Note : À titre d exemple, les sections de la question 3 ont été modifiées par la Trocca pour illustrer l avis du MSSS.

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1 Note : À titre d exemple, les sections de la question 3 ont été modifiées par la Trocca pour illustrer l avis du MSSS. ATTENTION : N UTILISEZ PAS CE DOCUMENT POUR DÉPOSER VOTRE DEMANDE PSOC À L AGENCE. PROGRAMME DE SOUTIEN AUX ORGANISMES COMMUNAUTAIRES (PSOC) INFORMATION Ce formulaire a été produit par la Direction des services sociaux généraux et des activités communautaires du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Il s adresse spécifiquement aux organismes communautaires signataires de la Convention de soutien financier dans le cadre du financement en soutien à la mission globale des organismes communautaires œuvrant dans le secteur de la santé et des services sociaux. Ce formulaire est donc le formulaire approprié pour tous les organismes communautaires signataires de cette convention, que leur financement en soutien à la mission globale provienne de leur agence régionale de santé et de services sociaux ou du MSSS. Ce formulaire vise l année et est un formulaire abrégé. Il est par ailleurs différent du formulaire abrégé de pour corriger les difficultés rencontrées. Ce formulaire vous donne l occasion de : mettre à jour les informations concernant l organisme; présenter le montant de soutien financier déterminé en conseil d administration dont l organisme a besoin pour réaliser sa mission; présenter une justification claire et complète liée à l augmentation du soutien financier demandé, si le conseil d administration demande une augmentation, en plus de l indexation annuelle; faire connaître les besoins particuliers de l organisme pour enrichir l analyse de la demande de soutien financier par le ministère/l agence. Tel que prévu par la convention de soutien financier, l organisme doit remplir toutes les conditions durant toute la période visée par la convention pour assurer la poursuite du soutien financier qui lui est accordé. La transmission de ce formulaire complété dans les délais précisés à la section 5 est l une de ces conditions. Vous devez compléter le formulaire en entier et fournir tous les renseignements demandés pour éviter qu il ne soit refusé. 1

2 1. IDENTIFICATION DE L'ORGANISME Nous souhaitons tenir à jour notre base de données en identifiant l'organisme correctement. Veuillez vous assurer d inscrire le nom de l'organisme en conformité avec les dernières lettres patentes de celui-ci, en tenant compte des articles, des majuscules et de la ponctuation. Coordonnées de l organisme selon les lettres patentes Numéro d entreprise du Québec Adresse municipale (No, rue, bureau) Municipalité/ville/village/canton/paroisse (Province) Si confidentielle ou si l organisme a une autre adresse postale Code postal Code postal No de téléphone No de télécopieur Adresse électronique Site internet Nom de la gestionnaire principale - du gestionnaire principal Nom de la présidente/président Titre Téléphone et poste Adresse électronique Titre Téléphone Adresse électronique Depuis la dernière demande de soutien financier à la mission globale, soit celle de , une ou plusieurs des coordonnées de l organisme ont été modifiées : Oui Non 2

3 2. CONSEIL D'ADMINISTRATION DE L'ORGANISME A. Nommez les administratrices-administrateurs du conseil d administration (CA) qui sont en fonction au moment de remplir ce formulaire et indiquez le numéro de téléphone pour les rejoindre (autre que celui de l organisme). B. Précisez l année où chaque personne a été élue pour la première fois au CA de l organisme. C. Spécifiez la fonction de chaque administratrice/administrateur au CA (présidence, vice-présidence, secrétariat, trésorerie, représentation des employés, administration, autre). D. Spécifiez l année où chaque administratrice/administrateur a débuté dans cette fonction. E. Précisez le lien ou l appartenance de chaque administratrice/administrateur avec l organisme (utilisatrice/utilisateur, membre de la communauté, bénévole aux activités et services, déléguée/délégué d un organisme communautaire, représentante/représentant d une entreprise privée, direction, employée/employé). F. Précisez pour chaque personne si elle a été élue (par vote ou par acclamation) ou nommée (choisie sans processus électoral). A B C D E F Nom et numéro de téléphone Année d arrivée au CA Fonction au CA Année dans cette fonction Lien ou appartenance Élue ou nommée Nombre de postes au CA selon les lettres patentes: Nombre de réunions du CA au cours du dernier exercice financier complété : Y a-t-il une ou plusieurs personnes qui occupent un poste au conseil d administration de l organisme à titre de représentante du réseau public (incluant les instances scolaires et de la santé et des services sociaux et les instances municipales, provinciales et fédérales)? Oui Non Si oui, veuillez indiquer leur nom et les instances représentées :

