NHC SWISS PRIVATE CONDITIONS D ASSURANCE N 249

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1 NHC SWISS PRIVATE CONDITIONS D ASSURANCE N 249

2 CONDITIONS D ASSURANCE N 249 CHAPITRE 1 CONDITIONS GÉNÉRALES 1.1 Admission et début de l assurance 1.2 Qui peut conclure l assurance? 1.3 Qui est assuré? 1.4 Validité territoriale 1.5 Police d assurance et conditions 1.6 Paiement de la prime 1.7 Sommes d assurance 1.8 Adaptations de la prime et des prestations 1.9 Ajustement des primes et des conditions 1.10 Qu est-ce qu un cas de prestation? 1.11 Transmission d informations 1.12 Procédure consécutive au cas de prestation 1.13 Validité temporelle et résiliation de l assurance CHAPITRE 2 PRESTATIONS POUR LES TRAITEMENTS STATIONNAIRES ET AMBULATOIRES 2.1 Prestations stationnaires et soins journaliers 2.2 Transport à l hôpital 2.3 Prestations ambulatoires 2.4 Maternité et accouchement 2.5 Physiothérapie, chiropratique, acupuncture et thérapie de la parole 2.6 Soins à domicile 2.7 Réadaptation 2.8 Vaccinations et examens préventifs 2.9 Hospice 2.10 Exclusions CHAPITRE 3 PROTECTION DENTAIRE CHAPITRE 4 ACCOMPAGNEMENT DES MALADES ET VISITES AUX MALADES CHAPITRE 5 ASSURANCE D INTERRUPTION DE VOYAGE CHAPITRE 6 ASSURANCE-ACCIDENTS CHAPITRE 7 OBSÈQUES CHAPITRE 8 ASSURANCE VOYAGE 8.1 Rapatriement au domicile 8.2 Poursuite du voyage prévu 8.3 Accompagnement des malades et visites aux malades 8.4 Interruption du voyage CHAPITRE 9 DISPOSITIONS COMMUNES 9.1 Exceptions générales 9.2 Double assurance 9.3 Transfert des droits 9.4 Recours 9.5 For et droit applicable 9.6 Définitions 2

3 CHAPITRE 1 CONDITIONS GÉNÉRALES 1.1 Admission et début de l assurance L assurance est valable lorsque EUROPÄISCHE Reiseversicherungs AG et Nordic Health Care, ci-après «la société» a reçu la proposition et l examen de santé du preneur d assurance, qu elle a informé le proposant des conditions de l assurance et que la prime convenue a été payée dans les délais. Si l état de santé du preneur d assurance se modifie entre le moment où l offre est faite et l admission par la société, le preneur d assurance doit immédiatement en informer cette dernière. Lorsqu une extension de la protection d assurance est demandée, elle a valeur de nouvelle proposition et le preneur d assurance doit remettre un nouveau certificat de santé aux fins de l examen du risque. L extension entre en vigueur seulement après son acceptation par la société et après l expiration d un éventuel délai d attente. Le preneur d assurance reste assuré conformément aux prestations de l ancien tarif jusqu à ce que le délai d attente soit écoulé. 1.2 Qui peut conclure l assurance? Toute personne peut conclure l assurance, indépendamment de sa nationalité et de son domicile. Constituent une exception les personnes dont le lieu de résidence permanent est situé aux USA ou au Canada. Si vous déménagez aux USA ou au Canada, l assurance prend automatiquement fin à son échéance principale, sauf convention contraire passée par écrit avec la société. Les personnes en dessous de 18 ans ne peuvent pas être assurées seules sur la police d assurance. Les personnes âgées de plus de 64 ans ne peuvent bénéficier de la protection d assurance qu avec l accord de la société. 1.3 Qui est assuré? Est assuré le cercle de personnes mentionné dans la police d assurance, ci-après désigné par «l assuré». 1.4 Validité territoriale La protection d assurance est valable dans le monde entier dans la mesure où il n existe pas de convention contraire. Aux USA et au Canada, l assurance ne fournit des prestations que pour les maladies/accidents qui sont survenus de manière aiguë. Si le médecin de la société décide que l état médical est stable, la couverture d assurance s éteint et le traitement doit être poursuivi dans un pays autre que les USA ou le Canada. 1.5 Police d assurance et conditions L aperçu des prestations contient une liste de différents tarifs combinés avec diverses sommes d assurance. Pour obtenir des informations détaillées complètes, veuillez lire les conditions d assurance qui constituent la base légale de l assurance. Si une prestation n est pas stipulée dans la description «Quels sont les coûts couverts par l assurance?», les coûts en espèces y relatifs ne seront pas pris en charge par l assureur. 1.6 Paiement de la prime La prime doit être acquittée à l avance au moment de l entrée en vigueur/à l échéance de l assurance. Si le paiement n est pas reçu dans les délais, la société enverra un rappel. Si la prime n a pas encore été payée, l assurance n est pas tenue à prestation à partir de la date de l entrée en vigueur/de la dernière échéance de l assurance. 1.7 Sommes d assurance Sauf disposition contraire mentionnée dans les conditions, les sommes d assurance et les maxima mentionnés dans l aperçu des prestations et dans les conditions sont valables par assuré et par année d assurance. 3

