LES PRODUITS SANGUINS LABILES

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1 LES PRODUITS SANGUINS LABILES Il existe d autres produits sanguins : les produits sanguins stables appelés aujourd hui médicaments dérivés du sang (MDS). Les 2 familles de produits sont des produits sanguins homologues càd provenant d un donneur. Caractéristiques générales des produits labiles (PSL) et stables (MDS) : Proviennent d un donneur unique Conservation courte de 5 à 42 jours Jusqu à 2006, les PSL ne disposaient d aucune inactivation pathogène (virale) Ce sont globalement des produits cellulaires : globules rouges +++, plaquettes sanguines ++, globules blancs + Une exception : le plasma frais congelé est un produit sanguin labile donc ce sont les établissements de transfusion qui le délivrent, provient d un donneur unique ou d un mélange. Bénéficie d une technique d inactivation des pathogènes et conservation longue d 1 an. Médicaments dérivés du sang Proviennent d un mélangeur de donneurs Conservation longue de 2 à 5 ans Tous subissent une inactivation virale Dérivés du plasma produits par des techniques industrielles de fractionnement : albumine, immunoglobulines, facteurs de coagulation. Ce sont des médicaments au sens strict du terme, délivrés par les PUI et non pas les établissements de transfusion. I. Les produits sanguins labiles homologues Il faut au préalable un don de sang, 2 types de dons homologues : - don de sang total : le sang n est jamais utilisé tel quel en France. A partir du don de sang total, étape intermédiaire de préparation des produits dans un laboratoire, c est une étape de séparation par centrifugation. On obtient : un concentré de globules rouges, une unité de plasma et un concentré plaquettaire standard. Un don de sang total aboutit à 3 produits sanguins labiles. Le plasma obtenu à partir du don de sang total sert exclusivement à la fabrication des médicaments dérivés du sang, il n est jamais transfusé. Don de sang total facile à obtenir. Environ 450 ml de sang pour obtenir 200 ml de plasma. - don en aphérèse : passe par un séparateur de cellules. On ne récupère que le produit qui nous intéresse : on obtient du plasma, un concentré de plaquettes d aphérèse et un concentré de globules rouges. Intérêt de cette technique purement quantitatif. On peut prendre beaucoup plus de plasma (jusqu à 750 ml). C est le seul plasma qu on peut transfuser mais il peut également servir à la fabrication de médicaments. Don beaucoup plus long : 45 minutes pour le don de plasma, 2h pour le don de plaquettes. On aboutit à 3 produits qui sont dans la règle générale des produits finis : ils sont transfusés et on n y touche plus. On peut cependant procéder à d autres étapes : transformation ou qualification. 1

2 Transformation : - addition d une solution supplémentaire de conservation, systématique aujourd hui - déleucocytation (systématique depuis 1998) - déplasmatisation - cryoconservation - préparation pédiatrique - réduction de volume - sang total reconstitué Nécessitent une demande et une technique supplémentaire. Qualification : on ne procède pas à une transformation mais à une sélection. - phénotypage - compatibilisés - CMV négatifs. 1. Les concentrés de globules rouges Représentent 75% de la transfusion sanguine. C est le produit le plus important à produire et à avoir en permanence en quantité suffisante. Les produits sanguins labiles sont aussi soumis à un certain nombre de normes réglementaires. Es concentrés de globules rouges doivent répondre aux caractéristiques suivantes : - le volume doit être supérieur à 225 ml pour une unité adulte, 175 ml pour une unité enfant. - le contenu total en hémoglobine : l hémoglobine doit être supérieur à 40 g pour l unité adulte, supérieur à 20 g pour l unité enfant. L étiquetage de la poche est réglementaire comme tous les PSL. Conservation des poches à l EFS à une température entre 2 et 6 C. Conservation de 42 jours. La température ne doit pas être inférieure à +2 C puisque si les globules rouges se congèlent, ils éclatent et hémolysent : cela peut être dangereux de le transfuser donc on les détruit. Quand ils quittent les établissements de transfusion, les concentrés de globules rouges ne sont pas remis au réfrigérateur : ils sont conservés à température ambiante mais doivent être transfusés dans les 6 h qui suivent la réception (démarrage de la transfusion). Il faut connaitre la posologie des CGR. L attitude selon laquelle il ne convient pas de transfuser un seul CGR est obsolète (notamment chez les insuffisants cardiaques et les personnes âgées). Aujourd hui on traite les personnes beaucoup plus longtemps et beaucoup plus. En gériatrie, transfuser un seul CGR peut changer la vie d un patient. L important est de ne transfuser que la quantité minimale permettant : - la disparition des signes de mauvaise tolérance - l obtention d une concentration acceptable d hémoglobine. Si on veut augmenter le taux d Hb d 1 g/dl, il faut en moyenne : - 1 CGR chez l adulte (variable selon le poids et le sexe) càd qu il peut augmenter d 1,4 g/dl pour une femme de 50 kg alors qu il augmente de 0,7 g/dl pour un homme de 90 kg. - 3 à 4 ml de CGR/kg de poids chez l enfant. 2

