Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale

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1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS Date : 22/02/80 MM les Directeurs des Caisses Primaires d'assurance Maladie Origine : SDAM Réf. : SDAM n 945/80 Plan de classement : 25 Objet : Surveillance des arrêts de travail par les Caisses Primaires d'assurance Maladie. La présente circulaire, à l'occasion de la parution de l'arrêté du 7 janvier 1980 uniformisant au plan national les heures de sortie des malades, rappelle quelles sont les obligations respectives des assurés et des Caisses en ce qui. concerne l'incapacité de travail. 1) Respect des dispositions législatives et réglementaires 2) Application du Règlement Intérieur des Caisses Primaires 21 - L'arrêté du 7 janvier Respect du règlement des malades. Pièces jointes : 0 1 Liens : Date d'effet : IMMEDIATE Date de Réponse : Dossier suivi par : Téléphone :

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3 MM les Directeurs des Caisses Primaires d'assurance maladie 22/02/80 (pour attribution) Origine : SDAM MM les Directeurs des Caisses Régionales d'assurance Maladie (pour information) N/Réf. : SDAM n 945/80 Objet : Surveillance des arrêts de travail par les Caisses Primaires d'assurance Maladie. J'ai l'honneur d'attirer votre attention sur les dispositions de l'arrêté du 7 janvier 1980, publié au Journal Officiel du 12 janvier, qui s'inscrivent dans le cadre d'un ensemble de mesures, destinées à assurer une meilleure maîtrise des dépenses d'assurance maladie. Avant d'examiner ce texte qui, notamment, uniformise au plan national les heures de sortie des assurés en état d'incapacité de travail, il n'est pas inutile de rappeler les autres dispositions législatives et réglementaires existant en matière d'arrêt de travail. 1 - Respect des dispositions législatives et réglementaires Selon l'article L 292 du Code de la sécurité Sociale :

4 "En cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la Caisse Primaire d'assurance Maladie, dans les deux jours suivant la date de cette interruption et sous les sanctions prévues dans son règlement intérieur, une lettre d'avis d'interruption de travail...". Un décret du 12 juin 1972 a complété l'article 14-3 du décret du 29 décembre 1945, en ces termes : "En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observées dans les deux jours suivant la prescription de prolongation". Après enquête, il est apparu que certaines Caisses n'apportent pas suffisamment de vigilance en ce qui concerne la surveillance : - de l'envoi des avis d'arrêt de travail, - du respect du délai imparti à l'assuré pour prévenir la Caisse. Le contrôle de ces obligations doit faire l'objet d'un soin particulier notamment pour les arrêts de courte durée (à noter que plus du tiers des arrêts de travail ont une durée au plus égale à 8 jours). Certes, ces arrêts ne représentent pas une part importante des dépenses de l'assurance Maladie, mais, outre leur coût direct, ils ont également des répercussions sur l'économie en général. Au surplus, vous n'ignorez pas combien les exagérations en ce domaine portent un tort moral à l'institution. Pour l'application des textes rappelés ci-dessus, il est précisé que le non-respect des obligations de l'assuré, c'est-à-dire le non-envoi de l'avis, ou l'envoi tardif de celui-ci, entraîne en cas d'intention frauduleuse la mise en oeuvre des sanctions prévues par le règlement intérieur de la Caisse. S'agissant de l'inobservation de dispositions législatives ou réglementaires, c'est bien entendu le Service Administratif de la Caisse qui a qualité pour décider l'application de la sanction, la décision pouvant être contestée par l'assuré devant la Commission de Recours Gracieux (voies de recours à indiquer sur la notification adressée à l'assuré). 2 - Application du règlement intérieur des Caisses Primaires L'assuré qui se trouve en état d'incapacité de travail doit observer les obligations prévues par le règlement intérieur de la Caisse. Celles-ci sont indiquées au chapitre VI dudit règlement (articles 37 à 41) intitulé "Règlement des malades - Contrôle - Sanctions" L'arrêté du 7 janvier 1980

