NOTE JURIDIQUE - SECURITE SOCIALE - MALADIE - Base juridique

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1 Conseil Technique National Service juridique droit des personnes et des familles NOTE JURIDIQUE - SECURITE SOCIALE - MALADIE - OBJET : La couverture maladie universelle (CMU de base et CMU complémentaire) Base juridique Articles L et suivants du code de la sécurité sociale Aricles R et suivants du code de la sécurité sociale Articles D et suivants du code de la sécurité sociale 1

2 La couverture maladie universelle a été crée par la loi nº du 27 juillet 1999 pour assurer l accès aux soins de tous et permettre ainsi la réalisation du principe d universalité de la Sécurité sociale. Antérieurement, le droit à l'assurance maladie était uniquement lié à un statut, une activité ou une cotisation. Pour les autres personnes sans ressource, sans activité, ou sans statut, l'assurance personnelle et volontaire était possible. Jugée insuffisante, elle a donc été supprimée au profit d'une affiliation obligatoire au régime général, mettant en place un véritable "droit universel" obligatoire. C est une prestation non contributive, c'est-à-dire qui n est pas née de cotisations sociales liées à une activité professionnelle. Elle est soumise à des exigences de ressources. La couverture maladie universelle comprend deux volets : le régime de base et le régime complémentaire. Le premier volet de la réforme, à savoir le régime de base, garantit l'affiliation au régime général pour tous les résidents réguliers sur le territoire français qui n'ont pas de couverture d'assurance maladie : personnes en situation de grande exclusion, mais aussi de nombreuses personnes momentanément ou durablement dépourvues de droit à l assurance maladie. Le second volet, la couverture maladie universelle complémentaire, permet d'avoir droit à une complémentaire santé gratuite. Elle est accordée sous condition de ressources du foyer. Elle offre aux 10% les plus défavorisés de la population, souvent privés de mutuelle ou d assurance santé, une couverture complémentaire gratuite, au nom de la solidarité nationale. 2

3 SOMMAIRE : 1. La CMU de base 1.1 Condition d attribution Condition de subsidiarité Condition de résidence Le principe Modalités d appréciation 1.2 Procédure Demande Documents à fournir Affiliation 1.3 Cotisation 1.4 Les droits ouverts par la CMU de base 1.5 Recours Recours amiable Recours contentieux : 2. La CMU complémentaire 2.1 Conditions Condition de résidence Le principe Modalités d appréciation Condition de ressources Le foyer Ressources prises en compte Ressources exclues Abattement Contrôle 2.2 Procédure : Demande Le choix de l organisme Documents à fournir Décision Ouverture du droit Renouvellement Récupération de l indu 2.3 Les droits ouverts Le bénéficiaire Les membres du foyer 2.4 Recours 3

4 1. La CMU de base 1.1 Condition d attribution : Condition de subsidiarité 1 : La personne qui souhaite bénéficier de la couverture maladie universelle de base, ne doit pas avoir droit, à quelque titre que ce soit (assuré social, ayant droit, maintien aux droits), aux prestations en nature d'un régime obligatoire d'assurance maladie ou maternité Condition de résidence 2 : Le principe : Les personnes résidant de façon stable et régulière en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer relèvent du régime général lorsqu'elles n'ont droit à aucun autre titre aux prestations en nature d'un régime d'assurance maladie et maternité 3. Pour être affiliées ou rattachées en qualité d'ayant droits au régime général, les personnes doivent justifier qu'elles résident en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer de manière ininterrompue depuis plus de trois mois 4. Il s agit en réalité de prouver l existence d une résidence stable et régulière, c'est-à-dire d une demeure habituelle dans un lieu déterminé et du caractère continu de la résidence depuis plus de trois mois. De plus, les personnes de nationalité étrangère doivent justifier qu'elles sont en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France à la date de leur affiliation 5. Le point de départ de ce délai est l'arrivée en France métropolitaine ou dans un département d'outremer. Il s'agit d'apprécier une situation de fait et non de droit. C'est la raison pour laquelle la date de l'arrivée en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer et le caractère continu de la résidence au sein de cet espace pendant plus de trois mois pourront être prouvés par l'intéressé par tout moyen (par exemple : trois quittances mensuelles successives de loyer, deux factures successives d'électricité, de gaz ou de téléphone, signature d'un bail avec un propriétaire datant de plus de trois mois, certificat d'immatriculation d'un véhicule de plus de trois mois...) 6. Cependant, la durée de trois mois n'est pas exigée pour 7 : - la personne qui perçoit une prestation familiale, une allocation de logement ou l'aide personnalisée au logement - la personne qui perçoit une prestation de vieillesse "non contributive" 1 Article L du code de la sécurité sociale 2 Article L du code de la sécurité sociale 3 Article L du code de la sécurité sociale 4 Article R du code de la sécurité sociale 5 Article R du code de la sécurité sociale 6 Circulaire DSS/2A/DAS/DPM du 3 mai 2000 relative à la condition de résidence en France prévue pour le bénéfice de la couverture maladie universelle 7 Article R du code de la sécurité sociale 4

