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1 PLATE-FORME INTERDÉPARTEMENTALE DE NATURALISATION DE ROUEN DEMANDE D ACQUISITION DE LA NATIONALITÉ FRANCAISE PAR DÉCRET (Article du code civil) CONSTITUTION DU DOSSIER r ATTENTION,, SANS LES DOCUMENTS ÉNONCÉS CI-DESSOUS, LE DOSSIER VOUS SERA RENVOYÉ: Formulaire de demande d accès à la naturalisation «Cerfa n 12753» daté, signé et complété dans son intégralité (page 1 à 6) Timbre fiscal de 55 à agrafer sur l un des formulaires Cerfa Photocopie recto-verso du titre de séjour en cours de validité comportant votre adresse postale actuelle *ce document n est pas exigé pour les personnes circulant librement en France (ressortissants européens) Enveloppe "Lettre Suivie" de 500g avec votre nom, prénom et adresse (pièce constitutive) Enveloppe 22,9cmx16,2cm libellée à votre adresse, timbrée au tarif en vigueur Copie intégrale de l acte de naissance en original délivrée par l officier d état-civil de votre lieu de naissance et comportant votre filiation (et si nécessaire, l original du jugement supplétif, de reconstitution,etc..). - Lorsque l acte original est délivré en langue étrangère, vous devez joindre l original de sa traduction établie par un traducteur assermenté (liste des experts judiciaires établie par les Cours d Appel ou la Cour de Cassation disponible auprès du tribunal d instance de votre domicile) - Les actes d état-civil étrangers doivent être pour certains pays légalisés ou apostillés (s adresser à l ambassade ou au consulat du pays d origine) - Si des erreurs apparaissent dans vos actes d état-civil, il convient de fournir une attestation de concordance délivrée par votre consulat ou ambassade Si vous êtes réfugié, il convient de fournir l acte original de naissance délivré par l OFPRA r Les actes de naissance consulaires ne sont pas recevables. Justificatif de l état-civil des parents : acte de naissance, de décès ou de mariage du père et de la mère avec les noms, prénoms, dates et lieux de naissance. + Traduction par un traducteur assermenté si rédigé en langue étrangère Un extrait du casier judiciaire étranger récent du ou des pays où vous avez résidé si vous disposez de moins de 10 ans de présence sur le territoire français et, le cas échéant, l original de la traduction de l extrait si rédigé en langue étrangère, Remarque : non exigé si vous êtes réfugié ou apatride protégé par l OFPRA ou enfant entré mineur en France Page 1 de 5

2 Document certifiant votre niveau de langue française. Tout candidat à la nationalité française doit prouver qu il parle la langue française de façon courante (niveau B1 oral du cadre européen commun de référence pour les langues) et doit fournir au choix : - un diplôme français de niveau supérieur ou égal au brevet des collèges, délivré en France ou à l étranger ou le diplôme d études en langue française (DELF) de niveau B1 - une attestation délivrée par un organisme agréé par le ministère de l intérieur (CIEP, CCI de Paris) - un diplôme (r les attestations de réussite ne sont pas recevables) rédigé en français obtenu dans un pays francophone à l issue d études suivies en français voir la liste des pays en fin de formulaire) - Une attestation délivrée par un organisme formateur détenteur du label «FRANCE LANGUE d INTÉGRATION» (FLI) r Les personnes souffrant d un handicap ou d un état de santé déficient chronique (justifié par un certificat médical) ou âgées d au moins 60 ans n ont pas à produire ce diplôme ou cette attestation. Leur niveau de langue (compréhension orale et production orale) sera évalué lors d un entretien en préfecture. Copie intégrale de l acte de mariage (de moins de 3 mois pour un mariage célébré en France) Si plusieurs mariages, joindre tous les actes correspondants, si PACS, récépissé d enregistrement délivré par le tribunal d instance Si mariage à l étranger, traduction par traducteur assermenté ou la copie de la transcription réalisé au Consulat, que vous pouvez obtenir sur internet à l adresse : (daté de moins de 3 mois) et le cas échéant : légalisation ou apostille Tout document justifiant la dissolution du ou des mariages (jugement de divorce, décision de séparation de corps, ordonnance de non-conciliation, acte de répudiation, acte de décès du