E.H.P.A.D. «Des Sources» 2 rue Foun Rouge CS SAINT JEAN DU FALGA CEDEX

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1 E.H.P.A.D. «Des Sources» 2 rue Foun Rouge CS SAINT JEAN DU FALGA CEDEX Tél. : Fax : ehpaddessources@orange.fr CONTRAT DE SEJOUR Contrat de Séjour Page 1 sur 15 28/03/2013

2 NOTICE D INFORMATION Madame Valérie PIQUEMAL, directrice représentant l E-H-P-A-D «des Sources» Et Madame, Monsieur : pris en sa personne ou Assisté par un curateur : ou Représenté par un tuteur :.. ou Représenté en vertu d un mandat ci joint par : Lien de parenté : Dénommé ci-après le Résident. Le résident ou son représentant légal reconnaît expressément en apposant sa signature au bas du présent contrat, qu il a été informé des prestations ci-dessous énumérées, et qu il a reçu un exemplaire du règlement de fonctionnement. Il a donné en retour un consentement éclairé. Fait à Saint Jean du Falga Le : /../.. Le Résident, (Ou son représentant) La Directrice, Valérie PIQUEMAL EHPAD DES SOURCES Contrat de Séjour Page 2 sur 15 28/03/2013

3 CONTRAT DE SEJOUR Vu la loi n du 2 janvier 2002 modifiant celle du 30 juin 1975 relative aux institutions médico-sociales, Vu les décrets et , modifiés par le décret du 4 mai 2001 relatif à la mise en place de la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes Vu la loi du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d autonomie des personnes âgées et à l allocation personnalisée d autonomie. Vu les décrets d application de cette loi n et 1087 du 20 novembre 2001 Vu les articles , et R du code de la santé publique, relatifs à la tarification et au contrôle. Vu les articles L à du code de l action sociale et des familles ; Entre, d une part, L Etablissement «EHPAD des sources» lieu dit «Foun Rouge» Saint Jean du Falga, prise en la personne de son représentant légal, Madame PIQUEMAL Valérie directrice, Dénommé ci-après L Etablissement et d autre part, Madame, Monsieur :.... Né(e) le : / / à : Pris en sa personne ou Contrat de Séjour Page 3 sur 15 28/03/2013

4 assisté par un curateur : ou représenté par un tuteur :. ou Représenté en vertu d un mandat ci joint par : Lien de parenté : Dénommé ci-après Le Résident EN PREALABLE IL EST EXPOSE QUE : 1) LA DUREE DU CONTRAT : Le présent contrat est conclu pour une durée indéterminée. 2) L ETABLISSEMENT fait partie du secteur sanitaire privé à but non lucratif et relève de la loi relative aux institutions sociales et médico-sociales, modifiée par celle n du 2 janvier ) HABILITATION - L établissement est habilité à recevoir des bénéficiaires de l aide sociale, - L établissement est conventionné au titre de l allocation logement. IL EST ENSUITE CONVENU CE QUI SUIT : ARTICLE 1 : CONDITIONS D ADMISSION L EHPAD «des Sources» reçoit des personnes seules des deux sexes ou des couples âgés d au moins soixante ans et des résidents de moins de soixante ans en situation de handicap sous certaines conditions. L admission est prononcée après avis par la commission d admission sur présentation d un dossier administratif comprenant les pièces suivantes : Dossier d admission, comprenant: contrat de séjour, règlement de fonctionnement, charte des droits de l homme et des libertés, livret d accueil Copie du livret de famille Contrat de Séjour Page 4 sur 15 28/03/2013

5 Une fiche destinée à indiquer à l établissement, l état civil du résident, son régime de protection sociale, ses ressources, les raisons de son admission, les modalités de règlement des frais d hébergement Dernier avertissement indiquant le montant des impositions sur le revenu ou certificat de non imposition Attestation de responsabilité civile Carte vitale et carte mutuelle Nom (s) et adresse (s) de la ou les personnes à prévenir en cas de nécessité Nom et adresse de la personne se portant caution Photocopie d un extrait du jugement du tribunal pour les personnes placées sous protection. Acceptation du contrat de séjour Un dossier médical comprenant : - Un certificat de non contagion - Un certificat de vaccination - Les motifs d ALD - Les copies des derniers résultats biologiques, examens complémentaires et courriers médicaux significatifs. ARTICLE 2 : DESCRIPTION DES PRESTATIONS 2.1 Logement : M, Mme. a déclaré accepter à compter du / /..les modalités d application du présent titre d occupation, pour la chambre n.située dans l'aile..du bâtiment de la Résidence des Sources à Saint Jean du Falga. Il reconnaît avoir reçu également la clé n..de sa chambre. Descriptif : - Une chambre est mise à la disposition du Résident (chambre à un lit) - Les chambres sont équipées d un lit médicalisé. - Le résident ou sa famille sont invités à personnaliser la chambre (photographie, cadres, etc.) - Les objets et appareils électriques ne pourront être introduits que sous réserve de l autorisation préalable de la directrice, le résident s engageant à leur bon état de fonctionnement et à leur entretien. - L entretien de la chambre est assuré par l établissement, à l exception des dégradations volontaires, qui seront à la charge du résident. - Un état des lieux contradictoire et écrit est dressé à l entrée et figure en annexe au présent contrat. Contrat de Séjour Page 5 sur 15 28/03/2013

