EXERCICE DE LA MÉDECINE DENTAIRE EN SOCIÉTÉ DÉCLARATION MODIFICATIVE OU DÉCLARATION ANNUELLE AVEC MODIFICATIONS

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1 800, boul. René-Lévesque Ouest Bureau 1640 Montréal (Québec) H3B 1X EXERCICE DE LA MÉDECINE DENTAIRE EN SOCIÉTÉ DÉCLARATION ANNUELLE AVEC MODIFICATIONS DIRECTIVES L article du Code des professions (L.R.Q., c. C-26) prévoit que le membre peut exercer ses activités professionnelles en société s il fournit à l Ordre des dentistes du Québec une déclaration à cet effet, conformément aux exigences prescrites au Règlement sur l exercice de la profession de dentiste en société (ci-après appelé «Règlement»). L article 4 du Règlement requiert que cette déclaration soit fournie à l Ordre des dentistes du Québec («l Ordre») préalablement à l exercice en société. L article 6, quant à lui, prévoit qu elle soit mise à jour avant le 31 mars de chaque année. De plus, dès qu une modification intervient dans les informations décrites dans cette déclaration et les mises à jour subséquentes, l Ordre doit en être informé dans les meilleurs délais par le dépôt du formulaire approprié. Enfin, toutes les conditions prévues au Règlement ainsi que celles contenues au chapitre VI.3 du Code des professions doivent être satisfaites en tout temps par le membre et la société. À défaut de produire la documentation requise par la situation qui vous concerne, l article 1 du Règlement stipule que : «Le membre cesse d être autorisé à exercer ses activités professionnelles au sein d une société s il ne respecte plus les conditions prévues au présent règlement ou au chapitre VI.3 du Code des professions.» DOCUMENTS Lorsqu il s agit d une Déclaration modificative ou Déclaration annuelle avec modifications, ne remplissez que la section d identification et les sections pour lesquelles des informations ont changé, le cas échéant. Dans tous les cas, veuillez faire une déclaration assermentée. n ou DÉCLARATION ANNUELLE AVEC MODIFICATIONS n Joindre une copie certifiée de toute déclaration modificative déposée au Registre des entreprises du Québec (REQ) qui atteste des changements apportés. n Le cas échéant, si la société est constituée au Québec, joindre une copie du certificat de fusion délivré par le REQ. n Le cas échéant, si la société n est pas constituée au Québec, joindre une copie de la déclaration produite auprès du REQ pour déclarer la fusion simplifiée et une copie du certificat de fusion délivré par lndustrie Canada. n Le cas échéant, joindre une copie du certificat de modification du nom délivré par le REQ ou de la déclaration déposée au REQ qui atteste du changement de nom, accompagnée du certificat de modification du nom délivré par lndustrie Canada. n S il y a lieu, joindre un original du formulaire Convention entre un dentiste cédant ses dossiers et Ie cessionnaire des dossiers. (VOIR LE DANS LA SECTION «MEMBRES RÉFÉRENCES ET FORMULAIRES», SS LA RUBRIQUE FORMULAIRES) Les copies de documents provenant du REQ, d lndustrie Canada ou de toute autre autorité compétente mentionnés plus haut peuvent être certifiées conformes par I autorité elle-même, un avocat ou un notaire seulement. FRAIS n Déclaration annuelle un chèque d une somme de 100 $ par société, libellé au nom de I Ordre des dentistes du Québec. n À tout autre moment de l année aucuns frais.

2 PAGE 2 de Veuillez remplir seulement les sections où des changements sont intervenus. 2. Vous devez aviser l Ordre immédia tement lorsque des changements sont intervenus quant à la détention des actions (Règlement, article 6). 3. Toute erreur ou omission pourrait occasionner un délai dans le traitement de la demande ou de l inscription des informations au registre des sociétés de l Ordre. SECTION 1 Information sur la société 1. IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ (CHAMP OBLIGATOIRE) DE LA SOCIÉTÉ NEQ ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL DE LA SOCIÉTÉ (À REMPLIR SI CHANGEMENT SEULEMENT) 2. AUTRES S UTILISÉS PAR LA SOCIÉTÉ ET DÉCLARÉS AU REQ Dans tous les cas, les noms doivent également avoir été inscrits au REQ. AUTRE AUTRE AUTRE n ajout n ajout n ajout À L USAGE DE L ORDRE SEULEMENT DATE DE RÉCEPTION DES DOCUMENTS JJ / MM / AA INITIALES

