C O N T R A T A D M I N I S T R A T I F E M S

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1 C O N T R A T A D M I N I S T R A T I F E M S ZVR: xxxxx entre CURAVIVA Suisse, Zieglerstrasse 5, case postale 00, 000 Berne et les assureurs mentionnés dans le présent contrat, représentés par tarifsuisse sa portant sur le remboursement des prestations d assurance-maladie obligatoire dans les établissements médico-sociaux (EMS) conformément à la Loi fédérale sur l assurance-maladie (LAMal) (Toutes les désignations de personnes se réfèrent indifféremment au genre masculin ou féminin.) Valable à partir du er janvier 04 Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page sur 8

2 Art. Parties au contrat Les parties au contrat sont CURAVIVA Suisse, Zieglerstrasse 5, 000 Berne, d une part, et les assureurs-maladie listés ci-après, d autre part:. N OFSP 8 CSS. N OFSP Aquilana. N OFSP 57 Moove Sympany AG 4. N OFSP 6 Supra-846 SA 5. N OFSP 4 Einsiedeln 6. N OFSP 8 PROVITA 7. N OFSP 94 sumiswalder 8. N OFSP 46 Steffisburg 9. N OFSP 90 CONCORDIA 0. N OFSP Atupri. N OFSP 4 Avenir Krankenversicherung AG. N OFSP 60 Luzerner Hinterland. N OFSP 455 ÖKK 4. N OFSP 509 Vivao Sympany 5. N OFSP 558 Flaachtal 6. N OFSP 774 Easy Sana Krankenversicherung AG 7. N OFSP 780 Glarner 8. N OFSP 80 Lumneziana 9. N OFSP 89 KLuG 0. N OFSP 88 EGK. N OFSP 90 sanavals. N OFSP 9 SLKK. N OFSP 94 sodalis 4. N OFSP 966 vita surselva 5. N OFSP 00 Zeneggen 6. N OFSP 040 Visperterminen 7. N OFSP Vallée d Entremont 8. N OFSP 4 Ingenbohl 9. N OFSP 47 Turbenthal 0. N OFSP 8 Wädenswil. N OFSP Birchmeier. N OFSP 8 kmu. N OFSP Stoffel Mels 4. N OFSP 6 Simplon 5. N OFSP 84 SWICA 6. N OFSP 86 GALENOS 7. N OFSP 40 rhenusana 8. N OFSP 479 Mutuel Krankenversicherung AG 9. N OFSP 507 Fondation AMB 40. N OFSP 59 INTRAS 4. N OFSP 55 Philos Krankenversicherung AG 4. N OFSP 54 Assura-Basis SA 4. N OFSP 555 Visana 44. N OFSP 560 Agrisano 45. N OFSP 568 sana4 46. N OFSP 569 Arcosana AG 47. N OFSP 570 Vivacare 48. N OFSP 577 Sanagate tous représentés par tarifsuisse sa, Römerstrasse 0, 450 Soleure, conformément à la procuration. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page sur 8

3 Le contrat s applique à : a. CURAVIVA Suisse, ci-après CURAVIVA, ainsi que les EMS et associations d EMS adhérant au contrat selon annexe, nommés «fournisseurs de prestations» dans le présent contrat, et b. aux assureurs-maladie désignés comme parties au contrat à l alinéa et aux assureursmaladie ayant adhéré au présent contrat. Art. Adhésion, droits d adhésion; exclusion Peuvent adhérer au présent contrat tous les fournisseurs de prestations admis comme établissements médico-sociaux par le canton où ils sont domiciliés conformément à l art. 9, al., en relation avec l art. 9, al. LAMal et figurant sur la liste cantonale des EMS. Avec leur adhésion, les fournisseurs de prestations reconnaissent toutes les dispositions du présent contrat ainsi que les dispositions de toutes les annexes mentionnées à l art. du présent contrat. La procédure d adhésion est engagée par les associations cantonales de CURAVIVA une fois le contrat dûment signé et se base sur les statuts des associations cantonales. Un fournisseur de prestations adhère au contrat au moyen d une déclaration adressée à la partie au contrat (dans les 45 jours suivant le début de la procédure d adhésion). 4 Les EMS actifs dans les cantons, dûment admis et qui ne sont pas membres de la partie au contrat peuvent adhérer au présent contrat moyennant une déclaration écrite adressée à l association cantonale de CURAVIVA. La procédure d adhésion et les coûts sont basés sur les conditions des associations cantonales ou de CURAVIVA Suisse. 5 CURAVIVA Suisse informe régulièrement tarifsuisse sa des adhésions en cours. 6 tarifsuisse sa et CURAVIVA Suisse peuvent décider ensemble de ne pas accepter un fournisseur de prestations ou un assureur-maladie dans le contrat ou de l exclure. Les deux parties contractuelles nomment, chacune, une délégation en vue d une prise de décision y relative. La décision doit être justifiée. Le retrait de l autorisation d exploitation cantonale entraîne l exclusion immédiate du contrat. 7 Les assureurs qui ne sont pas mentionnés comme parties au contrat peuvent adhérer au présent contrat moyennant une déclaration écrite adressée à tarifsuisse sa. tarifsuisse sa perçoit d entente avec les assureurs intéressés une taxe d adhésion ainsi qu une participation annuelle aux frais, préalablement convenus ensemble, et informe de l adhésion les parties au contrat. Art. Étendue des prestations Le présent contrat règle les modalités administratives du traitement et des soins des résidents d EMS conformément à l art. 9, al. LAMal. Il porte sur les prestations obligatoires prodiguées aux assurés par des EMS conformément à la LAMal. Si les conditions ne sont plus remplies pendant la durée du contrat, l obligation légale de prise en charge des prestations de l assurance-maladie obligatoire cesse. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page sur 8

