Evaluation du candidat

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1 INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS Centre Hospitalier rue de la Forêt CS FOUGERES CEDEX : / Fax : Annexe 1 ATTESTATION DE VALIDATION DU STAGE D ORIENTATION PROFESSIONNELLE CANDIDAT : Nom :... Nom marital éventuel :... Prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél :... fax :... Mail :.. DATES DU STAGE : Du :... au :... Durée en heures :... ENTREPRISE :... Nom :... N Siret :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél :... fax :... Mail :.. Nom et fonction du responsable du suivi du stage d orientation professionnelle :... Evaluation du candidat CRITERES INSUFFISANT MOYEN BON TRES BON OBSERVATIONS Intérêt pour la profession d ambulancier Curiosité intellectuelle Exactitude, rigueur Capacité à s intégrer au sein d une équipe Appréciation générale CACHET du responsable de l entreprise Date

2 INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS Centre Hospitalier rue de la Forêt CS FOUGERES CEDEX : / Fax : Annexe 2 ATTESTATION DE L EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT EXERCE AU MOINS UN MOIS EN QUALITE D AUXILIAIRE AMBULANCIER ET AYANT SUIVI ET VALIDE LA FORMATION DE 70 HEURES CANDIDAT : Nom :... Nom marital éventuel :... Prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél :... fax :... Mail : PERIODE D EXERCICE PROFESSIONNEL : Du :... au :... ENTREPRISE :... Nom :... N Siret :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tél :... fax :... Mail :.. Nom du responsable de l entreprise :... Appréciation de l employeur CRITERES INSUFFISANT MOYEN BON TRES BON OBSERVATIONS Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charges, ergonomie) Motivation professionnelle Exactitude, rigueur Maîtrise d un véhicule sanitaire BILAN CACHET du responsable de l entreprise Date

3 TITRES ET DIPLÔMES NIVEAU I & II Ancienne graduation -filière générale Licence (Bac+3) / Maîtrise (Bac+4) Diplôme d'études approfondies (DEA) (Bac+5) Doctorat (Bac+8) - filière technique et/ou professionnelle Licence professionnelle (Bac+3) MST Maîtrise des Sciences et Techniques (Bac+4) MSG Maîtrise des Sciences de Gestion (Bac+4) DEST Diplôme d'études supérieures techniques (Bac+4 équivalent M1) DESS Diplôme d'études supérieures spécialisées (Bac+5) DRT Diplôme de recherche technologique (Bac+6) Annexe 3 Nouvelle graduation LMD Licence (Bac+3) Licence et Licence professionnelle Diplôme d Etat Infirmier Master Master1 (Bac+4) / Master2 professionnel (Bac+5) / Master2 recherche (Bac+5) Doctorat (Bac+8) Diplôme d'ingénieur (Bac+5) NIVEAU III (BAC + 2) Brevet de Technicien Supérieur (BTS) Brevet de Technicien Supérieur Agricole (BTSA) Diplôme Universitaire de Technologie (DUT) Diplôme d Etudes Universitaires de Sciences et Techniques (DEUST) Diplôme Préparatoire aux Etudes Comptables et Financières (DPECF) Diplôme d Etat de Danse Diplôme National de Technologie Spécialisée (DNST) Titre Homologué (TITRE H) NIVEAU IV Baccalauréat Général Baccalauréat Professionnel (BAC PRO) Baccalauréat Technologique (BAC T) Baccalauréat Sciences et Technologies Tertiaires (BAC STT) Brevet de Technicien (BT) Brevet Technique des Métiers (BTM) Brevet des Métiers d Art (BMA) Brevet Professionnel (BP) Brevet d Etat d Educateur Sportif (BEES) Brevet d Etat d Educateur Sportif d Activité Physique pour Tous (BEESAPT) Titre Homologué (TITRE H) NIVEAU V Certificat d Aptitude Professionnelle (CAP) Certificat d Aptitude Professionnelle Agricole (CAPA) Brevet d Etudes Professionnelles (BEP) Brevet d Etudes Professionnelles Agricoles (BEPA) Brevet d Etat d Animateur Technicien de l Education Populaire (BEATEP) Mention Complémentaire (MC) Brevet d Aptitude Professionnel d Assistant Animateur Technicien (BAPAAT) Titre Homologué (TITRE H)