5 - la personne qui perçoit le revenu de solidarité active - la personne qui perçoit une des prestations d'aide sociale aux familles, aux personnes âgées ou handicapées - la personne qui perçoit une des aides à la garde d'enfants - les réfugiés, admis au titre de l'asile ou ayant demandé le statut de réfugié - les personnes inscrites dans un établissement d'enseignement - les personnes situées en France pour effectuer un stage dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique Cas particulier : - les personnes sans domicile fixe doivent demander leur domiciliation auprès d'un organisme, qui leur fournira ainsi une adresse administrative et notamment auprès d'un centre communal ou d'un centre intercommunal d'action sociale ou auprès d'un organisme agréé à cet effet par décision de l'autorité administrative 8. - Les ressortissants communautaires inactifs ou étudiants qui s installent sur le territoire français alors qu ils sont dépourvus de ressources suffisantes et/ou de couverture maladie ne disposent pas du droit de résider. Dans ce cas, l accès à la CMU leur sera refusé et ils devront se couvrir contre le risque maladie. Toutefois, lorsque les ressortissants communautaires s installent en France et perdent leurs ressources et / ou leur couverture maladie en raison d un «accident de la vie», la CMU peut leur être accordée 9. Modalités d appréciation de la condition de résidence : Pour bénéficier du service des prestations en nature des assurances maladie et maternité au titre de la CMU, seront considérées comme résidant en France, les personnes qui ont : - leur foyer sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer. Le foyer s'entend du lieu où les personnes habitent normalement, c'est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence ait un caractère permanent 10. Ou - le lieu de leur séjour principal sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer 11. La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outremer : sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l'année civile de versement des prestations Article L du code de la sécurité sociale 9 Circulaire N DSS/DACI/2007/418 du 23 novembre 2007 relative au bénéfice de la couverture maladie universelle de base (CMU) et de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) des ressortissants de l Union Européenne, de l Espace économique européen et de la Suisse résidant ou souhaitant résider en France en tant qu inactifs, étudiants ou demandeurs d emploi 10 Article R du code de la sécurité sociale 11 Articles R du code de la sécurité sociale et R du code de la sécurité sociale 12 Article R du code de la sécurité sociale 5

6 La résidence en France peut être prouvée par tout moyen 13. Cette disposition n'est toutefois pas applicable aux ayants droit mineurs pour le service des prestations en nature des assurances maladie et maternité (en effet, ils bénéficient automatiquement de ces prestations sans avoir de preuves à rapporter sur leur résidence). Ces conditions ne s'appliquent pas à certaines personnes, notamment : les membres du personnel diplomatique et consulaire en poste en France, les fonctionnaires d'un Etat étranger, ainsi que les membres de leur famille qui les accompagnent, les personnes qui sont venues en France pour suivre un traitement médical ou une cure, les agents retraités d'une organisation internationale qui ne sont pas également titulaires d'une pension française, les travailleurs détachés temporairement en France pour y exercer un travail et exemptés d'affiliation au régime français de sécurité sociale en application d'une convention internationale de sécurité sociale ou d'un règlement communautaire 14. La personne est tenue de déclarer à l'un des organismes débiteurs tout changement dans sa situation familiale ou dans son lieu de résidence Procédure : Demande : La demande de CMU de base est faite pour l ensemble du foyer, comprenant le demandeur luimême et ses ayant-droits 16 éventuels. Le demandeur doit s adresser à la caisse primaire d'assurance maladie de son domicile pour demander une affiliation. Il est possible de se procurer les formulaires au centre communal d'action sociale, au service départemental d'action sociale, auprès d'une association agréée ou d'un établissement de santé. Ces derniers pourront offrir leur aide à la constitution de la demande Documents à fournir : Il faut remplir la demande d'affiliation, complétée d'une déclaration de ressources annuelles, établie sur formulaire. La personne doit joindre à cette déclaration de ressources toutes les pièces justificatives possibles : relevés de prestations, bulletins de paye, avis d'imposition et/ou déclaration d'impôts De plus, la personne doit présenter : - la carte Vitale et l'attestation papier qui l'accompagne, si la personne est inscrite ou a déjà été inscrite à la sécurité sociale 13 Article R du code de la sécurité sociale 14 Article L380-3 du code de la sécurité sociale 15 Article R du code de la sécurité sociale Circulaire du

7 - la carte nationale d'identité, passeport ou livret de famille si la personne se présente en personne à la CPAM - le cas échant, s il y a des personnes à charge ou des ayant-droits, le livret de famille ou un certificat de concubinage, ou l'attestation d'enregistrement d'un PACS - toute pièce justifiant de la stabilité de la résidence (quittances de loyer, factures d'électricité, de gaz, de téléphone ) - le cas échéant, toute pièce justifiant de la régularité du séjour (carte de séjour...) - le cas échéant, un certificat de scolarité, éventuellement une copie de la carte d'immatriculation Affiliation : La Caisse d assurance maladie délivre au bénéficiaire une attestation provisoire de ses droits à la CMU de base dès la demande. Une fois le dossier déposé, il est procédé à certaines vérifications et en particulier, la caisse primaire d assurance maladie regarde : - si le dossier correspond bien à la zone géographique, sinon elle transmet le dossier à la bonne caisse, - et si le demandeur ne relève pas d'un autre régime de sécurité sociale auquel cas, elle transmet le dossier à la caisse compétente 18. Ensuite, la Caisse d assurance maladie adressera au demandeur une attestation définitive de ses droits à la CMU de base ainsi qu une carte vitale, ou l invitera, le cas échéant à mettre à jour sa carte Vitale. La confirmation par écrit sera aussi envoyée aux ayant-droits éventuels. Ainsi, la personne bénéficie de l'affiliation dès le dépôt du dossier complet, et peut dès lors obtenir le remboursement des dépenses de santé, dans les limites du régime général de la sécurité sociale. Remarque : Nous attirons votre attention sur le fait que, lorsque la personne relève de la couverture complémentaire, la demande pour la couverture complémentaire entraîne automatiquement l'affiliation au régime de base. Aucune démarche spécifique ne doit être effectuée. 1.3 Cotisations : Les personnes bénéficiaires de la CMU de base sont redevables d'une cotisation lorsque leurs ressources dépassent un plafond révisé chaque année pour tenir compte de l'évolution des prix 19 (9.029 pour la période du 1er octobre 2010 au 30 septembre 2011). Ainsi, si les ressources sont inférieures à ce plafond, la personne est exonérée de cotisation. Cette cotisation est fixée en pourcentage du montant des revenus perçus au cours de l'année civile précédente, constituant le revenu fiscal de référence qui figure sur le dernier avis d'imposition en possession de l'assuré social 20 qui dépasse le plafond. 18 Article R du code de la sécurité sociale 19 Article L du code de la sécurité sociale 20 IV de l'article 1417 du code général des impôts 7

