Hôpital Plus. Conditions générales. Hôpital Plus 100. Hôpital Plus 200. Hôpital Plus Franchise

Transcription

1 2015 Hôpital Plus Conditions générales Hôpital Plus 100 Hôpital Plus 200 Hôpital Plus Franchise

2 TABLE DES MATIÈRES 1. Définitions 3 2. Conditions d affiliation 5 3. Début, durée et fin du contrat 5 a. Début et durée du contrat 5 b. Fin du contrat 5 4. Stage 6 a. Période de stage générale 6 b. Dispense de la période de stage 6 c. Passage à une autre formule d assurance 6 5. Garanties 6 a. Hôpital Plus a.i. Garantie de base hospitalisation 7 a.ii. Soins pré- et post-hospitaliers 7 a.iii. Soins ambulatoires en cas de maladie grave 7 a.iv. Couverture supplémentaire 7 b. Hôpital Plus b.i. Garantie de base hospitalisation 8 b.ii. Soins pré- et post-hospitaliers 8 b.iii. Soins ambulatoires en cas de maladie grave 8 b.iv. Couverture supplémentaire 8 c. Hôpital Plus Franchise 9 c.i. Garantie de base hospitalisation 9 c.ii. Soins pré- et post-hospitaliers 9 c.iii. Soins ambulatoires en cas de maladie grave 9 c.iv. Couverture supplémentaire 9 6. Limitation de la garantie : maladies, affections ou états préexistants 9 7. Franchise 10 a. Hôpital Plus 100 et Hôpital Plus b. Hôpital Plus Franchise Montants-limites 10 a. Montants-limites généraux 10 b. Montants-limites spécifiques Remboursement en cas de dommages à l étranger Demande d intervention - prescription Exclusions Primes Dispositions générales 14

3 1. Définitions Accident Tout événement soudain qui occasionne une lésion physique et dont la cause (ou une des causes) est étrangère à l organisme de la victime. Les lésions doivent être constatées par un médecin habilité à pratiquer soit en Belgique, soit dans le pays où se trouve l affilié au moment de l événement. Accouchement à domicile Accouchement sans hospitalisation de jour ou d hospitalisation de plusieurs jours. Année d assurance Une année d assurance débute chaque année le jour où le contrat d assurance a débuté et se termine le jour d échéance annuel. Assurance hospitalisation similaire Une assurance hospitalisation organisée par un autre assureur -soit une société mutualiste d assurances, soit un assureur privé- qui prévoit une intervention forfaitaire ou couvrant les frais, similaire à celle prévue par une des formules d assurance d Hôpital Plus. Une autre assurance hospitalisation est similaire lorsque les primes, les plafonds annuels et les interventions dans les suppléments d honoraires ou l intervention journalière sont similaires à ceux des formules d assurance d Hôpital Plus. fice de contrôle des mutualités et des unions nationales des mutualités sous le numéro 450/01 pour offrir des assurances sous les branches 2 (maladie) et 18 (assistance). Co-assuré L assuré qui n est pas le titulaire du contrat. Date d échéance La date d échéance annuelle du contrat d assurance est la date à laquelle chaque année le contrat d assurance vient à échéance. La prime annuelle pour la prochaine année d assurance est redevable au plus tard à la date d échéance annuelle. La première date d échéance se situe un an après la date de début du contrat. Pour un contrat dont la date d échéance est le 31 mai, la date d échéance du contrat d assurance avec Hôpital Plus se situera chaque année le 30 avril. Date de début du contrat La date à laquelle le contrat entre en vigueur. C est à cette date que la période de stage débute ou qu en cas d expiration de la période de stage, les garanties entrent en vigueur, à condition que l entière prime de début ait été payée à la fin du premier mois du contrat. La date de début du contrat est mentionnée dans les conditions spécifiques. Elle ne se situe jamais avant le premier jour du mois suivant celui au cours duquel l assureur reçoit la proposition d assurance complétée et signée. produits destinés aux soins, à l hygiène et au confort personnels. Frais paramédicaux Les frais pour les soins paramédicaux. Ce type de soins est destiné à réduire les conséquences fonctionnelles d une maladie ou d une affection. Il s agit par exemple de physiothérapie, de logopédie, de diététique, d exercices thérapeutiques et d ergothérapie. Franchise La franchise est une partie des frais restant toujours à charge de l assuré. Hospitalisation Une hospitalisation est tout séjour estimé médicalement nécessaire dans un hôpital public ou privé disposant de moyens diagnostiques et thérapeutiques scientifiquement prouvés, pour lequel dans le cadre de l assurance maladie obligatoire au moins une journée d hospitalisation est portée en compte. Hôpital Plus ne considère e.a. pas comme une hospitalisation un séjour dans une des institutions suivantes : une institution médico-pédagogique, une maison de repos et de soins (MRS), une institution de cures thermales, un centre de revalidation, un sanatorium, un centre médico-psychiatrique, une maison de repos pour personnes âgées, un hôpital ou une partie d un hôpital ayant une reconnaissance spéciale comme MRS, une maison de soins psychiatriques (MPS). Assuré La personne sur qui pèse le risque. Il s agit du bénéficiaire du contrat d assurance. Assureur La société mutualiste d assurances (SMA) Hôpital Plus, siège social rue de Livourne 25, 1050 Bruxelles, no. d entreprise , agréée par l Of- Frais parapharmaceutiques Les frais pour des produits ou des objets ne répondant pas à la définition de médicament, mais qui peuvent être portés en compte et utilisés lors du traitement d une maladie ou d une affection. Il s agit par exemple de bas de constriction ou de minerves. Les produits non considérés comme parapharmaceutiques sont les produits homéopathiques, ainsi que tous les Hospitalisation de jour Une hospitalisation sans nuitée pour laquelle le prix de la journée d hospitalisation n est pas porté en compte, dans le cadre d une intervention chirurgicale pour laquelle un maxi forfait, un forfait chirurgical ou un forfait A, B, C ou D est porté en compte. Implant Un implant est tout matériel, appareil, Hôpital Plus 100/200/Franchise 3

