Accord Canada / Estonie

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1 Accord Canada / Estonie Demande de prestations estoniennes Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d un établissement financier; employé d un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d un ministère fédéral ou provincial ou de l une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel; ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d une ambassade, d un consulat ou d un haut-commissariat; représentant d un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n a pas été modifié d aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Service Canada CP 2710 Succursale Main Edmonton (Alberta) T5J 2G4 CANADA

2 Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

3 . CAN/EST 204 DEMANDE D UNE PENSION D INCAPACITÉ AU TRAVAIL TÖÖVÕIMETUSPENSIONI TAOTLUSE LÄBIVAATAMINE ACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LA RÉPUBLIQUE D ESTONIE ET LE CANADA EESTI VABARIIGI JA KANADA VAHELINE SOTSIAALKINDLUSTUSLEPING 1. Institution à laquelle le formulaire est adressé (institution concernée ou responsable de l enquête, selon le cas) Asutus, kellele vorm on adresseeritud (asjaomane asutus või kontaktasutus) 1.1 Nom Sotsiaalkindlustusamet 1.2 Adresse Lembitu 12 Tallinn ESTONIA 2. Renseignements concernant la personne assurée Kindlustatud isikut puudutav informatsioon 2.1 Nom de famille Perekonnanimi Nom de famille à la naissance Sünnijärgne perekonnanimi Prénoms Eesnimed Autres noms Varasemad nimed Sexe Sugu Code d identification personnel estonien Eesti isikukood Numéro d assurance sociale canadien Kanada sotsiaalkindlustuse number Nationalité Kodakondsus Détails sur la naissance Sünniandmed 4.1 Date de naissance Sünnikuupäev Lieu de naissance Sünnikoht Pays Riik Adresse Aadress......

4 6. Le demandeur a été assuré dans les pays suivants : Taotleja on olnud kindlustatud järgmistes riikides: 1) 2) 3) 4) Pays Riik Périodes d assurance Kindlustusperioodid De : À : 7. Date de la demande Taotluse kuupäev jour/mois/année päev/kuu/aasta.../.../ Renseignements sur le compte bancaire Maksmine panga kaudu 8.1 Nom de la banque Panga nimi 8.2 Adresse de la banque Panga aadress 8.3 Code d identification de la banque (CIB) Panga kood (BIC) 8.4 Numéro de compte bancaire Kontonumber 8.5 Numéro de compte bancaire international (NCBI) Rahvusvaheline kontonumber (IBAN) 8.6 La pension sera Pension makstakse välja mensuelle trimestrielle kord kuus kord kvartalis semestrielle annuelle kord poolaastas kord aastas 8.7 Représentant juridique (tuteur) Ametlik esindaja (eestkostja) Nom de famille Perekonnanimi... Prénom Eesnimi... Code d identification personnel estonien Eesti isikukood... Adresse Aadress... (joindre une copie du certificat) (lisada tõendi koopia) 2

5 9. Invalidité Töövõimetus 9.1 L invalidité est considérée comme n est pas considérée comme Töövõimetus on arvatavalt ei ole arvatavalt ayant résulté d un accident au travail ou d une maladie professionnelle põhjustatud tööõnnetuse või kutsehaiguse tõttu (joindre une copie du certificat) (lisada tõendi koopia) 9.2 L invalidité est considérée comme n est pas considérée comme Töövõimetus on arvatavalt ei ole arvatavalt ayant résulté d un accident de la route (assurance automobile obligatoire) saabunud liiklusõnnetuse tagajärjel (kohustuslik liikluskindlustus) (joindre une copie du certificat) (lisada tõendi koopia) 10. Renseignements sur l emploi Informatsioon töötamise kohta 10.1 La personne assurée occupe toujours un emploi rémunéré Kindlustatud isik jätkab töötamist à titre d employé à titre de travailleur autonome töötajana füüsilisest isikust ettevõtjana Indiquer le genre d emploi occupé Millisel kutsealal jätkab töötamist... fonctionnaire riigiametnikuna Indiquer le genre de régime pour les fonctionnaires Millise riigiametnike eriskeemi alla kuulub La personne assurée n occupe plus un emploi rémunéré Kindlustatud isik on lõpetanud töötamise à titre d employé ou à titre de travailleur autonome töötajana füüsilisest isikust ettevõtjana Indiquer le genre d emploi occupé Millisel kutsealal lõpetas töötamise... fonctionnaire riigiametnikuna Indiquer le genre de régime pour les fonctionnaires Millise riigiametnike eriskeemi alla kuulub La personne assurée a l intention de prendre sa retraite de l emploi rémunéré occupé Kindlustatud isik on lõpetanud töötamise seoses pensioni taotlemisega à titre d employé ou à titre de travailleur autonome töötajana füüsilisest isikust ettevõtjana indiquer le genre d emploi occupé millisel kutsealal töötas... fonctionnaire riigiametnikuna indiquer le genre de régime pour les fonctionnaires millise riigiametnike eriskeemi alla kuulub... 3

