Opéré le matin, de retour à la maison le soir

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1 «le savoir au service du patient» Printemps 2013 Opéré le matin, de retour à la maison le soir Enquête Comment la chirurgie ambulatoire change notre vision de l hôpital Infographie Les secrets d une intervention réussie Décryptage Les métiers cachés du bloc

2 chuv magazine éditorial Une médecine au rabais? sommaire Pierre-François Leyvraz Directeur général du CHUV La chirurgie ambulatoire a connu, ces dernières années, des progrès sans précédent. Des opérations les plus anodines, comme les oreilles décollées (voir p. 11), aux plus complexes comme dans le domaine des neurosciences, ces progrès permettent aux patients d éviter de longs séjours à l hôpital. Pour les malades, le gain est incontestable. Finies les longues parenthèses d hospitalisation qui compliquent vie privée et vie professionnelle. A l image de cette femme dont nous avions rapporté le témoignage dans l une de nos éditions précédentes : souffrant d une tumeur bénigne au cerveau, juste derrière le nerf auditif, elle avait subi une intervention et avait pu se rendre à un concert au Paléo, à peine une semaine plus tard. La chirurgie ambulatoire a beaucoup progressé et elle va continuer de le faire, à une condition cependant : que les infrastructures nécessaires soient disponibles. Le CHUV, comme d autres hôpitaux, cherche à créer des espaces spécifiques pour ce type de prise en charge. C est le but que nous poursuivons en construisant, dans la proximité immédiate du bâtiment principal, une série de nouveaux blocs opératoires uniquement dédiés à la chirurgie ambulatoire. Avec un double avantage : d une part, ceci libère les espaces dédiés à des opérations plus lourdes exigeant une hospitalisation. Nous pourrons ainsi prendre en charge davantage de patients pour qui l ambulatoire n est pas une solution. D autre part, cela nous permet de respecter le critère d économicité inscrit dans la loi sur l assurance maladie : les blocs de chirurgie ambulatoire disposent d un appareillage moins lourd que ceux des blocs classiques. 04 Enquête Métro, CHUV, dodo Comment la chirurgie ambulatoire change notre vision de l hôpital 09 Histoire Chirurgien, pédiatre et pionnier La chirurgie pédiatrique, la première à avoir pris le «virage» de l ambulatoire 11 Evolution Des oreilles recollées en quelques heures En 30 ans, la prise en charge s est nettement perfectionnée 14 Infographie Check-list pour une opération réussie 16 Portfolio 18 Zoom Eviter une hospitalisation grâce aux nouvelles technologies Portraits de trois services qui opèrent en majorité de manière ambulatoire 22 Décryptage Le bloc côté scène et côté coulisses 26 Focus Quatre bras au service du chirurgien 27 Evénement Chirurgie ambulatoire: une médecine de pointe ou une prise en charge au rabais? 28 Post-opératoire L essor des soins à domicile Portrait des centres médico-sociaux (CMS) 31 Culture Les collections d art institutionnelles de Suisse se regroupent en une association 32 Témoignage La meilleure solution contre les calculs IMPRESSUM Printemps 2013 Le CHUV Magazine paraît quatre fois par an. Il est destiné aux collaborateurs ainsi qu aux patients et visiteurs du CHUV intéressés par le cours de la vie de notre institution. Le CHUV Magazine est imprimé sur du papier Cyclus Print, 100% recyclé. Son sommaire est conçu grâce aux suggestions des correspondants du Service de la communication, qui se trouvent dans les départements, services et hôpitaux affiliés du CHUV. Pour simplifier la lecture, certains libellés de poste ont été rédigés au masculin. US Navy Dans notre cas, donner à la chirurgie ambulatoire toute la place qu elle mérite a été possible grâce à l association entre un service d Etat (le CHUV), une fondation d intérêt public (la Fondation de l Hôpital orthopédique) et une entreprise privée (MV santé). Même si ces collaborations sont encore inédites et requièrent un soin particulier dans leur organisation, elles permettent de pratiquer une médecine de qualité, exigeante, sûre et plus confortable pour le patient. En un mot, tout sauf une médecine au rabais. Editeurs responsables Pierre-François Leyvraz, directeur général Béatrice Schaad, responsable de la communication Rédaction LargeNetwork (Sophie Gaitzsch, Sylvain Menétrey, Thomas Pfefferlé, William Türler, Emilie Veillon), Bertrand Tappy (DG), Caroline de Watteville (DG) Coordination et graphisme LargeNetwork Coordination au CHUV Bertrand Tappy Infographie CEMCAV Remerciements Prof. Patrice Jichlinski et prof. Noël Genton Images CEMCAV Impression PCL Presses Centrales SA Tirage exemplaires Couverture Photographie : Philippe Gétaz Modèle : Christophe Voisin Contact CHUV Béatrice Schaad Rue du Bugnon 21 CH-1011 Lausanne Vous souhaitez réagir à un sujet, faire une suggestion pour une prochaine édition, reproduire un article : merci de vous adresser à beatrice.schaad@chuv.ch ISSN