6 Le changement de chambre : - Pour des raisons médicales, est soumis à la décision du médecin. - Pour des raisons de commodité, est soumis à la décision de la famille du résident, en fonction des chambres disponibles. - Cas particulier de l hébergement dans l unité Alzheimer L unité Alzheimer n est pas un lieu de vie définitif. La diminution ou la disparition des symptômes psycho comportementaux, la réduction de mobilité et les prises en charge de fin de vie constituent des motifs de sortie de l unité sécurisée vers l unité traditionnelle. 2.2-Restauration : L établissement assure la totalité de la restauration, dans le respect du régime de la personne, selon la prescription médicale. Les repas sont normalement servis en salle à manger. Cependant, selon l état de santé, il peut être décidé de servir le repas dans la chambre du résident. Ils sont servis aux heures suivantes : Petit déjeuner : 7 h 30 (en chambre) Déjeuner : 12 h 00 Goûter : 15 h 30 Dîner : 19 h 00 Tisane : 21 h 00 Les parents ou visiteurs ont la possibilité de déjeuner en salle à manger avec le résident, dans ce cas, il conviendra de prévenir l accueil 24 heures à l avance. Le tarif du repas est affiché à l accueil. 2.3 Le linge et son entretien : - Les résidents apportent leur linge personnel. - Le linge de table, de toilette et les draps sont fournis par l'établissement. - L identification, le lavage et le repassage du linge sont réalisés par l établissement, leur coût étant compris dans le prix de journée. Contrat de Séjour Page 6 sur 15 28/03/2013

7 2.4 Les soins médicaux et paramédicaux : Continuité des soins Une infirmière est présente tous les jours. Le résident a le libre choix du médecin, pharmacien, kinésithérapeute, ambulancier, dentiste, pédicure etc., et à ce titre réglera directement les consultations. Dans un souci de sécurisation et de traçabilité du circuit médicament l EHPAD fonctionne avec une pharmacie référente. Les médicaments restent à la charge du résident. En cas de consultations à l extérieur, la famille ou à défaut une ambulance se chargera du transport. Les données concernant le résident sont gérées informatiquement. L établissement doit veiller à la confidentialité de ces données. 2.5 Aide à l accomplissement des actes essentiels de la vie : Le personnel habilité et qualifié intervient si nécessaire, pour aider à la prise de repas, à la toilette, à l habillage et au déshabillage, aux déplacements, à la gestion de l incontinence. Le service des admissions peut apporter une aide aux démarches administratives et à la rédaction du courrier. Le courrier est distribué dans la matinée, les jours ouvrables. Le courrier à expédier peut être déposé à l accueil de l établissement. 2.6 Sécurité : L établissement garantit au résident une surveillance de jour comme de nuit couvrant l ensemble des bâtiments. Le résident à la possibilité de recevoir des visites dans les locaux communs ou dans sa chambre, de 10 h 00 à 20 h 00 de préférence. En dehors de ces horaires, les visites sont possibles mais il faut se présenter à l'accueil ou au personnel de soins au préalable. Les Résidents sont avertis que l établissement n est pas en mesure d assurer la garde des bijoux et des objets de valeur dans des conditions de sécurité adaptées. Il leur est donc déconseillé d en amener; dans l hypothèse ou les résidents passeraient outre ce conseil, ils conservent leurs bijoux et/ou objets de valeur, sous leur responsabilité exclusive. Contrat de Séjour Page 7 sur 15 28/03/2013