3 PAGE 3 de MEMBRE RÉPONDANT/RÉPONDANT SUBSTITUT (article 7 du Règlement) L adresse de correspondance choisie par le répondant/répondant substitut lors de son inscription annuelle sera utilisée par l Ordre pour toute correspondance avec la société, si nécessaire. DU MEMBRE RÉPONDANT (CHAMP OBLIGATOIRE) Exercez-vous la profession au sein de la société? n Oui n Non DU MEMBRE RÉPONDANT SUBSTITUT (À REMPLIR SI CHANGEMENT AJT SEULEMENT) Exercez-vous la profession au sein de la société? n Oui n Non CONFIRMATION D ACCEPTATION DU RÉPONDANT : n J atteste que je suis membre de l Ordre et que j ai été désigné pour agir pour l ensemble des membres exerçant au sein de la société afin de remplir les conditions prévues aux articles 6 et 8. n J atteste avoir accepté mon mandat en m assurant de l exactitude de tous les renseignements qui seront fournis à l Ordre et j accepte de répondre à toute demande formulée par le syndic, un inspecteur, un enquêteur ou tout autre représentant de l Ordre. n De plus, je donne droit aux personnes, comités, instances disciplinaires et tribunaux visés à l article 193 du Code des professions d exiger de tout associé ou actionnaire la communication et l obtention d un document mentionné à l article 13 du Règlement ou d une copie d un tel document. n J atteste être dûment informé de mon obligation de transmettre, immédiatement, le formulaire prévu à cet effet, advenant que je démissionne de mon mandat de répondant. X À SIGNATURE DU RÉPONDANT VILLE JJ / MM / AA LE 4. BRE D ADMINISTRATEURS (À REMPLIR SI CHANGEMENT SEULEMENT) Seuls les membres de l Ordre peuvent être nommés pour exercer des fonctions de gestion au sein de la société, y compris, le cas échéant, la fonction d administrateur, d officier ou de dirigeant. Nombre d administrateurs siégeant au conseil d administration de la société par actions ou au conseil de gestion interne de la société en nom collectif à responsabilité limitée : BRE ET RÉPARTITION DES ACTIONS DES PARTS SOCIALES VOTANTES DE LA SOCIÉTÉ (À REMPLIR DÈS QU UN CHANGEMENT SURVIENT AUX PAGES 5 ET/ 6 DU PRÉSENT FORMULAIRE) 1. Nombre d actions ou de parts sociales votantes émises par la société : De ce nombre, spécifiez les actions ou parts sociales votantes détenues par des membres de l Ordre seulement : De ce nombre, spécifiez les actions ou parts sociales votantes détenues par des fiducies ou toute autre entreprise (dont les droits de vote rattachés aux actions ou aux parts sociales sont détenus entièrement par un membre de l Ordre) :...

4 PAGE 4 de BRE ET RÉPARTITION DES ACTIONS DES PARTS SOCIALES NON VOTANTES DE LA SOCIÉTÉ (À REMPLIR DÈS QU UN CHANGEMENT SURVIENT AUX PAGES 7 ET/ 8 DU PRÉSENT FORMULAIRE) 1. Nombre d actions ou de parts sociales non votantes émises par la société De ce nombre, spécifiez les actions ou parts sociales non votantes détenues par un membre de l'ordre, par un conjoint et/ou un membre de la famille De ce nombre, spécifiez les actions ou parts sociales non votantes détenues par des fiducies ou toute autre entreprise (dont les droits de vote rattachés aux actions ou aux parts sociales sont détenus entièrement par un membre de l Ordre) ET ADRESSE DES AUTRES ÉTABLISSEMENTS/BUREAUX AU QUÉBEC L article 60 du Code des professions impose à tout professionnel l obligation de faire connaître au secrétaire de son ordre professionnel le lieu où il exerce principalement sa profession, et ce, dans les 30 jours suivant le début de celle ci. Il doit également lui faire connaître tous les autres lieux où il exerce la profession. S il n exerce pas la profession, le membre doit faire connaître à son ordre le lieu de sa résidence ou de son travail principal; le domicile ainsi élu constitue le domicile professionnel. Tout changement d adresse quant au(x) lieu(x) d exercice ou de résidence doit sans délai être déclaré à l Ordre en indiquant la date d entrée en vigueur dudit changement, le tout par courriel à l adresse suivante : tableau@odq.qc.ca. (À REMPLIR SI CHANGEMENT SEULEMENT) 1. n ajout 2. n ajout 3. n ajout

