Demande de Relevé de carrière SVB

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1 Loi générale sur l assurance vieillesse AOW Demande de Relevé de carrière SVB Ce formulaire vous permet de demander un relevé de carrière SVB. 1 Mon identité nom de famille (votre nom de naissance) prénoms (1er en toutes lettres) date de naissance homme femme lieu de naissance nationalité rue et numéro code postal et localité numéro de téléphone burgerservicenummer (numéro BNS) 2 Situation familiale Quelle est votre situation familiale? Par partenaire, nous entendons la personne avec qui vous partagez votre logement. Il peut s agir de votre conjoint ou partenaire, mais ssi de votre frère ou soeur. Je suis marié(e) ou j ai un contrat de partenariat depuis le et je vis avec mon partenaire depuis le Je suis marié(e), mais je vis séparé(e) de ma/mon conjoint(e) Je ne suis pas marié(e) et je vis avec mon partenaire depuis 3221FT/0714 continuer

2 Demande de Relevé de carrière SVB 2/8 Je ne suis pas marié(e) et je vis avec mon père, ma mère et/ou un ou plusieurs enfant(s) (légitime, adoptif ou de mon conjoint/partenaire) Je ne suis pas marié(e) et je vis seul(e) 3 Résidence et travail Joignez des justificatifs. Avez-vous vécu hors des Pays-Bas? Avez-vous travaillé hors des Pays-Bas? oui, oui, comme salarié oui, comme indépendant

3 Demande de Relevé de carrière SVB 3/8 Etes-vous ou avez-vous été assuré(e) hors des Pays-Bas titre d une législation sociale? oui, à savoir : à titre obligatoire à titre volontaire les deux organisme et numéro d immatriculation Avez-vous travaillé x Pays-Bas? oui, en tant que salarié nom de l employeur nom de l employeur oui, en tant qu indépendant n d inscription à la Chambre de Commerce à 4 Prestations sociales Recevez-vous ou avez-vous reçu une allocation ou une pension des Pays-Bas ou d un tre? oui organisme et numéro de dossier

4 Demande de Relevé de carrière SVB 4/8 période 5 Travail en mer Avez-vous travaillé comme membre d équipage? Si vous avez travaillé sur un navire et que vous n avez pas de livret maritine, nous vous enverrons un questionnaire complémentaire. Le délai de traitement de votre demande sera dans ce cas plus long. oui, je joins une copie de mon livret maritime oui, mais je n ai pas de livret maritime 6 Mon partenaire (conjugal) Si vous vivez seul, passez à 10. nom de famille (nom de naissance) prénoms (1er en toutes lettres) date de naissance homme femme lieu de naissance nationalité voir sous mon identité tre, à savoir : rue et numéro code postal et localité numéro de téléphone burgerservicenummer (numéro BSN) Avez-vous déjà été marié(e) précédemment? Votre partenaire a-t-il/elle déjà été marié(e) précédemment? oui oui

5 Demande de Relevé de carrière SVB 5/8 7 Résidence et travail de votre partenaire (conjugal) Joignez des justificatifs. Si vous êtes né(e) après le 1 er janvier 1950, passez à la rubrique 10. A-t-il/elle habité hors des Pays-bas? A-t-il/elle travaillé hors des Pays-Bas? oui, oui, comme salarié oui, comme indépendant

6 Demande de Relevé de carrière SVB 6/8 Votre partenaire est-il/elle ou a-t-il/elle été assuré(e) hors des Pays-Bas titre d une législation sociale? oui, à savoir : à titre obligatoire à titre volontaire les deux organisme et numéro d immatriculation Votre partenaire a-t-il/elle travaillé x Pays-Bas? oui, en tant que salarié nom de l employeur nom de l employeur oui, en tant qu indépendant n d inscription à la Chambre de Commerce à

7 Demande de Relevé de carrière SVB 7/8 8 Prestations sociales de votre partenaire (conjugal) Votre partenaire reçoit-il/elle ou a-t-il/elle reçu une oui prestation sociale des Pays- Bas ou d un tre? organisme et numéro de dossier période 9 Travail en mer Votre partenaire a-t-il/elle travaillé comme membre d équipage? Si votre partenaire a travaillé sur un navire et qu il n a pas de livret maritine, nous vous enverrons un questionnaire complémentaire. Le délai de traitement de votre demande sera dans ce cas plus long. oui, j envoie une copie de son livret maritime oui, mais il/elle n a pas de livret maritime 10 Relevé(s) à envoyer Je demande un relevé pour moi-même mon/ma partenaire (conjugal) un organisme néerlandais de sécurité sociale : 11 Pièces jointes Je joins les justificatifs suivants certificat(s) de travail attestation(s) lettre(s) de licenciement livret maritime tre, à savoir : 12 Remarques Vous pouvez noter vos remarques ci-contre en mentionnant le numéro de la rubrique à laquelle elles se rapportent.

8 Demande de Relevé de carrière SVB 8/8 13 Déclaration sur l honneur date Je soussigné(e) atteste sur l honneur l exactitude des présentes déclarations signature No de téléphone pendant les heures de bure Envoyez ce formulaire et les pièces jointes à l suivante : Sociale Verzekeringsbank, Kantoor Verzekeringen, Postbus 357, 1180 AJ Amstelveen, Pays-Bas

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