4 3. RENSEIGNEMENTS LIÉS À LA DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER 1. Quel est le montant total, incluant toutes les sources de revenus, dont l organisme a besoin en pour réaliser sa mission? $ 2. Quel est le montant demandé par le conseil d administration de l organisme dans le cadre du PSOC à titre de contribution à la réalisation de la mission de l organisme? $ 3. Considérant que l organisme peut bénéficier du montant qui lui a été accordé l an passé en soutien à la mission globale s il satisfait l ensemble des conditions du PSOC inscrites dans la convention de soutien financier ; Considérant que ce montant sera indexé selon le taux d indexation déterminé par le ministère des Finances pour les organismes communautaires; Considérant qu en aucun cas l organisme pourra bénéficier d un montant supérieur au montant qu il aura inscrit dans la résolution du conseil d administration au point 4 de ce formulaire; Considérant que l organisme pourrait être éligible à un rehaussement de son financement en soutien à la mission globale; Et en cohérence avec les critères d analyse, pour l étude de la demande de soutien financier, inscrits dans la Brochure PSOC à la page 20; Veuillez faire la démonstration du besoin financier supplémentaire de l organisme. Vous pouvez, par exemple, mentionner l impact au niveau des heures d ouverture, des ressources humaines, des activités, etc. SECTION A : Justification d une demande d augmentation du soutien financier 4

5 SECTION B : contribution de la communauté Dém on trez co mm en t l o rga n ism e a l inte n tio n, s i l y a li e u, d améliorer ou d en cou rage r davantage la contribution de la communauté à la réalisation des activités avec le montant additionnel que vous demandez en soutien à votre mission. SECTION C : enga geme nt de l orga nis me Dém on trez co mm en t l o rga n ism e a l in ten tio n, s i l y a l ie u, de contribuer davantage, par son dynamisme et son engagement dans le milieu, à la concertation avec les ressources du milieu en utilisant le montant additionnel que vous demandez en soutien à votre mission. SECTION D : réponses aux besoins Démontrez comment le montant additionnel que vous demandez en soutien à votre mission sera utilisé, s i l y a l ieu, pour apporter une meilleure réponse aux besoins du milieu. SECTION E : fonctionnement démocratique Démontrez, par des moyens concrets, comment l o rga n isme a l in ten tio n d améliorer le fo n ction n eme n t d ém o cratiqu e d e l orga n ism e, s i l y a l ie u, avec le montant additionnel que vous demandez en soutien à votre mission. 5

6 4. RÉSOLUTION CONCERNANT LA DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER QUI DOIT ÊTRE UTILISÉE Conformément à une résolution proposée par (nom de l'administratrice / administrateur) et appuyée par (nom de l'administratrice / administrateur) et adoptée, au cours d une réunion du conseil d administration de l organisme dûment convoquée et tenue le (date) et en connaissance des conditions de la convention de soutien financier dans le cadre du financement en soutien à la mission globale des organismes communautaires œuvrant dans le secteur de la santé et des services sociaux, une demande de soutien financier en appui à la mission globale pour l exercice financier est présentée par la présidente/le président et le secrétaire/la secrétaire Au montant total de : $ Faite et signée à : Le Date (jj/mm/aaaa) J ai pris connaissance de cette demande de soutien financier et je confirme que l organisme répond toujours aux critères pour lesquels il a été admis et j atteste que les renseignements qui s y trouvent sont complets et exacts. Présidente/président : Secrétaire : Nom en lettres moulées Nom en lettres moulées Signature Signature (En cas d impossibilité d obtenir la signature de ces personnes, la résolution peut être signée par un autre administrateur qui a l autorisation de signer les documents officiels de l organisme, excluant la personne à la direction/coordination) 5. TRANSMISSION DE LA DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER Le formulaire complété doit être reçu au plus tard le 2014 à l'adresse courriel suivante: ou à l'adresse postale suivante: à l attention du PSOC ou en personne au : à l attention du PSOC. Nom de la personne qui a complété le formulaire : 6