8 2.7 - Autres services extérieurs : Une esthéticienne extérieure peut intervenir sur demande. Chaque résident peut faire appel au coiffeur professionnel de son choix. Un salon de coiffure est à sa disposition dans l'établissement. A votre demande, vous pouvez recevoir les journaux locaux dans votre chambre par le service de portage de journaux à domicile. Vous devrez régler personnellement ce service qui n est pas inclus dans le prix de journée. TELEVISION Chaque chambre est équipée d une télévision, cette prestation est comprise dans le prix de journée. Quelques téléviseurs sont installés dans les salons pour un usage collectif. TELEPHONE Votre chambre est raccordée au réseau téléphonique. Vous disposez d un téléphone personnel dans votre chambre, l'abonnement est pris en charge dans le prix de journée. Les communications sont à la charge du résident Visites et sorties : Le résident à la possibilité de recevoir des visites dans les locaux communs ou dans sa chambre, de 10 h 00 à 20 h 00 de préférence. En dehors de ces horaires, les visites sont possibles mais il faut se présenter à l'accueil au préalable. Les sorties sont libres, mais nous vous demandons d en informer le personnel soignant ou l accueil afin d éviter les recherches inutiles ou d oublier les rendez-vous médicaux programmés Animations et loisirs : Les animations seront assurées par une animatrice employée de l établissement. - Activités présentant un intérêt culturel : spectacles, cinéma. - Activités divertissantes et gastronomiques : pique-nique, goûter. - Festivités, jeux : concours, kermesse, tournoi. - Activités individualisées : anniversaires, lecture, activité cuisine, activités manuelles, bibliothèque, jardinage, marché. Contrat de Séjour Page 8 sur 15 28/03/2013

9 Culte : La liberté d opinion et de conscience est de règle dans l établissement et doit être respectée par tous Citoyenneté : Les résidents seront encouragés à participer à la vie citoyenne, l établissement mettra tout en œuvre pour leur permettre d exercer leurs droits civiques Vie en collectivité : L harmonie de la vie en collectivité crée un certain nombre de contraintes que l administration de l établissement s efforce de réduire. Cependant, quelques obligations essentielles doivent être respectées dans l intérêt de tous. Il est donc demandé aux résidents, par une autodiscipline librement consentie, de se conformer aux obligations ci-après : - Respecter les voisins et leur tranquillité - Respecter les horaires, notamment ceux des repas - Se conformer aux règles d hygiène et de sécurité - Accepter l intervention des diverses catégories de personnel à l occasion des tâches qui leur sont dévolues. - Le personnel est tenu de manifester le plus grand respect à l égard des Résidents et de faire preuve de courtoisie et de politesse. - Il est également demandé aux résidents le même comportement vis à vis du personnel. ARTICLE 3 CONDITIONS FINANCIERES Conditions financières : Un dépôt de garantie égal à un mois de loyer est réglé par le résident lors de son entrée dans l établissement. Cette caution sera restituée au départ du résident et au maximum, un mois après la résiliation du contrat Conditions de paiement : Les frais de séjour font l objet d une facturation mensuelle, à terme à échoir au plus tard le 10 du mois en cours. Contrat de Séjour Page 9 sur 15 28/03/2013

10 3.3 - Frais de séjour Réglés par avance : Le prix de journée est affiché à l accueil, il est fixé à au 05/02/2013. Une augmentation pourra être appliquée lors de la révision du budget par les autorités de contrôle et de tarification et être appliquée avec effet rétroactif au 1 er Janvier de l année en cours Assurance : Le résident ou sa famille ou son représentant légal- s engage à souscrire une assurance responsabilité civile pour les dégâts corporels et matériels que le résident pourrait occasionner, à la date de son entrée dans les lieux et pendant toute la durée de son séjour. Au titre de l assurance des biens et objets personnels, il appartient au résident, à sa famille ou au représentant légal de souscrire une assurance multi risque habitation. L attestation doit être remise à l établissement à l entrée Pour les personnes sollicitant l octroi d une aide sociale : La personne admise en établissement au titre de l aide sociale, ou son représentant légal, perçoit elle-même ses revenus et s acquitte de sa contribution aux frais de séjour, sauf autorisation du Conseil Général ou du préfet si les dépenses d aide sociale sont prises en charge par l état, conformément aux dispositions des articles L et suivants du nouveau code de l action sociale. En conséquence, dans l attente de la notification de la décision d aide sociale, le résident s oblige à verser une provision, dont le montant est fixé par le Directeur de l établissement, en fonction des revenus déclarés du résident. Lors de la notification de la décision de la commission d admission à l aide sociale, la provision est régularisée En cas d absence pour convenances personnelles La directrice doit être informée des dates d absences 48 heures à l avance. Le service médical doit également être prévenu afin de préparer les médicaments du résident. Tarif hébergement : Pour absence inférieure ou égale à 72h : pas de réduction, coût à la personne (tarif journalier) facturé intégralement. Pour absence supérieure à 72h dans la limite de 30 jours : tarif hébergement diminué du forfait hospitalier dès le 1 er jour d absence En cas d absence pour hospitalisation : Contrat de Séjour Page 10 sur 15 28/03/2013