8 Servent également au calcul de l'assiette de la cotisation, lorsqu'ils ne sont pas déjà pris en compte, l'ensemble des moyens d'existence et des éléments de train de vie, notamment les avantages en nature et les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers, dont le bénéficiaire de la couverture maladie universelle a disposé, en quelque lieu que ce soit, en France ou à l'étranger, et à quelque titre que ce soit 21. Cette cotisation s'élève à 8% des revenus perçus au cours de l'année civile précédente 22, déduction faite du plafond annuel 23. Elle est calculée annuellement, pour la période allant du 1er octobre au 30 septembre de l'année suivante 24 grâce à une déclaration de ressources envoyée tous les ans par la caisse primaire d assurance maladie avant le 1 er août de chaque année 25. Si cette déclaration n est pas renvoyée avant le délai imparti (15 septembre), la caisse fixe d'office le montant de la cotisation, en fonction des éléments dont elle dispose. Pour la détermination du montant de la cotisation et le contrôle des déclarations de ressources effectué à cette fin, les organismes d'assurance maladie peuvent demander toutes les informations nécessaires à l'administration des impôts, aux organismes de sécurité sociale et aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont tenus de les leur communiquer. Les personnels des organismes sont tenus au secret quant à ces informations et les informations demandées doivent être limitées aux données strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission 26. Pour le calcul et la liquidation de la cotisation, la caisse peut donc faire appel à tous les éléments dont elle dispose. Les intéressés devront être informés simultanément de la faculté de contrôle dont dispose la caisse pour vérifier leurs déclarations et des conséquences d une fausse déclaration ou d une réticence de leur part à fournir les informations nécessaires à l instruction de leur dossier 27. Lorsque l'assuré n'a pas fourni les éléments permettant de calculer la cotisation dont il est redevable, celle-ci est fixée d'office par la caisse primaire d'assurance maladie sur la base d'une assiette fixée à cinq fois le plafond annuel de la sécurité sociale. Cette taxation est notifiée par l'organisme de recouvrement à l'assuré par une lettre de mise en demeure 28. Remarque : une exonération automatique du paiement de cotisations, sans preuve des ressources, est prévue pour les bénéficiaires de la protection complémentaire santé au titre de la CMU 29. Dès que la personne perd le droit à la couverture complémentaire, elle est susceptible d être assujettie à cotisation. Le revenu de solidarité active (RSA), qui remplace le RMI, doit permettre à ses demandeurs et bénéficiaires de bénéficier sans délai d une couverture maladie complète (assurance maladie et protection complémentaire en matière de santé) et les caisses doivent développer des actions en ce sens mais il n existe plus d automatisme entre la perception du RSA et une exonération du paiement de cotisations Article L du code de la sécurité sociale 22 Article D du code de la sécurité sociale 23 Article L du code de la sécurité sociale 24 Article D du code de la sécurité sociale 25 Article D du code de la sécurité sociale 26 Article L380-2 du code de la sécurité sociale 27 Circulaire DSS/SD 4 n du 23 juillet 2005 relative au contrôle des ressources des bénéficiaires des prestations de sécurité sociale. 28 Article R du code de la sécurité sociale 29 Article L du code de la sécurité sociale 30 Circulaire interministérielle N DSS/2A/2009/181 du 30 juin 2009 relative à la couverture maladie des demandeurs et bénéficiaires du revenu de solidarité active 8

9 La cotisation est due à compter du premier jour du trimestre civil suivant la date d'effet 31 : - de l'affiliation - de la fin du droit à la protection complémentaire Elle cesse d être due à compter du premier jour du trimestre civil de la date d'effet 32 : - de la fin de l'affiliation - de l'ouverture du droit à la protection complémentaire Elle est payée trimestriellement, au plus tard le dernier jour du trimestre civil, et recouvrée par l'urssaf 33. Si elle n est pas payée dans les délais, la personne reçoit dans les 20 jours une lettre recommandée avec avis de réception de l'urssaf, mettant en demeure de régulariser la situation dans un délai d'un mois. Cette lettre doit préciser que la personne peut contester la dette devant la commission de recours amiable 34. A défaut de paiement, l'urssaf peut, à l'issue du délai d'un mois, recouvrer la cotisation par contrainte, sauf si la commission a admis le recours. En cas de fraude ou de fausse déclaration sur le montant des ressources, la caisse peut suspendre à titre conservatoire, après la mise en demeure, le versement des prestations 35. Des majorations de retard et des pénalités peuvent s appliquer. Pour bénéficier du remboursement des prestations, la personne doit donc être à jour de ses cotisations. 1.4 Les droits ouverts par la CMU de base : La personne est alors affiliée au régime général de la sécurité sociale au titre de la CMU. Les personnes admises à la CMU de base ont droit à l ensemble des prestations en nature de l assurance maladie, dans les mêmes conditions que tous les assurés sociaux. Si elle n est pas en outre couverte par la couverture complémentaire, elle bénéficie des prestations en nature de l'assurance maladie : remboursement des consultations médicales et soins de ville, des examens de laboratoire, des frais de dentistes, appareillages, dans les limites des tarifs fixés par la sécurité sociale, la part excédentaire restant à la charge du bénéficiaire. En outre, le ticket modérateur et le forfait hospitalier restent à sa charge. En règle générale, la personne avance les prestations qui lui sont fournies (honoraires des médecins, médicaments délivrés par les pharmaciens..) et obtient ensuite le remboursement en adressant les feuilles de soins copies des ordonnances à son centre de sécurité sociale. Ainsi, le bénéficiaire de la CMU de base n est pas dispensé de l avance de frais. Sont rattachées en même temps que la personne et bénéficient des mêmes prestations, à condition qu ils ne relèvent pas d'un régime obligatoire de sécurité sociale: - le conjoint - la personne vivant maritalement avec la personne 31 Article D380-2 du code de la sécurité sociale 32 Article D du code de la sécurité sociale 33 Article R du code de la sécurité sociale 34 Article R du code de la sécurité sociale 35 Article L du code de la sécurité sociale 9