3 en bref Une vitamine contre l autisme Une recherche internationale a montré que la prise de vitamine B9 avant et au début de la grossesse diminue de 40% les risques d autisme chez le nourrisson. Cette étude, parue dans le «Journal of the American Medical Association» et menée auprès de enfants, vient confirmer les vertus déjà mises en évidence de cette vitamine dans le développement du système nerveux. En 2011, une étude menée sur le même groupe avait quant à elle montré que la vitamine B9 prise tôt dans la grossesse réduisait de moitié le risque de retard dans l apprentissage du langage chez l enfant à 3 ans. L huile d olive pour prévenir Alzheimer On savait déjà que le régime crétois (ou méditerranéen) huile d olive, fruits et légumes, peu de viande est associé à des cas moins fréquents de pathologies neurodégénératives telles que la maladie d Alzheimer. Une étude américaine de l Université de Louisiane parue dans l «ACS Chemical Neuroscience», vient d en apporter un nouvel éclairage : les chercheurs ont décrit comment l oléocanthal, un antioxydant retrouvé dans l huile d olive, fait diminuer chez des souris la concentration de bêta-amyloïdes, des protéines associées à la maladie d Alzheimer. Soutien aux hôpitaux universitaires Les hôpitaux universitaires de Genève, Lausanne, Berne, Bâle et Zürich ont négocié le prix de leurs prestations avec les assureurs sociaux fédéraux (assurance accidents, militaire et invalidité). Ces hôpitaux procurant une médecine de pointe, il convenait de différencier leurs tarifs de base de ceux des autres établissements en considérant les coûts relatifs aux soins qu ils fournissent. La droite s oppose à la caisse maladie unique En mars dernier, le Conseil national a balayé le contre-projet à l initiative populaire pour une caisse maladie unique, qui avait été déposée en La proposition d Alain Berset de mieux séparer assurances de base et complémentaires et de créer un pool pour les hauts risques n a pas convaincu la droite. Celle-ci ne veut pas de la caisse unique, et compte sur un rejet de l initiative par le peuple en cas de votation populaire C est le nombre de patients soignés chaque jour dans les hôpitaux suisses en Une grande majorité de ceux-ci (87,7%) ont été pris en charge dans des établissements de soins aigus. La première cause d hospitalisation chez les femmes concerne les accouchements et les suivis de grossesses. Chez les hommes, il s agit des blessures et des traumatismes, principalement des fractures. Le boom de la coqueluche En 2012, cas de coqueluche ont été déclarés en Suisse, soit 57% de plus qu en Les adolescents sont, après les jeunes enfants, les plus touchés par la maladie. L Office fédéral de la santé publique (OFSP) recommande de vacciner les adolescents de 11 à 15 ans contre la coqueluche lors du vaccin combiné de la diphtérie et du tétanos. Le vaccin est également recommandé aux femmes enceintes dont le rappel remonte à plus de cinq ans. 3 Textes Thomas Pfefferlé Photographies Gerry Shaw, Sofia wotson, DR

4 enquête 4 A l image de Vinciane Dohmen (à gauche), patiente du Dr Urs Fritschi (à droite), suivie pour des problèmes de calculs rénaux, le Centre d endoscopie opère en grande majorité des patients de manière ambulatoire, avec interventions par année. Texte Bertrand Tappy Photographie Eric Déroze

5 enquête Métro, CHUV, dodo En permettant au patient d être opéré puis de retourner chez lui le jour même, la chirurgie ambulatoire fait bien plus que de lui simplifier la vie : elle révolutionne notre manière de voir l hôpital. 5 Avant une intervention chirurgicale, il est légitime de ressentir une petite angoisse. Cette appréhension est d autant plus naturelle que l opération se déroule en ambulatoire : dans la même journée, vous allez être endormi, opéré, réveillé puis invité à rentrer à la maison Pas d infirmière à votre chevet pour une nuit d observation ou de médecin de garde dans les couloirs. A votre femme, votre mari ou vos parents le soin de s occuper de vous pour passer la première nuit, changer les pansements ou chercher les médicaments antidouleur. D où une question légitime pour tout patient : un hôpital qui gère une opération de trente minutes et me renvoie chez moi le soir s occupe-t-il moins bien de moi qu un établissement qui me garde trois jours en hospitalisation? La réponse est, bien évidemment, négative. Car contrairement aux idées reçues, la chirurgie ambulatoire a fait ses preuves depuis plus d un siècle déjà. Cette honorable centenaire a vu le jour en pédiatrie, sous l impulsion de l Ecossais James H. Nicoll. Ce médecin rédigea en 1909 les premiers travaux soulignant les avantages d une chirurgie sans hospitalisation. Il effectua lui-même plus de interventions de ce type. Cette nouvelle forme de prise en charge rencontra un vif succès auprès des patients du docteur Nicoll. Non seulement, elle permettait de minimiser l impact psychologique d une opération, mais elle favorisait la présence de l entourage aux côtés des jeunes patients un facteur considéré aujourd hui comme incontournable pour une récupération optimale. Malgré les résultats encourageants de cette pratique, il a pourtant fallu encore de longues décennies avant que le mouvement ne gagne les autres unités de l hôpital moderne. «La médecine vit actuellement une période extrêmement stimulante, qui nécessite d être inventif.» Une révolution technique et sociale En réalité, trois éléments ont été déterminants pour que l ensemble du corps chirurgical aborde le virage de l ambulatoire : la remise en question de l hôpital comme seul lieu possible de soins, les fabuleux progrès de la technique (lire l encadré p. 8), ainsi qu une évolution sociale. «Depuis les années 1970, la vision de l hôpital a été profondément remise en question, notamment après la découverte des maladies nosocomiales, les «maladies de l hôpital», explique le Prof. Vincent Barras, directeur de l Institut d histoire de la médecine. L hospitalisation est depuis lors considérée comme une

6 enquête Texte Bertrand Tappy Photographie Coll. MHL/IUHMSP 6 Scène quotidienne de chirurgie dans les anciens blocs opératoires situés au Bugnon 21, aujourd hui bâtiment administratif. L ambulatoire fait exploser les coûts de la santé : vrai ou faux? Faux : S il est vrai que sous le nouveau système de tarification hospitalière, les interventions ambulatoires doivent être payées à 100% par les primes d assurance maladie donc le patient alors qu une intervention avec hospitalisation est remboursée à moitié par le canton, cela ne veut pas dire que les coûts de la santé seront plus élevés : les coûts de l intervention et de la prise en charge en ambulatoire sont en effet nettement plus bas que si vous restiez plusieurs jours à l hôpital! «Le CHUV n a pas attendu l année passée et la nouvelle tarification pour repenser son organisation, ajoute Oliver Peters, directeur administratif et financier du CHUV. Cela fait plus de dix ans que nous avons entamé la réflexion. Mais d autres pays, comme l Allemagne ou les Etats-Unis, opèrent plus de la moitié du temps en ambulatoire. Ce qui n est pas encore notre cas. Nous ne sommes qu au début du chemin!»