4 Hôpital Plus 100/200/Franchise 4 instrument, moyen auxiliaire synthétique ou étranger au corps, ainsi que toute matière ou tout article fabriqué en vue de son implantation totale ou partielle ou du remplacement d une partie du tissu épithélial. Et ceci en vue : - du diagnostic, de la prévention, de la surveillance, du traitement ou de l allègement d un malade ; - du diagnostic, de la surveillance, du traitement, de l allègement ou de la compensation d une lésion ou d un handicap ; - de l examen, du remplacement ou de la modification de l anatomie ou du processus physiologique. Un implant est destiné à rester implanté pendant 30 jours au moins. Il ne peut être retiré que moyennant un traitement médical ou une intervention chirurgicale. Intervention légale/ remboursement par l assurance obligatoire Pour les frais exposés en Belgique, l intervention légale est toute indemnité prévue dans le cadre de la législation belge en matière d assurance maladie-invalidité obligatoire (régime général), d accidents du travail et de maladies professionnelles. Pour les frais exposés à l étranger, l intervention légale est tout remboursement prévu par une convention passée avec le pays en question en matière de sécurité sociale des travailleurs salariés ou, à défaut d une telle convention, le montant fictif égal au remboursement prévu par la législation belge d application à ce travailleur salarié. Maladie ou affection Une maladie ou affection est toute atteinte à l état de santé qui n est pas la conséquence d un accident et qui est reconnue par un médecin habilité à pratiquer soit en Belgique, soit dans le pays où se trouve l assuré au moment où la maladie ou l affection est constatée. Maladie, affection ou état préexistant Une maladie, affection ou état préexistant (comme p. ex. une grossesse) est une maladie, affection ou état existant déjà avant la date de début du contrat d assurance auprès d Hôpital Plus. Le bénéficiaire doit la/le mentionner dans le questionnaire médical qu il remplit lors de sa demande d assurance auprès d une des assurances frais réels d Hôpital Plus. Au cas où le bénéficiaire omet -volontairement ou non- de le faire, l assureur considérera la maladie, l affection ou l état comme étant préexistant lorsque celui-ci s est déjà manifesté d une façon ou d une autre avant la date de début du contrat. La notion de préexistence a pour conséquence une limitation de la garantie des formules d assurances frais réels de la SMA Hôpital Plus. Personne à charge Une personne physique qui, dans le cadre de l assurance maladie-invalidité obligatoire, n est pas affilié comme titulaire mais comme personne à charge d un titulaire. Preneur d assurance La personne physique ou juridique ayant signé le contrat. Le preneur d assurance est le titulaire du contrat et est responsable du paiement des primes pour toutes les personnes assurées du contrat. Prime annuelle La prime due pour bénéficier pendant toute une année de la couverture des assurances d Hôpital Plus. La prime annuelle est égale à douze fois les primes mensuelles reprises dans les tableaux figurant à E. Primes. La prime annuelle est due le jour de l échéance annuelle du contrat. Prime de début La prime correspondant à l âge de l affilié au moment où le contrat entre en vigueur. Produits pharmaceutiques Tout produit exclusivement délivré en pharmacie, prescrit par un médecin et enregistré comme spécialité ou préparation magistrale par le ministre de la santé publique. Les produits tels que les bandages, les produits diététiques et hygiéniques, les articles de soins infirmiers, les réactifs, les produits homéopathiques et les bas ne répondent pas à cette définition. Questionnaire médical Depuis le 1er juillet 2007, la loi oblige les personnes qui contractent une assurance hospitalisation frais réels à compléter d abord un questionnaire médical, si la police d assurance prévoit une limitation de la garantie en cas de dommage découlant d une maladie, une affection ou un état préexistant. Il doit être complété pour tous les assurés et transmis à l assureur avant que le contrat ne puisse entrer en vigueur. L assureur utilise ce questionnaire pour déterminer les risques en cas de nouvelles demandes d assurance et non pas pour exclure des candidats-assurés de ses services. Le questionnaire médical doit permettre au conseiller médical d Hôpital Plus de constater si un candidat-assuré a une maladie, une affection ou se trouve dans un état qui a pour conséquence une limitation de la garantie. Rooming-in Passer la nuit dans la chambre d hôpital d une personne hospitalisée. Cela entraîne des frais. Les assurances hospitalisation frais réels d Hôpital Plus remboursent ces frais en cas de séjour d un parent dans la chambre d un enfant de moins de 18 ans. Soins médicaux ambulatoires Les soins médicaux fournis en dehors d une période d hospitalisation.

5 Soins pré- et posthospitaliers Les soins médicaux ambulatoires fournis pendant la période débutant un mois avant l hospitalisation et se terminant trois mois après, qui ont un rapport direct avec cette hospitalisation. Stage Le stage ou la période de stage est la période qui commence à courir à la date de début du contrat et pendant laquelle l assuré n a pas droit aux interventions de l assureur. Supplément d honoraires L honoraire supplémentaire porté en compte par le prestataire de soins en plus de l honoraire conventionnel. Les prestataires de soins ne peuvent pas porter en compte des suppléments d honoraires aux patients qui, lors d une hospitalisation de plusieurs jours, séjournent dans une chambre à deux ou à plusieurs personnes. Les prestataires de soins non conventionnés peuvent aussi porter en compte des suppléments d honoraires aux patients séjournant dans une chambre à deux personnes lors d une hospitalisation de jour. Tarif conventionnel/ tarif standard Les honoraires pour les consultations, les interventions et les traitements tels qu ils sont annuellement fixés dans un accord national par les mutualités et les syndicats de médecins. Titulaire Une personne physique qui, par son activité professionnelle ou sa situation assimilée, a ou peut avoir des droits en assurance maladie et indemnités obligatoire et qui, en cette qualité, est affiliée à une des mutualités libérales. 2. Conditions d affiliation Toute personne membre d une des mutualités libérales affiliées à la SMA et y payant la cotisation d assurance complémentaire (les opérations), peut s assurer auprès d Hôpital Plus. Faire une demande d affiliation n est possible qu à l aide de la proposition d assurance prévue à cet effet. La personne désirant s assurer auprès d Hôpital Plus 200 (HPLUS200) ou Hôpital Plus Franchise peut le faire jusqu au dernier jour précédant son 66ième anniversaire. Cela vaut également pour les éventuelles personnes à charge. Le critère d âge n est pas d application aux personnes assurées auprès d une assurance hospitalisation similaire offerte par une autre mutualité le jour précédant immédiatement celui de la demande d affiliation auprès d Hôpital Plus. Comme preuve de l existence de ce contrat, le candidat-assuré joindra à la proposition d assurance complétée et signée une attestation d assurance établie par l ancien assureur. Cette attestation doit clairement indiquer pour tous les assurés la date de début du contrat, la date de fin et le fait que toutes les primes ont été payées. Il n y a pas de limite d âge pour Hôpital Plus 100 (HPLUS100). Les titulaires peuvent également assurer auprès d Hôpital Plus les personnes à leur charge affiliées auprès de l assurance maladie obligatoire. Les candidats-assurés remplissent un questionnaire médical et le joignent à la proposition d assurance complétée et signée. Cette obligation ne vaut pas pour l assuré qui devient titulaire du contrat après avoir été auparavant assuré en tant que co-assuré. 3. Début, durée et fin du contrat a. Début et durée du contrat Le contrat débute à la date de début du contrat spécifié dans les conditions particulières, à condition que le/ les candidat(s)-assuré(s) réponde(nt) aux conditions d affiliation. La garantie prend cours à la date de début du contrat lorsque le preneur d assurance a payé la prime de début. Cette prime doit être payée avant la fin du premier mois du contrat. Si tel est le cas, la garantie prend cours à la date de début du contrat. Le contrat auprès de la SMA Hôpital Plus ne peut jamais prendre cours avant le début de l affiliation à une des mutualités libérales affiliées à la SMA. Le paiement spontané d une prime, sans y avoir été invité, n est pas considéré comme un contrat. Le contrat avec la SMA Hôpital Plus est de durée illimitée et dure en principe toute la vie. b. Fin du contrat Le contrat prend fin lorsque l assuré n est plus membre d une des mutualités libérales affiliées à Hôpital Plus. Le contrat auprès d Hôpital Plus prend alors fin le dernier jour de l affiliation à la mutualité. Le cas échéant, l assureur rembourse la prime payée pour les mois restants de l année d assurance. Ce remboursement a lieu endéans un délai de 30 jours, conformément à l article 73 de la loi relative aux assurances du 4 avril Le contrat prend également fin lorsque l assuré décède. Le cas échéant, l assureur rembourse aux héritiers la prime payée pour les mois restants de l année d assurance. Ce remboursement a lieu dans un délai de 30 jours, conformément à l article 73 de la loi relative aux assurances du 4 avril Hôpital Plus 100/200/Franchise Le contrat d assurance n est pas uni- 5

