Fiche n 1 Modalités de l exercice conventionnel

Transcription

1 Fiche n 1 Modalités de l exercice conventionnel Champ d application de la convention : Par analogie aux autres modèles de convention nationale, la convention s applique : d une part, aux CPAM et CGSS, aux Caisses de la mutualité sociale agricole, aux Caisses du régime social des indépendants ; d autre part aux pédicures podologues exerçant à titre libéral (cabinet, domicile) ou en structure de soins dès lors que ceux-ci sont tarifés à l acte. Chaque pédicure podologue exerçant à titre libéral ayant choisi d adhérer à la convention doit immédiatement fournir à sa Caisse : son numéro d inscription à l Ordre des pédicures podologues de sa région d exercice, l adresse de son lieu d exercice principal et/ou secondaire, sachant qu il peut s agir, selon le cas, soit d un cabinet personnel, soit d un cabinet de groupe, soit d une société ; et par la suite, dans un délai maximum de 2 mois, toute modification intervenue dans son mode d exercice. Le pédicure podologue salarié d un professionnel de santé libéral doit indiquer à sa Caisse : le nom, l adresse et la qualification de son employeur, son propre numéro d immatriculation à la sécurité sociale. Les soins de pédicurie podologie dispensés dans un local commercial ou dans un local communiquant avec un local commercial ne donnent pas lieu à remboursement par l Assurance Maladie. La part d activité «fournisseur d orthèses plantaires» n entre pas dans le champ d application de la convention nationale. Les modalités de prise en charge de l activité conventionnée correspondent aux seuls actes de la liste des actes et prestations, et par référence aux tarifs conventionnels mentionnés à l annexe 8.1 de la convention ; elles sont sans incidence sur les modalités de prise en charge des orthèses plantaires inscrites à la LPP. Libre choix : Les Caisses veilleront à ce que les assurés de leur circonscription et leurs ayants droit aient le libre choix entre tous les pédicures podologues conventionnés, en informant, le cas échéant, leurs ressortissants sur la situation des pédicures podologues de leur circonscription au regard de la convention. Remplaçants : Un pédicure podologue peut être amené à se faire remplacer par un confrère. Toutefois, le remplaçant et le remplacé doivent satisfaire certaines exigences. Le pédicure podologue remplaçant devra nécessairement : remplacer, dans le cadre conventionnel, un pédicure podologue conventionné ; fournir à la Caisse son numéro d inscription à l Ordre des podologues ainsi que l adresse du cabinet professionnel dans lequel il assure son activité de remplaçant. CL/RPS 1