7 enquête possibilité médicale parmi d autres, avec les risques que cela implique.» Depuis cette époque, on assiste à l émergence de nouvelles formes d établissements : «Les réseaux de centres de soins ont été mis sur pied et l architecture hospitalière a évolué en fonction des catégories des patients et de la durée de leur séjour. La médecine vit actuellement une période extrêmement stimulante, qui nécessite d être inventif. La chirurgie ambulatoire est l un des nouveaux visages de l hôpital.» 7 Autre évolution : le renforcement au sein de l opinion publique de l idée que «traîner» à l hôpital n est pas une bonne chose. «Dans une société de performance comme la nôtre, per sonne ne souhaite être associé à l image du malade. La chirurgie ambulatoire est l incarnation parfaite d une situation qui profite aux patients comme à l hôpital. Et grâce aux technologies développées ces dernières décennies internet en tête l équilibre des forces entre le médecin et la population a également vécu des bouleversements : le patient s informe mieux, et en demande dé sormais plus à ceux qui vont le soigner», explique le Dr Bertrand Kiefer, rédacteur en chef de la «Revue médicale suisse». Ambulatoire oui, mais sous conditions Solution contre l engorgement Dans cette lutte pour plus d autonomie et une hospitalisation moins longue, le patient a trouvé un allié de taille : le directeur financier de l hôpital. Ce dernier a plus de raisons que quiconque de vouloir libérer rapidement un lit au profit d une personne ayant besoin de soins plus lourds. La chirurgie ambulatoire est donc l incarnation parfaite d une situation qui profite aux patients comme à l hôpital. Pour Oliver Peters, directeur administratif et financier du CHUV, il ne s agit que de la pointe émergée de l iceberg : «Nous menons actuellement plusieurs projets visant à minimiser les effets d une intervention pour le Plusieurs critères ont été déterminés par la communauté médicale internationale pour pouvoir proposer une intervention en ambulatoire. Petite sélection : La nature de l intervention le permet Le patient peut être raccompagné à son domicile par un proche Il ne passe pas la première nuit seul Il peut contacter l hôpital et s y rendre en cas de complication Au centre d endoscopie du CHUV, deux tiers des interventions se font en ambulatoire. 5 min contre 30 min C est le temps nécessaire dans le cas d interventions ambulatoires pour préparer le bloc opératoire en vue de la prochaine chirurgie, soit 6 fois plus vite qu une transition entre deux interventions traditionnelles! US Navy

8 enquête 8 Texte Bertrand Tappy patient, comme la création d un Centre de chirurgie ambulatoire. Celui-ci centralisera toutes les interventions pouvant être effectuées la journée sans nécessiter d hospitalisations par la suite. Mais il faut également citer des initiatives comme celle du prof. Nicolas Demartines, chef du Service de chirurgie viscérale, qui a élaboré un nouveau programme permettant de réduire les effets d une intervention tout en minimisant la durée des séjours (voir p. 14).» «A terme, l hôpital s occupera presque uniquement des patients nécessitant une prise en charge lourde.» Les priorités ont donc changé : si l hôpital était autrefois un lieu où seul le médecin déterminait ce qui était bon pour ses patients, ces derniers forment aujourd hui le pivot autour duquel tourne l institution. «Aucun patient n est identique à un autre, confirme le prof. Jean-Blaise Wasserfallen, directeur médical du CHUV. A ce sujet, nous travaillons à l élargissement de notre offre. Par exemple, quelqu un qui ne pourrait pas bénéficier d une prise en charge ambulatoire (lire l encadré) tout en ne nécessitant pas non plus une longue hospitalisation pourrait être hébergé dans un hôtel à proximité, doté d un personnel spécialement formé pour surveiller l évolution des patients. A terme, l hôpital tel que nous le connaissons s occupera presque uniquement des patients nécessitant La technique, pilier de l ambulatoire Plus petit, mieux dosé et moins douloureux : cela pourrait être la devise de la nouvelle chirurgie. Plus petit, c est entre autres pour l endoscopie : grâce à la miniaturisation, les incisions et les cicatrices sont bien plus fines qu auparavant. Et non seulement le traumatisme infligé au corps est minimisé, mais il est également possible de maîtriser les réactions beaucoup plus précisément : «Nos connaissances physiopathologiques ont connu d énormes progrès, confirme le prof. Christian Kern, chef du Service d anesthésiologie. Nous avons compris qu un patient n est jamais uniforme, et que chacun nécessite un choix et un dosage de produits différents, que nous une prise en charge lourde.» Une évolution indispensable, si l on tient compte d un autre bouleversement : le vieillissement de la population et par conséquent l augmentation des prises en charge de longue durée. «Nous devons toutefois rester attentif à ce que la médecine ne devienne pas uniquement un métier technique, conclut Bertrand Kiefer. Car c est toujours l humain qui devra piloter l hôpital de demain.» déterminons lors de nos consultations pré-chirurgicales.» Pendant l intervention, les produits à la disposition du médecin anesthésiste sont bien plus précis : leurs effets sont beaucoup plus rapides et s estompent plus vite après l opération. «Grâce au monitorage et aux informations visibles sur nos écrans, nous pouvons pratiquement travailler en flux continu, confirme Christian Kern. Concrètement, les drogues ne laissent plus de traces après l intervention. Il en va de même pour la gestion de la douleur qui peut suivre l intervention. Nous utilisons aujourd hui des dérivés synthétiques de la morphine, bien moins violents et mieux maitrisables que cette dernière.» US Navy