conjoint...) Copie intégrale de l acte de naissance de l un (ou des) enfant(s) mineur(s) Si naissance à l étranger, traduction par traducteur assermenté et le cas-échéant : légalisation ou apostille Original du jugement d adoption pour les enfants concernés (jugement d attribution/autorité parentale) Certificat de scolarité pour enfant : Copie du carnet de santé des enfants pas encore scolarisé (de 0-3 ans): - Page d identité de l enfant - Pages concernant les vaccinations par mariage par mariage dissous par mariage par mariage dissous r LES ACTES D'ÉTAT-CIVIL DOIVENT ÊTRE FOURNIS EN DIVERS Photographie d identité format 35x45 mm; tête nue, portant votre nom, prénom et date de naissance au verso 4 Le cas échéant, la photocopie de votre ou vos décision(s) rendue(s) sur votre précédente demande d acquisition de la nationalité française Justificatif de nationalité française d un membre de la famille (si la mention de la nationalité française n est pas dans la copie intégrale de l acte de naissance, il convient de fournir une copie du décret de naturalisation ou un certificat de nationalité française du conjoint et/ou des enfants Photocopie du passeport : 1ère page + pages comportant un Visa + les tampons entrées/sorties (original à apporter lors de l entretien) Copie du titre de séjour ou de la Carte Nationale d Identité de votre conjoint ou concubin Page 2 de 5

3 SITUATION PROFESSIONNELLE ET RESOURCES Si vous êtes salarié : - copie du contrat de travail dans son intégralité avec la date d embauche, l activité exercée et le salaire - les 3 derniers bulletins de salaire - les certificats de travail concernant les 3 dernières années ou l historique des missions d intérim sur les 12 derniers mois - bulletins de salaire des mois de décembre des 3 dernières années Si vous êtes demandeur d emploi : - carte d inscription à Pôle Emploi - les 3 derniers bordereaux de versement des indemnités - tous les justificatifs de votre activité professionnelle, si possible au cours des 3 dernières années - les décisions relatives au versement des indemnités Si vous êtes commerçant, artisan, exploitant agricole, gérant : -extrait d immatriculation au registre du commerce ou des métiers, Kbis de moins de 3 mois - statut de la société pour les dirigeants ou associés - bilan financier des 3 derniers exercices - bordereau de situation fiscale de la société dont vous êtes soit actionnaire, soit gérant Si vous exercez une profession libérale : - une copie de l inscription à l ordre professionnel - justificatif des ressources des 3 dernières années Si vous êtes étudiant : - Tous vos certificats de scolarité depuis votre arrivée en France - photocopie des diplômes de l enseignement supérieur obtenus en France - si vous êtes boursier, une notification définitive d attribution de bourse indiquant le montant de celle-ci - si vous êtes pris en charge par vos parents, photocopie recto-verso de leur titre de séjour ou de leur carte nationale d identité + leur dernier avis d imposition. Si ils résident à l étranger, un justificatif des versements est nécessaire Si vous êtes retraité : - titres de pension et dernier bordereau de versement de la retraite principale + complémentaire -Relevé de carrière établi par la CRAM Si vous êtes handicapé : - décision de la MDPH en cours de validité mentionnant le taux d invalidité, une attestation exposant la structure de travail protégé - bordereau récent de versement d une pension ou d une allocation d invalidité - Votre Carte d invalidité Ressources de votre conjoint, votre concubin ou un tiers : - un justificatif des ressources de celui-ci (contrat de travail, 3 derniers bulletins de salaire, acte d invalidité) de de de de de de de de Si vous bénéficiez de revenus mobiliers ou immobiliers en France ou à l étranger : - une déclaration datée et signée précisant la nature, l origine et l évaluation de votre patrimoine - contrat de location et les revenus locatifs des 3 derniers mois - une attestation bancaire précisant le montant des revenus de votre patrimoine et/ou le montant et la périodicité des versements si vous avez des revenus provenant de l étranger Photocopie de votre dernière attestation de paiement de prestations familiales (CAF) Page 3 de 5