4 Le présent contrat ne porte pas sur des règlements dans le domaine des structures de soins de jour ou de nuit ni sur les soins aigus et de transition. Le contrat concerne les assurés qui a. sont assurés auprès de l un des assureurs mentionnés à l art., al. du présent contrat, respectivement ayant adhéré au contrat et b. bénéficient de prestations fournies par l un des fournisseurs de prestations mentionnés à l art., al. a). Art. 4 Prescription médicale, évaluation des soins requis Les parties s efforcent de mettre en œuvre des instruments d évaluation des soins requis conduisant en moyenne à des niveaux de soins identiques selon l art. 7a OPAS. Pour bénéficier de prestations de l assurance-maladie, il faut préalablement disposer d une prescription médicale. Pour saisir le degré de soins requis, les fournisseurs de prestations s engagent à faire exclusivement appel à des infirmiers formés au système d évaluation et utilisant des outils reconnus pour l évaluation des soins requis. 4 Les données pour l évaluation des soins requis sont saisies - dans les jours civils suivant l entrée (date d entrée) - périodiquement tous les 6 mois - dans l intervalle en cas de changement de statut La déclaration des besoins en soins requis est réalisée selon l art. 5 du contrat. 5 Lorsque, en raison du système d évaluation, la collecte des données pour l évaluation des soins requis de patients de longue durée selon art. 4, al. 4 du présent contrat n est pas possible dans les délais décrits, la collecte des données intervient au plus tard 56 jours après l admission. En cas de changement de statut, les réévaluations se font en principe indépendamment de cela au maximum deux fois par an, mais au moins tous les deux ans. 6 L évaluation des soins requis pour les séjours de courte durée (en règle générale jusqu à 4 jours et au maximum 90 jours par année civile) se fait au moyen de modules d évaluation ordinaires ou simplifiés. 7 Si, en raison de la brièveté du séjour (jusqu à 7 jours, décès, sortie anticipée), l évaluation des soins requis n est pas possible, un degré de soins requis est convenu avec l assureur compétent. Art. 5 Déclaration des besoins en soins requis La déclaration des besoins en soins requis se fait au moyen des formulaires inhérents aux instruments d évaluation des soins requis, entièrement complétés et signés, et doit être remise à l assureur au plus tard avec la première facture. Lorsque la remise de la déclaration des besoins en soins requis n est pas possible avec la première facture en raison du système d évaluation, cette déclaration doit être remise au plus tard avec la cinquième facture à compter de l admission. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page 4 sur 8

