Assurances Belgique DECLARATION DE SINISTRE. Home (Incendie) Family (R.C. Vie privée) Protection juridique REMARQUES IMPORTANTES

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1 Cachet de l Agence Assurances Belgique Dexia Assurances Belgique s.a. Avenue Livingstone 6, B-1000 Bruxelles Tél. : 02/ Fax 02/ RPM Bruxelles Entreprise d assurances agréée sous le numéro 0037 (A.R. 4 et 13 juillet 1979 (M.B. 14 juillet 1979), A.R. 24 janvier 1991 (M.B. 22 mars 1991), A.R. 30 mars 1993 (M.B. 7 mai 1993) et A.R. 21 novembre 1995 (M.B. 8 décembre 1995)) DECLARATION DE SINISTRE «HOME & FAMILY» Home (Incendie) Family (R.C. Vie privée) Protection juridique Contrat n REMARQUES IMPORTANTES Une déclaration de sinistre soigneusement complétée évite des échanges de correspondance et par conséquent accélère le règlement du sinistre. Vos obligations en cas de sinistre sont décrites dans l article 6 des conditions générales de votre contrat Dexia Home & Family. N hésitez pas à faire appel à votre agent Dexia pour remplir correctement ce document. Il se chargera de son envoi chez Dexia Assurances Belgique s.a., Avenue Livingstone 6, 1000 Bruxelles. Vous disposez 24h/24 de la garantie Dexia Home Assistance (Tél. 02/ ) suivant l article 20 des conditions générales de votre contrat Dexia Home & Family. IDENTITE DU PRENEUR D ASSURANCE Avez-vous le droit de déduire la T.V.A.? Oui Non Si oui, quel pourcentage:...% N T.V.A.: Compte financier n : LIEU DU SINISTRE ADRESSE DATE HEURE Y a-t-il eu intervention de la police/gendarmerie? Oui Non Si oui, de... Un procès-verbal a-t-il été dressé? Oui Non Si oui, P.V. n Date Y a-t-il eu intervention des pompiers? Oui Non Si oui, de... Y a-t-il une instruction judiciaire? Oui Non Si oui, parquet de... Notice n Date IDENTITE DES TÉMOINS EVENTUELS ADRESSE N TEL. OU GSM AUTRES ASSURANCES Y a-t-il d autres assurances qui pourraient intervenir en votre faveur dans le règlement de ce sinistre? Oui Non Si oui, veuillez spécifier : COMPAGNIE CONTRACT N GENRE 1/6

2 I. RENSEIGNEMENTS A FOURNIR EN CAS DE DOMMAGES DANS LE CADRE DE L ASSURANCE HOME (Incendie) A. RENSEIGNEMENTS GENERAUX 1. Nature des dommages (marquez d un X le genre de dommages que vous avez subis): Incendie Tempête, grêle, pression de la neige et de la glace Foudre Dégâts des eaux Huiles minérales Dégâts ménagers (roussissement) Bris de vitrages Fumée Suie R.C. Bâtiment et Mobilier Explosion Implosion Home computer Dégâts électriques Vol Vandalisme - Malveillance Congélation Tremblement de terre Heurt Collision (véhicules automoteurs,...) Affaissement ou glissement de terrain Conflits du travail - Attentats Inondation Dommages d effraction au bâtiment Lésions corporelles Profanation de sépulture Autres... Avez-vous fait appel à Dexia Home Assistance? Oui Non 2. Donnez une description détaillée des causes connues ou présumées et des circonstances du sinistre: 3. Donnez une description détaillée et une estimation approximative des dommages subis au: bâtiment en votre qualité de propriétaire locataire occupant autre:... contenu en votre qualité de propriétaire locataire occupant autre:... Description des dommages Estimation des dommages 4. a) Si, à l occasion du sinistre déclaré par vous, un tiers a subi des dommages en sa qualité de: propriétaire locataire occupant voisin autre:...veuillez renseigner l identité complète de la personne lésée. Nom-Prénom Adresse N Tél. ou GSM Compagnie Contrat n Genre Avez-vous souscrit un contrat d assurance R.C. Vie privée ou R.C. Entreprise? Oui Non Si oui, veuillez spécifier: Compagnie Contrat n Genre b) Ce tiers a-t-il subi des dommages au: bâtiment contenu autre:... A-t-il subi des lésions corporelles? Oui Non Donnez, si possible, une description succincte de ces dommages et/ou lésions corporelles Si vous estimez qu un tiers est responsable des dommages subis par vous en sa qualité de : propriétaire locataire occupant voisin autre:... veuillez renseigner l identité complète du tiers responsable Nom-Prénom Adresse N Tél. ou GSM Compagnie Contrat n Genre /6

