Formulaire de demande de bourse et d admission à l une des universités francophones de Belgique

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1 CONSEIL INTERUNIVERSITAIRE DE LA COMMUNAUTE FRANCAISE DE BELGIQUE COMMISSION UNIVERSITAIRE POUR LE DEVELOPPEMENT PROGRAMME DE COURS ET STAGES INTERNATIONAUX Lire attentivement 1- Compléter intégralement le présent formulaire (si possible dactylographié) 2- Joindre au formulaire tous les documents demandés 3- Renvoyer ce formulaire au CIUF - secrétariat de la CUD, dûment complété, daté et signé, accompagné des documents requis avant le 12 février 2014 (sauf pour les «stage de formation à l Usage des TIC dans les Bibliothèques Universitaires»,«stage méthodologique en appui à l innovation en agriculture familiale» et «stage en environnement et gestion durable des ressources minérales» pour lesquels la date limite est fixée au 15 janvier 2014) Formulaire de demande de bourse et d admission à l une des universités francophones de Belgique Seuls seront pris en considération les dossiers de candidature présentés sur le formulaire adéquat et complété dans la langue dans laquelle est dispensée la formation Cours ou Stage international pour lequel une bourse est demandée : Veuillez coller ici une photo d identité récente 1 Master complémentaire en Aquaculture 2 Master complémentaire en Gestion des Transports 3 Master complémentaire en Santé Publique - Orientation Santé et Développement 4 Master complémentaire en Sciences et Gestion de l Environnement dans les Pays en Développement 5 Master complémentaire en Gestion des Ressources Animales et Végétales en Milieux Tropicaux 6 Master complémentaire en Gestion des Risques Naturels 7 Master complémentaire en Sciences et Technologie des Aliments 8 Master complémentaire en Médecine Transfusionnelle 9 Master complémentaire en Protection des Cultures Tropicales et Subtropicales 10 Master complémentaire en Développement, Environnement et Sociétés ***** 11 Stage de formation à l Usage des TIC dans les Bibliothèques Universitaires 12 Stage en Système d Information Géographique (SIG) 13 Stage en Gestion des Systèmes de Service de Santé Economie et Planification des systèmes de santé (filière A) Recherche en Systèmes de Santé (filière B)* Filière A Filière B 14 Stage Méthodologique en Appui à l Innovation en Agriculture Familiale 15 Stage en Environnement et Gestion Durable des Ressources Minérales Remarque importante : Une seule formation doit être sélectionnée. Aucun suivi ne sera accordé aux candidats postulant pour plus d une formation ou n ayant pas coché l une des cases ci-dessus. * Pour ce stage, aucun suivi ne sera accordé aux candidatures ne précisant pas la filière souhaitée. I. Données personnelles du candidat (A compléter en lettres majuscules) M. Mme Mlle NOM.... Pour les femmes mariées, nom de jeune fille :... PRENOMS... CIUF - Cours et Stages Internationaux Formulaire de demande de bourse et d admission à l université 1

2 NATIONALITE..AGE : (Aucune suite ne sera accordée aux dossiers des candidats qui ne répondent pas à ce critère de sélection : être âgé de moins de 40 ans pour les cours, et moins de 45 ans pour les stages, et ce au moment du début de la formation) ETAT CIVIL : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) ou séparé(e) Veuf(ve) LIEU DE NAISSANCE (ville et pays) :. DATE DE NAISSANCE :.. /../19. ADRESSE POSTALE COMPLETE : (Rue, numéro, Boîte Postale.)..... Code Postal :.. Ville :.. Pays : NUMEROS DE CONTACT * : TELEPHONE (Code du pays indicatif réseau numéro de téléphone) : professionnel privé. TELECOPIE (Code du pays indicatif réseau numéro de télécopie). .. Remarque : Les candidats sélectionnés sont avertis par courrier électronique de leur sélection et doivent confirmer rapidement leur participation à la formation. Il est donc OBLIGATOIRE de mentionner votre ADRESSE ELECTRONIQUE FIABLE et correcte. NOM, PRENOM et PROFESSION DU CONJOINT :... NOMBRE D ENFANTS :. II. Etudes secondaires Date de fin des études secondaires (Mois).. (Année). Nom de l établissement, ayant délivré le certificat de fin d études secondaires, pays :... Option :..Résultats :... III. Etudes supérieures Le dossier doit être accompagné de la copie certifiée conforme de vos diplômes et des relevés de notes. Les dossiers qui ne répondent pas à ce critère seront automatiquement rejetés. Précisez les études suivies dans votre pays d'origine ou à l'étranger (études universitaires et supérieures non-universitaires), en indiquant en premier lieu le diplôme principal obtenu. Joignez au formulaire tous les documents exigés, et en particulier le détail des résultats obtenus. Joignez également la copie certifiée conforme de tous vos titres et diplômes. Ces éléments sont essentiels pour introduire le dossier de candidature auprès des autorités académiques de l'université d'accueil. Ces dernières jouent un rôle primordial dans la procédure d'admission des boursiers. Une ligne par année académique doit obligatoirement être complétée. Les années blanches ou redoublées doivent également être mentionnées. Ces coordonnées nous serviront à vous informer de la suite réservée à votre dossier et, le cas échéant, de votre sélection. Veillez à indiquer les coordonnées complètes. 2 CIUF - Cours et Stages Internationaux Formulaire de demande de bourse et d admission à l université