9 histoire Chirurgien, pédiatre et pionnier La chirurgie pédiatrique fut la première à introduire la prise en charge ambulatoire au CHUV dans les années Survol historique. 9 Inspiré par les établissements canadiens, notamment l hôpital Saint- Justine à Montréal, le CHUV a fait figure de pionnier en introduisant la chirurgie ambulatoire pour les enfants. Sous l impulsion du chef de service de l époque, le professeur Noël Genton, la première unité du genre a été créée en 1982, à l occasion du déménagement dans le nouveau bâtiment de la cité hospitalière (BH). «C était vraiment révolutionnaire, se souvient le prof. Olivier Reinberg, médecin adjoint du Service de chir urgie pédiatrique du CHUV. Notre démarche a été sévèrement critiquée, non pas par les parents qui étaient très contents, mais par certains membres du corps médical. Les autres hôpitaux suisses n ont développé une telle activité que bien plus tard.» Les premières interventions concernaient la chirurgie courante des jeunes enfants : les circoncisions, les hernies, les recherches de testicules ou encore les endoscopies. Des opé rations qui nécessitaient auparavant une hospitalisation d un ou plusieurs jours. Par la suite, l activité s est élargie, notamment à la chirurgie plastique qui traite les malformations des mains ou les oreilles décollées (lire p. 11). A l heure actuelle, l unité pratique aussi une série de gestes sur le tube digestif et le thorax, l excision des lésions cutanées ou encore les greffes. «Le développement de l activité ambulatoire est impressionnant. Nous sommes passés de 100% d hospitalisation avant 1982 à 70% de traitements ambulatoires l an dernier, se réjouit Olivier Reinberg. En plus des bénéfices psychologiques pour l enfant et ses proches, cette évolution a eu des répercussions économiques favorables.» «Les autres hôpitaux suisses n ont développé une telle activité que bien plus tard.» A l époque, le développement de l unité a nécessité la création d un hôpital de jour et la définition de règles strictes, pour éviter tout risque lié à certaines complications, notamment à la suite de l anesthésie. Il a fallu également déterminer quels enfants pouvaient être opérés en ambulatoire sans risque. Des protocoles d information ont été rédigés à l intention des parents pour qu ils jouent un rôle dans la surveillance à domicile. Les infirmières de l hôpital de jour s assurent quant à elles que tout va bien à la maison via un service d appel téléphonique. La technique au service du confort Grâce aux progrès médicaux, l équipe de l unité ambulatoire de chirurgie Le professeur Noël Genton, créateur du Service de chirurgie pédiatrique. Photographie Archives du Service de chirurgie pédiatrique Texte Emilie Veillon

10 histoire 10 Texte Emilie Veillon Photographies Coll. MHL/IUHMSP, Gilles Weber pédiatrique a pu gérer une quantité croissante d interventions, tout en assurant la sécurité et le bien-être des jeunes patients. La mémoire d Olivier Reinberg regorge d anecdotes concernant d autres innovations ayant amélioré la vie des enfants hospitalisés : «Perfuser un bébé a longtemps relevé de l exploit, au point qu il fallait souvent les endormir. Dans les années 1980, le «butterfly» a changé la donne. Il s agissait d une aiguille montée sur des ailes en plastique qu on insérait dans les veines du crâne. C était une révolution. Il faut savoir que pour éviter que l aiguille ne bouge, on devait faire un paquet de plâtre sur la tête des bébés.» «Nous sommes passés de 100% d hospitalisations avant 1982 à 70% de traitements ambulatoires l an dernier.» Les traitements de chimiothérapies ont aussi gagné en confort. Etant donné qu ils sont très dangereux s ils ne sont pas injectés dans une veine, il arrivait que l on pique les enfants de nombreuses fois jusqu à avoir la certitude que les produits étaient bien administrés en intraveineuse. L introduction des chambres implantées (Port-a-Cath) dans les années 1980, des sortes de capsules implantées sous la peau pendant toute la durée du traitement, permet aujourd hui une injection immédiate en dissipant l incertitude. Au fil du temps, ces dispositifs sont devenus de plus en plus ergonomiques, en titane, en résines synthétiques et en silicone. «Je reste persuadé que la chirurgie pédiatrique ambulatoire est loin d avoir atteint ses limites. Nous allons développer encore d autres champs d application pour privilégier le retour le plus rapide possible des enfants dans l univers rassurant de la maison», prophétise Olivier Reinberg. Entre le butterfly (en haut) et l évolution des Port-a-cath (ci-dessus), les innovations techniques ont permis d améliorer le quotidien des enfants et des chirurgiens. Permettre aux enfants de revoir plus vite leurs parents a été l une des motivations des chirurgiens pédiatres dans la création des prises en charge ambulatoire.

11 évolution 11 Texte Sylvain Menétrey istock Photo Des oreilles recollées en quelques heures Une courte anesthésie, du fil et des pansements : l opération visant à recoller les oreilles n a presque pas évolué ces trente dernières années. Avec l introduction de l ambulatoire, l accompagnement des patients s est par contre nettement perfectionné. Serge Gainsbourg avait tourné l humiliation à son avantage, en réalisant l album-concept «L Homme à la tête de chou», mais tout le monde n a pas la dérision du chanteur et poète français. Et se faire appeler quotidiennement Dumbo à l école a de quoi traumatiser plus d un enfant. D où le succès de l opération de plastie des oreilles décollées ou d otoplastie en pédiatrie. Cette intervention a longtemps impliqué une hospitalisation de plusieurs jours. Elle est devenue nettement moins lourde grâce à la chirurgie ambulatoire. Depuis une quinzaine d années, un enfant peut se faire opérer des oreilles puis rentrer à la maison quelques heures plus tard. Cheffe de la chirurgie pédiatrique au CHUV, la Dresse Judith Hohlfeld, qui a entamé sa formation en 1981, a observé de près les évolutions induites par ce nouveau mode de prise en charge.