4 DOMICILE si vous êtes locataire ; contrat de location, 3 dernières quittances de loyer et dernière facture d électricité (ou échéancier) si vous êtes propriétaire : attestation notariée et dernière facture d électricité et échéancier de prêt(s). L acte de propriété dans son intégralité devra être produit lors du rendez-vous pour l entretien en préfecture si vous êtes propriétaire d un bien que vous louez : attestation notariée et échéancier de prêt(s) et justificatifs des loyers perçus sur les 3 dernières années si vous êtes hébergé : attestation d hébergement, carte de séjour (ou carte nationale d identité) de l hébergeant, justificatif de domicile de l hébergeant et dernière quittance de loyer (ou d électricité si l hébergeant est propriétaire) SITUATION FISCALE Photocopie complète des 3 derniers avis d imposition Bordereau de situation fiscale P237 récent sur tous les impôts et toutes les taxes des 3 dernières années par avis Tout justificatif d adhésion à une association INTÉGRATION SOCIALE SITUATION MILITAIRE PRÉFECTURE DE LA SEINE-MARITIME Service de l immigration et de l intégration Plate-forme Interdépartementale de Naturalisation 7 Place de la Madeleine CS ROUEN CEDEX Si votre dossier est complet, vous serez convoqué à Rouen pour un entretien d assimilation Facultatif : pour les anciens combattants et les légionnaires, un état des services, les décorations et citations obtenus sont demandés Votre dossier complet est à transmettre par voie postale en "Lettre recommandée avec accusé de réception" à l adresse suivante : VOUS DEVEZ ENVOYER TOUS CES DOCUMENTS CLASSÉS DANS L ORDRE DES RUBRIQUES PAR LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION. LES PHOTOS DOIVENT ÊTRE LISIBLES ET EN NOIR ET BLANC. EN FONCTION DE VOTRE SITUATION, DES PIÈCES SUPPLEMENTAIRES POURRONT VOUS ÊTRE DEMANDÉES LORS DE L ENTRETIEN D ASSIMILATION EN PRÉFECTURE. LE DOSSIER DOIT ÊTRE ACTUALISÉ AUPRÈS DU SERVICE EN CAS DE CHANGEMENT DE SITUATION via la déclaration de changement de situation personnelle et familiale présent dans le formulaire de Demande d Acquisition de la Nationalité Française par décret (Adresse, situation professionnelle, familiale,...) SI VOUS ETES UN COUPLE ET QUE VOUS SOUHAITEZ ACQUÉRIR LA NATIONALITÉ FRANCAISE, IL EST IMPERATIF DE CONSTITUER DEUX DOSSIERS SEPARÉS QUI DEVRONT ETRE ENVOYÉS DANS LE MÊME COURRIER RECOMMANDÉ AVEC ACCUSÉ DE RECEPTION Page 4 de 5

5 ANNEXE : Attestations reconnues pour justifier votre niveau de la langue française ATTESTATION DE RÉSULTAT À UN TEST DE FRANÇAIS PARMI LA LISTE SUIVANTE : - test de connaissance du français (TCF) délivré par le centre international d études pédagogiques (CIEP) - test d évaluation du français (TEF) délivré par la chambre de commerce et d industrie de Paris (CCIP) Pour toutes informations utiles et adresses des centres d évaluation, vous pouvez consulter les sites suivants : r ATTENTION! LES ATTESTATIONS OFII DÉLIVRÉES À L ARRIVÉE SUR LE TERRITOIRE FRANÇAIS NE SONT PAS RECEVABLES. Également refusés, les tests suivants passés après le 30 juin 2015 : - le business language testing français (BULATS) délivré par l université de Cambridge - le test de français international (TFI) délivré par Education Testing Service (ETS) ATTESTATION DELIVRÉE PAR UN ORGANISME FORMATEUR DÉTENTEUR DU LABEL "FRANÇAIS LANGUE D INTÉGRATION" (FLI) La liste des ces organismes est consultable sur le lien suivant : Le-label-qualite-Francais-langue-d-integration/Liste-des-organismes-de-formationlabellises-Francais-langue-d-integration * LISTE DES ÉTATS MEMBRES DE L ORGANISATION INTERNATIONALE DE LA FRANCOPHONIE (liste des états dont le Français est la ou l une des langues officielles, article du code civil) : Belgique, Bénin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Canada, République Centrafricaine, Comores, Congo-Brazzaville République de Congo, Congo-Kinshasa (ex-zaïre) République Démocratique du Congo, Côte d Ivoire, Djibouti, Gabon, Guinée, Guinée équatoriale, Haïti, Luxembourg, Madagascar, Mali, Monaco, Niger, Rwanda, Sénégal, Seychelles, Suisse, Tchad, Togo et Vanuatu Pour obtenir des renseignements complémentaires : téléphone : le lundi, mardi et jeudi, de 14h à 16h courriel : pref-naturalisations@seine-maritime.gouv.fr Page 5 de 5