5 Art. 6 Indications détaillées concernant la déclaration des besoins en soins requis La déclaration comporte les éléments suivants: a) Données de l assuré (numéro d assuré, numéro de carte d assuré, numéro d assurance sociale, nom, prénom, date de naissance, sexe) b) Indication si maladie, accident ou invalidité, lorsque l information est à disposition c) Nom de l assureur d) Code créancier (n RCC) et numéro GLN/EAN du fournisseur de prestations dans la mesure où celui-ci est disponible e) Niveau d impotence (allocation pour impotent léger/moyen/grave), si connu f) Durée de validité de la prescription médicale (du au ) g) Système d évaluation h) RAI: désignation des groupes de coûts i) BESA: groupes de prestations 5-0, y compris points et niveaux de contribution selon l OPAS (CP 005); ensemble de mesures -6 (CP 00) k) PLAISIR: données avec et sans CSB l) Niveau de contribution selon OPAS m) Nom, code créancier (n RCC) du médecin prescripteur. Art. 7 Modification des besoins en soins requis Les modifications de classification effectuées par le fournisseur des prestations prennent effet le jour où l évaluation des soins requis est terminée (date du système de traitement électronique des données). Dans tous les cas, la modification doit être notifiée à l assureur au plus tard avec la facture suivante au moyen de la déclaration des besoins en soins requis. Lors d un retour de l hôpital, la nouvelle classification peut être facturée rétroactivement à partir du premier jour passé dans l EMS. Dans tous les cas, la modification doit être notifiée à l assureur au plus tard avec la facture suivante au moyen de la déclaration des besoins en soins requis. Aucun autre classification rétroactive n est autorisée. Suite au contrôle des assureurs, les changements éventuels de niveaux de soins entrent en vigueur comme suit: a. Après des contrôles chez le fournisseur de prestations, à partir du jour du contrôle. b. Lors de contrôles chez l assureur, à partir de la date à laquelle les documents sont demandés au fournisseur des prestations. L assureur contrôle et communique les résultats dans un délai de 0 jours dès réception des documents. 4 Dans les cas présentant des différences entre la planification des soins / le rapport des soins et la saisie des soins requis / la classification susceptibles de se répercuter sur le remboursement, il est possible de faire valoir des restitutions en dehors des délais mentionnés à l alinéa. Art. 8 Étendue des prestations et rémunération Le fournisseur de prestations facture la contribution légale conformément à la déclaration des besoins en soins requis. En dérogation à l article 8, al., le fournisseur de prestations peut facturer un acompte à hauteur de CHF 6.- par jour lorsque l instrument d évaluation des soins requis ne permet pas la remise de la déclaration des soins requis au plus tard avec la première facture pour un nouveau résident. La différence entre l acompte et le degré de soins résultant de la déclaration des soins requis est facturée rapidement, mais au plus tard avec la cinquième facture à compter de l admission. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page 5 sur 8

6 La rémunération prévue à l art. 7a, al. OPAS versée par les assureurs couvre toutes les prestations légales d assurance-maladie pour les soins définis à l art. 7, al. OPAS. 4 Chez les assurés pour lesquels des prestations de soins ambulatoires, y compris des structures de soins de jour ou de nuit, des soins aigus et de transition ou des séjours en hôpital, sont facturées, il n est pas possible de facturer simultanément des montants de soins selon art. 7a, al. OPAS. 5 Les jours d entrée et de sortie sont facturés comme jours de soins entiers. Art. 9 Facturation Le débiteur de la rémunération conformément au présent contrat est l assureur (système du tiers payant, art. 4 al. LAMal). Cela vaut pour toutes les prestations obligatoires selon LAMal pour lesquelles le fournisseur de prestations est habilité à facturer. Certains assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir, en dérogation à l al., que l assuré est le débiteur de la rémunération de la prestation (système du tiers garant). Le fournisseur de prestations communique cette information aux patients en bonne et due forme. La facturation est effectuée une fois par mois dans le respect des délais de paiement suivants: les factures transmises électroniquement sont payables dans un délai de 5 jours, les autres dans un délai de 5 jours. 4 La facturation concerne les prestations de l assurance-maladie obligatoire. Les prestations non obligatoires sont facturées séparément à l assuré. 5 Les factures anticipées ne sont pas autorisées. 6 Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations transmet à l assuré les informations concernant les prestations facturées et le financement. 7 L assureur justifie toute réclamation. En cas de réclamation, le délai de paiement est suspendu. La partie non contestée est réglée sur la base d une nouvelle facture. 8 Si les conditions de suspension de la prise en charge conformément à l art. 64a, al. 7 LAMal sont réunies, l assureur suspend la prise en charge des coûts. Les coûts sont intégralement pris en charge dès que les primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite sont réglés dans leur intégralité. 9 Si un patient change d assureur au 0 juin, le fournisseur de prestations établit au plus tard jusqu au juillet de l année concernée une facture intermédiaire en date du 0 juin. Au décembre, le fournisseur de prestations établit en principe une facture intermédiaire au plus tard jusqu au janvier de l année suivante. 0 En cas de décès, la facture finale doit être établie dans un délai de 45 jours. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page 6 sur 8