2 En tant que de besoin, la Caisse pourra demander au remplaçant de lui communiquer l attestation de remplacement. Dans l attente de la reconnaissance du remplaçant dans les systèmes d information de l assurance maladie, leur activité est nécessairement assimilée à celle du remplacé dans le cadre des suivis d activité et de dépenses. Le pédicure podologue remplacé : s interdit, durant la période effective du remplacement, toute activité dans le cadre conventionnel, à l exception du suivi d une formation continue conventionnelle ; vérifie que le pédicure podologue remplaçant remplit bien les conditions nécessaires à l exercice du remplacement, notamment celles relatives aux obligations de formation concernant les soins podologiques des pieds du diabétique. Constatation des soins et utilisation des feuilles de soins : Le pédicure podologue établit sa feuille de soins ou le document de facturation en tenant lieu, selon la réglementation en vigueur. La convention précise que, conformément à l article L du code de la sécurité sociale, les actes ou prestations non remboursables ne doivent pas apparaître sur le document de facturation ; seuls les actes ou prestations remboursables par l Assurance Maladie doivent donc y être mentionnés (intégralité des honoraires perçus, acquit donné par la signature du professionnel). Situation des actes effectués par un pédicure podologue salarié d un membre d une profession médicale ou d un auxiliaire médical : l article énonce les conditions de remplissage et de facturation devant être observées en la matière par l employeur et le salarié. Enfin, sont rappelées les règles en matière de : prescription médicale (nécessaire à la prise en charge par l Assurance Maladie) ; responsabilité du médecin prescripteur quant à la prescription des soins de podologie, du pédicure podologue quant à leur réalisation et à leur facturation à l Assurance Maladie ; et précisées les modalités de paiement des honoraires : paiement direct ou dispense d avance des frais. Transmission des feuilles de soins électroniques : Un dispositif d aide à la transmission des feuilles de soins est institué. Les partenaires conventionnels souhaitent promouvoir une incitation des professionnels de santé à télétransmettre plutôt que de recourir à des sanctions. Dans cet esprit, les partenaires conventionnels ont convenu de faire progresser, de manière significative le taux de transmission des feuilles de soins électroniques d ici le terme de la convention : en s engageant sur un objectif à atteindre de l ordre de 85% ; en menant des actions partenariales en direction des pédicures podologues qui ne facturent pas sous format électronique SESAM-VITALE. Les Caisses sont donc invitées à mettre en oeuvre les moyens techniques nécessaires pour faciliter l acquisition du dispositif, par les pédicures podologues conventionnés, au plan local, notamment durant la période de montée en charge de SESAM-VITALE pour cette profession. Deux aides pérennes annuelles à la télétransmission sont créées pour inciter les pédicures podologues à télétransmettre : une aide de 0,07 euro par feuille de soins électronique ; une aide forfaitaire à la maintenance d un montant de 100 euros. CL/RPS 2

3 Cotation et hiérarchisation des actes : Une commission de hiérarchisation des actes et prestations est mise en place prochainement pour la profession, conformément à l article L du code de la sécurité sociale. Tarifs et dépassements : La pratique des dépassements d honoraires n est pas formellement remise en cause par la convention nationale. Ainsi, à l exception des séances de soins de prévention des lésions des pieds à risque de grades 2 et 3 chez le patient diabétique, pour lesquelles le pédicure podologue conventionné, s abstient, conformément au texte de la convention, de faire application de dépassement d honoraires (cf. fiche n 2), pour les autres actes déjà mentionnés à la liste des actes et prestations, le pédicure podologue conventionné pourra, le cas échéant, facturer un dépassement d honoraires. Le tableau tarifaire annexé à la convention a été simplifié par rapport à la tarification existant antérieurement : uniformisation des tarifs applicables en métropole (suppression des zones tarifaires1), pour avoir une meilleure lisibilité en la matière ; maintien, pour les DOM, de la distinction entre «Antilles et Guyane», c'est-à-dire «Guadeloupe, Martinique et Guyane», d une part, et «Réunion», d autre part. Les tarifs «Réunion» sont applicables à Mayotte. Pour les pédicures podologues non conventionnés, il y a lieu de continuer à se référer aux tarifs d autorité mentionnés par l arrêté du 9 mars 1966 modifié. En ce cas, le tarif de remboursement des actes déjà mentionnés sur la liste est inférieur au tarif conventionnel, avec notamment un maintien des trois zones tarifaires (AMP = 0,22 euro en zone A, 0,21 euro en zone B, 0,19 euro en zone C). Les séances de prévention et de soins du pied du diabétique ne seront remboursables par l Assurance Maladie que si elles ont été réalisées par un pédicure podologue conventionné, dans les conditions fixées par la liste des actes et prestations (cf. fiche n 2). CL/RPS 3