11 L établissement s engage à réserver la chambre jusqu au 35ème jour d absence. Le prix de journée hébergement est alors facturé, déduction faite du montant du forfait hospitalier. Au-delà, le contrat de séjour prendra fin. Tarif hébergement : Pour absence inférieure ou égale à 72h : pas de réduction, coût à la personne (tarif journalier) facturé intégralement. Pour absence supérieure à 72h dans la limite de 30 jours maximum consécutifs : tarif hébergement diminué du forfait hospitalier dès le 1 er jour d absence Cessation du contrat : La chambre doit être libérée au plus tard dans les 8 jours suivant le décès. Audelà de cette date, l établissement se réserve le droit de récupérer les effets personnels qui seront stockés dans la bagagerie pendant un an et un jour. Après cette date l établissement en disposera. ARTICLE 4 CONDITIONS DE CESSATION DU CONTRAT A l initiative du résident : La décision doit être notifiée à la directrice de l établissement par lettre recommandée avec accusé de réception ou remise en main propre, dans un délai d un mois avant la date prévue pour le départ Pour inadaptation de l état de santé aux possibilités d accueil de l établissement : Si l état de santé du résident ne permet plus son maintien dans l établissement, et en l absence de caractère d urgence, celui-ci et, s il en existe un, son représentant légal sont avisés par lettre recommandée avec accusé de réception. La directrice de l établissement prend toutes mesures appropriées en concertation avec les parties concernées, sur avis du médecin traitant. En cas d urgence, la directrice de l établissement ou la personne mandatée par le gestionnaire de l établissement est habilitée pour prendre toutes mesures appropriées, sur avis du médecin traitant. Le résident est averti par la directrice de l établissement dans les plus brefs délais, des mesures prises et de leurs conséquences. Contrat de Séjour Page 11 sur 15 28/03/2013

12 4.3 - Pour incompatibilité avec la vie en collectivité : Les faits incriminés doivent être établis et portés à la connaissance du résident de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception. Si le comportement ne se modifie pas après la notification des faits constatés, une décision définitive sera prise par la directrice de l établissement Pour défaut de paiement : Tout retard de paiement à la date d échéance est notifié au résident par lettre recommandée avec accusé de réception. Le défaut de paiement doit être régularisé dans un délai de 15 jours à partir de la notification du retard de paiement. En cas de non-paiement dans le délai imparti pour la régularisation, la chambre sera libérée dans un délai de 30 jours à partir de la notification du retard de paiement Pour décès : Sauf la volonté et consigne expresse, ou en cas de décès survenant la nuit, la famille ou le représentant légal en sont informés dans l heure. La directrice de l établissement s engage à mettre tout en œuvre pour respecter les volontés exprimées par le défunt. Le logement devra être libéré dans un délai d un mois maximum à compter de la date du décès Dispositions applicables à tous les cas de résiliation du contrat : Un état des lieux contradictoire et écrit est établi au moment de la libération de la chambre. Contrat de Séjour Page 12 sur 15 28/03/2013

13 MODIFICATION NON SUBSTANCIELLE AU CONTRAT Toute modification des termes du présent contrat fera l objet d un avenant. Il est joint un exemplaire du règlement de fonctionnement et un état des lieux. Le Résident, ou son représentant légal, Pour le Président, La Directrice, (faire précéder la signature de la mention «lu et approuvé») Valérie PIQUEMAL Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de votre dossier. Le destinataire des données est l E.H.P.A.D. des Sources. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 06 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la Directrice de l E.H.P.A.D. des Sources. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Contrat de Séjour Page 13 sur 15 28/03/2013

14 Autorisation de la personne photographiée sur la libre utilisation de son image Je soussigné(e). autorise la prise de vue et la publication de l image sur laquelle j apparais, ceci sur différents supports (écrit, électronique, audio-visuel) et sans limitation de durée (Porte de la chambre, logiciel de l EHPAD ) Je reconnais également que les utilisations éventuelles ne peuvent porter atteinte à ma vie privée et, plus généralement, ne sont pas de nature à me nuire ou à me causer un quelconque préjudice. Fait à Saint-Jean du Falga, le. Signature du Résident Contrat de Séjour Page 14 sur 15 28/03/2013

15 RECU DE CAUTION DOSSIER N : NOM : Prénom : CHAMBRE N : Montant de la caution : Reçu la somme de : Neuf cents euros. REGLEE par : - Chèque bancaire n :.. - C.C.P. n :. - Espèces :. A Saint Jean du Falga, Le Le Résident, (Ou son représentant) La Directrice, Valérie PIQUEMAL EHPAD DES SOURCES REMBOURSEMENT DE CAUTION : Le Montant : Chèque N :. Signature : Contrat de Séjour Page 15 sur 15 28/03/2013