7 Art. 0 Indications sur la facture Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures avec les indications suivantes: a) Données de l assuré (numéro d assuré, numéro de carte d assuré, numéro d assurance sociale, nom, prénom, date de naissance, sexe) b) Nom de l assureur c) Numéro intégral de la facture du fournisseur de prestations et la date de la facture d) Code créancier (n RCC) et numéro GLN/EAN du fournisseur de prestations si celui-ci est disponible e) Code créancier (n RCC) du médecin prescripteur f) Le calendrier intégral (période et nombre de jours de soins déduction faite des jours de vacances et d hôpital). g) Degré d impotence (allocation pour impotent impotence légère/loyenne/grave), si connu h) Système d évaluation i) Niveau de contribution selon OPAS, montant facturé pour les prestations 7 OPAS j) Prestations annexes. Art. Échange électronique de données (EED) Les parties au contrat veulent que les données soient échangées par voie électronique entre les fournisseurs de prestations et les assureurs. Elles fixent pour cela les conditionscadres (annexe ) et veillent à ce que les exigences de la protection des données soient respectées. Des assureurs et fournisseurs de prestations individuels peuvent convenir la mise en œuvre de l échange électronique de données (EED). Dans ce cas, les données administratives et médicales sont transmises à l assureur avec la déclaration des soins requis, respectivement la facture. L assureur reçoit toutes les données sous forme structurée et lisible électroniquement. L échange électronique de données pour la déclaration des besoins et pour la facture est réglé à l annexe. Art. Devoir d informer Les fournisseurs de prestations reconnaissent qu ils sont soumis, en vertu de la loi, à un devoir spécifique d informer leurs patients des prestations des assureurs-maladie et, le cas échéant, des coûts non couverts par l assurance-maladie obligatoire des soins. Le devoir d informer s applique en particulier à l information relative à la réglementation légale et aux répercussions concrètes de la suspension de la prise en charge conformément à l art. 64a, al. 7 LAMal en cas d arriérés de primes et participations aux coûts. Il incombe au fournisseur de prestations d informer l organisme responsable du financement résiduel en cas de modification rétroactive de la classification de soins. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page 7 sur 8

8 Art. Protection tarifaire Le fournisseur de prestations s engage à respecter la protection tarifaire conformément à l art. 44 LAMal. Art. 4 Caractère économique / assurance qualité Les soins doivent être fournis de manière efficace, appropriée et économique (art. LAMal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l intérêt de l assuré et le but du traitement (art. 56 LAMal). Il évalue, pour cela, les besoins en soins requis. Le fournisseur de prestations s engage à participer aux mesures de garantie de qualité conformément à l art. 77 OAMal. Un règlement séparé est convenu à cet effet, dans le cadre d un contrat sur la qualité. Il est possible d invoquer comme base le projet des indicateurs de qualité pour les soins médicaux. Art. 5 Reporting CURAVIVA Suisse établit annuellement, sur la base de SOMED A, une statistique présentant, par canton, l évolution sur quatre ans des journées de soins par degré de soins. Les statistiques cantonales et les fournitures de données actuelles continuent d être mises à disposition. Art. 6 Vérification des classifications / devoir d'informer des fournisseurs de prestations Les assureurs ont la mission légale et le devoir de vérifier que les prestations facturées répondent à des critères d efficacité, d adéquation et d économicité. Le traitement de données confidentielles est réglementé par la LPD, la LPGA et la LAMal. Les assureurs-maladie effectuent les contrôles suivants: - vérification chez l assureur des documents demandés par ce dernier, et fournis par l EMS - vérification des documents chez le fournisseur de prestations Les modalités afférentes au contrôle de la classification sont réglementées à l'annexe. Tous les documents permettant une classification et un contrôle des dossiers exigés pour étude sont remis ou présentés aux contrôleurs de l'assureur sur demande. Les documents nécessaires qui prouvent la classification actuelle sont déterminants. Art. 7 Modalités de communication Les questions fondamentales en rapport avec l emploi des instruments d évaluation des soins sont discutées périodiquement par des délégations des parties au contrat; en cas de litige, des propositions de solutions sont recherchées. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page 8 sur 8