3 Indications : il y a une seule indication, c est l anémie. Mais l anémie peut avoir différentes causes : accidentelles, carencielles Elles peuvent toutes être concernées par les transfusions. Il existe quelques règles : - on estime que si le patient a un taux d Hb > 10 g/dl, il ne nécessite pas de transfusion. Ce n est pas vrai dans le cas de personnes âgées, de pathologies cardio-pulmonaires avec des signes d intolérance. - on estime qu un patient qui a un taux d Hb < 7 g/dl ne nécessite pas de transfusion sauf en cas de bonne tolérance : anémie de Biermer, anémie ferriprive, certaines anémies hémolytiques chroniques, anémies de l insuffisance rénale chronique. S il y a une anémie auto-immune on augmente leur taux d auto-ac donc le taux va chuter encore plus bas donc on ne transfuse pas. - entre 7 et 10 : en fonction de la tolérance clinique. Règle générale : on ne transfuse pas un taux d Hb mais un malade. La vitesse de transfusion doit être lente pendant les quinze premières minutes (< 5 ml/min). La plus grande majorité des effets indésirables intervient à ce moment là, notamment l incompatibilité entre les groupes sanguins. On transfuse donc lentement et on surveille le patient pour détecter ces effets indésirables. Puis on peut augmenter la vitesse de transfusion : - chez l adulte : 10 à 15 ml/min soit un CGR en 20 minutes en l absence de signes cliniques d intolérance - chez le nouveau-né : 3 à 15 ml/kg//h. 2 contre-indications : syndrome hémorragique massif où on ne transfuse pas lentement puisqu il perd une quantité de sang très importante. Les insuffisants cardiaques ont un myocarde qui travaille mal, qui a besoin d Hb mais ne supporte pas le volume sanguin donc on le transfuse très lentement : 1 CGR par heure au maximum. On le transfuse CGR après CGR. S il a bien supporté le premier CGR, on peut arrêter de transfuser puisque si le volume est en excès, ça peut être dangereux pour le patient. a) Transformation des CGR Déleucocytation La déleucocytation est systématique depuis Le taux réglementaire résiduel ne doit pas être dépassé. Il doit contenir au maximum 10 6 leucocytes. Elle est faite au laboratoire par des filtrations des produits sanguins après l étape de séparation. On déleucocyte systématique puisqu on essaie d avoir un produit thérapeutique le plus pur possible. Les globules blancs ne sont pas nécessaires et peuvent entrainer de nombreux effets indésirables : - allo-immunisation anti-hla - réactions de frisson hyperthermie - transmission transfusionnelle des virus intraleucocytaires (comme le cytomégalovirus). La déleucocytation permet de limiter ces effets. 3