5 PAGE 5 de 10 SECTION 2 Information sur les membres détenant des actions ou parts sociales VOTANTES dans la société (article 3 [1 ] et article 9 du Règlement) 1. NUMÉRO n ajout DE PERMIS 3 DU MEMBRE Nombre d actions ou de parts sociales votantes : PRÉ Cette personne exerce-t-elle sa profession au sein de la société? n Oui n Non n J atteste et confirme qu en date des présentes, cette personne souscrit au FARPODQ et ne fait l objet d aucune exemption. Je m engage à aviser immédiatement l Ordre par écrit si le maintien de cette souscription devait être interrompu pour quelque raison que ce soit. n J atteste et confirme qu en date des présentes, cette personne est inscrite au tableau de l ODQ à titre de membre de la classe «retraité». ADRESSE PRINCIPALE DE PRATIQUE STATUT FONCTION AU SEIN DE LA SOCIÉTÉ (COCHEZ LE LES CHOIX APPLICABLES) n Actionnaire n Associé n Dirigeant n Administrateur n Employé n Exerce une fonction de gestion 2. NUMÉRO n ajout DE PERMIS 3 DU MEMBRE Nombre d actions ou de parts sociales votantes : PRÉ Cette personne exerce-t-elle sa profession au sein de la société? n Oui n Non n J atteste et confirme qu en date des présentes, cette personne souscrit au FARPODQ et ne fait l objet d aucune exemption. Je m engage à aviser immédiatement l Ordre par écrit si le maintien de cette souscription devait être interrompu pour quelque raison que ce soit. n J atteste et confirme qu en date des présentes, cette personne est inscrite au tableau de l ODQ à titre de membre de la classe «retraité». ADRESSE PRINCIPALE DE PRATIQUE STATUT FONCTION AU SEIN DE LA SOCIÉTÉ (COCHEZ LE LES CHOIX APPLICABLES) n Actionnaire n Associé n Dirigeant n Administrateur n Employé n Exerce une fonction de gestion

6 PAGE 6 de 10 SECTION 3 Information sur les personnes morales, les fiducies et les autres entreprises détenant des actions ou des parts sociales VOTANTES dans la société (article 3 [1 ] [b] et article 9 du Règlement) 1. FORME JURIDIQUE n ajout Nombre d actions ou de n Personne morale n Fiducie n Autre entreprise parts sociales votantes : DÉINATION SOCIALE DE L ENTITÉ JURIDIQUE NUMÉRO D ENTREPRISE DU QUÉBEC (NEQ) SIÈGE SOCIAL n 1. Numéro de permis du ou des membres détenteurs d une partie ou de la totalité des actions ou de parts votantes au sein de l entité juridique. n 2. Numéro de permis du ou des membres fiduciaires de la fiducie familiale. STATUT FONCTION AU SEIN DE LA SOCIÉTÉ (COCHEZ LE LES CHOIX APPLICABLES) ASSOCIÉ ACTIONNAIRE FIDUCIAIRE ADMINISTRATEUR DIRIGEANT EMPLOYÉ EXERCE UNE FONCTION DE GESTION 2. FORME JURIDIQUE n ajout Nombre d actions ou de n Personne morale n Fiducie n Autre entreprise parts sociales votantes : DÉINATION SOCIALE DE L ENTITÉ JURIDIQUE NUMÉRO D ENTREPRISE DU QUÉBEC (NEQ) SIÈGE SOCIAL n 1. Numéro de permis du ou des membres détenteurs d une partie ou de la totalité des actions ou de parts votantes au sein de l entité juridique. n 2. Numéro de permis du ou des membres fiduciaires de la fiducie familiale. STATUT FONCTION AU SEIN DE LA SOCIÉTÉ (COCHEZ LE LES CHOIX APPLICABLES) ASSOCIÉ ACTIONNAIRE FIDUCIAIRE ADMINISTRATEUR DIRIGEANT EMPLOYÉ EXERCE UNE FONCTION DE GESTION

7 PAGE 7 de 10 SECTION 4 Information sur les personnes physiques détenant des actions ou des parts sociales NON VOTANTES dans la société (article 3 [2 ] du Règlement) 1. n ajout Nombre d actions non votantes : DU DÉTENTEUR D ACTIONS/PARTS PRÉ ADRESSE RÉSIDENTIELLE MEMBRE DE L ORDRE n Actionnaire n Administrateur n Dirigeant n Employé n Exerce une fonction de gestion LIEN DE PARENTÉ AVEC LE MEMBRE n Conjoint n Parent : LIEN 2. n ajout Nombre d actions non votantes : DU DÉTENTEUR D ACTIONS/PARTS PRÉ ADRESSE RÉSIDENTIELLE MEMBRE DE L ORDRE n Actionnaire n Administrateur n Dirigeant n Employé n Exerce une fonction de gestion LIEN DE PARENTÉ AVEC LE MEMBRE n Conjoint n Parent : LIEN