10 - la personne cohabitant sous le toit de l assuré depuis au moins un an - la personne avec qui la personne est liée par un pacte civil de solidarité - les enfants à charge de moins de 16 ans (18 ans pour les apprentis, 20 ans s'ils poursuivent des études) - les ascendants-descendants-collatéraux se consacrant aux travaux du ménage et à l'éducation des enfants de moins de 14 ans. Si la personne avait auparavant souscrit un contrat d'assurance pour les risques couverts par la CMU de base, la résiliation du contrat intervient de plein droit, sauf si le contrat offrait des garanties supérieures aux prestations du régime général, il est alors possible de maintenir le contrat par un avenant et de demander une réduction de prime. 1.5 Recours : Recours amiable : Si la personne souhaite contester une décision prise et notamment un refus d'affiliation ou une décision d assujettissement à la cotisation, elle doit s adresser à la commission de recours amiable, instituée au sein du conseil d'administration de la caisse de sécurité sociale qui a pris la décision contestée. La personne dispose d un délai de deux mois à compter de la décision contestée pour la saisir. Cette contestation peut se faire sur papier libre, mais il est préférable de l'adresser par lettre recommandée avec avis de réception. La commission dispose d un délai d un mois pour répondre. Cette phase amiable est obligatoire avant tout recours contentieux Recours contentieux : Si la réponse de la commission est négative, ou si la commission n a pas répondu dans le délai d'un mois, la personne dispose alors de deux mois pour saisir le tribunal des affaires de la sécurité sociale par lettre recommandée avec avis de réception, au secrétariat du tribunal de grande instance. 10

11 2. La CMU complémentaire 2.1 Conditions : La CMU complémentaire s octroie sous la même condition de résidence que pour le régime de base. Mais, cette condition ne suffit pas ici : il faut que les ressources de la personne soient inférieures à un certain plafond Condition de résidence : Le principe : Les personnes doivent justifier qu'elles résident en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer de manière ininterrompue depuis plus de trois mois 36. Il s agit en réalité de prouver l existence d une résidence stable et régulière, c'est-à-dire d une demeure habituelle dans un lieu déterminé et du caractère continu de la résidence depuis plus de trois mois. De plus, les personnes de nationalité étrangère doivent justifier qu'elles sont en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France à la date de leur affiliation 37. Le point de départ de ce délai est l'arrivée en France métropolitaine ou dans un département d'outremer. Il s'agit d'apprécier une situation de fait et non de droit. C'est la raison pour laquelle la date de l'arrivée en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer et le caractère continu de la résidence au sein de cet espace pendant plus de trois mois pourront être prouvés par l'intéressé par tout moyen (par exemple : trois quittances mensuelles successives de loyer, deux factures successives d'électricité, de gaz ou de téléphone, signature d'un bail avec un propriétaire datant de plus de trois mois, certificat d'immatriculation d'un véhicule de plus de trois mois...) 38. La condition de trois mois de résidence ininterrompue n'est pas exigée pour les personnes 39 : - percevant une prestation familiale, l'allocation aux adultes handicapés (AAH), une allocation de logement, l'aide personnalisée au logement, ou une prestation de vieillesse non contributive, - percevant le revenu de solidarité active (RSA), ou une allocation de chômage, - bénéficiant de prestations d'aide sociale aux familles, aux personnes âgées ou handicapées, - percevant une prestation pour la garde des jeunes enfants, - inscrites dans un établissement d'enseignement, à un stage de formation professionnelle pour une durée supérieure à trois mois, ou effectuant un stage dans le cadre d'accords de coopération. 36 Articles L et R380-1 du code de la sécurité sociale 37 Article R380-1 du code de la sécurité sociale 38 Circulaire DSS/2A/DAS/DPM du 3 mai 2000 relative à la condition de résidence en France prévue pour le bénéfice de la couverture maladie universelle 39 Article R861-1 du code de la sécurité sociale 11