4 La déplasmatisation La déplasmatisation est une transformation rare. Le CGR est recentrifugé pour éliminer le résidu de plasma et pour obtenir un produit qui contient moins de 0,5 g de protéines extracellulaires. Indiqué pour les patients qui ont eu une réaction allergique majeure grave : la seule chose allergisante dans le sang est les protéines plasmatiques. Indication extrêmement précise, on ne fait cette déplasmatisation à la demande uniquement. Risque d introduction du germe dans le produit donc la péremption passe automatiquement à 6h. Irradiation par les rayonnements ionisants Le CGR est exposé à une dose comprise entre 25 et 45 Gy. Une seule indication à cette transformation de produits sanguins : la prévention de la survenue posttransfusionnelle d une réaction du greffon contre l hôte. Après une greffe d organe ou de moelle osseuse. On apporte à l organisme immunodéprimé des cellules immunocompétentes qui reconnaissent l organisme receveur étranger donc cherchent à l éliminer. Cette réaction est mortelle dans 90% des cas. Les seules cellules immunocompétentes susceptibles d être tranfusées sont les globules blancs. La déleucocytation ne suffit pas pour ces patients, on élimine l ensemble des globules blancs. Indications dans le déficit immunitaire congénital cellulaire, la greffe de CSH (au moins un an après autogreffe, et à vie après allogreffe). Elle n est justifiée qu en cas d immunosuppression profonde. C est également le cas pour la transfusion chez les nouveau-né ou in utero, on considère que les nouveaux-nés sont des immunodéprimés profonds. Préparation pédiatrique Division aseptique d un CGR en plusieurs unités utilisables successivement pour un même patient. Plusieurs intérêts : on limite l exposition des enfants à un nombre trop important de donneurs différents, on fait une prévention de l allo-immunisation ; intérêt d économies en produits sanguins. L inconvénient c est que cette technique n est pas adaptée à l urgence, environ une demi-heure de préparation donc si l enfant est en situation d urgence immédiate, on n a pas le temps de faire ces préparations. Indication : transfusions répétées de CGR chez le nouveau-né. Réduction de volume Elimination aseptique d une partie du milieu de suspension. L intérêt c est pour la transfusion pédiatrique chez des enfants plus grands, pour les insuffisants cardiaques. L inconvénient c est que l hématocrite est de l ordre de 98% et la transfusion n est pas toujours possible. Indication : essentiellement chez le nouveau-né dans 2 circonstances, lorsque le contrôle du volume injecté doit être rigoureusement respecté ou si transfusion massive si on veut éliminer le SAGMan. Sang total reconstitué Mélange d un CGR avec un PFC (parfois albumine). Indication : nouveau-né pour les exsanguino-transfusions ou les techniques d assistance cardiovasculaire. 4

5 b) Qualification des CGR On ne manipule pas le produit sanguin mais on le sélectionne différemment. Phénotypage RH-KEL On respecte l antigéno-compatibilité entre le CGR et le receveur pour des Ag érythrocytaires autres que ceux du groupe ABO et de RH1. Ag RH : 1,2,3,4,5 et KEL1 (D, C, E, c, e, K). Evite l allo-immunisation. Il est donc obligatoire en France pour : - les femmes de sexe féminin de la naissance à la ménopause (environ 50 ans) - pour les patients ayant ou ayant eu un ou des allo-anticorps anti-érythrocytaires - pour les nouveau-nés en présence d un Ac provenant de la mère. Il est recommandé pour les patients recevant des transfusions fréquentes de CGR. Il est souhaitable pour tout patient ayant une espérance de vie raisonnable. Il existe aussi le phénotypage étendu. Il inclut systématiquement le phénotypage RH-KEL + un ou plusieurs antigènes d autres systèmes : Duffy, Kidd, Lewis, MNSs. Il est obligatoire quand il existe un anticorps irrégulier : RAI positive selon la spécificité de l Ac. Il est recommandé pour les patients futur transfusés itératifs (greffés de moelle, thalassémie, drépanocytaires, anémies réfractaires ). Compatibilité L épreuve de compatibilité au laboratoire se fait dans le labo : on met en présence les globules rouges à transfuser avec le sérum du patient en utilisant la même technique que la RAI. S il y a une agglutination, pas de transfusion. La RAI détecte les principaux Ac dangereux. Indications obligatoires : tout patient présentant ou ayant présenté ou suspecté de présenter un ou plusieurs allo-anticorps anti-érythrocytaire (en dehors de l urgence vitale). Les nouveaux-nés présentant un test de Coombs direct positif ou nés d une mère allo-immunisée. CMV négatif Pour certains patients, on choisit un CGR pour qui le donneur était patient CMV négatif. Le CMV est un virus totalement immun sauf chez les immunodéprimés. Indications à privilégier : allogreffes de moelle quand le donneur et le receveur sont CMV négatifs. Dans la limite des produits disponibles, on l utilise pour : - les femmes enceintes CMV négatives - les prématurés de moins de 32 semaines d age gestationnel, lorsque la mère est séronégative pour le CMV - les receveurs de greffe de poumon, quel que soit leur statut sérologique vis-à-vis du CMV. Le niveau résiduel de 106 de leucocytes semble suffire sans faire une sélection CMV négative donc une déleucocytation suffirait. 5