4 Institut des Formations IFSI IFAS IFA du Centre Hospitalier 133, rue de la Forêt CS FOUGERES Cedex Annexe 4 IMPRIME POUR CERTIFICAT MEDICAL (A compléter par le médecin agréé) Selon l arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux Article 44 L admission définitive dans un institut de formation préparant à l un des diplômes visés à l article 1 er du présent arrêté est subordonnée : a) A la production, au plus tard le premier jour de la rentrée, d un certificat établi par un médecin agréé attestant que l étudiant ne présente pas de contre-indication physique et psychologique à l exercice de la profession ; b) A la production, au plus tard le jour de la première entrée en stage, d un certificat médical de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions d immunisation des professionnels de santé en France. Docteur... Atteste que : Mr ou Mme... * présente les aptitudes physiques et psychologiques nécessaires à l exercice de la profession : Infirmier Aide-Soignant Ambulancier ne présente pas les aptitudes physiques et psychologiques nécessaires à l exercice de la profession : Infirmier Aide-Soignant Ambulancier Certificat de vaccinations fourni : Oui Non (cf autre document) *Cochez la mention exacte Fait à Le / / Signature et Cachet du médecin

5 Institut des Formations IFSI IFAS IFA du Centre Hospitalier 133, rue de la Forêt CS FOUGERES Cedex Annexe 5 ATTESTATION MEDICALE D IMMUNISATION ET DE VACCINATIONS OBLIGATOIRES Dr Nom Prénom... Lieu et date... Titre et qualification... Adresse... Téléphone... Je soussigné(e) Dr..., certifie que M/ Mme Nom :... Prénom... Né(e) le... Candidat(e) à l inscription à la formation : Infirmier Aide-Soignant Ambulancier a été vacciné(e) Contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite : Dernier rappel effectué Nom du vaccin Date N lot Dose Contre la fièvre typhoïde depuis moins de 3 ans (pour les élèves, étudiants ou professionnels de santé ayant un stage ou une activité à risque de contamination dans un laboratoire de biologie médicale, i.e. lors de la manipulation d échantillons biologiques, en particulier de selles, susceptibles de contenir des salmonelles) : Nom du vaccin Date N lot Dose Contre l hépatite B, selon les conditions définies au verso, il/elle est considéré(e) comme (rayer les mentions inutiles) : - Immunisé(e) contre l hépatite B : oui non - Anticorps HBs date... résultat :... ui/l Anticorps HBc date... résultat :... ui/l - Non répondeur(se) à la vaccination : oui non - Contre indication à la vaccination : oui non Par le BCG : Vaccin intradermique ou Monovax Date (dernier vaccin) N lot IDR à la tuberculine date Résultat (en mm) Radiographie pulmonaire de moins de trois mois à l entrée en formation Date de la dernière radio Résultat Fournir une copie du compte-rendu Selon le calendrier vaccinal en vigueur, pour ces professionnels de santé, il est par ailleurs recommandé d être immunisé contre la coqueluche, la rougeole, la rubéole, la varicelle et la grippe saisonnière. Le / / Signature et Cachet du médecin TSVP

6 SCHEMA DE VACCINATION Contre l hépatite B (Haut Conseil de la Santé Publique, 20 février 2014) : 1) Schéma standard M0, M1, M6 (M= mois) puis dosage anticorps anti- HBs 1 à 2 mois après la dernière injection. Le protocole pourra être complété jusqu à 6 injections maximum en cas de dosage anticorps anti- HBs < à 10 UI/L 2) Schéma de primo vaccination accéléré (J= jour) : A titre exceptionnel, un schéma accéléré peut être proposé lorsqu une immunisation doit être obtenue rapidement. - ENGERIX B 20 microgrammes/1ml : J0, J7, J21 - GENHEVAC B 20 microgrammes/0.5 ml : J0, J10, J21 L injection de rappel à 12 mois est indispensable pour la protection à long terme. puis dosage anticorps anti- HBs 1 à 2 mois après la dernière injection. Le protocole pourra être complété jusqu à 6 injections maximum en cas de dosage anticorps anti- HBs < à 10 UI/L Contre diphtérie, tétanos, polio Calendrier vaccinal de l INPES des professionnels de santé (institut national de prévention et d éducation pour la santé) : Les rappels DTP se font désormais à âge fixe et sont recommandés aux âges de 25 ans, 45 et 65 ans, puis, tenant compte de l immunosénescence au-delà de 65 ans, à 75 ans, 85ans, etc.. Article L du Code de la santé publique. Une personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention de soins ou hébergeant des personnes âgées, exerce une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre la tuberculose, l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite.