4 1.8 Adaptations de la prime et des prestations Les primes et les prestations d assurance sont adaptées annuellement à l échéance principale, au taux de 5%. La société se réserve toutefois le droit de prélever un pourcentage plus élevé si nécessaire. Les sommes d assurance pour «Platinum», «Gold», la protection dentaire standard et élargie, les obsèques et les capitaux d assurance-accidents sont majorées annuellement de 5% à l échéance principale. 1.9 Ajustement des primes et des conditions Le groupe d âge dans lequel se trouvait l assuré à la conclusion du contrat est maintenu pendant toute la durée de l assurance (les primes d assurance-maladie sont fixées en fonction du groupe d âge). Lorsque l assuré atteint l âge de 18 ans, c est la prime pour adultes qui est applicable à compter de la prochaine échéance principale. Si la société modifie les primes ou les conditions d assurance, ces modifications sont valables à la prochaine échéance principale. Si le preneur d assurance refuse une augmentation de prime ou n accepte pas une modification des conditions, il doit se mettre en rapport avec la société dans les 14 jours qui suivent la date de la communication. Passé ce délai, l assurance ne peut être résiliée que pour la prochaine échéance principale Qu est-ce qu un cas de prestation? Un cas de prestation est un ou plusieurs événements qui ont lieu simultanément ou l un après l autre et qui relèvent du même motif de prestation. Les coûts que l assuré encourt pendant une année d assurance en tant que conséquence du même accident sont considérés comme un seul et même cas de prestation. Si la période de traitement excède l année d assurance, le cas de prestation est considéré comme clos après l expiration de l année d assurance ou de l assurance si celle-ci prend fin plus tôt. Le traitement qui est poursuivi dans une nouvelle année d assurance est considéré comme un nouveau cas de prestation. Celui-ci est alors pris en charge jusqu à concurrence de la somme d assurance maximale pour la nouvelle année d assurance. Les parts de la somme d assurance qui n ont pas été payées pendant une année d assurance ne peuvent pas être réutilisées dans une année d assurance ultérieure Transmission d informations Durant le traitement du cas de prestation, il se peut que la société doive transmettre des informations et des données au réseau international de la société. Entrent en ligne de compte ici par exemple la centrale d alarme, les bureaux de services généraux, etc. Les données sont transmises uniquement aux fins d améliorer les prestations de services et d assurer une assistance optimale Procédure consécutive au cas de prestation La société s engage à verser des prestations si a) pour les remboursements, l assuré remet à la société un formulaire de remboursement dûment complété avec tous les justificatifs originaux des dépenses. A la demande de la société, l assuré doit mettre à disposition d autres rapports médicaux établis par le médecin ou l hôpital qui renseignent sur le diagnostic, le genre et la durée du traitement, etc.; b) l assuré prend les dispositions nécessaires afin que le médecin de la société ait accès à tous les rapports médicaux pertinents, à l inclusion des informations sur les maladies précédentes; c) l assuré informe la société en cas de traitements stationnaires occasionnés de manière non aiguë, de soins journaliers, d opérations ambulatoires et de naissances, et qu il se procure préalablement une garantie de prise en charge des frais; d) l assuré annonce le cas de prestation au plus tard 1 an à compter du moment où il s est produit. 4