4 Fiche n 2 Modalités spécifiques relatives à la prise en charge des soins du pied du diabétique Principes : La Haute Autorité de Santé, dans son avis du 11 juillet 2007, confirme l intérêt des séances de prévention des lésions des pieds, par le pédicure podologue, chez le patient diabétique présentant un risque podologique élevé afin de limiter les complications. Constatant que ce besoin n est qu imparfaitement couvert par la collectivité et que son coût peut limiter l accès aux soins, les partenaires conventionnels ont souhaité que des séances de prévention et de soins de prévention puissent être prises en charge par l Assurance Maladie, sous certaines conditions. Conditions requises pour la prise en charge des séances de prévention et de soins de prévention : Les conditions seront exigées du pédicure podologue pour la prise en charge des séances : 1. être conventionné ; 2. disposer d'un diplôme universitaire (DU) de diabétologie ; 3. ou attester d'un exercice professionnel dans le cadre des réseaux ; 4. ou attester d'une formation qualifiante théorique et pratique en milieu hospitalier d'au moins 4 jours au cours des 5 dernières années ; 5. s abstenir de tout dépassement d honoraires ; 6. réaliser les séances de soins de prévention exclusivement au cabinet ; cette prestation n ouvrant pas droit aux majorations de nuit, de dimanche ou jour férié. Modalités de prise en charge par l Assurance Maladie : Les partenaires conventionnels ont proposé que la prise en charge de cette nouvelle prestation par l Assurance Maladie intervienne selon les modalités suivantes : 1. création d une lettre-clé intitulée «POD» d une valeur de 27 euros ; 2. prise en charge par l Assurance Maladie d un maximum : de 6 séances de prévention et de soins par an pour les patients diabétiques présentant un pied à risque de grade 3, de 4 séances de prévention et de soins par an pour les patients diabétiques présentant un pied à risque de grade 2. Prendre connaissance du dispositif décrit sur ameli CL/RPS 4 décembre e 2010

5 Fiche n 3 Vie conventionnelle Durée et résiliation de la convention : La présente convention est conclue pour une durée de 5 ans. Elle peut être résiliée soit par une décision de l UNCAM, soit par décision du syndicat représentatif signataire de la profession dans des cas justifiant la résiliation : non-respect grave et répété des engagements conventionnels, modifications législatives ou réglementaires affectant substantiellement les rapports entre les partenaires. Adhésion à la Convention Nationale : Depuis son entrée en vigueur, la présente convention nationale a mis fin au régime du conventionnement local individuel. Faute d adhésion, le pédicure podologue ne pourra pas bénéficier de la prise en charge de ses cotisations sociales au titre des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés. Tout pédicure podologue qui souhaiterait ne plus être régi par les dispositions de la convention devra en informer la CPAM de son lieu d installation par lettre recommandée avec avis de réception ; sa décision prenant effet un mois après la date de réception de son courrier par la Caisse. Organes de concertation installés au plan régional (CPR) : Un niveau d instance régional est institué par la mise en place d une commission paritaire régionale (CPR) dans chaque région URCAM. Constituée paritairement, chaque CPR comprend : 4 membres titulaires (désignés par l organisation syndicale signataire, parmi les adhérents libéraux conventionnés et exerçant à titre principal dans la région), composant la section professionnelle ; 4 membres titulaires (désignés par les Caisses selon le mode de répartition préconisé par la convention), composant la section sociale. Pour chaque section, un suppléant par siège est désigné (soit 4 titulaires et 4 suppléants par section). La qualité de membre de la section professionnelle est incompatible avec le statut de remplaçant ; la profession ne peut donc être représentée que par un pédicure podologue conventionné libéral ayant un cabinet professionnel déclaré dans le ressort de la circonscription concernée. CL/RPS 5