7 Annexe 6 LE STAGE DE DECOUVERTE DE 140 HEURES Arrêté du 26 janvier 2006 modifié relatif aux conditions de formation de l auxiliaire ambulancier et au diplôme d ambulancier, modifié par l arrêté du 28/09/2011. Le texte officiel Article 7 : Les épreuves de sélection comprennent une épreuve d admissibilité et une épreuve orale d admission. Pour se présenter à l épreuve orale d admission, les candidats doivent réaliser un stage d orientation professionnelle dans un service hospitalier en charge du transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilité par le Directeur de l institut pendant une durée de 140 heures. Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents. A l issue du stage le responsable du service ou de l entreprise remet obligatoirement au candidat une attestation de suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe I de ce fascicule. Cette attestation figure au dossier d inscription, et est remise aux examinateurs lors de l épreuve orale. Sont dispensés du stage d orientation professionnelle : les candidats en exercice depuis au moins un mois comme auxiliaire ambulancier, les candidats issus de la brigade des sapeurs pompiers de Paris ou marins-pompiers de Marseille justifiant d une expérience professionnelle de trois années. Les explications Le stage de découverte est donc obligatoire pour se présenter à l épreuve d admission du concours d entrée en formation conduisant au Diplôme d Etat d Ambulancier. Il comporte une durée de 140 heures et peut être réalisé dans deux entreprises différentes au maximum. Il est destiné à présenter au futur candidat le quotidien du métier d ambulancier, ses contraintes, ses avantages et ainsi lui permettre de mieux juger son choix d orientation. Ce stage est mis en place afin de sélectionner les candidats et essayer de s assurer qu ils choisissent ce métier en connaissance de cause au vu de la particularité et des difficultés de cette profession. Les documents utiles La convention de stage signée entre le candidat et l entreprise d accueil (Un modèle est disponible sur le site internet de l IFA). Une copie d assurance en responsabilité civile

8 Annexe 7 Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation des personnes mentionnées à l'article L du code de la santé publique Article 2 Les élèves ou étudiants mentionnés à l'article 1er de l'arrêté du 6 mars 2007 susvisé sont soumis aux obligations d'immunisation mentionnées à l'article L du code de la santé publique. Au moment de leur inscription dans un établissement d'enseignement et, au plus tard, avant de commencer leurs stages dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, ils apportent la preuve qu'ils satisfont aux obligations d'immunisation mentionnées à l'article L A défaut, ils ne peuvent effectuer leurs stages. ANNEXE I : CONDITIONS D'IMMUNISATION CONTRE L'HÉPATITE B I. Les personnes mentionnées aux 1 et 2 de l'article 1er du présent arrêté sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B si elles produisent une attestation médicale comportant un résultat, même ancien, indiquant la présence, dans le sérum, d'anticorps anti-hbs à une concentration supérieure à 100 UI/l. II. Si les personnes susmentionnées ne présentent pas le résultat mentionné au I, il est effectué un dosage des anticorps anti-hbc et des anticorps anti-hbs en vue de la délivrance d'une attestation médicale attestant ou non de l'immunisation contre l'hépatite B. II-1. Les anticorps anti-hbc ne sont pas détectables dans le sérum. II-1.1. La vaccination a été menée à son terme selon le schéma en vigueur dans le calendrier vaccinal : II Le taux d'anticorps anti-hbs dans le sérum est supérieur ou égal à 10 UI/l : La personne est considérée comme définitivement protégée contre l'hépatite B. Il n'y a pas lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d'injection vaccinale supplémentaire. II Le taux d'anticorps anti-hbs dans le sérum est inférieur à 10 UI/l, la conduite à tenir est définie dans l'annexe II. II-1.2. La vaccination n'a pas été réalisée, est incomplète ou sans preuve documentaire : 1 Si le taux d'anticorps anti-hbs est supérieur à 100 UI/l, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B sans qu'il y ait lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d'injection vaccinale supplémentaire ; 2 Si le taux d'anticorps anti-hbs est compris entre 10 et 100 UI/l, la vaccination doit être complétée. A l'issue de cette vaccination, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B sans qu'il y ait lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d'injection vaccinale supplémentaire ; 3 Si le taux d'anticorps anti-hbs est inférieur à 10 UI/l, la vaccination doit être réalisée ou complétée. Un dosage des anticorps anti-hbs est effectué un à deux mois suivant la dernière injection ; 4 Si, à l'issue du dosage mentionné au 3, le taux d'anticorps anti-hbs est supérieur ou égal à 10 UI/l, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B sans qu'il y ait lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d'injection vaccinale supplémentaire ; 5 Si, à l'issue du dosage mentionné au 3, le taux d'anticorps anti-hbs est inférieur à 10 UI/l, la conduite à tenir est définie à l'annexe II. II-2. Les anticorps anti-hbc sont détectés dans le sérum. Une détection de l'antigène HBs et une détermination de la charge virale du virus de l'hépatite B sont nécessaires. II-2.1. Si le taux d'anticorps anti-hbs est compris entre 10 et 100 UI/l, en l'absence simultanée d'antigène HBs et de charge virale détectable, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B. Il n'y a pas lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d'injection vaccinale supplémentaire. II-2.2. Si le taux d'anticorps anti-hbs est inférieur à 10 UI/l, en l'absence simultanée d'antigène HBs et de charge virale détectable, un avis spécialisé est demandé pour déterminer si la personne peut être considérée comme immunisée ou non. II-2.3. Si l'antigène HBs et/ou une charge virale sont détectables dans le sérum, la personne est infectée par le virus de l'hépatite B et sa vaccination n'est pas requise.