5 1.13 Validité temporelle et résiliation de l assurance a) L assurance peut être résiliée par le preneur d assurance moyennant un préavis d un mois, pour l échéance principale. Elle peut aussi, contre paiement d une taxe, être résiliée pour la fin du mois suivant, également en respectant un délai. Une taxe supplémentaire est aussi due si l assurance est résiliée pendant la première année d assurance. b) Pendant la durée de l assurance, la société garantit le renouvellement à vie des tarifs de base conformément aux conditions de paiement convenues, sans nouvel examen de santé. La société peut résilier tout tarif complémentaire à l échéance principale, moyennant un préavis de trois mois. c) La société peut suspendre un tarif pour l échéance principale, moyennant un préavis de trois mois. L assureur s engage à offrir à l assuré une couverture d assurance similaire. d) La société peut résilier l assurance ou se départir du contrat si, à sa conclusion, l assuré a passé sous silence des informations importantes ou fait des fausses déclarations. e) La société peut résilier l assurance s il peut être prouvé que le preneur d assurance a commis un acte illicite en relation avec un cas de prestation. Elle peut également le faire si des informations fausses sont transmises dans le cadre du cas de prestation. f) Si la police est supprimée suite à une déclaration/action frauduleuse selon les alinéas d) ou e), la société doit au plus rembourser la prime due depuis la dernière échéance de l assurance. CHAPITRE 2 PRESTATIONS POUR LES TRAITEMENTS STATIONNAIRES ET AMBULATOIRES 2.1 PRESTATIONS STATIONNAIRES ET SOINS JOURNALIERS Somme d assurance Veuillez vous référer à l aperçu des prestations Quels sont les sinistres couverts par l assurance? L assurance couvre les dommages qui sont survenus suite à une maladie ou à un accident Quels sont les coûts couverts par l assurance? Maladies physiques L assurance prend en charge les coûts habituels, généraux et adéquats pour a) les séjours stationnaires au maximum pour une chambre standard à un lit dans un hôpital; b) les traitements en unité de soins intensifs; c) la chirurgie, les traitements médicaux, examens, tests de laboratoire, radiographies et examens au scanner qui sont effectués par des médecins et des infirmières agréés; d) les médicaments, les pansements et les soins; e) les pace-makers et autres dispositifs et appareils médicaux qui sont mis en place par voie chirurgicale; f) les transplantations d organes; g) les traitements ambulatoires du cancer par la chimiothérapie et la radiothérapie; h) les dialyses; i) la réadaptation pendant un séjour hospitalier; j) le séjour à l hôpital ordonné par un médecin pour un parent accompagnant un enfant qui est assuré et qui a moins de 18 ans; 5

6 k) les indemnités journalières d hospitalisation. Si l assuré est admis dans un hôpital et que le traitement/l hébergement n occasionnent aucuns coûts pour la société, des indemnités journalières d hospitalisation sont, à titre de compensation, payées pour 30 jours au maximum par année d assurance. Le paiement des indemnités suppose l approbation préalable de la société; l) le traitement dans l unité accidents. m) le traitement du sida (HIV/AIDS), indépendamment de l évolution de la maladie ou des complications en résultant si l assuré présente un test anticorps médical attestant qu il était séronégatif au moment de la conclusion de l assurance. Troubles mentaux n) Séjour, traitement au plus dans une chambre standard à un lit et hébergement hospitalier, à condition que le séjour et le traitement aient été prescrits par le psychiatre traitant et préalablement approuvés par la société. Maladies congénitales qui sont diagnostiquées avant que l enfant atteigne l âge de trois ans o) Traitement des malformations de naissance, des maladies héréditaires, des difformités et des maladies subséquentes qui en résultent, jusqu à concurrence de 2% au maximum de la somme d assurance par année d assurance. 2.2 TRANSPORT À L HÔPITAL Somme d assurance Veuillez vous référer à l aperçu des prestations Quels sont les sinistres couverts par l assurance? L assurance couvre les dommages qui sont survenus suite à une maladie ou à un accident Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance prend en charge les coûts habituels, généraux et adéquats pour a) le transport en ambulance pour aller à l unité de traitement et en revenir, pour autant que le transport soit ordonné par un médecin; b) le transfert médicalement nécessaire dans une unité de traitement adéquate au cas où un traitement ne pourrait être effectué dans les règles, à condition que le transfert ait été ordonné par le médecin traitant et préalablement approuvé par la société; c) le transport jusqu au prochain établissement funéraire en cas de décès. 2.3 PRESTATIONS AMBULATOIRES Somme d assurance Veuillez vous référer à l aperçu des prestations Quels sont les sinistres couverts par l assurance? L assurance prend en charge les cas de prestation survenus suite à une maladie ou à un accident Quels sont les coûts couverts par l assurance? Maladies corporelles L assurance prend en charge les coûts habituels, généraux et adéquats pour a) les interventions chirurgicales qui sont effectuées par le médecin traitant. Elles incluent un examen complémentaire qui a lieu après l intervention; b) les consultations et traitements chez le médecin généraliste/spécialiste; c) les tests de laboratoire, les radiographies, les examens au scanner et les endoscopies; d) l hébergement en cas de transfert médicalement nécessaire; 6