3 B. RENSEIGNEMENTS SPECIFIQUES RELATIFS A CERTAINS PERILS 1. Dégâts éléctriques Donnez pour chaque appareil ou installation endommagé les renseignements suivants: Appareil 1 Appareil 2 Marque et type: Genre et usage: Année de construction: Lieu où se trouve actuellement l appareil endommagé: Prix d achat (T.V.A. comprise): Valeur à neuf à la date du sinistre (T.V.A. comprise): Existe-t-il encore une garantie du fabricant, du vendeur ou de l installateur? Oui Non Oui Non L appareil ou l installation est-il encore assuré par un contrat spécifique (par exemple tous risques)?: Oui Non Oui Non Si oui, veuillez spécifier: Compagnie: Contrat n : L appareil ou l installation est-il encore réparable? Oui Non Oui Non Si oui, veuillez joindre à cette déclaration de sinistre un devis détaillé des réparations reprenant un aperçu des pièces à remplacer (attention ces pièces doivent être préservées en vue d une inspection éventuelle), le prix des pièces neuves et de la main d œuvre Bris de vitrages Donnez par vitrage endommagé les renseignements suivants: Le vitrage fait-il partie du : bâtiment contenu Type : simple isolant spécial (e.a. vitraux d art) plastique Genre : vitre porte vitrée coupoles-panneaux (e.a.toit, véranda) autre:... Dimensions : Hauteur:... Largeur:... Epaisseur:... Nature : brisé fendu troué opaque 3. Vol Vandalisme Malveillance Le bâtiment était-il occupé régulièrement au moment du sinistre? Oui Non En cas de dommages d effraction au bâtiment, de vol, d actes de vandalisme ou de malveillance, portez immédiatement plainte auprès de la police ou de la gendarmerie et joignez une copie de la déposition de plainte à cette déclaration de sinistre. En cas de vol veuillez également joindre une liste des objets volés et de leur valeur. 4. Heurt - Collision (véhicules automoteurs) En cas de délit de fuite, portez immédiatement plainte auprès de la police ou de la gendarmerie. IDENTITE DU PROPRIETAIRE PLAQUE D IMMATRICULATION N ADRESSE N BOÎTE N TELEPHONE N FAX N GSM COMPAGNIE N CONTRAT IDENTITE DU CONDUCTEUR ADRESSE N BOÎTE N TELEPHONE N FAX N GSM 5. Catastrophes Naturelles Si il y a des dommages au contenu, où se trouvait celui-ci? A l'extérieur des bâtiments Dans un abri de jardin, une remise ou un débarras Dans une cave ou plus généralement dans tout local qui se trouve, même partiellement, sous le niveau du sol Autre part dans le bâtiment C. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA REPARATION 1. Réparation par l assuré Oui Non Lors de dommages limités en incendie, tempête ou dégâts des eaux, l assuré désire souvent effectuer les réparations lui-même. Dans ce cas, vous ne devez pas contacter un réparateur pour estimer les dommages. Il suffit de compléter la rubrique ci-dessous consciencieusement. Matériaux utilisés Prix d achat EUR Main d œuvre:... (nombre d heures) x... EUR / heure: EUR TOTAL EUR Propre réparateur Oui Non Au cas où vous désireriez ne prendre aucun risque demandez à votre réparateur habituel d établir un devis séparé mentionnant en détail la nature des travaux, les matériaux, la main d œuvre et les prix. Veuillez joindre ce devis à cette déclaration de sinistre afin de pouvoir régler le sinistre rapidement. 3. Réparation en nature Oui Non Pour la plupart des dossiers avec dommages au bâtiment, estimés à moins de EUR et dans lesquels il n'y a pas d'autre partie impliquée, nous pouvons vous envoyer un réparateur qui se chargera de la remise en état. Dès la réception de votre déclaration nous vous informerons si votre dommage entre en considération pour la réparation en nature. 3/6