6 Hôpital Plus 100/200/Franchise 6 latéralement résiliable par l assureur, sauf en cas de défaut de paiement. L assuré/preneur d assurance peut à tout moment résilier le contrat. Il met fin au contrat par lettre recommandée, par exploit d huissier ou par remise d une lettre de résiliation contre accusé de réception. Lors de la résiliation du contrat d assurance, le délai de résiliation est d un mois et prend cours le jour suivant celui de la remise de la lettre recommandée à la poste, de la signification de l exploit d huissier ou de la signification de l exploit d huissier ou de la date de l accusé de réception de la lettre de résiliation. En application des articles 69, 70, 71 et 72 de la loi relative aux assurances du 4 avril 2014, l assureur a le droit de résilier le contrat en cas de paiement tardif ou de non-paiement de la prime (voir 12. Primes). Dans ce cas, les primes non payées restent redevables à l assureur avec une limite de deux primes annuelles consécutives. 4. Stage a. Période de stage générale La période de stage générale pour les nouveaux assurés auprès des assurances hospitalisation de la SMA Hôpital Plus est de trois mois. Elle débute à la date de début du contrat. Lorsque pendant la période de stage des hospitalisations ont lieu, la durée de ces périodes d hospitalisation est ajoutée à la période de stage, l assureur n est redevable d aucune intervention. b. Dispense de la période de stage La période de stage ne doit pas être accomplie : - en cas d accident, à condition que l accident se soit produit après la date de début du contrat ; - dans le cas des maladies contagieuses aiguës suivantes : rubéole, rougeole, varicelle, scarlatine, diphtérie, coqueluche, oreillons, poliomyélite, méningite cérébrospinale, dysenterie, typhus et paratyphus, typhus exanthématique, choléra, variole, malaria, fièvre récurrente, encéphalite, charbon et tétanos ; - pour les personnes qui, le jour avant le contrat auprès d Hôpital Plus, avaient une assurance hospitalisation similaire. Il ne peut y avoir d interruption entre les deux périodes d assurance. La personne doit avoir été assurée auprès de cette assurance précédente pendant au moins trois mois et y avoir payé ses primes. Au cas où cette période était plus courte, le nombre de mois complets de la durée du contrat est déduit de la période de stage auprès d Hôpital Plus. Comme preuve, le candidat-assuré joint à sa proposition d assurance une attestation d assurance établie par l assureur précédent. Cette attestation doit indiquer clairement pour tous les assurés la date de début du contrat, la date de fin et le fait que toutes les primes ont été payées ; - pour un nouveau-né ou un enfant adoptif de moins de trois ans qui s affilie dans le courant des nonante premiers jours après la naissance ou l adoption, à condition que le parent-titulaire soit assuré auprès d Hôpital Plus depuis trois mois au moins ou ait eu une assurance hospitalisation similaire. Au cas où la durée de ce contrat auprès de l assurance précédente était inférieure à trois mois, le nombre de mois complets est déduit de la période de stage auprès d Hôpital Plus. c. Passage à une autre formule d assurance Lors du passage d une formule d assurance garantissant une couverture inférieure vers une formule d assurance garantissant une couverture supérieure, pendant les trois premiers mois après le passage les garanties de la formule d assurance initiale sont d application. Lors du passage de HPLUS100 vers HPLUS200 par exemple, les garanties de HPLUS100 restent d application pendant les trois premiers mois après le passage. Le même principe est d application lorsqu une personne passe d une formule forfaitaire à une formule frais réels. L assuré qui passe d une formule à une autre, doit remplir les conditions d affiliation pour cette formule. Pour les personnes passant d une formule d assurance garantissant une couverture supérieure à une formule garantissant une couverture inférieure, la condition d âge n est pas d application. Attention: En cas d hospitalisation suite à une affection, maladie ou état préexistant (comme une grossesse), des règles spécifiques de remboursement sont d application pendant les cinq premières années (affection ou maladie préexistante) ou les neuf premiers mois (état préexistant comme une grossesse) du contrat. Voir 5. Limitation de la garantie : maladie, affection ou état préexistant. 5. Garanties Les garanties des assurances hospitalisation frais réels d Hôpital Plus sont fixées par l assemblée générale et ne peuvent être modifiées que conformément à l article 204 de loi relative aux assurances du 4 avril Hôpital Plus rembourse ses membres pour les frais mentionnés ci-après. La base servant à fixer le montant du remboursement est le montant facturé réduit des remboursements que l assuré a reçus du fait : - de l assurance maladie-invalidité obligatoire, organisée par la loi coordonnée du 14 juillet 1994 et ses arrêtés d exécution et par l arrêté royal du 30 juin 1964 ; - des législations relatives aux accidents du travail (loi du 10 avril 1971 et ses arrêtés d exécution) et aux maladies professionnelles (loi du 3 juin 1970 et ses arrêtés d exécution) ; - des conventions européennes n 1408/71, 547/72 et 883/04 ou des