7 e) les médicaments prescrits par le médecin. Troubles mentaux (somme d assurance veuillez vous référer à l aperçu des prestations) Traitement psychiatrique ambulatoire à condition qu un tel traitement ait été prescrit par le psychiatre traitant. Maladies congénitales qui sont diagnostiquées avant que l enfant atteigne l âge de trois ans f) Traitement des malformations de naissance, des maladies héréditaires, des difformités et des maladies subséquentes qui en résultent, jusqu à concurrence de 1% au maximum de la somme d assurance par année d assurance. 2.4 MATERNITÉ ET ACCOUCHEMENT Somme d assurance par grossesse Veuillez vous référer à l aperçu des prestations Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance prend en charge les coûts habituels, généraux et adéquats au plus tôt douze mois après le début de l assurance - pour a) les examens gynécologiques et les accouchements ambulatoires, ainsi que pour les accouchements normaux et les césariennes; b) le traitement de la maladie ou de l accident subi par l enfant/les enfants. Ce traitement est compris dans la protection d assurance de la mère avec les sommes d assurance afférentes pendant le premier mois après la naissance, à l exception des complications de la grossesse et de l accouchement Conditions particulières régissant l assurance complémentaire de l enfant Les enfants peuvent être admis sans examen de santé dans le contrat de la mère dans les deux mois qui suivent la naissance. Il suffit pour cela de communiquer les noms et la date de naissance à la société par écrit. L enfant/les enfants bénéficie(nt) de la même couverture que celle qui était assurée pour la mère au moment de la naissance. Une couverture d assurance différente n est pas possible pour les enfants. Si l assurance pour les enfants est conclue le troisième mois après la naissance ou plus tard, il est nécessaire de répondre à un questionnaire de santé pour chaque enfant Conditions particulières pour la grossesse et l accouchement qui ne sont pas dus à une fécondation artificielle La société rembourse le traitement des complications qui surviennent pendant la grossesse ou l accouchement et qui sont définies comme étant inhabituelles par le médecin de la société; voir alinéas Exclusion pour la grossesse/l accouchement qui sont le résultat d une fécondation artificielle La société ne rembourse pas les coûts occasionnés par le traitement de complications qui surviennent pendant la grossesse ou l accouchement, fausses couches comprises; voir alinéas PHYSIOTHÉRAPIE, CHIROPRATIQUE, ACUPUNCTURE ET THÉRAPIE DE LA PAROLE Somme d assurance Veuillez vous référer à l aperçu des prestations Quels sont les sinistres couverts par l assurance? L assurance prend en charge les cas de prestation survenus suite à une maladie ou à un accident Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance prend en charge les coûts habituels, généraux et adéquats pour les traitements ambulatoires qui sont prodigués par des physiothérapeutes, des chiropraticiens, des acupuncteurs ou des logopédistes. 7

8 2.6 SOINS À DOMICILE Somme d assurance Veuillez vous référer à l aperçu des prestations Quels sont les sinistres couverts par l assurance? L assurance prend en charge les cas de prestation survenus suite à une maladie ou à un accident Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance prend en charge les coûts habituels, généraux et adéquats pour le traitement et les soins qui sont dispensés au domicile de l assuré pendant 90 jours au plus par année d assurance après une maladie ou un accident. Les soins à domicile doivent avoir été préalablement approuvés par la société. 2.7 RÉADAPTATION Somme d assurance Veuillez vous référer à l aperçu des prestations Quels sont les sinistres couverts par l assurance? L assurance prend en charge les cas de prestation survenus suite à une maladie ou à un accident Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance prend en charge les coûts habituels, généraux et adéquats pour les mesures de réadaptation ordonnées par un médecin après une maladie sérieuse, dans une clinique de réadaptation reconnue. Le séjour ne doit pas excéder 90 jours par année d assurance. La réadaptation doit avoir été approuvée par la société avant le traitement. 2.8 VACCINATIONS ET EXAMENS PRÉVENTIFS Somme d assurance Veuillez vous référer à l aperçu des prestations Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance couvre les coûts habituels, généraux et adéquats pour les vaccinations et les examens préventifs. Ces coûts ne sont pris en charge qu après un délai d attente de six mois à compter du début de l assurance. Pour les enfants qui sont nés après la conclusion de l assurance, le délai d attente de six mois n est pas applicable. Les coûts sont pris en charge dès la naissance. 2.9 HOSPICE Somme d assurance Veuillez vous référer à l aperçu des prestations Quels sont les sinistres couverts par l assurance? L assurance prend en charge les cas de prestation survenus suite à une maladie ou à un accident Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance prend en charge les coûts habituels, généraux et adéquats pour le séjour, le traitement et les soins dans un hospice reconnu et choisi par l assuré si celui-ci a auparavant subi une maladie ou un accident sérieux. Le séjour et les soins doivent préalablement avoir été approuvés par la société EXCLUSIONS L assurance ne couvre pas les coûts pour a) les maladies, les accidents et les maladies congénitales/déformations (y compris les symptômes en résultant) qui étaient connus avant la conclusion de l assurance, à moins qu ils n aient été expressément mentionnés dans la police et approuvés par la société après un examen de santé; 8