4 II. RENSEIGNEMENTS A FOURNIR EN CAS DE DOMMAGES DANS LE CADRE DE L ASSURANCE FAMILY (R.C. Vie privée) 1. Assuré auteur victime LOCALITÉ S il y a lien de parenté ou relation professionnelle, l assuré est...du preneur d assurance. Sinon, à quel titre est-il assuré?... L assuré vit-il au foyer du preneur d assurance? Oui Non 2. Tiers auteur victime S il y a lien de parenté ou relation professionnelle, le tiers est...du preneur d assurance. Le tiers vit-il au foyer du preneur d assurance? Oui Non Est-il assuré? Oui Non Si oui, veuillez spécifier: Compagnie:... Contrat n... Compte financier n : Personnes lésées (c est-à-dire un tiers ou un assuré ayant subi des dommages) RENSEIGNEMENTS TIERS ASSURÉ Dommages matériels nature montant ou évaluation des dommages Lésions corporelles nature et gravité (*) hospitalisation éventuelle (*) Si un assuré a subi des lésions corporelles, veuillez si possible joindre une attestation médicale reprenant une description de la nature des lésions, du degré et la durée de l incapacité. Demandez le document Questionnaire lésions corporelles à votre agent Dexia. 4. Donnez une description détaillée des causes et des circonstances du sinistre S il s agit d un accident de la circulation, veuillez faire un croquis avec indication des noms des rues, des panneaux de signalisation, de la position et la direction au moment du sinistre des piétons, des véhicules, des animaux et des autres objets impliqués. Description Croquis 4/6

5 5. A qui incombe, à votre avis, la responsabilité du sinistre et pourquoi? 6. Questions supplémentaires Le tiers lésé vous a-t-il déjà adressé une réclamation? Oui Non Si oui, veuillez joindre, si possible, à cette déclaration de sinistre, les pièces reçues du tiers. Etes-vous d accord que le tiers lésé soit indemnisé? Oui Non Si un assuré est victime d un sinistre, avez-vous déjà mis le tiers responsable en demeure? Oui Non Si oui, quand et comment: Veuillez joindre à cette déclaration de sinistre une copie de la correspondance adressée au tiers responsable. III. RENSEIGNEMENTS A FOURNIR EN CAS DE DOMMAGES DANS LE CADRE DE L ASSURANCE PROTECTION JURIDIQUE Ce volet est uniquement à remplir pour les litiges spécifiques repris ci-après (cf. rubrique 3) et pour autant que vous ayez souscrit la formule Protection juridique Home Comfort et/ou Family Comfort-Prestige. 1. Assuré 2. Tiers 3. Nature du litige Home Comfort Family Comfort Family Prestige Contrats Droit de la consommation Droits intellectuels Droit administratif Créances Droit social Droit des personnes et de la famille Droit des successions, donations et testaments Droit fiscal Il est indispensable de nous transmettre tout document ou acte judiciaire en votre possession et relatif à ce litige en les joignant à cette déclaration de sinistre. Pour le règlement de ce sinistre, le service protection juridique spécialisé de Dexia Insurance Belgium, vous contactera ultérieurement en vous adressant directement toute correspondance y relative. 5/6

6 4. Pour toute information ou explication complémentaire, veuillez utiliser l espace ci-dessous. Le soussigné confirme que ces déclarations sont exactes, complètes et sincères dans tous les détails, même si elles ne sont pas écrites de sa main. Fait à,... le... Signature du preneur d assurance, /5003 AVERTISSEMENT Toute escroquerie ou tentative d escroquerie envers Dexia Assurances Belgique s.a. entraîne non seulement la résiliation du contrat d assurance, mais fait également l objet de poursuites pénales sur base de l article 496 du Code pénal. En outre, l intéressé est repris dans le fichier du Groupement d Intérêt Economique Datassur, qui comporte tous les risques spécialement suivis par les assureurs qui y sont affiliés. Pour ne pas payer inutilement pour les autres, aidez-nous à prévenir les abus. Les assureurs mettent toute leur vigilance à dépister les tentatives de fraude en revanche, vous qui êtes de bonne foi, vous pouvez toujours compter sur nous. PROTECTION DE LA VIE PRIVEE Le preneur d assurance autorise Dexia Assurances Belgique s.a., en tant que maître du fichier, à traiter toutes données à caractère personnel qu il communique dans cette déclaration de sinistre en vue de la gestion des contrats d assurance et des sinistres éventuels, de même que l établissement de statistiques. Il lui donne également l autorisation de faire traiter ses données personnelles, confidentielles ou juridiques nécessaires à la gestion de ses dossiers. Il dispose toutefois d un droit d opposition au traitement de données personnelles à fins commerciales. La loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée lui donne le droit d accès à ces données et de rectification de celles-ci auprès du maître du fichier. En outre, il peut consulter le registre public auprès de la Commission de la protection de la vie privée (Ministère de la Justice, Place Poelaert 3, B-1000 Bruxelles). 6/6

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