5 211 - Heures de sortie autorisée Avant l'intervention de ce texte, les heures de sortie autorisée des assurés malades, fixées dans le règlement intérieur de chaque Caisse, étaient laissées à la discrétion de celle-ci. L'arrêté du 7 janvier 1980 supprime cette possibilité et uniformise au plan national les heures de sortie. Selon ce texte, elles doivent être comprises entre 10 heures et 12 heures le matin et entre 16 heures et 18 heures l'aprèsmidi. La possibilité de déroger à cet horaire est prévue sur "justification médicale circonstanciée du médecin traitant et sous réserve de l'appréciation du Contrôle Médical". Les Caisses qui avaient fixé des heures de sortie autorisée différentes de celles prévues par l'arrêté du 7 janvier 1980 doivent en informer les usagers (médecins et assurés) par tous les moyens qu'elles jugeront utiles. L'autorisation de sortie par le médecin traitant continuera à être portée non pas sur la feuille de soins, comme le précise l'arrêté, mais sur l'avis d'arrêt de travail ou de prolongation. Une intervention a été faite auprès des Services Ministériels pour demander la modification du texte sur ce point Convocation au Contrôle Médical de l'assuré absent Lorsqu'il est constaté que l'assuré malade est souvent absent de son domicile en dehors des heures précitées, le texte prévoit que "l'assuré est convoqué devant le Contrôle Médical dans les 8 jours qui suivent le passage de l'agent à son domicile". Il est bien évident que ce délai constitue un laps de temps maximal. La meilleure solution consiste donc à laisser immédiatement au domicile de l'assuré une convocation pour le contrôle médical. Cette question est à examiner en fonction de l'organisation et des méthodes de travail au niveau de la Caisse considérée Information de la Caisse en cas de reprise anticipée

6 En cas de reprise anticipée du travail avant l'expiration de la durée de son congé, l'assuré doit en avertir la Caisse dans les 24 heures. Cette mesure est destinée à éviter une visite inutile de l'agent visiteur, ou le déplacement de l'assuré en cas de convocation au contrôle médical. Mais sur ce dernier point, il faut souligner que l'assuré convoqué alors qu'il a repris le travail est simplement tenu de le préciser en renvoyant la convocation à la Caisse. A noter que l'inobservation de la nouvelle formalité n'a aucune répercussion sur le service des prestations Respect des prescriptions du règlement des malades L'attention de la Caisse Nationale a été rappelée sur le fait que l'exploitation, par les Services administratifs des Caisses, des constatations faites par les agents visiteurs des malades était effectuée de façon très inégale. Il convient donc d'insister sur le fait que les rapports des médecins-conseils transmettant les constatations des agents visiteurs ne doivent pas rester sans suite, donnant ainsi l'impression, d'une part, aux agents visiteurs que leur travail est dépourvu d'intérêt et, d'autre part, aux assurés de mauvaise foi que l'impunité leur est acquise. Je rappelle à cet effet que l'article 41 du règlement intérieur des Caisses Primaires dispose : "Aucun bénéficiaire de l'assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles. En cas de refus, les prestations, tant en argent qu'en nature, sont suspendues pour la période pendant laquelle le contrôle aura été rendu impossible et notification en est donnée à l'assuré. A l'assuré qui aurait volontairement enfreint le règlement des malades ou les prescriptions du médecin traitant, le Conseil d'administration de la Caisse ou un Comité délégué par lui et composé d'administrateurs de la Caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues. Dans tous les cas d'abus, la Caisse poursuit le remboursement des frais inutiles". Ces dispositions doivent recevoir application dans les situations suivantes :

7 1 - absence du malade de son domicile en dehors des heures de sorties autorisées, lorsqu'il est en arrêt de travail indemnisé par la Caisse ; 2 - refus de réponse aux convocations du contrôle médical ; 3 - assuré en arrêt de travail indemnisé, ayant quitté la circonscription de la Caisse sans avoir demandé ou attendu l'accord préalable de cette dernière ; 4 - assuré en arrêt de travail indemnisé, qui se livre, durant sa maladie, à une activité incompatible avec son état de santé ; 5 - assuré ayant volontairement donné à la Caisse une adresse erronée afin de se soustraire aux divers contrôles. Ces différentes infractions ne peuvent, à l'évidence, être constatées que si la Caisse a été informée précocement de l'interruption de travail ; il est donc primordial de veiller à ce que, d'une part, l'assuré avise la Caisse de son arrêt de travail et, d'autre part, que cet avis soit envoyé dans les délais. C'est à ce prix que, d'une manière générale, les Caisses pourront exercer leur contrôle en ce domaine. P/ le Directeur et par délégation Le Directeur-Adjoint chargé de lasous- Direction de l'assurance Maladie J GOURAULT