Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale

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1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS Date : 26/08/85 Messieurs les Médecins Chefs - des Caisses Primaires d'assurance Maladie Origine : - des Caisses Générales de Sécurité Sociale DGR de Paris et Strasbourg Réf. : DGR n 1803/85 Plan de classement : 274 Objet : PROTOCOLE D'ACCORD "ORGANISMES SOCIAUX - ASSUREURS" - COMMISSION D'APPLICATION : RELEVE DE DECISIONS. - Relevé de décisions n 10 Compléments d'informations par des précisions et interprétations apportées à des dispositions du Règlement d'application Pratique. - Modalités de saisine de la Commission de Conciliation Pièces jointes : Liens : Compl.la circ.cnamts DGR n Date d'effet : Immédiate Date de Réponse : Dossier suivi par : Téléphone :

2 Direction de la Gestion du Risque 26/08/85 Messieurs les Médecins Chefs - des Caisses Primaires d'assurance Maladie Origine : - des Caisses Générales de Sécurité Sociale DGR de Paris et Strasbourg N/Réf. : DGR N 1803/86 Objet : Protocole d'accord - "Organismes Sociaux - Assureurs" - Commission d'application : Relevé des décisions n 10. Je vous prie de trouver, ci-joint, un document qui apporte des précisions, recommandations et interprétations, aux dispositions contenues dans le Règlement d'application Pratique du Protocole. Les Caisses sont désormais invitées à faire parvenir en cinq exemplaires le dossier destiné à la Commission de Conciliation.

3 2. A ce titre, le dossier de saisine de la Commission devra comprendre l'original ainsi que quatre photocopies. Pour le Directeur et par Délégation Le Directeur Adjoint chargé de la Gestion du Risque P.J. R. VASSEUR

4 24 Juillet 1985 PROTOCOLE D'ACCORD ORGANISMES SOCIAUX / ENTREPRISES D'ASSURANCES DECISIONS DE LA COMMISSION D'APPLICATION Note n RECEVABILITE DES RECOURS 1. Accident causé à un ayant droit 1.1. Par l'ouvrant droit Si l'ouvrant droit est auteur de l'accident, et même s'il n'est pas propriétaire du véhicule, le recours de la Caisse en remboursement des prestations versées à l'ayant droit victime n'est pas recevable. Exemple : Un enfant, bénéficiaire de prestations du fait de son père, est blessé dans un accident engageant la responsabilité partielle ou totale de celui-ci, la Caisse ne peut agir en remboursement des prestations versées contre l'assureur du père. En revanche, le recours serait possible si la victime était bénéficiaire directe des prestations sociales Par un autre ayant droit du même ouvrant droit Le recours d'un ayant droit, victime, contre un autre ayant droit, auteur est possible, sauf si l'ouvrant droit propriétaire du véhicule se trouve à bord, en raison de la présomption de responsabilité du gardien de la chose. Exemple : - Un enfant est blessé dans un accident causé par sa mère ou par son frère conduisant le véhicule appartenant au père ; le père se trouve à bord du véhicule : la Caisse ne peut agir en remboursement des prestations versées contre l'assureur du père. - Le père n'est pas à bord du véhicule ou le véhicule ne lui appartient pas : le recours est possible contre l'assureur du véhicule transporteur.

5 2. 2. Accident causé à un préposé par son employeur ou par un autre préposé La Caisse ne peut agir en remboursement de ses débours. Exemple : Un préposé transporté est blessé à la suite d'un accident engageant la responsabilité de l'employeur ; la Caisse ne peut agir contre l'assureur de l'employeur en remboursement des prestations versées au préposé. II. - PLURALITE D'ASSUREURS - NON RECEVABILITE A L'EGARD DE L'UN D'ENTRE EUX - POSSIBILITE DE RECOURS A L'EGARD DES AUTRES - DETERMINATION DE L'ASSUREUR GESTIONNAIRE 1. Lorsque l'accident engage la responsabilité totale ou partielle d'un tiers, la Caisse conserve une possibilité de recours pour la part virile de responsabilité du tiers déterminée conformément au barème de responsabilité. Il doit être fait, le cas échéant, application des dispositions du 4ème alinéa de l'article L. 470 du Code de la Sécurité Sociale (*). 2. En cas d'irrecevabilité du recours de la Caisse contre l'un des assureurs impliqués, il est fait application par analogie des règles adoptées en cas de non-garantie opposée par l'assureur gestionnaire, qui figurent au tableau annexe c-231 du RAP. Notamment, si le recours de la Caisse est irrecevable contre l'assureur gestionnaire tel que désigné au C 2.2 du RAP, la Caisse doit diriger son recours contre l'assureur du tiers responsable ou contre l'un des autres assureurs de son choix qu'elle estime responsable. Exemples : a. Accident de sens inverse entre deux véhicules X et Y, sans que la preuve de l'empiétement de l'un dans le couloir de circulation de l'autre puisse être apportée : application du cas 21 du barème de responsabilité, partage de responsabilité par moitié entre les deux conducteurs. (*) Article L. 470, 4ème alinéa : Si la responsabilité du tiers est partagée, avec l'employeur, la Caisse ne peut poursuivre un remboursement que dans la mesure où les indemnités dues par elle en vertu du présent livre dépassent celles qui auraient été mises à la charge de l'employeur en vertu du droit commun.

6 3. Recours de la Caisse pour les prestations versées au passager transporté du véhicule X :. la victime est un ayant droit du conducteur de X : l'assureur gestionnaire est l'assureur de X, mais en raison de l'irrecevabilité du recours de la Caisse à son encontre, il n'est pas tenu de gérer ; la Caisse doit alors s'adresser à l'assureur de Y pour la part virile de responsabilité de celui-ci, soit 50 %. - Il s'agit d'un accident du travail et la victime est un préposé ou un co-préposé du conducteur de X : même solution dans le cas précédent. b. Accidents entre trois véhicules, X, Y et Z ; Recours de la Caisse pour les prestations versées au passager transporté du véhicule X :. la victime est un ayant droit du conducteur X : l'assureur du véhicule transporteur, bien que désigné en qualité de gestionnaire, n'est pas tenu de gérer et la Caisse doit diriger son recours vers celui des deux autres assureurs qu'elle estime responsable, et pour la partie virile de responsabilité de ces assureurs ;. il s'agit d'un accident du travail et la victime est un préposé ou un co-préposé du conducteur de X : même solution que dans le cas précédent. III - ACCIDENT ENTRE TROIS VEHICULES OU PLUS, DONT UN VEHICULE NON IDENTIFIE Lorsque, dans un accident entre trois véhicules et plus, l'un des véhicules n'a pu être identifié, l'assiette du recours pour les victimes transportées dans les véhicules identifiés est calculée par application des taux ci-après : - pour les conducteurs victimes : 25 % - pour les passagers : 50 % Ces taux s'applique à l'assiette éventuellement réduite par application des cas 70 à 76. Les dispositions des points I - II - III s'appliquent à tous les dossiers en cours au 24 juillet 1985 et à tous les sinistres survenant à compter de cette date.