12 - affiliées à un régime de Sécurité sociale obligatoire au titre d'une activité professionnelle en France ou dans un DOM et pouvant attester que cette activité doit excéder une durée de trois mois, - qui ont le statut de réfugié, admis au titre de l'asile ou ayant demandé le statut de réfugié, Cas particulier : - les personnes sans domicile fixe doivent demander leur domiciliation auprès d'un organisme, qui leur fournira ainsi une adresse administrative et notamment auprès d'un centre communal ou d'un centre intercommunal d'action sociale ou auprès d'un organisme agréé à cet effet par décision de l'autorité administrative Les ressortissants communautaires inactifs ou étudiants qui s installent sur le territoire français alors qu ils sont dépourvus de ressources suffisantes et/ou de couverture maladie ne disposent pas du droit de résider. Dans ce cas, l accès à la CMUC leur sera refusé et ils devront se couvrir contre le risque maladie. Toutefois, lorsque les ressortissants communautaires s installent en France et perdent leurs ressources et / ou leur couverture maladie en raison d un «accident de la vie», la CMUC peut leur être accordée 41. Modalités d appréciation : Pour bénéficier du service des prestations en nature des assurances maladie et maternité, seront considérées comme résidant en France, les personnes qui ont : - leur foyer sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer. Le foyer s'entend du lieu où les personnes habitent normalement, c'est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence ait un caractère permanent 42. ou - le lieu de leur séjour principal sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer 43. La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outremer : sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l'année civile de versement des prestations 44. La résidence en France peut être prouvée par tout moyen 45. Cette disposition n'est toutefois pas applicable aux ayants droit mineurs pour le service des prestations en nature des assurances maladie et maternité. 40 Article L du code de la sécurité sociale 41 Circulaire N DSS/DACI/2007/418 du 23 novembre 2007 relative au bénéfice de la couverture maladie universelle de base (CMU) et de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) des ressortissants de l Union Européenne, de l Espace économique européen et de la Suisse résidant ou souhaitant résider en France en tant qu inactifs, étudiants ou demandeurs d emploi 42 Article R du code de la sécurité sociale 43 Article R du code de la sécurité sociale et R du code de la sécurité sociale 44 Article R du code de la sécurité sociale 45 Article R du code de la sécurité sociale 12

13 Toute personne est tenue de déclarer à l'un des organismes débiteurs tout changement dans sa situation familiale ou dans son lieu de résidence Condition de ressources : Les ressources mensuelles doivent être inférieures à un plafond fixé par décret et révisé chaque année pour tenir compte de l'évolution des prix 47. Ce plafond varie selon la composition du foyer et le nombre de personnes à charge 48. Ce plafond est majoré de 11,3 % dans les DOM 49. Le montant du plafond applicable au foyer considéré est arrondi à l euro le plus proche. La fraction d euro égale à 0,50 est comptée pour 1. Composition du ménage Plafond annuel applicable en France métropolitaine à partir du 1er juillet personne personnes 3 personnes 4 personnes Par personne supplémentaire (ou si la 2ème personne est un enfant mineur en garde alternée, considéré comme étant à charge égale des 2 parents au sens des impôts) (déduire quand la personne de rang 2 est un enfant mineur en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents, ou quand la personne de rang 3 se trouve dans cette situation) (déduire quand la personne de rang 2 est un enfant mineur en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents, ou par personne de rang 3 ou 4 se trouvant dans cette situation) (ou quand il s'agit d'une personne mineure en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents) Pour déterminer si la personne ne dépasse pas le plafond, ce sont les ressources du foyer qui sont prises en compte. 46 Article R du code de la sécurité sociale 47 Article L du code de la sécurité sociale 48 Article R du code de la sécurité sociale 49 Article D861-1 du Code de la sécurité sociale 13

14 Le foyer : Le foyer peut comprendre 50 : - le conjoint, concubin, ou la personne avec qui le demandeur est lié par un pacte civil de solidarité (PACS) - les enfants et autres personnes âgées de moins de 25 ans, rattachés au foyer fiscal du demandeur, ou à celui de son conjoint, concubin, ou de la personne avec qui il est lié par un pacte civil de solidarité s ils sont à la charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité - les enfants de moins de 25 ans du demandeur ou ceux de son conjoint, concubin, ou de la personne avec qui il est lié par un pacte civil de solidarité, vivant sous le même toit et ayant établi une déclaration d'impôt sur le revenu en leur nom propre s ils sont à la charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité - les enfants majeurs âgés de moins de 25 ans recevant une pension faisant l'objet d'une déduction fiscale, non décidée par la justice s ils sont à la charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité La présence du conjoint et du partenaire du PACS dans le foyer à la date de la demande s apprécie au regard de la dernière déclaration effectuée au titre de l impôt sur le revenu à la date de dépôt de la demande 51. Tant que le divorce n a pas été prononcé, ce sont les ressources du couple qui doivent être appréciées 52. L existence d une tutelle n établit pas forcément l existence d une prise en charge réelle et continue du tuteur sur la personne placée sous protection 53. Les ressources prises en compte : L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte, après déduction des charges consécutives au versement des pensions et obligations alimentaires, à l'exception de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues 54. Les ressources prises en compte sont donc celles qui ont été effectivement perçues par toutes les personnes composant le foyer 55 pendant les 12 mois qui précèdent la demande 56. Elles comprennent 50 Article R du code de la sécurité sociale 51 Commission centrale d aide sociale du Commission centrale d aide sociale du Commission centrale d aide sociale du Article L du code de la sécurité sociale 55 Article L du code de la sécurité sociale 56 Article R du code de la sécurité sociale 14

