OFFRE DE SERVICES POUR DEVENIR RESSOURCE INTERMÉDIAIRE

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1 OFFRE DE SERVICES POUR DEVENIR RESSOURCE INTERMÉDIAIRE Projet présenté à : Projet présenté par : Date de présentation :

2 CONSIGNES GÉNÉRALES L évaluation de votre projet de ressource intermédiaire débutera à compter du moment où nous recevrons le présent formulaire dûment complété. Le document contient deux sections. La première section «Information sur le postulant et l environnement physique» est à compléter par le postulant qui fait la demande pour devenir ressource intermédiaire. La deuxième section «Identification du responsable attitré à la résidence intermédiaire» est à compléter par la personne qui sera attitrée comme responsable de la ressource intermédiaire et qui mettra en œuvre le projet (directeur, représentant, chef d équipe). Il est possible que le postulant et le responsable soit la même personne, mais dans le cas où un propriétaire ou un exploitant délègue la mise en œuvre du projet, tous les acteurs devront compléter le document. Nous prendrons des références à votre sujet auprès des personnes et/ou des établissements que vous aurez désignés dans le questionnaire. Ces références sont obligatoires et confidentielles. Chaque postulant et /ou responsable de résidence doit signer une «Autorisation à obtenir des informations» auprès des autres établissements. Nous utiliserons ces autorisations au besoin. Les informations transmises sont confidentielles et à l usage du Comité de sélection et de CSSS de la Haute-Yamaska dans leur mandat d évaluation vers une reconnaissance de la ressource intermédiaire

3 DESCRIPTION ET OBJECTIFS DU PROJET DU OU DES POSTULANT(S) Veuillez compléter les sections en lettres minuscules. Nom du ou des postulants : 1. DESCRIPTION DU PROJET ET DES OBJECTIFS (décrire en une page votre projet et les objectifs visés)

4 Veuillez compléter les sections en lettres minuscules. 2. Décrivez-nous pour quelles raisons vous désirez devenir résidence intermédiaire :

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6 SECTION 1 INFORMATION SUR LE POSTULANT ET L ENVIRONNEMENT PHYSIQUE

7 Veuillez compléter les sections en lettres minuscules. 1. INFORMATIONS SUR LE POSTULANT 1.1 Nom de la raison sociale (s il y a lieu) 1.2 Nombre d installations visées (pour chacune des installations visées, il doit y avoir un formulaire descriptif du projet complété) 1.3 Adresse : (si connue) Localité : Code postal : Téléphone : ( ) - - Téléphone : ( ) - - Résidence Travail 1.4 Identification du postulant Nom : Prénom : Sexe : Féminin Masculin Date de naissance : / / Nationalité : Assurance sociale :: / / Langue parlée : Langue écrite : Scolarité : 1.5 Nom des actionnaires s il y a lieu. 1.6 Avez-vous déjà fait une offre pour devenir une résidence intermédiaire? Oui non Si oui, à quel endroit et quelle fut la décision rendue?

8 Veuillez compléter les sections en lettres minuscules. 2. PARTICULARITÉS DE VOTRE RÉSIDENCE 2.1 Dans le cas d une résidence privée, avez-vous un protocole d entente signé avec le CSSS pour l application de la loi Faire le plan de chacun des étages et identifier les pièces, leur dimension, les fenêtres, les sorties (annexez le plan) 2.3 Particularités de l environnement physique (Ex :parc/boisé/ferme/piste cyclables, etc.) 2.4 Décrire la situation géographique de la ressource : Milieu urbain : Milieu semi-urbain : Milieu rural : 2.5 Êtes-vous? Propriétaire : Locataire : Autre : (décrire)

9 2.6 Type de propriété Unifamiliale Duplex Logements multiples Autres : (décrire) Nombre de sorties : Où sont-elles situées? 2.7 Proximité des services Identifiez la distance approximative pour avoir accès : Aux restaurants : Aux magasins : À l église : Aux transports publics : École/cégep/université : Services de santé : Aréna : Dépanneur : Autres (décrire ) : 2.8 Particularités Fumeur Non fumeur Autres : Fumoir à l intérieur