7 conventions de sécurité sociale multilatérales ou bilatérales passées entre la Belgique et un autre pays. Au cas où l assuré n a pas droit aux remboursements précités pour quelle raison que ce soit, l assureur lui remboursera de la même façon qu un assuré ayant droit à ces remboursements. Le remboursement ne peut jamais être supérieur à la différence entre le montant facturé et les remboursements légaux et réglementaires. Le remboursement est dû en cas d hospitalisation dans les services hospitaliers suivants : N(n) soins néo-natals non intensifs, B traitement de la TBC, C diagnostic et traitement chirurgical, D diagnostic et traitement médical, E pédiatrie, H hospitalisation simple, S4 service affections chroniques nécessitant des soins palliatifs, L maladies contagieuses, M maternité, NIC(N) soins néo-natals intensifs, traitement de grands brûlés, I soins intensifs. En cas d hospitalisation dans un autre service hospitalier, l assuré peut avoir droit à un remboursement limité de maximum 800 euros par année d assurance. Les services auxquels s applique cette règle sont énumérés au 8.b. a. Hôpital Plus 100 a.i. Garantie de base hospitalisation En cas d hospitalisation pour cause de maladie, d accident, de grossesse ou d accouchement, HPLUS100 couvre les frais pour lesquels il y a une intervention légale. Par prestation, le remboursement d HPLUS100 ne dépasse jamais 100% du montant de l intervention légale. Les frais suivants sont couverts : - les frais de séjour, y compris les suppléments pour une chambre à une personne ; - les honoraires et les suppléments d honoraires. HPLUS100 rembourse ces suppléments à concurrence de 100 % du tarif conventionnel ; - les frais de soins dentaires, les prothèses dentaires et les prothèses thérapeutiques légalement remboursés. Ils doivent être dispensés au cours de l hospitalisation et se rapporter directement à l intervention chirurgicale ; - les frais des interventions chirurgicales pratiquées lors d une hospitalisation de jour ; - les frais des produits pharmaceutiques légalement remboursés ; - es frais d un transport adapté, justifié pour une raison médicale urgente, limités à 255 euros par année d assurance. a.ii. Soins pré- et post-hospitaliers HPLUS100 rembourse les frais médicaux pour les soins ambulatoires dispensés pendant la période d un mois avant et de trois mois après l hospitalisation. A condition que ces soins pré- et post-hospitaliers aient un rapport direct avec l hospitalisation et que celle-ci soit prise en charge par Hôpital Plus. Le remboursement des frais des soins ambulatoires est limité à 575 euros par année d assurance. Les soins médicaux et les produits pharmaceutiques pour lesquels il n y a pas d intervention légale, ne sont pas remboursés. Le remboursement ne dépasse jamais 100% du montant légalement remboursé par prestation. a.iii. Soins ambulatoires en cas de maladie grave HPLUS100 rembourse les frais de soins de santé sans hospitalisation pour les maladies suivantes : cancer, leucémie, tuberculose, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, diphtérie, poliomyélite, méningite cérébrospinale, variole, typhus, encéphalite, charbon, tétanos, choléra, maladie de Hodgkin, sida, hépatite virale, scarlatine, diabète, affections rénales nécessitant une dialyse, maladie de Crohn, mucoviscidose et colite ulcéreuse (RCH). Cette garantie prend à son compte les frais des soins ambulatoires pour une maladie grave, également pendant les années où aucune hospitalisation n a lieu. Les soins médicaux et les produits pharmaceutiques pour lesquels il n y a pas d intervention légale, ne sont pas remboursés. Le remboursement ne dépasse jamais 100% du montant légalement remboursé par prestation. La garantie «soins ambulatoires en cas de maladie grave» intervient dans les frais : - des traitements spéciaux, des analyses et des examens remboursés par l assurance maladie obligatoire, nécessités par la maladie grave ; - de location de matériel divers ; - des produits pharmaceutiques légalement remboursés ; - de transport de malades. HPLUS100 rembourse les frais à concurrence de 127,5 euros par année d assurance sur présentation de la preuve de transport (taxi, train 2e classe). Le transport de malades en voiture est remboursé à raison de 0,15 euros le kilomètre ; - ainsi que tous les autres frais après accord écrit de l assureur. a.iv. Couverture supplémentaire En plus de la garantie de base, de la garantie pour soins pré- et post-hospi- Hôpital Plus 100/200/Franchise 7

8 Hôpital Plus 100/200/Franchise 8 taliers et de la garantie pour les soins ambulatoires en cas de maladie grave, HPLUS100 rembourse également : - les frais des implants et des médicaments qui ne sont pas remboursés par l assurance maladie obligatoire. Ces implants et médicaments doivent être fournis au cours de l hospitalisation. HPLUS 100 les rembourse à concurrence de 75 % du prix de la facturation, avec un plafond commun de 1500 euros par hospitalisation ; - les frais d accouchement à domicile à raison d une intervention forfaitaire de 250 euros ; - les frais des soins post-natals à raison de 20 euros par jour pendant une période de 7 jours à compter du jour suivant celui du départ de l hôpital ou, en cas d accouchement à domicile, du jour suivant celui de l accouchement ; - les frais de rooming-in d un parent d un enfant de moins de 18 ans à raison de maximum 20 euros par jour. b. Hôpital Plus 200 b.i. Garantie de base hospitalisation En cas d hospitalisation pour cause de maladie, d accident, de grossesse ou d accouchement, HPLUS200 couvre les frais pour lesquels il y a une intervention légale. Par prestation, le remboursement d HPLUS 200 ne dépasse jamais 100 % du montant de l intervention légale. Les frais suivants sont couverts : - les frais de séjour, y compris les suppléments pour une chambre à une personne ; - les honoraires et les suppléments d honoraires. HPLUS200 rembourse ces suppléments à concurrence de 200 % du tarif conventionnel ; - les frais de soins dentaires, les prothèses dentaires et les prothèses thérapeutiques légalement remboursés. Ils doivent être dispensés au cours de l hospitalisation et se rapporter directement à l intervention chirurgicale ; - les frais des interventions chirurgicales pratiquées lors d une hospitalisation de jour ; - les frais des produits pharmaceutiques légalement remboursés ; - les frais d un transport adapté, justifié pour une raison médicale urgente, limités à 255 euros par année d assurance. b.ii. Soins pré- et post-hospitaliers HPLUS200 rembourse les frais médicaux pour les soins ambulatoires dispensés pendant la période d un mois avant et de trois mois après l hospitalisation. A condition que ces soins pré- et post-hospitaliers aient un rapport direct avec l hospitalisation et que celle-ci soit prise en charge par Hôpital Plus. Le remboursement des frais des soins ambulatoires est limité à 750 euros par année d assurance. Les soins médicaux et les produits pharmaceutiques pour lesquels il n y a pas d intervention légale, ne sont pas remboursés. Le remboursement ne dépasse jamais 100 % du montant légalement remboursé par prestation. b.iii. Soins ambulatoires en cas de maladie grave HPLUS200 rembourse les frais de soins de santé sans hospitalisation pour les maladies suivantes : cancer, leucémie, tuberculose, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, diphtérie, poliomyélite, méningite cérébrospinale, variole, typhus, encéphalite, charbon, tétanos, choléra, maladie de Hodgkin, sida, hépatite virale, scarlatine, diabète, affections rénales nécessitant une dialyse, maladie de Crohn, mucoviscidose et colite ulcéreuse (RCH). Cette garantie prend à son compte les frais des soins ambulatoires pour une maladie grave, également pendant les années où aucune hospitalisation n a lieu. Les soins médicaux et les produits pharmaceutiques pour lesquels il n y a pas d intervention légale, ne sont pas remboursés. Le remboursement ne dépasse jamais 100 % du montant légalement remboursé par prestation. La garantie «soins ambulatoires en cas de maladie grave» intervient dans les frais : - des traitements spéciaux, des analyses et des examens remboursés par l assurance maladie obligatoire, nécessités par la maladie grave ; - de location de matériel divers ; - des produits pharmaceutiques légalement remboursés ; - de transport de malades. HPLUS100 rembourse les frais à concurrence de 127,5 euros par année d assurance sur présentation de la preuve de transport (taxi, train 2e classe). Le transport de malades en voiture est remboursé à raison de 0,15 euros le kilomètre ; - ainsi que tous les autres frais après accord écrit de l assureur. b.iv. Couverture supplémentaire En plus de la garantie de base, de la garantie pour soins pré- et post-hospitaliers et de la garantie pour les soins ambulatoires en cas de maladie grave, HPLUS200 rembourse également : - les frais des implants et des médicaments qui ne sont pas remboursés par l assurance maladie obligatoire. Ces implants et médicaments doivent être fournis au cours de l hospitalisation. HPLUS200 les rembourse à concurrence de 75 % du prix de la facturation, avec un plafond commun de 1500 euros par hospitalisation ; - les frais d accouchement à domicile à raison d une intervention forfaitaire de 500 euros ; - les frais des soins post-natals à raison de 20 euros par jour pendant une période de 7 jours à compter du jour suivant celui du départ de l hôpital ou, en cas d accouchement à domicile, du jour suivant celui de l accouchement ; - les frais de rooming-in d un parent d un enfant de moins de 18 ans à raison de maximum 20 euros par jour.