9 b) les traitements stationnaires si un traitement ambulatoire médicalement justifiable est possible; c) les traitements qui sont effectués par l assuré lui-même, par un membre de la famille de l assuré ou par une personne appartenant à l une des sociétés ou l un des cabinets médicaux précités; d) les traitements dentaires, y compris le remplacement des dents et les dents artificielles; e) le traitement de la stérilité, la contraception, l interruption de grossesse et les maladies subséquentes qui en résultent ou les complications qui y sont liées; f) les vaccinations, les examens préventifs, les examens de santé et les check-ups ordinaires qui ne sont pas précédés d un diagnostic, à moins que les vaccinations et les examens préventifs ne soient inclus dans la couverture d assurance existante; g) la chirurgie plastique ou cosmétique et les traitements qui y sont liés, à moins que le traitement n ait été ordonné médicalement et préalablement approuvé par la société; h) les prothèses, à moins qu elles n aient été prescrites pour la première fois à la suite d une maladie aiguë ou en raison d un accident; i) les lunettes, les lentilles de contact et les appareils acoustiques; j) les séjours dans les établissements médico-sociaux, les maisons de convalescence, les spas et les établissements de cure; k) les traitements médicaux qui ne sont pas admis par les autorités sanitaires nationales du pays de domicile de l assuré; l) les traitements complémentaires: thérapeutique naturelle, produits vendus de gré à gré, traitements à l EDTA, homéopathie, kinésiologie, médecine chinoise et médecines analogues; m) les maladies et les complications qui surviennnent pour cause de grossesse ou d accouchement dans les douze premiers mois qui suivent le début de l assurance; n) les grossesses/les accouchements et les complications en résultant, y compris les fausses couches, si la couverture d assurance existante exclut les prestations pour la grossesse et l accouchement; o) les cas de prestation qui surviennent aux USA ou au Canada. Les cas de prestation qui surviennent à cause d une maladie aiguë ou d un accident pendant un voyage dans les pays précités et les accouchements qui ont lieu plus de quatre semaines avant la date calculée sont assurés. Dans la mesure où l état médical est stable, tout traitement subséquent devra avoir lieu en dehors des USA ou du Canada; p) les traitements psychologiques. CHAPITRE 3 PROTECTION DENTAIRE 3.0 Somme d assurance Veuillez vous référer à l aperçu des prestations 3.1 Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance prend en charge les coûts habituels, généraux et adéquats pour a) l es contrôles, les obturations et le nettoyage, l extraction de dents, les radiographies, les traitements de racine, les bridges, les dents (artificielles) à pivot, la parodontose, les travaux sur or, les couronnes et les implants. Le traitement doit intervenir au plus tôt après l expiration du délai d attente de six mois. Avec la protection dentaire standard, les coûts sont couverts à concurrence de 65% et, avec la protection dentaire élargie, à concurrence de 80%; b) les rectifications dentaires/l orthopédie maxillaire pour les personnes en dessous de 18 ans. Le traitement doit intervenir au plus tôt après l expiration du délai d attente de six mois. Avec la protection dentaire standard, les coûts sont couverts à concurrence de 65% et, avec la protection dentaire élargie, à concurrence de 80%, mais à raison de 50% au maximum de la somme d assurance; 9