15 l ensemble des ressources perçues, qu elles soient imposables ou non imposables (salaires, indemnités de chômage, prestations sociales et familiales, avantages en nature, revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux) après déduction des cotisations sociales, de la CSG et de la CRDS 57. Les avantages en nature procurés par un logement occupé soit par son propriétaire ne bénéficiant pas d'aide personnelle au logement, soit, à titre gratuit, par les membres du foyer du demandeur sont évalués mensuellement et de manière forfaitaire 58 : - à 12 % du montant du revenu de solidarité active fixé pour un allocataire lorsque le foyer se compose d'une personne - à 14 % du montant du revenu de solidarité active fixé pour deux personnes lorsque le foyer se compose de deux personnes - à 14 % du montant du revenu de solidarité active fixé pour trois personnes lorsque le foyer se compose de trois personnes ou plus La CCAS ne peut refuser cet avantage au motif que l hébergement ne se faisait pas dans des conditions de continuité et d autonomie caractéristiques normales d un logement 59. Sauf pour ces avantages, lorsque les biens ou capitaux ne sont ni exploités, ni placés, ils sont censés procurer aux intéressés un revenu annuel évalué à 50 % de leur valeur locative s'il s'agit d'immeubles bâtis, à 80 % de cette valeur s'il s'agit de terrains non bâtis et à 3 % de cette valeur s'il s'agit de capitaux 60. Enfin, les aides personnelles au logement ne sont incluses dans les ressources qu'à concurrence d'un forfait égal à 61 : - 12 % du montant mensuel du revenu de solidarité active fixé pour un allocataire lorsque le foyer est composé d'une personne - 16 % du montant mensuel du revenu de solidarité active fixé pour deux personnes lorsque le foyer est composé de deux personnes - 16,5 % du montant mensuel du revenu de solidarité active fixé pour trois personnes lorsque le foyer est composé d'au moins trois personnes Les ressources sont prises en compte quelque soit leur destination 62.Par exemple, aucune disposition ne permet de tenir compte du fait que les ressources sont destinées à couvrir les frais d hébergement en foyer pour personnes handicapées 63. Il s agit de toutes les ressources dont a bénéficié le foyer quelque soit la date d apparition de la créance 64. Les ressources prises en compte sont non seulement celles perçues directement par le bénéficiaire mais aussi celle perçues par un tiers autorisé : c est le cas des pensions ou allocations dont les 57 Article R du code de la sécurité sociale 58 Article R861-5 du code de la sécurité sociale 59 Arrêt du Conseil d Etat du Article R861-6 du code de la sécurité sociale 61 Article R861-7 du code de la sécurité sociale 62 Commission centrale d aide sociale du Commission centrale d aide sociale du Commission centrale d aide sociale du

16 bénéficiaires sont des personnes handicapées hébergées dans un établissement et qui sont encaissées pour permettre le paiement des frais de séjour 65. Les ressources exclues : Les pensions alimentaires versées sont à déduire des ressources 66. Le fait de verser une pension à ses parents chez lesquels une personne réside, n est pas forcément regardé comme ayant le caractère d une pension alimentaire déductible des ressources, notamment lorsque cette pension apparait comme la contrepartie de l hébergement et de la nourriture apportés par les parents 67. Certaines prestations ne sont pas prises en compte dans le calcul des ressources 68 : - l allocation d éducation de l enfant handicapé (AEEH) et ses compléments - l allocation de rentrée scolaire - les primes de déménagement - la prestation d accueil du jeune enfant (PAJE), à l exception du complément libre choix d activité - les bourses d études des enfants (sauf les bourses de l enseignement supérieur) - la majoration pour tierce personne - l allocation compensatrice tierce personne - la prestation de compensation - l allocation personnalisée pour l autonomie (APA) - les prestations en nature dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité ou de l'assurance accident du travail - les indemnités complémentaires et allocations de remplacement - l indemnité en capital attribuée à la victime d un accident du travail - la prime de rééducation et le prêt d honneur - les aides de secours financiers versés par les organismes à vocation sociale (n ayant pas un caractère régulier) et les aides affectées à des dépenses visant la réinsertion du bénéficiaire et de sa famille - le capital décès servi par un régime de sécurité sociale - l allocation du fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d Afrique du Nord - l aide spécifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations supplétives et assimilés ou victimes de la captivité en Algérie - les indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique - le revenu minimum d'insertion prévu à l'article L du code de l'action sociale et des familles dans sa rédaction antérieure à la loi n du 1er décembre 2008 généralisant le revenu de solidarité active et réformant les politiques d'insertion - le revenu supplémentaire temporaire d'activité Les dépenses incombant à la personne pour le remboursement dans le cadre d un plan de redressement n entrent pas dans la catégorie des charges susceptibles d être déduites pour le calcul des ressources 69. Il en va de même pour les dépenses de loyers Conseil d Etat du et CCAS et lettre ministérielle Article L861-2 et R861-9 du code de la sécurité sociale 67 Commission centrale d aide sociale du Article R du code de la sécurité sociale modifié par l article 3 du décret n du 30 août Commission centrale d aide sociale du