10 Veuillez compléter les sections en lettres minuscules. 3. BUDGET PRÉVU DE LA RESSOURCE 3.1 Le budget annuel de fonctionnement : $ 3.2 La masse salariale : $ 3.3 Les dépenses et frais de fonctionnement : (Descriptions et montants)

11 SECTION 2 IDENTIFICATION DU POSTULANT ATTITRÉ À LA RÉSIDENCE INTERMÉDIAIRE ET PHILOSOPHIE ET VALEURS

12 Veuillez compléter les sections en lettres minuscules. 1.1 Habitudes de vie Adhérez-vous à des habitudes de vie particulières ou idéologie fondamentaliste? Oui Non Si oui, la ou lesquelles? 1.2 Avez-vous des antécédents judiciaires? Oui Non Si oui, la ou lesquelles? 1.3 Avez-vous fait l objet d une enquête policière? Oui Non Si oui, la ou lesquelles?

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14 Veuillez compléter les sections en lettres minuscules. 2. DEGRÉ DE SCOLARITÉ ET AUTRE FORMATION 2.1 Degré de scolarité (veuillez nous indiquer le dernier degré complété) Primaire : Secondaire : Collégial : Universitaire: 2.2 Autres formations (veuillez nous indiquer les formations pertinentes que vous avez suivies en lien avec votre projet les attestations seront demandées au besoin) Cours : Date : / / Cours : Date : / / Cours : Date : / / Cours : Date : / / 3. EXPÉRIENCE 3.1 Quelles sont les expériences qui vous préparent à devenir une ressource intermédiaire? 3.2 Expliquez le mécanisme pour le traitement des plaintes ou des insatisfactions :

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16 3.3 Expliquez les mécanismes mis en place afin d assurer la qualité des services dans votre établissement 3.4 Quelles sont les valeurs qui vous semblent importantes pour travailler auprès des gens? avec des atteintes cognitives : avec des pertes physiques Indiquez votre ratio de personnel (nombre de clients/nombre de préposés) Quelle est votre vision d un milieu de vie

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18 Veuillez compléter les sections en lettres minuscules. 4. PHILOSOPHIE D APPROCHE Décrivez, avec un exemple à l appui, votre façon de faire avec Les parents : La famille : Le réseau de la santé et des services sociaux : Les autres collaborateurs :

19 Veuillez compléter les sections en lettres minuscules. 5. RECONNAISSANCE 5.1 Avez-vous déjà fait une offre de services pour devenir une ressource intermédiaire? Oui Non Si oui, à quel endroit et quelle fut la décision rendue?

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21 AUTORISATION D ACCÈS À DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Par la présente, j autorise les médecins, les établissements de santé ou de services sociaux, les services policiers, les institutions d enseignement, les institutions bancaires ou autres personnes qui détiennent à mon endroit des dossiers ou renseignements à communiquer toutes ces informations au : Centre de santé et services sociaux de la Haute-Yamaska Le présent formulaire (d autorisation d accès à des renseignements) est valide jusqu au classement (fermeture) du dossier de ressource intermédiaire. Cette autorisation permet également au Centre de santé et services sociaux de la Haute- Yamaska de fournir tous les renseignements contenus dans mon dossier aux personnes responsables du processus de reconnaissance d une ressource intermédiaire. UNE PHOTOCOPIE DE CETTE AUTORISATION AURA LA MÊME VALEUR QUE L ORIGINAL. Signature du postulant Date

22 RÉFÉRENCES N.B. : Les personnes identifiées ci-après seront rejointes afin de nous permettre de compléter l étude de votre projet. 1. MÉDECIN Nom : Prénom : Adresse : Localité: Code postal : Téléphone : ( ) - 2. EMPLOYEUR Nom : Prénom : Adresse : Localité: Code postal : Téléphone : ( ) - 3. AMI(E) Nom : Prénom : Adresse : Localité: Code postal : Téléphone : ( )

23 4. ÉTABLISSEMENT DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX Noms des personnes à rejoindre :