9 c. Hôpital Plus Franchise c.i. Garantie de base - hospitalisation En cas d hospitalisation dans une chambre à deux ou à plusieurs personnes en raison d une maladie, d un accident, d une grossesse ou d un accouchement, HPLUS FR rembourse les frais pour lesquels une intervention légale est prévue. HPLUS Franchise n intervient pas dans les frais relatifs à une hospitalisation dans une chambre à une personne. Par prestation, le remboursement d HPLUS Franchise ne dépasse jamais 100% du montant du remboursement légal. Le remboursement est limité à cent jours par hospitalisation. Les frais suivants sont couverts : - les frais de séjour ; - les honoraires et les suppléments d honoraires. HPLUS Franchise rembourse ces suppléments à concurrence de 100 % du tarif conventionnel ; - les frais de soins dentaires, les prothèses dentaires et les prothèses thérapeutiques légalement remboursés. Ils doivent être dispensés au cours de l hospitalisation et se rapporter directement à l intervention chirurgicale ; - les frais des interventions chirurgicales pratiquées lors d une hospitalisation de jour ; - les frais des produits pharmaceutiques légalement remboursés ; - les frais d un transport adapté, justifié pour une raison médicale urgente, limités à 255 euros par année d assurance. Hôpital Plus Franchise n intervient pas dans les frais relatifs au téléphone, à la téléphonie, à la télévision, aux boissons ou dans les autres frais non médicaux, non paramédicaux et non parapharmaceutiques. Ces frais restent dans tous les cas à charge du patient. c.ii. Soins pré- et post-hospitaliers HPLUS Franchise rembourse les frais médicaux pour les soins ambulatoires dispensés pendant la période d un mois avant et de trois mois après l hospitalisation. A condition que ces soins pré- et post-hospitaliers aient un rapport direct avec l hospitalisation et que celle-ci soit prise en charge par Hôpital Plus. Le remboursement des frais des soins ambulatoires est limité à 575 euros par année d assurance. Les soins médicaux et les produits pharmaceutiques pour lesquels il n y a pas d intervention légale, ne sont pas remboursés. Le remboursement ne dépasse jamais 100 % du montant légalement remboursé par prestation. c.iii. Soins ambulatoires en cas de maladie grave HPLUS Franchise rembourse les frais de soins de santé sans hospitalisation pour les maladies suivantes : cancer, leucémie, tuberculose, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, diphtérie, poliomyélite, méningite cérébrospinale, variole, typhus, encéphalite, charbon, tétanos, choléra, maladie de Hodgkin, sida, hépatite virale, scarlatine, diabète, affections rénales nécessitant une dialyse, maladie de Crohn, mucoviscidose et colite ulcéreuse (RCH). Cette garantie prend à son compte les frais des soins ambulatoires pour une maladie grave, également pendant les années où aucune hospitalisation n a lieu. Les soins médicaux et les produits pharmaceutiques pour lesquels il n y a pas d intervention légale, ne sont pas remboursés. Le remboursement ne dépasse jamais 100 % du montant légalement remboursé par prestation. La garantie «soins ambulatoires en cas de maladie grave» intervient dans les frais : - des traitements spéciaux, des analyses et des examens remboursés par l assurance maladie obligatoire, nécessités par la maladie grave ; - de location de matériel divers ; - des produits pharmaceutiques légalement remboursés ; - de transport de malades. HPLUS Franchise rembourse les frais à concurrence de 127,5 euros par année d assurance sur présentation de la preuve de transport (taxi, train 2e classe). Le transport de malades en voiture est remboursé à raison de 0,15 euros le kilomètre ; - ainsi que tous les autres frais après accord écrit de l assureur. c.iv. Couverture supplémentaire En plus de la garantie de base, de la garantie pour soins pré- et post-hospitaliers et de la garantie pour les soins ambulatoires en cas de maladie grave, HPLUS Franchise rembourse également : - les frais des implants et des médicaments qui ne sont pas remboursés par l assurance maladie obligatoire. Ces implants et médicaments doivent être fournis au cours de l hospitalisation. HPLUS Franchise les rembourse à concurrence de 75 % du prix de la facturation, avec un plafond commun de 1500 euros par hospitalisation ; - les frais d accouchement à domicile à raison d une intervention forfaitaire de 250 euros ; - les frais des soins post-natals à raison de 20 euros par jour pendant une période de 7 jours à compter du jour suivant celui du départ de l hôpital ou, en cas d accouchement à domicile, du jour suivant celui de l accouchement ; - les frais de rooming-in d un parent d un enfant de moins de 18 ans à raison de maximum 20 euros par jour. 6. Limitation de la garantie : maladie, affection ou état préexistant Un assuré qui - au cours des cinq premières années de son contrat auprès d une assurance hospitalisation frais réels d Hôpital Plus - est hospitalisé suite à une maladie ou affection préexi- Hôpital Plus 100/200/Franchise 9