9 A N N E X E I I / CONDUITE À TENIR SI UNE PERSONNE PRÉSENTE UN TAUX D'ANTICORPS ANTI-HBs INFÉRIEUR À 10 UI/l APRÈS AVOIR REÇU UN SCHÉMA COMPLET DE VACCINATION CONTRE L'HÉPATITE B 1 Une dose additionnelle de vaccin contre le virus de l'hépatite B est injectée. Un dosage des anticorps anti- HBs est effectué un à deux mois suivant cette injection ; 2 Si, à l'issue du dosage mentionné au 1, le taux d'anticorps anti-hbs est supérieur à 10 UI/l, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B sans qu'il y ait lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d'injection vaccinale supplémentaire ; 3 Si, à l'issue du dosage mentionné au 1, le taux d'anticorps anti-hbs est toujours inférieur à 10 UI/l, une dose additionnelle de vaccin contre l'hépatite B est injectée. Un dosage des anticorps anti-hbs est effectué un à deux mois suivant cette injection. Les injections vaccinales pourront être ainsi répétées jusqu'à obtention d'un taux d'anticorps anti-hbs supérieur à 10 UI/l, sans dépasser un total de six injections. Un dosage des anticorps anti-hbs est effectué un à deux mois suivant la dernière injection ; 4 Dans le cas où la personne aurait déjà reçu six doses ou plus en vertu d'un schéma vaccinal précédemment en vigueur, le médecin du travail ou le médecin traitant détermine s'il y a lieu de prescrire l'injection d'une dose de vaccin supplémentaire. Dans l'affirmative, un dosage des anticorps anti-hbs est effectué un à deux mois suivant cette injection ; 5 Si, à l'issue du dosage mentionné aux 3 et 4, le taux d'anticorps anti-hbs est supérieur à 10 UI/l, les personnes concernées sont considérées comme immunisées contre l'hépatite B sans qu'il y ait lieu de réaliser de dosage sérologique ultérieur ni d'injection vaccinale supplémentaire. A défaut, elles sont considérées comme non répondeuses à la vaccination. Tuberculose En milieu professionnel Une intradermoreaction a 5 unités de tuberculine liquide (IDR) est obligatoire pour certaines études et professions. Le résultat de sa mesure doit être note, il servira de test de référence. Une vaccination par le BCG, même ancienne, reste exigée a l embauche pour les étudiants et les professionnels mentionnes aux articles R (alinéa C) et R du Code de la sante publique (en l absence d IDR positive). Sont considérées comme ayant satisfait a l obligation vaccinale par le BCG : - les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination ; - les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG31. - Vaccinations obligatoires pour les étudiants, personnels des établissements de sante et autres établissements, services et structures vises par les articles L , R alinéa C et R du CSP. - Arrête du 13 juillet 2004 relatif a la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques, qui détermine les conditions dans lesquelles la cicatrice pourra être considérée comme une preuve d une vaccination par le BCG.