10 c) les traitements dentaires qui sont effectués à la suite d un accident. 3.2 Exclusions L assurance ne couvre pas les coûts pour a) les dommages qui surviennent pendant le mastiquage, voir alinéa 3.1 c; b) les traitements esthétiques; c) le transport en rapport avec le traitement; d) le traitement des dents qui sont dans un état nettement plus grave que chez les personnes appartenant au même groupe d âge que l assuré. CHAPITRE 4 ACCOMPAGNEMENT DES MALADES ET VISITES AUX MALADES 4 ACCOMPAGNEMENT DES MALADES ET VISITES AUX MALADES 4.0 Somme d assurance Illimitée 4.1 Pour qui ces coûts sont-ils couverts? Jusqu à deux personnes qui sont choisies par l assuré. 4.2 Quels sont les sinistres couverts par l assurance? L assurance couvre l accompagnement de la personne malade si l assuré est transféré dans un hôpital en raison d une maladie aiguë/d un sinistre aigu ou qu il décède. 4.3 Dispositions particulières L assurance couvre les visites à la personne malade a) si la société estime que l assuré doit rester au moins cinq jours à l hôpital; b) si la société estime que l assuré est en danger de mort; c) si l assuré décède. 4.4 Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance couvre les coûts habituels, généraux et adéquats au maximum pendant 30 jours pour a) l accompagnement de l assuré, au mieux avec le même type de transport que celui utilisé pour l assuré à l exclusion de l avion-ambulance si l assuré doit être transporté dans une unité de traitement adéquate ou à domicile; b) le transport de l assuré au mieux en classe économique; c) l hébergement et les transports sur place; d) le transport exclusivement en classe économique au domicile de l accompagnant ou au lieu de séjour de l accompagnant au moment où il est fait appel au service de transport. L accompagnement du malade prend fin lorsque l assuré sort de l hôpital ou qu il a été raccompagné à son domicile/dans son pays d origine. CHAPITRE 5 ASSURANCE D INTERRUPTION DE VOYAGE 5 ASSURANCE D INTERRUPTION DE VOYAGE 5.0 Somme d assurance Illimitée 5.1 Quels sont les sinistres couverts par l assurance? L assurance verse des prestations si l assuré doit rentrer à cause d un décès ou en raison d une maladie subite/d un accident. 10

11 5.2 Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance prend en charge les coûts habituels, généraux et adéquats pour a) le transport exclusivement en classe économique à l endroit où l hospitalisation, le décès ou l enterrement ont eu lieu; b) le transport exclusivement en classe économique au domicile de l assuré ou à l endroit où l assuré s est trouvé lorsque l interruption est intervenue. 5.3 Exclusions L assurance ne verse pas de prestations a) si le départ prématuré a lieu moins de douze heures avant l arrivée prévue de l assuré; b) si la personne qui a causé l interruption voyage en compagnie de l assuré. CHAPITRE 6 ASSURANCE-ACCIDENTS 6 ASSURANCE-ACCIDENTS 6.0 Somme d assurance Veuillez vous référer à l aperçu des prestations 6.1 Quelles sont les prestations de l assurance-accidents? L assurance verse une indemnité en cas d invalidité ou de décès. 6.2 Qu est-ce qu un accident? Une atteinte soudaine et involontaire portée au corps humain par une cause extérieure et dommageable pour la santé ou pouvant entraîner la mort. 6.3 Que couvre l assurance? A Indemnité en cas de décès 1) Si l assuré décède en raison d un accident dans les trois ans qui suivent la survenance de l événement, la société paie la somme d assurance convenue. 2) Si la société a déjà versé une indemnité pour une invalidité survenue suite à un accident, cette prestation est déduite de la somme d assurance décès. B Indemnité en cas d invalidité 1) L indemnité en cas de décès est réglementée selon la loi suisse et le degré d invalidité est déterminé conformément aux règlements suisses. 2) L assuré touche une indemnité d invalidité à partir d un degré d invalidité de 5%. Le degré d invalidité est fixé lorsque l état de santé de l assuré est stable et qu il ne faut pas s attendre à ce qu il se modifie de manière importante. 3) La profession de l assuré n est pas prise en considération lors de l estimation du degré d invalidité. 4) Le montant de la prestation d invalidité s aligne sur le pourcentage de la somme d assurance qui correspond au degré d invalidité. 5) Une invalidité existante ne peut pas avoir pour effet de majorer l indemnité comme si une telle invalidité n avait pas existé. 6) Le degré d invalidité ne peut pas être supérieur à 100% même si plusieurs parties du corps sont touchées de manière durable en raison du même accident. Une invalidité préexistante à l accident ne donne pas droit à une indemnité. 7) La personne assurée doit se trouver en traitement médical permanent et se conformer aux instructions du médecin. Si celles-ci ne sont pas suivies, le paiement de l indemnité risque d être retardé. 11