12 évolution 12 La technique opératoire en elle-même n a pas connu d innovation marquante lors des dernières décennies. «L opération se déroule exactement comme il y a trente ans, confirme Judith Hohlfeld. On pratique une incision derrière l oreille, on ouvre la peau, on sculpte le cartilage pour lui donner la forme souhaitée, on enlève la peau excédentaire, on plie l oreille et on la fixe en recousant profon dément avec du fil.» Rien de très chicanier pour un chirurgien expérimenté qui boucle l affaire en une heure à peine, temps de pansement compris. Seule l introduction d un fil de suture résorbable artificiel à la place du fil à base d intestins d animaux dit «catgut» dont on fait aussi les cordes de violon s apparente à une nouveauté au bloc. Ce sont en vérité les phases pré et postopératoire qui se sont métamorphosées à travers la prise en charge ambulatoire. L anesthésie pédiatrique a par contre fait de gros progrès. «Il s agit d une profession à part entière qui va devenir sous peu une spécialité reconnue. Tout le monde admet 80 enfants en moyenne sont opérés au CHUV pour des oreilles décollées chaque année. désormais qu un enfant possède un organisme différent qui ne réagit pas de la même manière aux produits qu on lui administre, ajoute Judith Hohlfeld. A l époque, on intubait les nouveau-nés à vif parce qu on ne savait pas comment les calmer et qu on avait peur de les intoxiquer. Aujourd hui on sait calculer des dosages très précis de produit en fonction du poids et des réactions que peuvent avoir les enfants. Le réveil n en est que plus facile et moins douloureux.» 7 ans, l âge idéal Ce sont en vérité les phases pré et postopératoire qui se sont métamorphosées à travers la prise en charge ambulatoire. Le dialogue avec les jeunes patients et leur famille est devenu une part incontournable du métier de chirurgien. Avant toute opération, Judith Hohlfeld les reçoit pour s assurer en premier lieu de la détermination de l enfant. «Il s agit de chirurgie esthétique, raison pour laquelle il faut un consentement éclairé de la part de celui dont on modifie l apparence.» Il y a trente ans, ce constat banal n avait rien d évident, car l enfant n avait pas forcément son mot à dire. «On mesurait le décollement pour jus tifier la prise en charge par l assurance maladie. Des normes avaient été établies et si l écart était suffisamment substantiel, on pro cédait à l opération.» Cette prise en compte de l individualité de l enfant implique qu il soit en âge de comprendre les explications qu on lui prodigue. La chirurgienne du CHUV préconise donc de pratiquer l opération à partir de 7 ans. «Les chirurgiens pédiatres doivent être compétents en psychologie du développement. Je prends le temps d expliquer à une mère qui vient me voir avec son enfant de 4 ans à quel point il va ressentir l hôpital comme une agression. Par ailleurs, il est malsain de dire à un enfant de cet âge qu on va lui recoller les oreilles et qu il sera plus beau. On lui ferait alors subir un acte invasif et douloureux pour faire plaisir aux adultes.» Même si aucune contre-indication n empêche de réaliser l opération plus tard, Judith Hohlfeld met en garde contre l émotivité des adolescents. «Ils se sentent plus menacés. Leur identité est ébranlée. Ils redoutent le changement de leur apparence tout en l espérant. Ce sentiment ambivalent peut être déstabilisant.» «Les renvoyer à la maison, c est le signe que tout s est bien passé.» Il arrive ainsi souvent que des enfants consultent la chirurgienne, décident d éluder l opération car ils n en ressentent pas la nécessité immédiate avant de revenir quelques années plus tard, quand ils ont mûri leur choix. De manière générale, Judith Hohlfeld remarque une hausse des demandes ces dernières années qui expriment à son avis la prégnance contemporaine des préoccupations autour de l image. Biscotte et yaourt Durant la phase qui précède l opération, les chirurgiens passent beaucoup de temps à informer les parents et les enfants à propos des différentes étapes de l opération et des soins à prodiguer à la sortie de l hôpital. Cette pédagogie va de pair avec le développement des techniques ambulatoires. A travers celles-ci, c est une autre vision des parents à qui l on fait confiance pour administrer les soins adéquats à leur enfant qui se fait jour. «Les parents ont beaucoup moins peur de la médecine aujourd hui. Ils osent toucher un pansement et donner des comprimés. Notre rôle consiste à les préparer en leur expliquant en détail ce que l on va faire à leur enfant et les traitements postopératoires afin qu ils ne soient pas pris au dépourvu.» D autres mesures favorisent la réduction du niveau d angoisse à l image de la consultation gratuite avec les

13 évolution 13 Texte Sylvain Menétrey Depositphotos groupes de préparation, accompagnement et soutien. Ces professionnels, financés par des fondations externes à l hôpital, sont spécialisés dans l explication aux enfants du séjour à l hôpital. Ils guident le jeune patient dans les méandres de l Hôpital de l enfance, qu on privilégie pour son aspect plus rassurant que le CHUV pour les prises en charge ambulatoires. Le psychologue présente et décrit toutes les étapes à l enfant. Celui-ci apprend ainsi de quelle manière on va l endormir ou à quoi sert un goutte-à-goutte. «Grâce à ce service, le jour de l intervention, il arrive en terrain connu.» Après l opération, les enfants se retrouvent en salle de réveil. Les parents peuvent alors les accompagner dans une chambre. «Dès qu ils sont assez réveillés pour dire qu ils ont soif, on leur donne à boire, une biscotte et un yaourt.» Quelques heures plus tard, ils rentrent chez eux munis d un bonnet sur la tête à garder une semaine. C est alors aux parents de jouer en administrant des 3 jours en 1973 La durée d hospitalisation Aujourd hui, un enfant passe 6x moins de temps à l hôpital qu il y a quarante ans. antidouleurs selon un protocole qui leur a été expliqué. Auparavant, on gardait les enfants en convalescence pendant trois jours à l hôpital, ce qui pouvait désorienter les enfants. «Les renvoyer à la maison, c est le signe que tout s est bien passé», assure Judith Hohlfeld. Et aussi un grand pas vers la guérison. 1/2 journée en 2013

14 infographie 14 Check-list pour une opération réussie Pour le prof. Nicolas Demartines, chef du Service de chirurgie viscérale du CHUV, la technologie n est pas le seul outil-miracle pour faire évoluer la chirurgie. L amélioration générale de la prise en charge du patient est tout aussi importante. Un peu de bon sens et une équipe avant l opération Pendant Textes Bertrand Tappy Infographie Camille Sauthier un Verre d eau sucrée Le nouveau protocole ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), utilisé en chirurgie viscérale est en voie de déploiement dans les autres services de l hôpital. Des mesures améliorant la prise en charge du patient permettent de diminuer les complications et de baisser la durée d hospitalisation, et donc les coûts. L une des premières mesures consiste à donner un verre d eau sucrée (plus exactement 400 ml de liquide contenant plusieurs types de sucres) deux heures avant l opération. Une boisson qui permet de réduire le stress opératoire, et donc de diminuer le risque de complications! le Patient bien informé Un patient qui sait ce qui l attend et qui est régulièrement informé vivra de manière beaucoup plus active et sereine son intervention. Cela peut paraître anodin, mais il a été prouvé que le stress jouait un rôle important dans la récupération postopératoire. Informez-vous, c est pour votre bien! Pas d empressement Il ne faut pas confondre «hospitalisation moins longue» avec «hospitalisation accélérée». Avec ERAS, les mesures prises permettent de diminuer les complications et d améliorer les suites de l opération, sans précipitation.