9 Art. 8 Conciliation Tout différend résultant de l application du contrat doit en principe être réglé par les personnes concernées. Les fournisseurs de prestations et assureurs-maladie peuvent saisir le tribunal arbitral cantonal conformément à l art. 89 LAMal. Art. 9 Entrée en vigueur / durée du contrat Le présent contrat avec ses annexes entre en vigueur le..04 et est conclu pour une durée indéterminée. Art. 0 Résiliation / retrait Les parties au contrat peuvent résilier le présent contrat et ses annexes pour la fin d une année civile moyennant un préavis de six mois, au plus tôt pour le..05. La résiliation doit être notifiée par écrit. En cas de résiliation par des assureurs individuels, le présent contrat continue à courir pour les autres assureurs parties au contrat. Si CURAVIVA Suisse souhaite résilier le présent contrat avec l ensemble des assureurs pour lesquels tarifsuisse sa a conclu le contrat, elle est en droit d adresser la résiliation juridiquement contraignante à tarifsuisse sa, à l attention des parties au contrat. La lettre de résiliation doit désigner en termes clairs et univoques le contrat qui doit être résilié et déclarer explicitement que la résiliation du présent contrat vaut pour l ensemble des assureurs. La résiliation ne peut pas valoir uniquement pour des assureurs individuels. Un fournisseur de prestations individuel peut se retirer du contrat avec ses annexes pour la fin d une année civile moyennant un préavis de six mois au plus tôt pour le..05. Le retrait partiel de certaines parties au contrat ou de certaines annexes n est pas possible. Art. Modifications du contrat Les parties au contrat peuvent négocier à tout moment des adaptations, modifications ou compléments au présent contrat ou à ses annexes. Art. Dispositions transitoires Lorsque le fournisseur de prestations et l assureur ont pu convenir ensemble contractuellement, pour l année 0, les résultats du projet de calibrage (rapport final phase I du groupe de pilotage national structures tarifaires II du.5.0), les dispositions contractuelles correspondantes sont maintenues jusqu au..04. Lorsque des dispositions contractuelles relatives aux prestations annexes existaient, en 0, entre fournisseurs de prestations et assureurs, celles-ci sont également maintenues jusqu au..04. Dans les cas où les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie se sont entendus en 0 sur l utilisation de l outil PLAISIR, mais n ont pas reconnu un outil d évaluation applicable aux séjours de courte durée, les dispositions ci-dessous s appliquent : a. Les fournisseurs de prestations mettent en place, en 04, un instrument d évaluation des soins requis reconnu pour les séjours de courte durée. b. Jusqu au..04, les fournisseurs de prestations sont autorisés à facturer les forfaits convenus contractuellement en 0 pour les séjours de courte durée. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page 9 sur 8

10 c. Dans les cantons de Genève, du Jura et de Vaud jusqu au..04, les acomptes selon art. 8, al. du présent contrat demeurent acquis au fournisseur de prestations au cas où le résident quitte l EMS avant d avoir pu être évalué (transfert, sortie anticipée, décès). 4 Dans le canton de Zurich, où les fournisseurs de prestations et les assureurs n ont pas convenu, en 0, de règlement contractuel concernant les prestations annexes, mais où il y a consensus sur la mise en œuvre du calibrage, les réglementations décrites dans l annexe 4 sur la base des déterminations existantes s appliquent jusqu au Si des fournisseurs de prestations et des assureurs ont convenu, en 0, des réglementations relatives aux structures de soins de jour ou de nuit dans le contrat des EMS, celles-ci sont maintenues jusqu au Le contenu des réglementations des al., al., al. b, al. 4 et al. 5 figure en annexe 4. 7 Si le fournisseur de prestations a facturé, en 0, selon le système du tiers garant, il peut choisir ce même système jusqu au..04. Le choix doit intervenir lors de l adhésion au contrat. A partir du..05, le système du tiers payant s applique également aux fournisseurs de prestations ayant adhéré au contrat sous le système du tiers garant. Si le fournisseur de prestations souhaite passer au système du tiers payant avant l échéance du délai transitoire, il peut le faire pour le.7.04 avec un délai de préavis de deux mois. La liste actualisée des fournisseurs de prestations affiliés doit être remise à tarifsuisse sa. 8 Les parties au contrat s engagent à négocier une solution pour les prestations annexes d ici au..04. Celle-ci est réglée dans un contrat séparé. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page 0 sur 8

11 Art. Annexes Ce contrat contient les annexes suivantes: Annexe Liste des fournisseurs de prestations affiliés Annexe Modalités du contrôle de la classification Annexe Echange électronique de données Annexe 4 Dispositions transitoires Berne, le 0 février 04 CURAVIVA Suisse Dr Hansueli Mösle Directeur Dr Markus Leser Membre de la direction tarifsuisse sa Markus Caminada Directeur lic.iur. Gebhard Heuberger Chef du Département Soins Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page sur 8