17 Enfin, en cas de diminution au cours de cette période du nombre de personnes composant le foyer, il n'est pas tenu compte des ressources perçues par ces personnes 71. Les abattements : Les rémunérations d'activité perçues par toute personne du foyer pendant la période de référence sont affectées d'un abattement de 30 % 72 : - si l'intéressé justifie d'une interruption de travail supérieure à six mois - s'il se trouve en chômage total et perçoit l'allocation unique dégressive - s'il se trouve en chômage partiel et perçoit l'allocation spécifique - s'il perçoit l'allocation d'insertion - s'il perçoit l'allocation de solidarité spécifique - s'il est sans emploi et perçoit une rémunération de stage de formation professionnelle légale, réglementaire ou conventionnelle. Il n'est pas tenu compte des rémunérations de stages de formation professionnelle légales, réglementaires ou conventionnelles perçues pendant l'année de référence lorsque l'intéressé justifie que la perception de celles-ci est interrompue de manière certaine et qu'il ne peut prétendre à un revenu de substitution. Le contrôle des ressources : Pour la détermination de ce droit et le contrôle des déclarations de ressources effectué à cette fin, les organismes d'assurance maladie peuvent demander toutes les informations nécessaires à l'administration des impôts, aux organismes de sécurité sociale et aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont tenus de les leur communiquer. Les personnels des organismes sont tenus au secret quant à ces informations et les informations demandées doivent être limitées aux données strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission 73. Lorsqu'il est constaté par l'organisme local de sécurité sociale, à l'occasion de l'instruction d'une demande ou lors d'un contrôle, une disproportion marquée entre, d'une part, le train de vie du demandeur ou du bénéficiaire et, d'autre part, les ressources qu'il déclare, une évaluation forfaitaire des éléments de train de vie est effectuée 74. Cette évaluation forfaitaire est prise en compte pour la détermination du droit à la prestation. Les éléments de train de vie à prendre en compte, qui comprennent notamment le patrimoine mobilier ou immobilier, sont ceux dont la personne a disposé au cours de la période correspondant à la déclaration de ses ressources, en quelque lieu que ce soit, en France ou à l'étranger, et à quelque titre que ce soit. 70 Commission centrale d aide sociale du Article R du code de la sécurité sociale 72 Article R du code de la sécurité sociale 73 Article L861-9 du code de la sécurité sociale 74 Article L

18 Cependant, si ses ressources dépassent de 20 % au maximum le plafond, l'intéressé peut bénéficier du «chèque-santé», une déduction qui vient minorer le montant de la prime ou de la cotisation due à l organisme de protection complémentaire choisi 75. Il faut s adresser à la caisse d assurance maladie. 2.2 Procédure : Demande : La demande de CMU complémentaire est faite pour l ensemble du foyer tel qu il a été défini. La demande de CMU complémentaire peut être faite à titre personnel dans les cas suivants : - enfants mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux - enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) s ils remplissent les 3 conditions suivantes : ne plus vivre sous le même toit que leurs parents, avoir fait une déclaration fiscale séparée (ou faire une déclaration sur l honneur s engageant à établir une déclaration fiscale séparée l année suivante) et ne pas percevoir de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale (ou faire une déclaration sur l honneur s engageant à ne pas en percevoir l année suivante) - enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) s ils sont eux-mêmes parents ou s ils vont le devenir La personne doit faire une déclaration de ressources et choisir l'organisme qui assurera la gestion de sa complémentaire maladie. Pour ce faire, elle remplit le dossier de demande de prise en charge, comprenant également une déclaration de ressources annuelles et de composition du foyer et un formulaire pour choisir l'organisme d'affiliation 76. Dans la mesure du possible, il faut fournir tous les documents justifiant de ses ressources: déclaration de revenus pour les impôts, avis d'imposition ou de non imposition, bulletins de salaires, relevés de versement de prestations,... Si le demandeur ne peut produire les éléments d'appréciation relatifs aux revenus du foyer, il atteste sur l'honneur que ces revenus ne dépassent pas le plafond prévu 77. Le dossier est à adresser ou à déposer à la caisse d'assurance maladie Le choix de l organisme : Chaque bénéficiaire de la CMU complémentaire choisit librement l organisme qui assurera la gestion de sa CMU complémentaire. Lors de la procédure d'affiliation, la personne doit donc demander à être rattachée à un organisme de protection sociale complémentaire. C'est lui qui prend en charge les soins pour la partie dépassant le tarif de base de la sécurité sociale. 75 Loi n du 13 Aout 2004, JO du 17 aout 2004, voir la note juridique «aide à l acquisition d une complémentaire santé» 76 Article R du code de la sécurité sociale 77 Article R du code de la sécurité sociale 18

19 Peuvent gérer la CMU complémentaire 78 : - la caisse d'assurance maladie qui gère déjà le régime de base (caisse primaire d'assurance maladie, caisse de mutualité sociale agricole, caisse mutuelle régionale pour les non salariés ) - un organisme complémentaire (les mutuelles, institutions de prévoyance, compagnies d'assurance) à condition d être inscrit sur une liste agréée établie par le préfet de chaque département. Si la personne demande le rattachement à la caisse d'assurance maladie, aucun refus ne peut lui être opposé. Si la personne demande le rattachement à un autre organisme, celui-ci ne peut exiger de droit d'entrée ou autre contribution. Il doit fournir les prestations sans contrepartie dès que les droits sont ouverts Documents à fournir : De plus, le demandeur doit présenter : - la carte Vitale et l'attestation papier qui l'accompagne, si la personne est inscrite ou a déjà été inscrite à la sécurité sociale - la carte nationale d'identité, passeport ou livret de famille si la personne se présente en personne à la CPAM - le cas échant, s il y a des personnes à sa charge ou ayant-droits, le livret de famille ou un certificat de concubinage, ou l'attestation d'enregistrement d'un PACS - toute pièce justifiant de la stabilité de la résidence (quittances de loyer, factures d'électricité, de gaz, de téléphone ) - le cas échéant, toute pièce justifiant de la régularité du séjour (carte de séjour...) - le cas échéant, un certificat de scolarité, éventuellement une copie de la carte d'immatriculation Décision : Le dossier de demande est examiné par la caisse d'assurance maladie. Si le dossier n a pas été adressé à la bonne caisse (zone géographique ou autre régime d'assurance maladie), celle-ci le transmet dossier à la caisse compétente 79. Ensuite, elle informe la personne de sa décision (par le directeur de la caisse ou par le préfet) dans un délai maximum de deux mois suivant le dépôt de la demande. L absence de réponse dans un délai de 2 mois vaut réponse favorable. Si c est un organisme complémentaire (mutuelle, entreprise régie par le code des assurances ou institution de prévoyance) qui a été choisi pour gérer la CMU complémentaire, la caisse d assurance maladie informera directement cet organisme. 78 Article L du code de la sécurité sociale 79 Article L du code de la sécurité sociale 19