10 Hôpital Plus 100/200/Franchise stante, peut prétendre aux interventions suivantes : - En cas de séjour dans une chambre à deux ou à plusieurs personnes, à une intervention telle que décrite aux 5.a, 5.b et 5.c ; - En cas d une hospitalisation dans une chambre à une personne, HPLUS100 et HPLUS200 remboursent les frais tels que décrit aux 5.a et 5.b, à l exception des suppléments d honoraires ou des suppléments pour la chambre. Pour une hospitalisation suite à un état préexistant, comme une grossesse, les règles de remboursement précitées sont d application pendant les neuf premiers mois du contrat. Ces règles de remboursement sont également d application aux hospitalisations suite à une maladie ou affection préexistante ou un état préexistant débutant au cours de la cinquième année ou neuvième mois du contrat. La période de cinq ans est également d application aux nouveaux-nés ou enfants adoptifs de moins de trois ans présentant une maladie, une affection ou un handicap congénital lorsque le parent dont le nouveau-né ou l enfant adoptif de moins de trois ans est à charge, n est pas assuré depuis au moins neuf mois auprès d une des assurances hospitalisation frais réels d Hôpital Plus. Si c est le cas et lorsque le nouveau-né ou l enfant adoptif de moins de trois ans est assuré auprès d Hôpital Plus dans les nonante jours suivant la naissance ou l adoption, les règles de remboursement normales sont d application. Lors du passage d une assurance hospitalisation frais réels similaire auprès d une autre SMA vers une assurance hospitalisation frais réels d Hôpital Plus, les périodes précitées de cinq ans et de neuf mois sont réduites du nombre de mois complets d assurance auprès de cette assurance hospitalisation, à conditions que les deux contrats se succèdent sans interruption. La garantie limitée en cas de préexistence est également d application lorsque, lors des premiers symptômes, les médecins ne peuvent poser un diagnostic clair et net. La dissimulation volontaire ou la communication inexacte de maladies, d affections ou d états préexistants au questionnaire médical, donne à Hôpital Plus le droit de refuser des remboursements. Lorsque la maladie, l affection ou l état ne s était encore manifesté en aucune façon au moment de la demande d assurance, Hôpital Plus n invoquera pas ce droit. Hôpital Plus ne refuse pas non plus une intervention dans les frais d une hospitalisation dans le cadre de maladies, affections ou états préexistants non mentionnés au questionnaire médical lorsque ceuxci se manifestent après un délai de 24 mois ou lorsque ces maladies, affections ou états se manifestent effectivement mais ne sont pas diagnostiqués pendant cette période de 24 mois. Les interventions dans les frais relatifs aux soins ambulatoires pour le traitement d une maladie grave ne sont pas soumises à limitation suite à la préexistence. Les remboursements spécifiés aux 5.a, 5.b et 5.c sont aussi d application dans ce cas. 7. Franchise a. Hôpital Plus 100 et Hôpital Plus 200 Lors d une hospitalisation avec séjour dans une chambre à deux ou à plusieurs personnes, il n y a pas de franchise. Il en est de même pour une hospitalisation de jour, sans tenir compte du fait que l assuré séjourne dans une chambre à une personne ou dans une chambre à plusieurs personnes. Lors d une hospitalisation avec un séjour dans une chambre à une personne, HPLUS100 et HPLUS200 appliquent une franchise de 150 euros. Cette franchise est appliquée au maximum deux fois par année d assurance, quel que soit le nombre d hospitalisations. Pour une hospitalisation ininterrompue dont le premier jour se situe au cours des quinze derniers jours d une année d assurance et la sortie d hôpital se situe dans les trente premiers jours de l année d assurance suivante, la franchise n est appliquée qu une seule fois. Une hospitalisation avec un séjour partiel dans une chambre à une personne et un séjour partiel dans une chambre à deux ou à plusieurs personnes est considérée comme une hospitalisation avec un séjour intégralement dans une chambre à une personne. b. Hôpital Plus Franchise HPLUS Franchise n intervient pas en cas d une hospitalisation dans une chambre à une personne. En cas d une hospitalisation avec un séjour dans une chambre à deux ou à plusieurs personnes, une franchise de 250 euros est toujours d application. Pour les assurés de moins de 18 ans, ce montant est réduit à 125 euros. En cas d hospitalisation de jour, une franchise de 125 euros est également d application. Le montant maximum des franchises par année d assurance est de 500 euros par assuré, quel que soit le nombre d hospitalisations. Lors d une hospitalisation dans un service gériatrique ou de revalidation, HPLUS Franchise applique mensuellement une franchise de 250 euros, quel que soit l âge de l assuré. 8. Montants-limites a. Montants-limites généraux Le plafond annuel général pour les remboursements est de euros chez HPLUS100 et de euros chez HPLUS200. Les remboursements d H- PLUS Franchise sont limités à 6500 euros par année d assurance. 10

11 b. Montants-limites spécifiques En cas de grossesse, de complications de grossesse et d accouchement, y compris les soins pré- et post-hospitaliers, HPLUS100 et HPLUS Franchise limitent le remboursement à 1500 euros par grossesse, HPLUS200 le limite à 2500 euros par grossesse. Ces montants sont compris dans les montants-limites généraux. Les assurances frais réels d HPLUS remboursent les frais de matériel endoscopique et de viscérosynthèse à concurrence de 1265 euros par an, après déduction du remboursement légal. Ce montant est compris dans les montants-limites généraux. Lors d une hospitalisation dans un certain nombre de services dans un hôpital général, HPLUS100, HPLUS200 et HPLUS Franchise octroyent un remboursement de maximum 800 euros par assuré par année d assurance pour les frais de séjour et des soins pré- et post-hospitaliers. Ce montant est compris dans les montants-limites généraux. Ce remboursement limité est d application en cas d hospitalisation dans un des services suivants : G service de gériatrie et de revalidation, K service de neuropsychiatrie infantile, A service neuropsychiatrique (jour et nuit), T service psychiatrique (jour et nuit), S1 service des affections cardio-pulmonaires, S2 service des affections locomotrices, S3 service des affections neurologiques, S5 service des polypathologies chroniques avec soins médicaux prolongés, S6 service des affections psycho-gériatriques, S9 service des affections chroniques. Le remboursement des frais pour soins ambulatoires d une maladie grave est limité à 5000 euros par année d assurance chez HPLUS100 et HPLUS Franchise et à 7000 euros chez HPLUS200. Ces montants s ajoutent aux montants-limites respectifs de euros, 6500 euros et euros. 9. Remboursement en cas de dommages à l étranger Les garanties des assurances hospitalisation frais réels d Hôpital Plus sont d application partout au monde. L assuré obtient le remboursement après épuisement des remboursements de l assurance maladie obligatoire, de MUTAS ou d une autre assurance voyages ou assurance professionnelle. Tout comme pour les dommages se produisant en Belgique, le remboursement est au maximum une fois le montant du remboursement légal. Pour les dommages à l étranger, ce remboursement est fixé dans une convention en matière de sécurité sociale des travailleurs salariés passée avec le pays en question. A défaut d une telle convention, Hôpital Plus base ses remboursements sur un montant fictif égal au remboursement prévu par la législation belge applicable aux travailleurs salariés. 10. Demande d intervention - prescription Pour déclarer un dommage, l assuré introduit un formulaire de demande d intervention auprès d une des agences de la mutualité à laquelle il est affilié. En plus de ce formulaire complété, l assuré fournit toutes les pièces justificatives originales (facture d hôpital, attestations de remboursement de la mutualité, récépissés du pharmacien, ), un rapport d hospitalisation et l attestation médicale complétée par le médecin traitant. Des copies ne suffisent pas. L assureur peut toujours demander des pièces justificatives supplémentaires lorsqu il estime que les pièces qui lui ont été fournies ne suffisent pas à évaluer le dommage. Le cas échéant, l assuré doit fournir au plus vite les documents demandés. L assureur se réserve le droit de faire contrôler à tout moment l état de santé de l assuré par un médecin qu il a reconnu. L assuré transmettra à l assureur les attestations de son médecin nécessaires à cet effet. En cas de litige entre le médecin de l assuré et celui d Hôpital Plus, les deux parties désignent un médecin tiers. Au cas où les deux parties ne parviennent pas à un accord concernant le médecin tiers à désigner, le choix sera fait par le président du tribunal de première instance du domicile de l assuré. La décision du médecin tiers est sans appel. Les frais relatifs à sa désignation et ses honoraires sont supportés par les deux parties à concurrence de la moitié par chacune d elles. L assuré peut faire effectuer le paiement à un tiers. Il doit le mentionner explicitement sur le formulaire de demande d intervention. La demande d intervention doit se faire dans les trois ans, à compter du jour du dommage qui donne lieu au droit de réquisition. Si l assuré peut toutefois prouver qu il n a eu connaissance du dommage qu à une date ultérieure, le délai de prescription de trois ans ne débute qu à partir de ce moment. Ce délai vient en tout cas à échéance cinq années après la survenance du dommage. L assureur peut refuser le remboursement au cas où l assuré ne respecte volontairement pas les dispositions de ce chapitre. Hôpital Plus 100/200/Franchise 11