3 Année académique Ex. : Années d études poursuivies Ex. : 1 re licence en droit Nom de l établissement + Pays Résultat / Mention (même en cas d échec) Diplômes universitaires (1 er, 2 e et 3 e cycles) :.... Liste des publications (joignez la liste détaillée en annexe, si nécessaire) : CIUF - Cours et Stages Internationaux Formulaire de demande de bourse et d admission à l université 3

4 . Avez-vous suivi des formations de courte durée (recyclages, stages, séminaires, )? non oui Si oui, lesquelles? (Joignez la liste si nécessaire) Précisez le lieu, l institution, l année, et éventuellement l organisme qui a financé la bourse, si tel est le cas Avez-vous bénéficié d'une bourse dans le passé? non oui Si oui, laquelle? Précisez le lieu, l institution, l année, et l organisme qui a financé la bourse. Avez-vous introduit, pour l'année académique , une demande de bourse auprès d un autre organisme? non oui Si oui, auprès duquel? : CIUF - Cours et Stages Internationaux Formulaire de demande de bourse et d admission à l université

5 IV. Expérience professionnelle (y compris emploi actuel) dans un pays en développement Le candidat doit témoigner d'une occupation professionnelle dans un pays en développement d'au moins deux ans après la fin de son deuxième cycle universitaire, ou de trois ans après la fin de ses études lorsque le candidat est détenteur d'un diplôme de 3 ème cycle délivré par une université d un pays industrialisé A COMPLETER OBLIGATOIREMENT, INDEPENDAMMENT DES ANNEXES EVENTUELLES QUE VOUS JOIGNEZ A VOTRE DOSSIER Joignez également des lettres de recommandation de votre employeur actuel ou/et d'employeurs précédents. Période Nature des occupations entreprises Employeur Ex. :du 01/01/1991 au 31/05/1991 Ex. : Emploi de, (médecin, juriste, ) Ex. : lieu de travail, (hôpital, ministère, ) Suite CIUF - Cours et Stages Internationaux Formulaire de demande de bourse et d admission à l université 5

6 V. Emploi actuel Employeur :.. Fonction :..... A votre retour, votre emploi est-il garanti par votre employeur non oui Si oui, joignez une promesse de réengagement COORDONNEES COMPLETES DE L EMPLOYEUR : NOM : PRENOM :.. ADRESSE :. TELEPHONE : TELECOPIE : 6 CIUF - Cours et Stages Internationaux Formulaire de demande de bourse et d admission à l université

7 RESERVE UNIQUEMENT AUX CANDIDATS A UN MASTER COMPLEMENTAIRE Personnes à charge : Les allocations pour personnes à charge sont réservées EXCLUSIVEMENT aux étudiants, et non aux stagiaires. Indiquez ici, en majuscules, le nom et le prénom complets de votre conjoint, ainsi que de vos enfants. Seuls sont pris en considération le conjoint et les enfants de moins de 18 ans, légitimes ou légalement adoptés (en cas d adoption légale, un jugement du Tribunal, légalisé par le Ministère des Affaires étrangères et par l Ambassade de Belgique du pays, devra être remis). A partir de la date de la demande de bourse et durant toute l année de la bourse, aucune adoption supplémentaire ne sera prise en compte. Les données indiquées dans le présent formulaire engagent le candidat, en cas de sélection, à présenter les certificats (actes de mariage et actes de naissance légalisés par le Ministère des Affaires Etrangères et par l Ambassade de Belgique du pays) attestant de la composition de sa famille dès son arrivée en Belgique. Toute personne non-mentionnée dans le présent formulaire ne sera pas prise en charge. Toute modification de composition de ménage intervenant entre l établissement du présent formulaire et la venue en Belgique doit être signalée par écrit à l université d accueil belge avant l arrivée en Belgique, et dûment attestée par un certificat original ou certifié conforme. Aucun document relatif aux personnes à charge ne doit parvenir au CIUF - secrétariat de la CUD. En effet, ce certificat devra être introduit par le boursier auprès de l université d accueil dès l arrivée en Belgique. Personne à charge Lien de parenté Date de naissance Etant donné les difficultés liées aux procédures complexes (visa, ASP, ), le CIUF n encourage nullement le regroupement familial, et n entreprendra aucune démarche à ce sujet. Aucune assistance ne sera fournie dans ce contexte. VI. Connaissance des langues Pour les cours et stages dispensés en français, une bonne connaissance écrite et parlée du français est exigée. Pour les candidats qui n'ont pas suivi un enseignement en langue française, une attestation de connaissance du français, à joindre au présent document est exigée (Diplôme d'etudes en Langue Française (DELF), Alliance française, ). Pour les recherches bibliographiques et le travail de fin d études, une connaissance suffisante de l anglais est indispensable. TB = très bien - B = bien - F = Faible Langue Français Compréhension à l'audition Compréhension à la lecture Capacité à parler Capacité à écrire Anglais CIUF - Cours et Stages Internationaux Formulaire de demande de bourse et d admission à l université 7