20 Si la réponse est positive, chaque bénéficiaire âgé de plus de 16 ans reçoit une attestation, mentionnant l'organisme dont il dépend et la durée d'ouverture du droit Ouverture du droit : Les droits sont ouverts au premier jour du mois suivant leur date d'attribution 80 sauf en cas de situation sociale grave, ils peuvent être ouverts au premier jour du mois de la demande 81. La notification est remise le jour même de la demande, avec vérification ultérieure de la caisse Renouvellement Ces droits ne sont ouverts que pour une période déterminée, en principe pour un an 82. Il faut ensuite effectuer une demande de renouvellement au moins deux mois avant la fin de la période pour laquelle ils ont été accordés 83, avec une nouvelle déclaration de ressources, fournie par la caisse d'assurance maladie. En effet, la caisse d Assurance Maladie doit adresser un courrier pour informer le bénéficiaire des modalités de renouvellement de la CMU complémentaire. Nous attirons votre attention sur l existence d un dispositif de maintien des droits : si la personne sort du dispositif de la CMU, le bénéfice du tiers payant peut être conservé pendant un an Récupération de l indu : Les organismes de sécurité sociale complémentaire et les caisses primaires d assurance maladie qui servent à tort des prestations de CMU complémentaire peuvent engager une procédure de récupération des prestations indues. En cas de précarité de la situation du demandeur, la dette peut être remise ou réduite sur décision de l'autorité administrative compétente 85. Pour obtenir le remboursement des prestations de la protection complémentaire en matière de santé versées à tort, ces organismes doivent émettre à l'encontre du débiteur un avis des sommes à payer. Cet avis précise les dates des soins ou prestations effectués et les dates et les montants correspondants des versements effectués à tort. A peine de nullité, cet avis, établi en deux exemplaires, informe le débiteur qu'il peut demander la remise ou la réduction de sa dette, dans un délai d'un mois à compter de la notification de l'avis des sommes à payer. Cette demande est déposée auprès de l'organisme qui a émis l'avis des sommes à payer. Le recouvrement de la somme due ne peut intervenir pendant ce délai 86. La demande de remise ou de réduction de dette est transmise par l'organisme au préfet territorialement compétent (c'est-à-dire celui du département dans lequel est situé le siège de la caisse d'affiliation du demandeur), accompagnée du second exemplaire de l'avis des sommes à payer, dans un délai de quinze jours à compter de la réception de cette demande à peine de nullité de sa créance Articles L et L du code de la sécurité sociale 81 Article L du code de la sécurité sociale 82 Article L du code de la sécurité sociale 83 Article R du code de la sécurité sociale 84 Article L du code de la sécurité sociale 85 Article L du code de la sécurité sociale, voir la note juridique «indus» 86 Article R du code de la sécurité sociale 87 Article R du code de la sécurité sociale 20

21 La décision du préfet doit être notifiée au débiteur et à l'organisme qui a émis l'avis des sommes à payer. La décision mentionne le montant de la somme due et, le cas échéant, le montant de la remise ou réduction accordée 88. La dette restant à la charge du débiteur peut alors être remboursée selon un échéancier établi par l'organisme qui a émis l'avis des sommes à payer Les droits ouverts : Le bénéficiaire : Si la réponse de la caisse est positive, chaque bénéficiaire âgé de plus de 16 ans reçoit une attestation, mentionnant l'organisme dont il dépend, et la durée d'ouverture du droit. Cette attestation sera présentée aux médecins, pharmaciens, hôpitaux pour obtenir la gratuité des soins et la dispense d avance des frais 90. Il n y aura ainsi rien à payer, que ce soit les consultations médicales et soins de ville, ou les frais d'hospitalisation (notamment le forfait hospitalier) Il n y a rien à remplir ni aucune feuille de soins à envoyer à la caisse d assurance maladie. Les professionnels de santé se font régler directement leurs honoraires par la caisse d assurance maladie. La CMU complémentaire ouvre droit à la prise en charge, avec dispense d avance de frais 91 : - du ticket modérateur c est-à-dire la partie non remboursée par l assurance maladie sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments, les frais d hospitalisation - du forfait journalier sans limitation de durée en cas d hospitalisation - des franchises médicales - de la partie au-delà des montants remboursables par l assurance maladie et dans la limite de tarifs fixés par arrêtés, des prothèses dentaires et de l orthopédie dento-faciale (ODF), des lunettes (verres et monture), des prothèses auditives, et d autres produits et appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.). Chez le médecin, le bénéficiaire de la CMU complémentaire n a rien à payer qu il soit généraliste ou spécialiste. Les médecins, notamment les médecins à honoraires libres (secteur 2) et ceux qui bénéficient du droit au dépassement permanent, sont tenus d appliquer les tarifs conventionnels en vigueur (secteur 1) et de ne pas facturer de dépassements d honoraires aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, sauf en cas d exigences particulières de ceux-ci (par exemple, un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation ou une visite à domicile non justifiée). Dans cette situation, le dépassement est à régler lors de la consultation et reste à la charge du bénéficiaire de la CMU complémentaire. 88 Article R du code de la sécurité sociale 89 Article R du code de la sécurité sociale 90 Article D du code de la sécurité sociale 91 Article L du code de la sécurité sociale 21