8 PAGE 8 de 10 SECTION 5 Information sur les personnes morales, les fiducies et les autres entreprises détenant des actions ou des parts sociales NON VOTANTES dans la société (article 3 [2 ] a), b), c), d) et e) du Règlement) 1. FORME JURIDIQUE n ajout Nombre d actions ou n Personne morale n Fiducie n Autre entreprise de parts non votantes : DÉINATION SOCIALE DE L ENTITÉ JURIDIQUE NUMÉRO D ENTREPRISE DU QUÉBEC (NEQ) SIÈGE SOCIAL n 1. Lien de parenté ou numéro de permis du ou des membres détenteurs d une partie ou de la totalité des actions ou de parts votantes au sein de l entité juridique; n 2. Lien de parenté ou numéro de permis du ou des membres fiduciaires de la fiducie familiale : n Actionnaire n Administrateur n Dirigeant n Employé n Exerce une fonction de gestion MEMBRE DE L ORDRE LIEN DE PARENTÉ AVEC LE MEMBRE n Actionnaire n Fiduciaire Conjoint n Actionnaire n Fiduciaire Parent : LIEN 2. FORME JURIDIQUE n ajout Nombre d actions ou n Personne morale n Fiducie n Autre entreprise de parts non votantes : DÉINATION SOCIALE DE L ENTITÉ JURIDIQUE NUMÉRO D ENTREPRISE DU QUÉBEC (NEQ) SIÈGE SOCIAL n 1. Lien de parenté ou numéro de permis du ou des membres détenteurs d une partie ou de la totalité des actions ou de parts votantes au sein de l entité juridique; n 2. Lien de parenté ou numéro de permis du ou des membres fiduciaires de la fiducie familiale : n Actionnaire n Administrateur n Dirigeant n Employé n Exerce une fonction de gestion MEMBRE DE L ORDRE LIEN DE PARENTÉ AVEC LE MEMBRE n Actionnaire n Fiduciaire Conjoint n Actionnaire n Fiduciaire Parent : LIEN

9 PAGE 9 de 10 SECTION 6 Information sur les membres qui ne sont pas associés ou actionnaires de la société et qui y exercent leur profession Vous devez vous assurer auprès de ces membres que l adresse de la société d exercice a été ajoutée à leur dossier au tableau de l Ordre. 1. ET ADRESSE n ajout n Employé n Travailleur n Administrateur n Dirigeant n Répondant n Exerce une fonction autonome de gestion NUMÉRO DE PERMIS 2. ET ADRESSE n ajout n Employé n Travailleur n Administrateur n Dirigeant n Répondant n Exerce une fonction autonome de gestion NUMÉRO DE PERMIS 3. ET ADRESSE n ajout n Employé n Travailleur n Administrateur n Dirigeant n Répondant n Exerce une fonction autonome de gestion NUMÉRO DE PERMIS

10 PAGE 10 de 10 SECTION 7 Attestation assermentée et autorisation ATTESTATION, AUTORISATION ÉCRITE IRRÉVOCABLE ET ASSERMENTATION JE, DU MEMBRE / RÉPONDANT (PRÉ, ) n Atteste que je suis membre de l Ordre et, le cas échéant, la personne autorisée par la société à signer la présente Déclaration, que les renseignements déclarés sont complets, conformes et exacts et que les documents requis accompagnent la présente Déclaration; j atteste de plus que la détention des parts sociales ou actions ainsi que les règles d administration de la société respectent les conditions du Règlement. n De plus, je donne le droit aux personnes, comités, instances disciplinaires et tribunaux visés à l article 192 du Code des professions d exiger de tout associé ou actionnaire la communication et l obtention d un document mentionné à l article 13 du Règlement ou d une copie d un tel document. X SIGNATURE DU RÉPONDANT JJ / MM / AA LE Assermenté devant moi : à (ville), ce jour de 20. X SIGNATURE DU COMMISSAIRE À L ASSERMENTATION pour le district de L assermentation du formulaire de Déclaration d exercice de la médecine dentaire en société peut se faire soit par un avocat, un notaire ou un commissaire à l assermentation. Si vous choisissez de faire assermenter ce document par un commissaire à l assermentation, voici un lien qui vous permettra d en trouver facilement un dans votre secteur : MARS 2017