12 6.4 Limitation des sommes d assurance a) Pour les personnes de 65 ans et plus, la prestation est réduite de 50% en cas d invalidité complète. b) Pour les personnes de 75 ans et plus, la prestation est réduite de 50% en cas de décès. c) Même si plusieurs assurances ont été conclues auprès de la société, l obligation de prestation de la société par personne est limitée à CHF pour la couverture invalidité et à CHF pour la couverture en cas de décès. L obligation de prestation totale de la société par sinistre est limitée à CHF d) L assurance ne couvre les accidents survenus dans un avion que si l assuré a pris un vol en tant que passager d un avion enregistré au plan national. 6.5 Exclusions L assurance ne verse pas de prestations en cas d invalidité permanente ou de décès à la suite a) d une maladie ou d une maladie qui n a jusque-là pas été diagnostiquée, même si la maladie est survenue en raison d un accident ou a été aggravée par celui-ci; b) d une aggravation des conséquences d un accident personnel qui est due à une maladie existante ou subite. En outre, l assurance ne verse pas de prestations a) si la cause de l accident n est pas connue; b) pour les coûts du traitement dentaire; c) pour l indemnisation en cas de décès pour les personnes en dessous de 18 ans; d) en cas d empoisonnement causé par la faute de l assuré si cet empoisonnement a été la cause déterminante du sinistre; e) pour les troubles post-traumatiques dus au stress. 6.6 Qui touche l indemnité? En cas d invalidité, l indemnité est versée à l assuré. L assuré ne doit pas être décédé. 6.7 Procédure arbitrale L étendue du droit à la prestation d invalidité est fixée de manière définitive conformément à la loi et les règlements suisses. Les coûts engendrés par cette procédure arbitrale sont partagés entre l assuré et la société. CHAPITRE 7 - OBSÈQUES 7 OBSÈQUES 7.0 Somme d assurance Veuillez vous référer à l aperçu des prestations 7.1 Quels sont les coûts couverts par l assurance? En cas de décès de l assuré, l assurance prend en charge les coûts habituels, généraux et adéquats pour a) le transport de l assuré; b) le transport du parent proche de l assuré; c) l enterrement/l incinération de l assuré, à l inclusion des frais de l entreprise de pompes funèbres; d) les mesures prescrites par la loi en relation avec le transport et l enterrement/l incinération de l assuré. 12

13 CHAPITRE 8 ASSURANCE VOYAGE La couverture devient effective lorsque l assuré quitte son pays d origine et s éteint à son retour. 8.1 RAPATRIEMENT AU DOMICILE Somme d assurance Illimitée Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance prend en charge les coûts supplémentaires habituels, généraux et adéquats pour a) le rapatriement de l assuré après la survenance d un sinistre aigu qui est couvert par la société selon les prestations versées pour les traitements ambulatoires et stationnaires. La société décide si le rapatriement est nécessaire et quel moyen de transport il convient de choisir; b) le rapatriement des bagages que l assuré a laissés sur place. 8.2 POURSUITE DU VOYAGE PRÉVU Somme d assurance Illimitée Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance prend en charge les coûts supplémentaires habituels, généraux et adéquats pour a) la poursuite d un itinéraire de voyage prédéfini après la survenance d un sinistre aigu qui est couvert par la société selon les prestations versées pour les traitements ambulatoires et stationnaires, si l assuré a dû interrompre son voyage; b) la poursuite d un itinéraire de voyage prédéfini exclusivement en classe économique jusqu au lieu de séjour prévu dans le plan de voyage de l assuré. La poursuite de l itinéraire de voyage prédéfini doit préalablement être approuvée par la société. 8.3 ACCOMPAGNEMENT DES MALADES ET VISITES AUX MALADES Somme d assurance Veuillez vous référer à l aperçu des prestations Pour qui ces coûts sont-ils couverts? Pour une personne qui est choisie par l assuré Quels sont les sinistres couverts par l assurance? L assurance couvre l accompagnement de la personne malade si l assuré est transféré dans un hôpital en raison d une maladie aiguë/d un sinistre aigu ou qu il décède Dispositions particulières L assurance couvre les visites à la personne malade a) si la société estime que l assuré doit rester au moins cinq jours à l hôpital; b) si la société estime que l assuré est en danger de mort; c) si l assuré décède Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance couvre les coûts habituels, généraux et adéquats au maximum pendant 30 jours pour a) l accompagnement de l assuré, au mieux avec le même type de transport que celui utilisé pour l assuré à l exclusion de l avion-ambulance si l assuré doit être transporté dans une unité de traitement adéquate ou à domicile; b) le transport de l assuré exclusivement en classe économique; c) l hébergement et les transports sur place; 13