12 Hôpital Plus 100/200/Franchise 11. Exclusions Les dommages ou frais découlant des cas suivants ne sont pas couverts par les garanties des assurances hospitalisation d Hôpital Plus : - Les accidents ou maladies ne pouvant être constatés par un examen médical ; - Les accidents ou maladies ne pouvant être attestés par une prescription médicale ; - Les traitements esthétiques et les cures de rajeunissement, à l exception des interventions chirurgicales réparatoires suite à une maladie ou un accident assurés ; - Les maladies ou accidents ayant une origine de cause à effet suite à une intoxication alcoolique, l usage de produits dopants, de narcotiques ou de stupéfiants sans prescription médicale, sauf si l assuré peut prouver qu il les a pris par ignorance ou sous la contrainte d un tiers ; - Les maladies ou accidents suite à l alcoolisme, la dépendance ou l usage exagéré de médicaments ; - La stérilisation, les traitements anticonceptionnels, l insémination in vitro, l insémination artificielle et les cures thermales ; - Les faits de guerre, sauf si l assuré n y a pas participé activement ou a agi en légitime défense ; - Activités sportives payées, exercices d activités aériennes ou motorisées et l exercice d activités sportives dangereuses ; - Les actes intentionnels de l assuré, sauf s il peut prouver qu il a agi pour sauver des personnes ou des biens ; - Les délits ou crimes, actes téméraires, paris ou défis commis par l assuré ; - Les suites directes ou indirectes de produits radioactifs ou de l accélération artificielle de particules atomiques, à l exception de l utilisation de produits radioactifs pour des raisons médicales ; - Les mutilations volontaires ou les tentatives de suicide ; - Les accidents où l assuré fait partie de l équipage d un véhicule aéroporté ou exerce, pendant le vol, des activités professionnelles ou autres relatives à l appareil ou au vol. Les assurances hospitalisation d Hôpital Plus n octroient pas d interventions pour les semelles orthopédiques, les chaussures orthopédiques, les levants de pied, les voiturettes et accessoires, les bandages pour hernies, les ceintures abdominales, les lombostats, les bandages non-registrés, les produits diététiques et hygiéniques, les articles infirmiers, les réactifs et les médicaments homéopathiques. Les assurances hospitalisation d Hôpital Plus n interviennent pas dans les frais de cures. Une exception à cette règle peut, après accord écrit préalable, être faite pour les cures thérapeutiques dispensées dans une institution aux conditions déterminées à cet effet. 12. Primes Toute personne assurée auprès d une des assurances hospitalisation d Hôpital Plus, doit payer une prime. Cette prime est redevable mensuellement, mais peut être réclamée par périodes de douze ou de trois mois. La prime est une et indivisible et doit être payée selon la périodicité convenue. La prime est une dette réclamable. Lorsque la prime n est pas payée directement à l assureur, le paiement de la prime à un tiers est libératoire si ce dernier requiert le paiement et que pour la perception de cette prime, il agit manifestement comme mandataire de l assureur. Le preneur d assurance qui désire payer les primes par virement, recevra annuellement un formulaire de virement l invitant à payer la prime annuelle pour la prochaine année d assurance due au plus tard le jour de l échéance du contrat d assurance. Le preneur désirant payer la prime par domiciliation, le fera par trimestre (quatre fois le montant égal à trois primes mensuelles) ou par an. Le paiement est dû le jour d échéance annuelle ou endéans les dix jours du trimestre selon le mode de paiement choisi et la période de paiement choisie. La prime de début dépend de l âge de l assuré à la date du début du contrat. Au cas où le preneur d assurance ne paie pas au plus tard la première prime le dernier jour du premier mois du contrat d assurance, la garantie ne sera pas active. Les augmentations de primes liées à l âge entrent en vigueur l année de l anniversaire donnant lieu à l augmentation. Les taxes et impôts éventuels relatifs aux primes perçues sont exclusivement à charge du preneur d assurance. Ils sont perçus avec la prime. En dehors l indexation annuelle, l assureur ne peut modifier les primes après la conclusion du contrat, sauf accord commun entre l assureur et l assuré, suite à l article 204 de la loi relative aux assurances du 4 avril Une modification de la prime ne peut être effectuée qu en faveur de l assuré. Le premier jour de chaque année d assurance, l assureur adapte les primes à l indice des prix à la consommation du mois de juillet précédant immédiatement l année où la nouvelle prime est d application. La prime de l assuré sera indexée le premier jour de l échéance suivant l adaptation par Hôpital Plus. La prime peut également être adaptée sur base de différents indices aux services couverts par les contrats d assurance maladie privés pour autant que leur évolution dépasse l indice des prix à la consommation. Le roi détermine la façon dont ces indices sont composés et les publie annuellement au Moniteur Belge au plus tard le 1er septembre. 12