6 11. Renseignements concernant les enfants Informatsioon laste kohta Nom de famille, prénom, lieu et date de naissance Perekonnanimi, eesnimi, sünnikoht ja -aeg (joindre une copie des certificats de naissance des enfants nés en Estonie) (lisage koopia sünnitunnistusest laste kohta, kes on sündinud Eesti Vabariigis) Le demandeur déclare qu'avant le 1 janvier 1999 Taotleja teatab, et enne 1. jaanuari 1999 il/elle avait soin d une ayant une invalidité de catégorie I, d un enfant ayant une invalidité ou d une personne de moins de 18 ans ayant une invalidité depuis l enfance et ta on hoolitsenud I grupi invaliidi, lapsinvaliidi, või alla 18 aastase lapseeast invaliidi eest il/elle avait soin d un enfant de moins de 3 ans et ta on kasvatanud alla 3 aastast last kuni lapse 3 aastaseks saamiseni il/elle avait élévé un enfant (des enfants) pendant au moins huit ans et ta on kasvatanud last (lapsi) vähemalt kaheksa aastat (joindre une copie du certificat) (lisada tõendi koopia) 12. Renseignements supplémentaires Täiendav informatsioon 4

7 Hereby, I confirm, that the information I have given in this form is true. I authorize the Canadian competent institution to furnish to the Estonian Social Insurance Board all the information and documents which relate or could relate to this application for benefits. Järgnevaga kinnitan, et sellel vormil esitatud informatsioon on tõene. Mina volitan Kanada pädevat asutust varustama Eesti Sotsiaalkindlustusametit kogu vajaliku informatsiooni ja dokumentidega, mis on seotud või võivad olla seotud käesoleva avaldusega pensioni saamiseks. Signature Allkiri Date Kuupäev 13. Institution qui fait suivre le formulaire Vormi edastav asutus 13.1 Nom Nimetus Adresse Aadress Cachet Pitsat 13.4 Date Kuupäev Signature Allkiri... 5

8 Guide de demande d une pension d incapacité au travail de l état estonien en vertu de l Accord de Sécurité Sociale entre la République d Estonie et le Canada Si vous résidez au Canada et désirez présenter une demande d une pension d incapacité au travail de l état estonien, vous devez remplir le formulaire CAN/EST 204 «Demande d une pension d incapacité au travail» (voir la page 3). Prière de lire attentivement le présent guide et d observer les instructions à la lettre. Pour obtenir votre pension le plus rapidement possible, il vous faut présenter tous les documents demandés. Le droit à une pension d incapacité au travail est accordé aux personnes d au moins 16 ans ayant une incapacité permanente de travailler, qui sont invalides dans une mesure d au moins 40 % et qui ont acquis la période d admissibilité à une pension suivant en Estonie et au Canada au moment de la déclaration de leur incapacité permanente : Âge Période d admissibilité requise ans Aucune exigence ans 1 an ans 2 ans ans 3 ans ans 4 ans ans 5 ans ans 6 ans ans 7 ans ans 8 ans ans 9 ans ans 10 ans ans 11 ans ans 12 ans ans 13 ans ans 14 ans

9 Pour présenter une demande d une pension d incapacité au travail, vous devez sousmettre : a) le formulaire CAN/EST 204 «Demande d une pension d incapacité au travail» (voir la page 3) b) des documents établissant la période d admissibilité à la pension c) un document établissant l incapacité de travailler La période d admissibilité à la pension estonien est divisée en : 1. Période de service ouvrant droit à pension La période de service ouvrant droit à pension est accumulée jusqu au 31 décembre Il n y a pas d inscription dans le registre d assurance de la pension de l État pour cette période, et les périodes d assurance (périodes de travail) antérieures au 31 décembre 1998 doivent être certifiées. 2. Période d accumulation La période d accumulation est calculée pour les personnes assurées qui, selon la «loi sur l impôt social», ont payé ou relativement auxquelles l impôt social devait être payé après le 1 er janvier Il existe des inscriptions dans le registre d assurance de la pension de l État pour toutes les périodes depuis le 1 er janvier 1999, et il n est pas nécessaire qu elles soient certifiées au conseil d assurance sociale. Afin d établir la période de service ouvrant droit à pension (périodes d assurance antérieures au 31 décembre 1998), vous devez présenter : Un relevé d emploi S il n existe pas de relevé d emploi, la période de service ouvrant droit à pension peut être établie au moyen d un autre document (contrat d emploi, lettre d emploi, ordonnance, carte personnelle, lettre de confirmation de salaire, répertoire d emplois, lettre de service, cahier d appartenance à une ferme collective, contrat de service ou autre contrat de droit civil, etc.), qui renferme des renseignements au sujet de la période de travail Un diplôme d une école de métiers, d une école secondaire de formation professionnelle ou d un établissement d enseignement supérieur Le certificat de naissance d un enfant Un certificat d emploi établissant la réception de prestations de chômage ou une période de formation professionnelle Un certificat de mariage pour les personnes qui ont changé de nom à leur mariage 2