6 Missions de la CPR : Au niveau régional, la CPR est notamment chargée : de faciliter l application de la convention et de veiller au respect de celle-ci par les parties, par une concertation permanente entre les Caisses et les représentants des pédicures podologues, d une part, par les avis qu elle rend sur les situations individuelles de nonrespect des règles conventionnelles, conformément à la procédure décrite à l article 4.1 de la convention, d autre part ; d analyser les dépenses d assurance maladie relatives aux soins dispensés par les pédicures podologues présentées par les Caisses ; de suivre la mise en oeuvre de l application des recommandations de la Haute Autorité de Santé. Indemnisation des membres de la section professionnelle : Dans le cadre des réunions de la CPR et des groupes de travail créés par les instances conventionnelles, les représentants du syndicat signataire, membres de la section professionnelle, perçoivent une indemnité de 100 euros par vacation d une demi-journée, ainsi qu une indemnité de déplacement pour leur participation aux réunions. Mesures conventionnelles : Les mesures conventionnelles et la durée des sanctions sont similaires à celles appliquées pour d autres professionnels de santé conventionnés. Il convient de souligner notamment : le souhait des partenaires conventionnels de privilégier autant que possible, le dialogue et la concertation au plan local avant d entamer une procédure, la sanction conventionnelle visant avant tout à atteindre un changement durable de comportement qui serait non conforme à la convention ; une protection du droit de la défense pour le pédicure podologue qui peut se faire assister par un avocat ou un confrère de son choix ; une procédure d avertissement précédant une éventuelle sanction plus importante, prévoyant une période d observation du comportement de 6 mois ; une harmonisation des procédures conventionnelles avec les autres procédures relatives à l exercice professionnel (appel des cotisations dues au titre des avantages sociaux des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, condamnation par une instance ordinale ou judiciaire). CL/RPS 6

7 Fiche n 4 Dispositions sociales Principes : Les pédicures podologues libéraux conventionnés sont tenus obligatoirement de cotiser : au régime d assurance maladie, maternité, décès des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés prévu par le chapitre 2 du titre II du livre VII du code de la sécurité sociale (article L et suivants) ; au régime des avantages complémentaires de vieillesse prévu au chapitre 5 du titre IV du livre VI du code de la sécurité sociale (article L et suivants). Modulation de l assiette : En application du 5 de l article L du code de la sécurité sociale, les partenaires conventionnels ont choisi de déterminer, de manière progressive, les conditions dans lesquelles les Caisses d assurance maladie participeront au financement des cotisations sociales dues par les pédicures podologues libéraux conventionnés, l objectif à atteindre étant une assiette de participation de l assurance maladie égale au montant du revenu net de dépassement d honoraires, comme ce qui a été retenu dans les conventions récemment conclues avec d autres professions de santé (masseurs kinésithérapeutes, infirmières, ). Le taux de la participation des Caisses correspond à 9,7% de l assiette définie par la convention. Ces dispositions seront applicables pour la première fois en 2009 (cotisation maladie calculée par l URSSAF sur la base des revenus professionnels déclarés 2008). CL/RPS 7

8 Fiche n 5 Formation continue conventionnelle La convention nationale instaure un dispositif de formation continue conventionnelle. Cette formation est axée prioritairement sur des thèmes en liaison avec la problématique des soins de prévention destinés aux patients diabétiques, compte tenu notamment des conditions requises pour la réalisation et la prise en charge desdits soins par les pédicures podologues. Principes : Les partenaires conventionnels souhaitent promouvoir la formation continue conventionnelle pour accompagner les orientations de la convention, notamment en ce qui concerne la formation spécifique qui sera exigée à terme pour le remboursement par l Assurance Maladie des séances de soins de prévention des pieds à risque chez le patient diabétique. (cf. fiche n 2) Les parties signataires préconisent la diffusion auprès des médecins et des pédicures podologues des recommandations de la Haute Autorité de Santé relatives à la prescription des soins de pédicurie podologie. Elles proposent également le développement d actions d information et de formation commune qui associeraient médecins prescripteurs et pédicures podologues afin de favoriser la coordination entre ces deux professions qui concourent à la prise en charge optimale des patients. Instances de la formation continue conventionnelle (FCC) : Deux instances de formation continue conventionnelle sont mises en place pour conduire et gérer la FCC : 1. la commission paritaire nationale de formation continue nationale (CPN-FCC) installée par la CPN qui lui délègue la mise en oeuvre de la FCC ; 2. un organisme gestionnaire (OG), en cours de création, qui sera mandaté par les partenaires conventionnels pour mettre en oeuvre la FCC des pédicures podologues et gérer la dotation allouée par la CNAMTS pour le compte des autres Caisses nationales d assurance maladie. CL/RPS 8