13 Hôpital Plus peut adapter ses primes de façon raisonnable et proportionnelle : - aux modifications de la profession d assureur en ce qui concerne l assurance maladie, l assurance accidents du travail, l assurance invalidité et l assurance soins non obligatoire ; - aux modifications du revenue de l assuré en ce qui concerne l assurance maladie et l assurance incapacité de travail ; - lorsque l assuré change de statut dans le régime de sécurité sociale en ce qui concerne l assurance maladie-invalidité obligatoire, pour autant que ce changement ait une conséquence significative pour les risques et/ou les frais ou l étendue de la couverture assurée ; - lorsqu une augmentation réelle et significative du coût des prestations garanties ou lorsque l évolution des risques couverts l exigent ; - en cas de circonstances exceptionnelles significatives. En cas de paiement tardif ou de non-paiement de la prime, l assureur met l assuré en demeure par lettre recommandée ou par exploit d huissier. Le preneur d assurance dispose alors de quinze jours pour payer la prime encore ouverte. Ce délai prend cours le jour suivant celui de la date de la poste de la lettre recommandée ou le jour suivant celui de l exploit d huissier. Au cas où la prime n est pas payée endéans ce délai, l assureur suspend la garantie. La suspension débute le jour suivant celui de l expiration du délai de paiement de 15 jours précité. La période de suspension est d au moins quinze jours. Pendant la période de suspension, l assuré n est pas couvert par les garanties de l assurance hospitalisation souscrite auprès d Hôpital Plus. La suspension prend fin après que le preneur d assurance ait payé la/les prime(s) arriérée(s) avant que la période de suspension s est finie... Lorsque le preneur d assurance n a pas payé la prime à la fin de la période de suspension, l assureur procédera à la démission de l assuré. L assureur mentionne cette intention de résiliation du contrat dans la mise en demeure précitée. Le cas échéant, le contrat prend fin à la date mentionnée dans la mise en demeure. Les primes mensuelles, valables à partir du 1er janvier 2015, sont les suivantes : Hôpital Plus 100 Age Age lors de l affiliation ,48 2,48 2,48 / / / / ,36 4,36 4,36 / / / / ,54 6,54 6,54 / / / / ,75 9,75 9,75 / / / / ,81 11,81 11,81 / / / / ,81 11,81 11, ,81 11,81 11,81 18,06 / / / ,87 20,87 20,87 27,11 27,11 / / 70 30,43 30,43 30,43 36,67 36,67 40,33 44,00 Hôpital Plus 200 Age Age lors de l affiliation ,60 / / / ,32 / / / ,48 / / / ,20 / / / ,11 17,97 / / ,11 17,97 23,10 / ,11 17,97 23,10 35, ,21 31,72 40,78 56, ,05 46,25 50,66 63,70 Hôpital Plus 100/200/Franchise 13

14 Hôpital Plus Franchise Age Prime , , , , ,35 Hôpital Plus 100/200/Franchise Dispositions générales L assuré est lié par les dispositions de l article 74 de la loi relative aux assurances de 4 avril 2014, qui stipule que l assuré doit respecter les délais de déclaration d un dommage tels qu ils sont définis dans le contrat d assurance. L assuré est en outre lié par les dispositions de l article 75 de cette même loi, qui stipule que pour toute assurance visant un dédommagement en cas de sinistre, l assuré doit prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir ou pour limiter les conséquences du sinistre. Lorsque l assuré ne respecte pas ces dispositions dans une intention frauduleuse, l assureur a le droit de diminuer ses prestations ou de refuser la couverture si de ce fait un désavantage est occasionné à l assureur. L assuré accepte que la lettre recommandée ou l exploit d huissier constitue une sommation suffisante en ce qui concerne la suspension et la résiliation de la garantie par Hôpital Plus, telle que décrite au chapitre 12 de ces conditions générales. Il accepte en outre que la date d envoi de la lettre recommandée et la date de l exploit d huissier sont une preuve définitive. L assuré s engage à accepter toute lettre, recommandée ou non, et toute autre correspondance d Hôpital Plus. Toute infraction à cette obligation est de la responsabilité de l assuré. Lorsque l assuré refuse la correspondance prescrite, elle sera néanmoins considérée comme reçue. Le preneur d assurance et l assuré sont obligés : - d introduire les déclarations et les communications par écrit au siège social de la SMA Hôpital Plus ou d une des mutualités libérales affiliées à la SMA ; - de mettre le plus rapidement possible l assureur au courant lorsque les conditions du maintien du contrat d assurance ne sont plus remplies ; - de renseigner le plus rapidement possible l assureur sur l existence d un contrat couvrant partiellement ou totalement un risque identique ou similaire ; - de fournir à l assureur ou ses sections tous renseignements demandés. Lorsque le preneur d assurance et/ou l assuré ne satisfont pas à ces obligations et que cette lacune s avère causer un désavantage après un cas de sinistre, l assureur peut réduire ses prestations en conséquence. Lorsque le cas de sinistre sera probablement dédommagé dans le cadre du droit commun ou d une autre législation, l assureur peut octroyer une intervention provisoire en attendant le paiement effectif du dédommagement. Dans ce cas, l assureur peut faire valoir à l encontre du débiteur du dédommagement. L assuré ne peut, sans accord préalable, prendre des dispositions avec le débiteur du dédommagement. Le preneur d assurance et l assuré déclarent du fait de la signature de la proposition d assurance qu ils donnent expressément leur autorisation à l assureur pour recueillir et traiter leurs données médicales et personnelles. L assureur peut utiliser leurs données médicales afin de conclure, de gérer et d exécuter le contrat d assurance conformément à ces finalités. L assureur déclare que les informations et données médicales et personnelles ne sont recueillies, traitées et utilisées que pour la réalisation de ces finalités, les informations et données recueillies sont adéquates, pertinentes et non excessives. Toute utilisation de ces données aura lieu dans le respect de la législation belge relative à la protection de la vie privée. La SMA Hôpital Plus est placée sous le contrôle de l Office de contrôle des mutualités et unions nationales de mutualités (OCM), qui lui a octroyé le droit d offrir des assurances dans le sens de la branche 2, annexe 1 et de la branche 18, annexe 1 de l arrêté royal du 22 février 1991 portant règlement général relatif au contrôle des entreprises d assurances. L OCM a octroyé à cette fin le numéro d autorisation 450/01 à Hôpital Plus. La SMA est soumise aux lois et aux arrêtés d exécution suivants : - la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités ; - la loi du 26 avril 2010 portant des dispositions diverses en matière d organisation de l assurance maladie complémentaire ;

15 - la loi du 9 juillet 1975 relative au contrôle des entreprises d assurances ; - la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d assurance terrestre ; - la loi du 27 mars 1995 relative à l intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution d assurances ; - la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances. Toutes plaintes concernant les assurances de la SMA Hôpital Plus peuvent être adressées : - à la SMA Hôpital Plus, rue de Livourne 25, 1050 Bruxelles ; - à l Ombudsman des assurances Belgique, Square de Meeus, 1000 Bruxelles, Ces conditions générales donnent une description des dispositions statutaires des assurances de la SMA Hôpital Plus telles qu elles existent au 01/01/2015. En cas de doute ou de litige, seuls les statuts de la SMA Hôpital Plus ont force de loi. Ces statuts peuvent être consultés, sur rendez-vous, au siège social de la SMA Hôpital Plus, rue de Livourne 25, 1050 Bruxelles. Hôpital Plus 100/200/Franchise 15

16 Hospitaal-Plus Hôpital Plus Editeur responsable : Jan Vandeweerd, Rue de Livourne 25, 1050 Bruxelles - Edition : 01/01/2015