6 2. Les concentrés de plaquettes 2 types de produits : - mélange concentré de plaquettes standards MCPS : le mélange peut contenir 2 à 12 concentrés de plaquettes standards issus de dons de sang total (2 à 12 donneurs). En Alsace, la fabrication des MCP est standardisée. - concentré de plaquettes d aphérèse : donneur unique. Aucune différence qualitative entre des plaquettes d aphérèse et des plaquettes provenant du sang total. Les avantages et inconvénients des MCP et des CPA : - l utilisation de CPA permettait de réduire le risque de contamination par des agents infectieux transmissibles - avec le risque résiduel actuellement : faible - l approvisionnement exclusif en CPA est impossible sur toute la France - aucune avantage des CPA comparativement aux MCP n a été démontré pour la prévention de l allo-immunisation HLA - aucune étude n a montré de différence significative de la fréquence des réactions fébriles non hémolytiques et des incidents bactériens post-transfusionnels entre les CPA et les MCP - produits inactivés en Alsace. a) La conservation A l EFS : 5 jours entre 20 et 24 C, en agitation permanente. Sans agitation, elles aggrègent et prennent en masse. Au service : à température ambiante, jamais au froid! A transfuser le plus tôt possible et dans les 6h dès la réception. b) La posologie Chez l adulte : la posologie minimale est de 0,5 à 0, plaquettes pour 7 kg de poids, soit le plus souvent une dose totale de plus de donc cela nécessite 2 poches MCP ou CPA. Chez l enfant : 0, pour 5 à 7 kg (1 MCP ou 1 CPA). Le poids du malade et la numération plaquettaire datée doivent figurer réglementairement sur l ordonnance. Technique d inactivation des agents pathogènes photochimiques : on associe l amotosalen (médicament de synthèse) qu on injecte dans la poche de plaquettes et qu se fixent dans les chaines d acides nucléiques (les GR n ont pas d acides nucléiques). Les liaisons sont réversibles mais si on ajoute une illumination aux UVA, la liaison est irréversible : destruction des ADN, ARN Le prion constitué de particules protéiques résiste. Etape de filtration pour éliminer la molécule. Indications Entre 150 et 400 G/L = taux de plaquettes normal. 6

7 On transfuse des malades thrombopéniques (manque de plaquettes) ou thrombopathiques (nombre suffisant mais plaquettes malades). Les chimiothérapies attaquent la moelle donc on peut faire des transfusions préventives : - si < 10 G/L sans aucun facteur de risque - < 20 G/L s il y a un facteur de risque (fièvre de plus de 38,5 C, infection, HTA, chute brutale de la NP en 72h) - < 50 G/L avec traitement anticoagulant ou coagulopathie. - < 100 G/L en neurochirurgie et chirurgie ophtalmique. Curatives : thrombopénies ou signes hémorragiques. c) Transformations et qualification des plaquettes Déleucocytation : idem que CGR Irradiation : idem que CGR Déplasmatisation : idem que CGR CMV négatif : idem que CGR. 3. Plasma frais congelé Issu du don d aphérèse avec congélation dans les 24h. C est le seul produit capable d apporter du facteur V, de la protéine S ou du plasminogène. Pour les autres facteurs, il existe des médicaments du sang qui existent mais pas pour ces 3 éléments. Méthode de réduction du risque de transmissions d agents infectieux : - sécurisation par quarantaine : PFC-Se = le produit n est libéré qu après une nouvelle vérification du statut biologique - viro-atténuation par solvant-détergent. Les techniques d inactivation par le traitement par le bleu de méthylène ou par traitement par amotosalen. La congélation donne une sécurité bactérienne optimale et permet une conservation d 1 an à une température de moins de -25 C. Au service, il est délivré congelé et est conservé à température ambiante. Transfuser le plus tôt possible et dans les 6h après décongélation. a) Indications Transfusés dans 3 cas de figures : - les CIVD puisque consommation de tous les facteurs de coagulation - les hémorragies aigues et massives : perte des globules rouges et des facteurs de coagulation - les déficits complexes rares en facteurs de coagulation si les médicaments du sang pouvant les apporter n existent pas (pour les 3 éléments vus auparavant). Ce sont des maladies orphelines donc aucun laboratoire pharmaceutique n a créé de médicament. 7

8 b) Posologie et transformation La dose à transfuser : 10 à 15 ml/kg Pas de différence majeure par rapport aux autres produits Coût de la transfusion : environ 200 euros pour une unité de GR, 100 euro pour une unité de plaquettes, 450 euro pour le plasma. (inverse) La transfusion sanguine coute cher à la société : on transfuse la quantité minimale nécessaire pour régler les problèmes d un malade. 8