15 infographie impliquée permettent aussi de faire des progrès considérables. Une opération se prépare en effet comme le décollage d un avion, avec des étapes importantes permettant de réduire les effets de l intervention, diminuer les complications et la durée d hospitalisation (plusieurs milliers de francs par patient sont ainsi économisés). Pour vous en rendre compte, «CHUV I Magazine» a réalisé la check-list pour une intervention parfaite. l opération après l opération 15 ni drain ni cathéther Faire progresser la chirurgie, c est également remettre en question des pratiques en vigueur depuis des années. Dans ce cas, il s agit de diminuer l appareillage et les drains autour du patient. Cette simplification facilite aussi la récupération postopératoire. mobilisation rapide Se relever et bouger quelques heures seulement après l intervention : cela peut paraître barbare, mais ne pas bouger rend le corps plus fragile, et peut causer plus de problèmes à terme (cicatrisation, mobilité, etc.). La mobilisation précoce est donc un élément clé pour le bien-être du patient. une bonne anesthésie Les progrès de l anesthésie (voir p. 8) ont également beaucoup pesé dans l amélioration des chirurgies. Une anesthésie plus précise est en effet capitale. Avec ERAS, le nombre de perfusions de liquide est réduit au minimum ce qui contribue à l amélioration de l état du patient après son opération. utiliser la laparoscopie Avec la laparoscopie, plus besoin d ouvrir pour opérer dans l abdomen, le chirurgien se guidant grâce à une caméra. Et qui dit appareillage plus petit dit plus petites incisions et par conséquent une plus petite cicatrice. Hors du gain esthétique, c est également un avantage de taille pour une récupération rapide. anti-douleurs sur mesure En parallèle aux progrès de l anesthésie, l antalgie (gestion de la douleur) a également fait des progrès fabuleux en quelques années. Les nouveaux produits permettent de mieux calibrer le besoin de chaque patient, et ainsi ne donner que la dose nécessaire, permettant de diminuer entre autres les nausées. bonne nutrition PostoPératoire La nutrition avant l opération est importante. De plus, grâce à tous les points cités, le corps peut assimiler plus rapidement en postopératoire de la nourriture, permettant au patient de reprendre plus vite des forces, et de rejoindre le domicile rapidement. De quoi vite oublier qu il y a peu de temps, le même ventre subissait une intervention!

16 portfolio Photographies Morgane Rossetti 16 Au fil du temps Heures, minutes et secondes : les chirurgiens doivent constamment composer avec la donnée temporelle lors de leurs interventions. Et l avènement de l ambulatoire est l expression la plus parlante de cette relation. C est en effet la durée de la prise en charge (une journée) qui en détermine l appellation. La photographe du CEMCAV (Centre d enseignement médical et de communication audiovisuelle), Morgane Rossetti a donc décidé de s inspirer de ce constat pour réaliser les images de ce portfolio, qui tirent un parallèle habile entre la minutie du chirurgien et celle de l horloger.

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18 zoom US Navy Texte William Türler 18 Eviter une hospitalisation grâce aux nouvelles technologies Des avancées techniques ont récemment permis d immenses progrès dans le domaine des prises en charge ambulatoires, qui prennent une place toujours plus grande dans les services du CHUV. Des innovations techniques ont per mis ces dernières années une croissance des actes ambulatoires au CHUV. C est notamment le cas au sein du service ORL (otorhinolaryngologie), où l on assiste à une au g- mentation constante du nombre de prises en charge dans ce domaine. «Les actes ambulatoires en ORL ont doublé entre 2004 et 2011», souligne Christian Simon, médecin-chef de service. Ces interventions concernent les rhinoplasties, c est-àdire les opérations qui visent à modifier la structure du nez, en

19 zoom particulier lors de troubles de la respiration liés à des malformations ou à des obstructions mécaniques. Elles s appliquent aussi aux opérations des oreilles, par exemple dans le cas d infections chroniques, de perforation du tympan ou de troubles de surdité. L ablation des amygdales et des végétations en ORL pédiatrique se font aussi le plus souvent désormais sans hospitalisation. 19 «Les actes ambulatoires en ORL ont doublé entre 2004 et 2011.» «Pour les interventions dans la gorge et le cou, il est en revanche moins fréquent de permettre au patient de rentrer chez lui le soir même, avec un simple pansement», note Christos Ikonomidis, chef de clinique. Ces interventions demandent généralement un suivi plus important. Il faut, par exemple, s assurer que le patient avale et cicatrise correctement. Il en va bien sûr de même pour les interventions plus graves, liées à des cancers. Photographie Morgane Rossetti Neuronavigation L une des principales techniques utilisée en ambulatoire pour la chirurgie des sinus et de la base du crâne est la Prof. Christian Simon, médecin-chef du Service ORL. Réapprendre aux enfants les gestes du quotidien La prise en charge en ambulatoire des enfants souffrant de brûlures et de pathologies de la main a connu d importantes avancées ces dernières années au CHUV. «Grâce à la collaboration avec les médecins, le suivi postopératoire en ergothérapie s est considérablement développé depuis cinq ans», explique Céline Dufour, ergothérapeute spécialisée dans le traitement de ce type de cas. Cette dernière accompagne les enfants dès les premières heures de leur hospitalisation pour évaluer la situation et préparer, déjà, les éventuelles attelles qui serviront à leur rééducation. Puis, au travers de jeux et d activités concrètes, elle leur enseigne, ou leur réapprend, les gestes du quotidien : tenir une fourchette, s habiller, écrire. «L objectif est que les enfants retrouvent le maximum de fonctionnalité», souligne la spécialiste. Les blessures légères et certains types de pathologies comme la syndactylie malformation congénitale caractérisée par l accolement des doigts ne nécessitent pas forcément d hospitalisation. Pour les cas plus lourds, l enfant est autorisé à quitter l hôpital dès que son état médical le permet et que la rééducation est mise en place. Les soins se poursuivent alors en ambulatoire, pour une période pouvant aller de six mois à plusieurs années. Céline Dufour suit de cette manière 35 patients souffrant de brûlures et 15 de pathologies de la main. «Les enfants sont pris en charge toujours plus tôt, ce qui permet de réduire les risques de complications.»