14 d) le transport exclusivement en classe économique au domicile de l accompagnant ou au lieu de séjour de l accompagnant au moment où il est fait appel au service de transport. L accompagnement du malade prend fin lorsque l assuré sort de l hôpital ou qu il a été raccompagné à son domicile/dans son pays d origine. 8.4 INTERRUPTION DU VOYAGE Somme d assurance Veuillez vous référer à l aperçu des prestations Quels sont les sinistres couverts par l assurance? L assurance verse des prestations si l assuré doit rentrer à cause du décès ou en raison d une maladie subite/d un accident avec hospitalisation d un membre de la famille, au sens étroit, de l assuré Quels sont les coûts couverts par l assurance? L assurance prend en charge les coûts supplémentaires habituels, généraux et adéquats pour a) le transport exclusivement en classe économique à l endroit où l hospitalisation, le décès ou l enterrement ont eu lieu; b) le transport exclusivement en classe économique au domicile de l assuré ou à l endroit où l assuré s est trouvé lorsque l interruption est intervenue Exclusions L assurance ne verse pas de prestations a) si le départ prématuré a lieu moins de douze heures avant l arrivée prévue de l assuré; b) si la personne qui a causé l interruption voyage en compagnie de l assuré. CHAPITRE 9 DISPOSITIONS COMMUNES 9.1 Exceptions générales L assurance ne couvre pas les sinistres a) dont les coûts ne sont pas habituels, généraux et adéquats; b) survenant à un endroit qui, au moment du sinistre, sont mentionnés comme zones de guerre dans la liste de la société répertoriant les zones de guerre et à risques. En outre, l assurance ne couvre pas les dommages qui sont directement ou indirectement dus aux circonstances suivantes: c) comportement intentionnel et négligent de l assuré; d) abus d alcool, de drogues, de médicaments ou d autres substances psychotropes; e) participation de l assuré à un sport professionnel ou à l entraînement dans cette discipline; f) participation de l assuré à des expéditions scientifiques; g) participation de l assuré à une guerre, à des désordres intérieurs ou à des activités dangereuses similaires; h) grève, exclusion, saisie ou autres interventions des autorités officielles; i) libération d énergie atomique ou d autres forces radioactives, irradiation provenant de carburants ou de déchets radioactifs. 9.2 Double assurance L assurance ne couvre pas les coûts qui sont pris en charge par une autre assurance. L indemnité versée conformément aux conditions ne sera toutefois pas limitée en raison de la double assurance. 9.3 Transfert des droits Les droits de l assuré ne peuvent être ni cédés, ni mis en gage sans l assentiment de la société. 14

15 9.4 Recours S agissant des prestations versées au titre de cette assurance, la société est subrogée dans tous les droits y relatifs de l assuré. 9.5 For et droit aplicable Les procédures juridiques à l encontre de la société doivent être introduites auprès d un tribunal en Suisse. Le choix de loi est suisse. 9.6 Définitions Certains termes utilisés dans le cadre de cette assurance et écrits en caractères italiques sont définis ci-après. Accident: atteinte soudaine et involontaire portée au corps humain par une cause extérieure et dommageable pour la santé. Année d assurance: période de douze mois entre chaque échéance de l assurance. L échéance est indiquée dans la police. Chambre privée standard: chambre à un lit. La chambre standard est la chambre privée la meilleur marché d un hôpital. Coûts habituels, généraux et adéquats: coûts normalement facturés dans la région et conformes aux prestations fournies au lieu de traitement, après examen de l adéquation. Coûts supplémentaires: coûts engendrés exclusivement par un sinistre donnant droit à couverture. Si ces frais sont payés indépendamment du sinistre, ils ne sont pas considérés comme coûts supplémentaires. Échéance principale: date de renouvellement de l assurance. Expéditions scientifiques: expéditions dans des régions pour lesquelles les autorités officielles locales exigent une autorisation de séjour spéciale. Itinéraire de voyage prédéfini: itinéraire de voyage qui peut être prouvé sur la base d un descriptif établi par une agence de voyages, de billets d avion, de train ou de bus qui ont été achetés ou de réservations de nuitées. Maladie aiguë/sinistre aigu: dommage corporel ou lésion soudaine et inattendue ou soupçon fondé quant à ces affections. Membre de la famille au sens étroit: conjoint, enfants, enfants d un premier lit, partenaire, enfants des beaux parents, frères et sœurs, gendre/belle-sœur. Opération: traitement ou intervention chirurgicale, endoscopies comprises. Pays d origine: pays dans lequel l assuré est enregistré comme habitant. Doit être indiqué dans la police. Période d assurance: période pendant laquelle la société répond de l exécution des demandes d indemnisation. Prestations journalières: épurations du sang, traitement du cancer avec chimiothérapie/radiothérapie effectuées en laboratoire et traitement du sida (HIV/AIDS). Prothèse: membre artificiel. Stupéfiants: marijuana, cannabis, haschisch, chanvre et substances analogues. Traitement ambulatoire: traitement qui n entraîne pas de séjour dans un hôpital pendant la nuit. Traitement dentaire: traitement dentaire effectué suite à une maladie, une infection ou à des dommages au niveau des dents ou dans les tissus adjacents. Traitement stationnaire: hospitalisation avec au moins une nuit passée dans l établissement. 15 NHC F 11.11

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