12 Annexe. Liste des fournisseurs de prestations affiliés au contrat, y c. les informations suivantes: - Canton - N RCC; N GLN/EAN s il existe - NPA, localité - Nombre de lits - Système d évaluation des soins ainsi que des informations complémentaires selon dispositions transitoires.. Un changement de système est possible exclusivement pour le er janvier ou le er juillet d une année et doit être annoncé aux parties au contrat au moins trois mois à l avance.. CURAVIVA Suisse tient un registre des fournisseurs de prestations adhérant au contrat et informe les partenaires contractuels au fur et à mesure de la situation actuelle. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page sur 8

13 Annexe Modalités du contrôle de la classification. Les documents suivants, énumérés à titre d'exemples, sont présentés ou remis en vue du contrôle. Documents de contrôle Documents d'évaluation, p. ex.: déclaration des besoins selon BESA procès-verbal des prestations saisies (BESA) déclaration des besoins RAI et MDS et résumé de l'évaluation (RAI) déclaration des besoins et profil bio-psycho-social (y compris la ème page) (PLAISIR) Documents importants pour les soins, p. ex.: prescription médicale planification standardisée et/ou individuelle des soins rapport sur les soins / rapport sur l'évolution feuille de médicaments / ordonnances plan thérapeutique rapport sur le soin des plaies plan de réadaptation Cette liste n'est pas exhaustive.. Qualification des contrôleurs Les contrôleurs des assureurs-maladie connaissent le système d'évaluation des soins requis et ont reçu une formation correspondante. a) Contrôle chez l'assureur Si l'assureur exige la mise à disposition de documents en vue d'un contrôle, il justifie brièvement sa demande sous forme de quelques mots-clés. La personne responsable des soins du fournisseur de prestations peut émettre une prise de position relative à la décision du contrôleur de l'assureur. b) Contrôle de la classification chez le fournisseur de prestations aa. Fixation de la date du contrôle L'assureur convient d'une date de rendez-vous avec le fournisseur de prestations. Cette date de rendez-vous est confirmée par écrit à l'institution avant la visite avec le nom des assurés concernés par le contrôle ainsi que le nom du contrôleur. bb. Vérification des classifications Le fournisseur de prestations s'assure de la présence d'un-e soignant-e compétent-e et apte à donner des renseignements sur place lors du contrôle de la classification. Le niveau des soins requis prescrit fait l objet d un contrôle et d une discussion sur la base des documents présentés. cc. Bases de décision Lors de sa décision, le contrôleur tient compte de tous les documents qui lui ont été présentés pour vérification, des renseignements donnés par les personnes qui administrent les soins et, si nécessaire, observe en personne l assuré. Les documents à disposition au moment du contrôle servent de base à la décision définitive. Les documents présentés ultérieurement ne sont pas pris en considération. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page sur 8

14 Si besoin est, le contrôleur peut procéder lui-même à une classification ou déléguer une telle classification. La personne responsable des soins peut prendre position sur la décision du contrôleur. dd. En cas de désaccord, le fournisseur de prestations et l'assureur peuvent, en plus des spécialistes déjà impliqués des deux parties, s adjoindre chacun un expert supplémentaire. Une solution est généralement trouvée dans un délai de 4 semaines à dater du contrôle. Jusqu'à cette date, aucune prestation portant sur la partie contestée de la facture n'est remboursée par l'assureur. Si les parties ne parviennent pas à trouver une solution, l'assureur paie la part incontestée des frais de soins avec effet rétroactif à partir de la date du contrôle. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page 4 sur 8