20 zoom opérations de la main en ambulatoire chaque année. Texte William Türler Photographies Morgane Rossetti Prof. Wassim Raffoul, médecin-chef du Service de chirurgie plastique et reconstructive. 90% des interventions en chirurgie plastique se déroulent en ambulatoire. neuronavigation, c est-à-dire une chirurgie assistée par ordinateur. Cette méthode, que l on utilise aussi beaucoup en neurochirurgie ou en orthopédie, permet au chirurgien de s orienter dans son intervention grâce à un scanner. Cet outil informatique, basé sur les mêmes principes que ceux utilisés pour se positionner dans les océans, sert en quelque sorte de GPS au chirurgien. Il lui fournit de précieux repères, comme la localisation d une lésion ou de certaines zones sensibles à éviter, telles que des artères ou des veines. Cette technologie, qui existe depuis une dizaine d années, devient toujours plus performante et précise. Ce qui permet d effectuer aujourd hui des opérations à la fois moins invasives et plus rapides. Le patient peut ainsi plus facilement rentrer chez lui le soir après une opération et revenir pour un contrôle quelques jours plus tard. Injections de particules Du côté du service de radiodiagnostic et radiologie interventionnelle, les biopsies (prélèvements d échantillons de tissus comme le foie, les poumons ou les reins en vue d un examen) et certaines interventions thérapeutiques liées à des cancers se déroulent fréquemment en ambulatoire. Ces interventions concernent au total près de 70% des opérations réalisées chaque année au sein du service. L ensemble de ces gestes se fait sous contrôle radiologique et ne nécessite donc pas de grosse incision. Cela signifie que les outils (aiguille à biopsie, cathéter ou aiguille de des truction tumorale) sont amenés au contact ou dans la tumeur en contrôlant leur progression sous tomodensitométrie, ultrasons, ou rayons X. Les cancers traités en ambulatoire concernent surtout le foie. «Nous pouvons procéder par le biais d injections de particules radioactives ou chargées de chimiothérapie», relève le médecin-chef Alban Denys, qui fait partie de l équipe de quatre médecins chargés de l interventionnel. On parle d artériographie pour désigner cette technique d imagerie médicale utilisée pour explorer des artères

21 zoom invisibles sur des radiographies standards. Des cathéters permettent d atteindre la lésion ou la tumeur. On peut ainsi délivrer localement dans l organe malade directement des billes minuscules (100 à 300 microns de diamètre) chargées de chimiothérapie ou radioactives. Les techniques en chirurgie plastique ont tendance à se faire moins invasives. 21 Une autre technique récente, la cryo thérapie permet de détruire des tumeurs cancéreuses en les congelant. On introduit, sous guidage radiologique, des aiguilles dans la tumeur pour la détruire par le froid. On peut ainsi guérir de petits cancers du rein ou traiter des lésions osseuses douloureuses lors d une hospitalisation ambulatoire. Chirurgie plastique Au sein du Service de chirurgie plas tique et reconstructive, qui regroupe une dizaine de médecins, les interventions en ambulatoire sont également toujours plus fréquentes. En 2011, sur un total d un peu plus de patients traités, plus de l ont été en ambulatoire, soit près de 90% des cas. La proportion est la même si l on ne tient compte que des chirurgies de la main réalisées dans des centres spécialisés, comme celui de Longeraie. Au total, le service réalise un peu plus de 500 opérations ambulatoires chaque année. Pour ce qui est de la chirurgie plastique, la plupart des interventions demandant une anesthésie locale (petites greffes de la peau, liposuccions, liftings, etc.) se réalisent en ambulatoire, de même que certains actes plus lourds passant par une anesthésie complète, tels que des corrections importantes au niveau des seins. Etonnamment, les instruments en chirurgie esthétique n ont Prof. Alban Denys, médecin-chef du Service de radiologie interventionnelle. pas énormément évolué depuis une vingtaine d années. En revanche, les techniques ont tendance à se faire, là aussi, moins invasives, comme par exemple dans le cas de liftings ou pour les traitements d arthrose de la main. Parmi les autres techniques intéressantes qui se profilent à l horizon dans différents domaines médicaux, on peut mentionner la chirurgie robotique (voir p. 26), qui permet une meilleure visualisation et une plus grande précision chirurgicale. A noter que cette technologie prometteuse ne concerne pour l instant que les opérations oncologiques. 70% des interventions en radiologie interventionelle se déroulent en ambulatoire.

22 décryptage 22 Le bloc côté scène... Dans le bloc ambulatoire, on trouve les mêmes professionnels que dans un bloc opératoire conventionnel. Seul change le nombre de personnes présentes, les interventions étant moins lourdes. Exemple ci-dessous en salle d endoscopie, une méthode qui permet au chirurgien d intervenir au travers d une minuscule caméra flexible. Texte Bertrand Tappy Photographie Christophe Voisin Isabelle Dziewit Anesthésiste Rodolfo Burruni Médecin assistant

23 décryptage 23 Brigitte Loones Infirmière Marie-Laure Verly Instrumentiste

24 décryptage et côté coulisses Et comme dans le monde du spectacle, pour que les artistes puissent se produire, il faut deux fois plus de monde qui travaille dans l ombre. Texte Bertrand Tappy Photographie Christophe Voisin Antonio Romano Constructeur métallique Stéphane Soucha Mécanicien Nicolas Bôle Ingénieur biomédical

25 décryptage 25 Anabela Diogo Guerreiro Viera Agent de propreté Frédéric Prod hom Architecte Pierre Merminod Adjoint au chef de la sécurité