10 Lignes directrices pour remplir le formulaire CAN/EST 204 : Le formulaire EST/CAN 204 sert à soumettre les renseignements nécessaires au moment de présenter une demande de pension d incapacité au travail. Renseignements concernant la personne assurée (champs 2-6) : Si votre nom de famille à la naissance diffère de celui que vous portez actuellement, joignez les documents établissant le changement de nom (certificat de mariage, de changement de nom, etc.). Veuillez préciser le code d identification personnel estonien, le cas échéant. Date de la demande (champ 7) Veuillez préciser la date à laquelle le demandeur a présenté pour la première fois la demande à l établissement de sécurité sociale de son endroit de résidence. Renseignements sur le compte bancaire (champ 8) Il est essentiel, aux fins des virements bancaires internationaux, de préciser le code d identification de la banque (CIB) et le numéro de compte bancaire international (NCBI). Les codes susmentionnés vous sont donnés par la banque qui administre votre compte. Prière de préciser au champ 8.6 la fréquence souhaitée de versement des paiements de pension d incapacité au travail. Selon la loi sur l assurance pension de l Estonie, la pension est versée mensuellement. Dans le cas des paiements internationaux toutefois, des paiements moins fréquents seraient plus économiques étant donné qu ils feraient diminuer les frais de services bancaires. Représentant juridique (champ 8.7) Veuillez préciser ici les renseignements concernant votre représentant nommé d office, le cas échéant. Renseignements sur l emploi (champ 10) Prière de préciser si vous occupez toujours un emploi ou non. Si vous avez occupé un emploi au sein de la fonction publique (fonctionnaire, agent de police, membre des forces de la défense), prière de préciser votre poste. Renseignements concernant les enfants (champ 11) Si vous avez des enfants, prière d ajouter une copie des certificats de naissance pour les enfants nés dans la République d Estonie. Si, avant le 1 er janvier 1999, vous avez pris soins d une personne ayant une invalidité de catégorie I, d un enfant ayant une invalidité ou d une personne de moins de 18 ans ayant une invalidité depuis l enfance, vous devez aussi soumettre les documents médicaux concernant la personne handicapée (certificat de catégorie I) ainsi qu une explication signée au sujet de la période de soins. Institution qui fait suivre le formulaire (champ 13) Le champ 13 sera rempli par l institution qui reçoit la demande et vérifie les documents. Prière de joindre au formulaire le document établissant l incapacité de travailler avec le formulaire CAN/EST

11 Accord Canada / Estonie Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CAN/EST 204] d une pension d incapacité au travail estonienne Documents originaux ou copies certifiées à soumettre : Certificat de naissance pour vous et tous les enfants nés en Estonie Preuve de la représentation légale (le cas échéant) Certificat de mariage s il y a eu un changement de nom (le cas échéant) Documents originaux ou copies certifiées à soumettre pour les périodes en Estonie avant le 1 er janvier 1999 : Relevés d emploi (le cas échéant) Si il n existe pas de relevés d emploi, d autres documents contenant de l information sur la période d emploi (p. ex. : contrat de travail, lettre d emploi, etc.) (le cas échéant) Diplôme d une école de métiers, d une école secondaire professionnelle ou d un établissement d enseignement supérieur (le cas échéant) Certificat de service d emploi indiquant les prestations d assurance-chômage reçues (le cas échéant) Certificat de service d emploi indiquant les périodes de participation à une formation professionnelle (le cas échéant) Carte d identité militaire (le cas échéant) Si, avant le 1 er janvier 1999, vous aviez soin d une personne ayant un invalidité de catégorie 1, un enfant ayant une invalidité ou une personne de moins de 18 ans ayant une invalidité depuis l enfance, un rapport médical et une déclaration solennelle, signée par des témoins, indiquant que vous et l enfant ayant une invalidité avez vécu ensemble ou tout autre document prouvant votre vie commune. Si, avant le 1 er janvier 1999, vous aviez soin d un enfant de moins de trois ans, une déclaration solennelle, signée par des témoins, indiquant que avez vécu ensemble ou tout autre document prouvant votre vie commune. Si, avant le 1 er janvier 1999, vous aviez soin d un enfant pendant au moins huit ans, une déclaration solennelle, signée par des témoins, indiquant que vous avez vécu ensemble ou tout autre document prouvant votre vie commune. IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre de nouveau.