8 VII. Motivations Les motivations doivent être indiquées ci-dessous (1 page maximum). Les annexes ne seront pas prises en considération. 1- Expliquez les motivations de votre demande de participation au cours ou stage demandé : CIUF - Cours et Stages Internationaux Formulaire de demande de bourse et d admission à l université

9 2- Décrivez comment la formation suivie en Belgique pourra être mise en pratique par vous lors de votre retour dans votre pays : CIUF - Cours et Stages Internationaux Formulaire de demande de bourse et d admission à l université 9

10 Instructions importantes : Vous êtes invité à nous faire part, à titre indicatif et sans obligation de la part du CIUF., de votre préférence éventuelle concernant votre université d accueil : Université de votre choix :.. Ce formulaire doit être complété (si possible dactylographié) et parvenir, en un exemplaire, PAR COURRIER POSTAL OU EXPRESS UNIQUEMENT, à l adresse suivante : CIUF secrétariat de la CUD rue de Namur 72-74, B-1000 Bruxelles - BELGIQUE Téléphone : Pour les stages suivants : Stage de Formation à l Usage des TIC dans les Bibliothèques Universitaires Stage Méthodologique en Appui à l Innovation en Agriculture Familiale Stage en Environnement et Gestion Durable des Ressources Minérales pour le 15 janvier 2014 au plus tard Pour toutes les autres formations : pour le 12 février 2014 au plus tard Pour être pris en considération, ce formulaire doit être intégralement complété, et ce, à l endroit exact réservé à cet effet. Si vous souhaitez compléter ce document par des annexes vous êtes libre de le faire, mais toutes les informations demandées doivent impérativement se trouver dans ce formulaire. Les dossiers incomplets pour cause de renvoi aux annexes seront rejetés. Aucun accusé de réception ne sera délivré. Tous les candidats seront informés par des résultats de la procédure de sélection. Par ailleurs, ces résultats seront disponibles sur notre site web ( dès le mois de juin Seuls seront pris en considération les dossiers de candidature présentés sur le formulaire adéquat et complétés dans la langue dans laquelle est dispensée la formation. Aucun document transmis au CIUF ne sera renvoyé aux candidats. Par ailleurs, les dossiers non sélectionnés ne seront pas transmis aux universités. En cas de non-sélection, aucune possibilité de reconduction de dossier à l année suivante n est possible. Si vous souhaitez introduire une demande de bourse ultérieurement, il vous faudra reconstituer un dossier complet sur base des nouveaux formulaires disponibles sur le site web du CIUF-CUD dès le mois de septembre de l année qui précède l année de la formation envisagée. Aucune suite ne sera donc accordée aux demandes de reconduction de dossier à l année suivante. 10 CIUF - Cours et Stages Internationaux Formulaire de demande de bourse et d admission à l université