26 focus 26 Quatre bras au service du chirurgien La robotique est l un des exemples les plus évidents d amélioration technique apparue dans le bloc opératoire. En collaboration avec la Clinique de La Source, le CHUV exploite l un des fleurons de cette technologie, baptisé «Da Vinci». Petite visite. Texte Bertrand Tappy Photographie Gilles Weber Pourquoi utiliser un robot? Les avantages sont nombreux. On peut notamment citer une meilleure précision des gestes (sans tremblements et avec un angle de rotation plus grand) ainsi qu un plus grand confort pour le chirurgien. Quant au patient, il récupère beaucoup plus vite, l incision et la perte de sang étant beaucoup moins importants. Qui l utilise? Le Da Vinci est pour l instant utilisé dans les cas de chirurgie viscérale, de gynécologie, d urologie et d ORL. 2 mois de formation sur simulateur sont nécessaires au chirurgien pour être habilité à utiliser le robot. Pour garder ce droit, il doit pratiquer au moins 20 interventions chaque année robots Da Vinci sont utilisés dans le monde. A quoi ressemble ce robot? Le Da Vinci est séparé en deux parties : quatre bras articulés équipés de caméras et d instruments situés au-dessus du patient (photo), et une console de commande, située en retrait, où travaille le chirurgien (à droite). Une double commande est également installée pour la formation des médecins.

27 événement Le quotidien 24 Heures et le CHUV vous invitent à un grand débat public intitulé : La chirurgie ambulatoire : une médecine de pointe ou une prise en charge au rabais? 27 En permettant au patient d être opéré puis de retourner chez lui le même jour, la chirurgie ambulatoire fait bien plus que de lui simplifier la vie : elle révolutionne notre manière de vivre et de voir l hôpital. Souhaitable ou redoutable, que faut-il penser de cette évolution? Entrée libre, apéritif dînatoire offert à l issue du débat Le 14 mai 2013 de à à l Auditoire Beaumont Avenue de Beaumont 29, Lausanne Animation : Thierry Meyer Rédacteur en chef de 24 Heures Pour en débattre : Dr Bertrand Kiefer Rédacteur en chef de la «Revue médicale suisse» Dr Willy Oggier Economiste et spécialiste du système de santé suisse Patrizia Clivaz Luchez Directrice de l APROMAD, Association pour la promotion de la santé et le maintien à domicile Prof. Nicolas Demartines Chef du service de chirurgie viscérale, CHUV Prof. Alban Denys Chef de l unité de radiologie interventionnelle, CHUV

28 post-opératoire 28 Texte Sophie Gaitzsch Photographie Gilles Weber L essor des soins à domicile Assurer un suivi après une opération en ambulatoire est capital : raison pour laquelle le rôle des Centres médico-sociaux devient toujours plus important. Ashley Barnes, infirmier de 32 ans, travaille uniquement au domicile de ses patients. Sans blouse blanche, en toute simplicité. Rattaché au Centre médico-social (CMS) de Pully, il évalue les besoins des personnes qui ont fait appel aux CMS, notamment après une hospitalisation. Car le retour à la maison après un passage à l hôpital devient parfois un parcours semé d embûches. S habiller, se laver ou faire les courses sont autant de gestes quotidiens qui peuvent se transformer en barrières insurmontables, auxquelles viennent s ajouter prise de médicaments et changements de pansements. «Les CMS sont là pour assurer un suivi, explique l infirmier. Notre rôle est de veiller à l amélioration de la santé et de l autonomie des patients. Pour les personnes isolées, notre travail comporte aussi un aspect social.» Concrètement, les 52 CMS du canton livrent des repas à domicile, aident les patients à faire le ménage, à prendre une douche ou encore à effectuer les soins uniquement sur prescription médicale qu ils n arrivent pas à faire eux-mêmes. Les CMS en chiffres Le premier Centre médico-social a ouvert ses portes il y a vingt-cinq ans à Avenches. Il existe aujourd hui 52 CMS répartis dans tout le canton de Vaud. Celui de Saint-Prex est le dernier-né : il a vu le jour en janvier La moyenne d âge des clients des centres médico-sociaux est de 74,4 ans. L année dernière, les CMS sont venus en aide à près de personnes. Des ergothérapeutes et des assistantes sociales peuvent également intervenir dans certains cas. Ces prestations s adressent à tout le monde mais les centres interviennent principalement pour des suivis à long terme, le plus souvent chez des personnes âgées. «La majorité de nos clients ont entre 80 et 90 ans», note Ashley Barnes. «Pour les personnes isolées, notre travail comporte aussi un aspect social.» En première ligne Les CMS peuvent également entrer en scène après une opération réalisée en ambulatoire, à la demande du patient ou de l hôpital. Si, jusqu à présent, les requêtes étaient rares, la situation évolue car les longs séjours à l hôpital deviennent moins fréquents (voir p. 4). «En tant que partenaire du CHUV hors de l hôpital, nous sommes en première ligne face à l augmentation de la chirurgie ambulatoire. Nous allons devoir gérer davantage de prises en charge limitées dans le temps», explique Jean-Jacques Monachon, directeur général de l Association vaudoise d aide et de soins à domicile (AVASAD), dont dépendent les CMS. Pour ce dernier, vieillissement de la population signifie aussi fragilisation, soit un défi supplémentaire pour tous les soignants. Le CHUV et les institutions de soins à domicile de la région lausannoise s organisent pour répondre à ces changements. La collaboration entre la Direction médicale et la Direction des soins du Plus de 2 millions de visites à domicile* CHUV d une part, et les CMS d autre part, va se renforcer. «Nous avons prévu de créer une nouvelle entité pour accélérer la prise en charge à l horizon Cette équipe opérationnelle de 7h00 à 22h00 sera capable de réagir dans un délai de quatre heures», explique Patrizia Clivaz Luchez, directrice de l Association pour la promotion de la santé et le maintien à domicile, l institution partenaire de l AVASAD qui gère les CMS de la couronne lausannoise. Dans un second temps, le personnel infirmier des CMS devra aussi s adapter collaborateurs* repas distribués*