15 Annexe Echange électronique de données. Les normes actuelles (actuellement XML 4.4) et les lignes directrices définies dans le concept spécialisé ekarus s appliquent à l échange électronique de données.. Dans le cadre de l échange électronique de données, la transmission des données détaillées inhérentes à la déclaration des besoins comprend les éléments suivants : a) Données de l assuré (numéro d assuré, numéro de carte d assuré, numéro de sécurité sociale, nom, prénom, date de naissance, sexe) b) Indication s il s agit de maladie, d accident ou d invalidité, lorsque l information est disponible c) Nom de l assureur d) Numéro du registre des codes-créanciers (N RCC) et numéro GLN/EAN du fournisseur de prestations lorsque celui-ci est disponible e) Degré d impotence (allocation pour impotence légère/moyenne/grave), lorsqu il est connu f) Durée de validité de l ordonnance médicale (du au ) g) Système d évaluation h) RAI: désignation du groupe de coûts i) BESA: groupe de prestations 5-0 y compris points et niveau de contribution (CP 005); paquet de mesures -6 (CP 00) j) PLAISIR: données avec et sans CSB k) Supplément coûts de soins (ekarus): attribut et domaine de valeurs par système l) Niveau de contribution selon OPAS m) Nom, numéro du registre des codes-créanciers (N RCC) et numéro GLN/EAN du médecin prescripteur lorsque celui-ci est disponible n) Indication s il s agit d une première classification ou d une classification ultérieure.. Dans le cadre de l échange électronique de données, la transmission des données détaillées inhérentes à la facture comprend les éléments suivants : a) Données de l assuré (numéro d assuré, numéro de carte d assuré, numéro de sécurité sociale, nom, prénom, date de naissance, sexe) b) Nom de l assureur c) Numéro intégral de la facture du fournisseur de prestations et la date de la facture d) Numéro du registre des codes-créanciers (N RCC) et numéro GLN/EAN du fournisseur de prestations, lorsque celui-ci est disponible e) Numéro du registre des codes-créanciers (N RCC) et numéro GLN/EAN du médecin prescripteur lorsque celui-ci est disponible f) Le calendrier intégral (période et nombre de jours de soins déduction faite des jours de vacances et d hôpital) g) Degré d impotence (allocation pour impotence légère/moyenne/grave), lorsqu il est connu h) Système d évaluation i) Niveau de contribution selon OPAS, montant facturé pour OPAS 7 prestations (y c. chiffres du tarif) j) RAI: désignation du groupe de coûts k) BESA: groupe de prestations 5-0 (CP 005 y compris points et niveau de contribution); paquet de mesures -6 (CP 00) l) PLAISIR: domaines de valeurs m) Supplément coûts de soins (ekarus): attribut et domaine de valeurs par système n) Total minutes de soins fournies par jour et niveau de contribution selon OPAS, montant facturé pour OPAS 7 prestations (y c. chiffres du tarif) o) Prestations annexes. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page 5 sur 8

16 Annexe 4 Dispositions transitoires: Selon contrat à partir du er janvier 0 Article 8 Tarifs et étendue des prestations La rémunération des prestations obligatoirement remboursées par les caisses à la charge de l assurance obligatoire des soins se fait au moyen des forfaits journaliers fixés aux annexes -. Les prestations suivantes sont compensées par les forfaits journaliers mentionnés à l al. : Pour les modèles de forfaits partiels et globaux : - les mesures de vérification et de conseils, les mesures prescrites par le médecin pour l'examen et le traitement ainsi que les soins de base selon l'art. 7, al. OPAS ; - les moyens et appareils selon la Liste des moyens et appareils (LiMA) ; dans la mesure où ils ne peuvent pas être facturés séparément conformément aux dispositions à l annexe ; Par ailleurs pour le modèle forfaits globaux : - les examens et traitements médicaux, les prestations diagnostiques et thérapeutiques de technique médicale ainsi que tous les autres soins reconnus scientifiquement et obligatoires selon la LAMal réalisés dans l'institution ou à l'extérieur, dans la mesure où ils ne peuvent pas être facturés séparément selon les dispositions à l annexe ; - les médicaments prescrits par un médecin qui sont à la charge des caisses selon la liste des spécialités LS dans la mesure où ils ne peuvent pas être facturés séparément selon les dispositions de l annexe ; Le jour d'arrivée et le jour de sortie sont facturés comme des journées de séjour entières. 4 Si le résident doit être hospitalisé dans un autre établissement (p.ex. hôpital de soins aigus, clinique psychiatrique, etc.) les prestations de l'assureur-maladie sont déterminées par les conventions et tarifs valables pour cet établissement. Pendant la durée d une telle hospitalisation, les assureurs-maladie ne versent aucun forfait journalier au sens de l al. cidessus à l établissement médico-social. 5 Si un résident ne réside pas dans l établissement médico-social et ne reçoit aucune prestation de soins conformément à l art. 7, al. OPAS, les assureurs-maladie ne remboursent que les prestations médicales fournies à l extérieur ainsi que les médicaments et le matériel de soins, pour autant que ceux-ci aient aussi été utilisés lors de l absence de l établissement. Les médicaments peuvent être facturés au prix public des dimensions de l emballage acheté selon la liste des médicaments (ALT) et la liste des spécialités (LS). Selon la LPT/LAMal, les rabais éventuellement obtenus doivent être reportés. Les produits de la LiMA peuvent être facturés au prix coûtant, mais au plus au montant maximum valable selon la liste des moyens et appareils (LiMA), avec déduction de 0%. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page 6 sur 8