11 Aucun suivi ne sera accordé aux dossiers de candidature introduits en-dehors des délais précisés ci-dessus. Le dossier de demande de bourse doit parvenir au CIUF - secrétariat de la CUD en un seul envoi et dans son intégralité. Des pièces séparées ne seront pas acceptées. Le dossier doit être accompagné des pièces à joindre obligatoirement (copie du diplôme certifiée conforme, ) Il faut témoigner d une expérience professionnelle suffisante après l obtention du diplôme universitaire. En cas de sélection, le boursier recevra des informations relatives à son accueil à l'aéroport (ou à la gare de Bruxelles) et à son logement, par , quelques semaines avant sa date de départ. Il lui est donc vivement conseillé de consulter sa messagerie régulièrement, et ce à partir du moment où il a connaissance de sa sélection. Dès réception de ce message, au cas où il ne souhaite pas bénéficier de l'accueil prévu ou envisage de s'occuper lui-même de son logement, il devra obligatoirement en avertir son université d'accueil et ce dans tous les cas avant son arrivée en Belgique. Dans cette hypothèse, le CIUF et l'université d'accueil sont déliées, à partir du moment de la notification de la renonciation par le boursier, de toute obligation concernant l'organisation de l'accueil et/ou du logement. S'il ne manifeste pas sa renonciation alors qu'il a organisé lui-même son accueil et/ou les modalités de son logement, le boursier devra rembourser au CIUF et/ou à l'université d'accueil les frais exposés pour son accueil ou son logement. Le boursier est conscient de ce que la formation pour laquelle il pourrait être sélectionné nécessite une présence assidue aux cours dispensés ainsi que des travaux personnels exigeants. Il préviendra le CIUF de toute situation particulière liée à son état physique ou mental pouvant influencer la présence au cours ou la réalisation de travaux personnels (grossesse, maladie, invalidité ) au moment de l introduction de son dossier de candidature et, ultérieurement, dès qu il a pris connaissance de cet état. En cas de manquement à cette obligation d information, l université d accueil ne peut garantir de bonnes conditions de logement du boursier, ni un encadrement adéquat. Le boursier prend acte qu il doit maîtriser la langue anglaise pour les recherches bibliographiques et le travail de fin d études. Liste des pièces à joindre obligatoirement : 1- Une photo d identité (à agrafer en page 1) 2- Une copie certifiée conforme de tous vos titres et diplômes avec leur traduction (établie par un traducteur juré) en langue française, sauf s ils sont rédigés en néerlandais, anglais, allemand, espagnol, italien ou portugais. 3- Un relevé des notes obtenues et des cours suivis, dans une des langues susmentionnées, année par année, pour chacune de vos années d études supérieures universitaires ou non-universitaires. En cas d échec, une attestation de fréquentation datée d après le mois de janvier de l année concernée. Ces pièces doivent être établies par les établissements compétents et revêtues de leur cachet original ou certifiées conformes. 4- Justificatifs officiels des activités et/ou attestations d emploi durant les cinq dernières années. ( , , , , ). 5- Un certificat officiel de nationalité (document attestant la nationalité de l étudiant, pas l acte de naissance), délivré par l autorité civile municipale, Ambassade, Consulat, Ministère de la Justice, CIUF - Cours et Stages Internationaux Formulaire de demande de bourse et d admission à l université 11

12 6- Une liste des publications et participations actives à des manifestations scientifiques. 7- Deux lettres de recommandation de personnes relevant soit du corps académique soit du milieu professionnel. En cas de non-sélection, ce formulaire et ses annexes ne seront ni transmis aux Universités, ni renvoyés au candidat. Déclaration sur l honneur : Je, soussigné, déclare sur l'honneur que les renseignements fournis, y compris ceux relatifs à mon état civil et à la composition de ma famille, sont sincères et véritables. Si une bourse m'était accordée, je m'engage à : a) m'inscrire auprès de l'université d'accueil en vue d'y suivre le programme susmentionné et à mettre tout en œuvre pour terminer ce programme avec les meilleurs résultats et dans les délais les plus brefs. Je note que je ne suis pas autorisé à modifier, de ma propre initiative, le programme fixé à mon intention, ni de prolonger mon séjour en Belgique pour entamer une autre formation ; b) respecter le règlement de l'université d'accueil et de séjourner en Belgique pendant toute la durée de la formation, sauf autorisation expresse du responsable académique ; c) retourner dans mon pays d'origine au terme du programme susmentionné ; d) mettre mes compétences au service du développement d un pays en développement, sitôt terminée la formation prévue par le contrat de bourse ; e) rédiger un rapport concernant mon séjour en Belgique et la réalisation de mon programme. Ce rapport sera contresigné par le responsable académique. Signature du candidat.. Date :.. Par quel moyen avez-vous pris connaissance de ce programme d octroi de bourse? Via l Ambassade de Belgique Via la délégation Wallonie-Bruxelles Via une Université locale Via une connaissance Via le site web du CIUF - CUD Via un ministère local Via la presse locale Autre : CIUF - Cours et Stages Internationaux Formulaire de demande de bourse et d admission à l université