le.. / /.. SIGNAURE DES PARENTS SIGNATURE DE L ELEVE SIGNATURE DE L EDUCATEUR PRINCIPAL SIGNATURE DU DIRECTEUR DE LA VIE SCOLAIRE 5

6 NSTITUTION RAGGI ANNE MARIE DE GRAND-BASSAM irmainfos@irmaci.org Site Web : www. irmaci.org FICHE D INSCRIPTION POUR LA FORMATION SPIRITUELLE I IDENTITE DE L ELEVE Nom :.. Prénoms : Classe : Né (e) le :.. à Nationalité :... Sexe : Religion du Père :.. Religion de la Mère :. Religion du Tuteur ou de la Tutrice :. Quelle est la Religion de votre enfant?. II DONNEZ-NOUS TOUTES LES INFORMATIONS POUVANT NOUS PERMETTRE D AIDER VOTRE ENFANT. Votre enfant est-il débutant ou pratiquant? Débutant Pratiquant a) Année de formation pour le chrétien catholique :. Votre enfant est-il baptisé ou confirmé?.. Paroisse d origine :. b) Année de Formation pour le chrétien protestant :.. Temple d origine :. c) Année de Formation (cours coranique) pour le musulman :.. Nom de l école de Formation :. NB : Pour l année de Formation, veuillez joindre un justificatif. Je soussigné,., Père Mère Correspondant légal de L élève déclare sur l honneur de la sincérité des informations ci-dessus. Date et Signature 6