17 Article 9 Courts séjours Pour les assurés qui sont admis pour temporairement dans l établissement médico-social (dits courts séjours) et ont recours aux prestations de soins selon l art. 7 OPAS, une procédure d évaluation des soins simplifiée sera mise en place pour un séjour d une durée maximale de 8 semaines, resp. 56 jours par année civile (un ou plusieurs séjours additionnés). Les établissements médico-sociaux évaluent les besoins selon BESA avec le catalogue des prestations 005 (sans utilisation du module des ressources), selon RAI/RUG avec un formulaire pour courts-séjours, et présentent le niveau de soins selon l annexe, article. L annonce d'admission à l assureur-maladie se fait au plus tard 4 jours ouvrables après l admission. Selon BESA l annonce d'admission se fait avec le formulaire de relevé pour les prestations de soins signé par le médecin. Selon RAI/RUG l annonce d'admission se fait avec le certificat de soins et traitements signé par le médecin. 4 Les assureurs-maladie remboursent les forfaits journaliers suivants pour les courts-séjours : Pour les modèles de forfaits partiels et globaux : - Prestations de soins : selon l annexe, art. - Produits LiMA : selon l annexe, art., et Par ailleurs pour le modèle forfaits globaux : - examens et traitements médicaux, prestations diagnostiques et thérapeutiques ainsi que les médicaments selon la liste des spécialités LS conformément à l annexe, Art. et. Annexe : Tarifs pour les produits LiMA S applique de la même manière au modèle des forfaits partiels et globaux Article Pour les produits prescrits par un médecin et mentionnés ci-après de la Liste des Moyens et appareils (LiMA) on applique les tarifs selon l art. ci-après : 0 Appareils d aspiration 6 Articles pour cryothérapie ou thermothérapie 0 Moyens d application 7 Articles pour traitement compressif 0 Accessoires de marche Appareils de mesure des états / fonctions de l organisme 4 Appareils d inhalation et de respiration 4 Matériel de pansement 5 Aides pour l incontinence 99 Divers Article Les tarifs suivants s appliquent pour les produits LiMA conformément à l art. ci-dessus : Niveau de soins Forfaits LiMA Niveau de soins Forfaits LiMA Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page 7 sur 8

18 Article Les groupes de produits LiMA suivants sont exclus du forfait et, sur prescription du médecin, ils peuvent être facturés séparément au taux d indemnisation maximum LiMA moins 0%, pour autant qu ils aient été achetés et facturés par l intermédiaire de l établissement médico-social : 05 Bandages 5 Aides visuelles 06 Appareils à rayonnement lumineux 4 Prothèses 09 Appareils d électrostimulation 9 Matériel de stomathérapie Aides auditives 0 Appareils de mobilisation thérapeutique Orthèses Articles pour trachéostomes Annexe : Compensation pour les examens et traitements médicaux, prestations diagnostiques et thérapeutiques ainsi que les médicaments selon la liste des spécialités LS Ne s applique qu au modèle des forfaits globaux Article a) Les tarifs suivants s appliquent pour les examens et traitements médicaux, les prestations diagnostiques et thérapeutiques de technique médicale ainsi que tous les autres soins reconnus scientifiquement et obligatoires selon la LAMal réalisés dans l'institution ou à l'extérieur b) ainsi que pour les médicaments selon la liste des spécialités LS prescrits par un médecin et à la charge des caisses : Niveau de soins Forfait pour le médecin, les médicaments et les thérapies Niveau de soins Forfait pour le médecin, les médicaments et les thérapies Article Les prestations suivantes ne sont pas comprises dans les forfaits journaliers selon l art. ci-dessus et peuvent être facturées séparément aux assureurs-maladie : a) dialyses péritonéales b) hémodialyses c) interventions ambulatoires de chirurgie de jour réalisées à l extérieur selon TARMED secteur «OP I». La liste de l article est définitive. Ces prestations extraordinaires sont prises en charge par les assureurs-maladie aux tarifs déterminants pour l assurance obligatoire des soins, convenus par convention ou édictés par les autorités. Contrat administratif CURAVIVA-tarifsuisse à partir du..04 Page 8 sur 8