L allogreffe de Cellules Souches Hématopoïétiques

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1 L allogreffe de Cellules Souches Hématopoïétiques

2 L historique Pr Jean DAUSSET Découverte des groupes HLA Pr Georges MATHE Première greffe de moelle osseuse allogénique Pr Donald THOMAS Développement de la greffe de moelle en thérapeutique

3 Les principes 1. Pluripotentialité des cellules souches hématopoïétiques 2. Autorenouvellement des cellules souches hématopoïétiques 3. Capacité de Homing des cellules souches hématopoïétiques

4 Les étapes 1 - Le conditionnement : Destruction de l hématopoïèse résiduelle et immunodépression de l hôte pour éviter le rejet. 2 - La greffe : Transfusion de cellules souches hématopoïétiques Auto ou Allogreffe Cellules médullaires ou cellules souches périphériques ou cellules du sang du cordon 3 - La reconstitution hématologique : La période d aplasie dure de 12 à 30 jours. 4 - La reconstitution immunologique : La reconstitution immunologique : Dépendante de nombreux facteurs, elle prend au moins un an.

5 Les indications AUTOGREFFE Age inférieur à 65 ans LNH Maladie de Hodgkin Tumeurs solides (cancer sein) Myélome Leucémies aiguës Leucémies Chroniques ALLOGREFFE Age inférieur à 55 ans Leucémie Myéloïde Chronique Aplasie médullaire idiopathique Leucémies aiguës Hémoglobinopathies sévères (thalassémie, drépanocytose) Déficits immunitaires congénitaux Myélome Maladie de Hodgkin LNH Maladies métaboliques

6 Le conditionnement 1 - Myéloablatif (Misulban ou TBI). 2 - Immunosuppresseur (Endoxan ou SAL). 3 - Anti-tumoral (VP16 ou AraC ou Melphalan). L irradiation corporelle totale (TBI) a les trois activités et sert de base à la plupart des conditionnements.

7 Le choix du conditionnement Leucémies Aplasies Déficits I Myélo-ablatif ImmunoSup Antitumoral

8 Le choix du donneur Il doit être totalement HLA identique en A, B, C, DRb1, DQb1 Chaque différence sur un Ag HLA accroît le risque de rejet et de GVH. Typage HLA de classe I (A, B, C) sérologique ou en bio. mol. Typage HLA de classe II (DR, DP, DQ) en biologie moléculaire Pas de tests fonctionnels Les facteurs associés: - L age, le sexe, le statut sérologique - L alloimmunisation antérieure - Le groupe sanguin

9 Le fichier des donneurs volontaires Le fichier internationnal comprend 6 millions de donneurs En théorie, les chances de trouver un donneur ABDR en sérologie sur un fichier de 10 5 individus, sont de 70 %. En fait, il existe un déséquilibre de liaison des Ag HLA dans la population qui rend la recherche beaucoup plus aléatoire.

10 Les Complications post-greffe 1 - L aplasie : Risque hémorragique (très faible) Risque infectieux (5 % de décès en aplasie) 2 - La toxicité du conditionnement : Cutanée/muqueuse, stérilité selon le conditionnement Hépatique : la maladie veino occlusive du foie Pulmonaire : la pneumopathie interstitielle 3 - Les conflits immunologiques : Les conflits immunologiques : Rejet (5 % si greffe HLA compatible) Maladie du greffon contre l hôte ou GVH (70 %)

11 L aplasie Elle dure 20 à 30 jours après une greffe de moelle osseuse et 10 à 15 jours après une greffe de cellules souches périphériques. Elle est profonde (< 100 GB) nécessitant des chambres à flux laminaire, une décontamination digestive et des précautions d asepsie. Les facteurs de croissance ne font gagner que 48 h sur la sortie des GB.

12 La toxicité du conditionnement 1. La mucite est fréquente, elle expose aux complications hémorragiques et infectieuses (surinfections à Candida et à Herpès Virus). 2. La pneumopathie interstitielle et la MVO sont plus rares et dépendent de la dose de chimio ou de radiothérapie reçue 3. Les complications à long terme de la TBI sont les endocrinopathies, la stérilité définitive, la cataracte, les troubles de croissance chez l enfant.

13 Le rejet du greffon - 5 % des allogreffes HLA compatibles intra familiales - Le risque augmente avec le degré d incompatibilité : * greffe phénoidentique (donneur volontaire) * 1 Ag HLA différent * 2 Ag HLA différents * 3 Ag HLA différents (greffe haploidentique) - Deux moyens de lutter contre le risque de rejet alourdir le conditionnement (l immunosuppression) augmenter la quantité de cellules souches transfusées (greffe de CSP)

14 Maladie du greffon contre l hôte ou GVH Physiopathologie : Elle survient lors de la transfusion de cellules immunocompétentes (lymphocytes T) chez un patient immunodéprimé - greffe de moelle allogénique - transplantation d organes grêle-foie>coeur-poumons - passage sanguin materno-foetal - transfusion de produits sanguins non irradiés chez un immunodéprimé Le receveur doit posséder des alloantigenes absents chez le donneur, (Ag HLA, Ag mineurs d histocompatibilité) et doit être incapable de monter lui-même une réponse immune contre le greffon.

15 Physiopathologie de la GVH 1 Conditionnement LPS TNF-α IL-1 IL-6 Peau APC Intestin Macrophage TNF-α IL-1 Apoptose Cellule cible IL-12 Lymphocyte T du donneur Th1 IFN-γ IL-2 NK CTL 2 Activation des cellules du donneur 3 Effecteurs de l inflammation

16 Incidence : La GVH (suite) 70 % des patients développent une GVH aiguë ou chronique 30 % des patients décèdent directement ou indirectement de la GVH. Les facteurs de risque : - disparité HLA - greffe phéno-identique - différence de sexe entre le donneur et receveur - âge du receveur (et peut-être du donneur) -statut CMV

17 Le traitement préventif : La GVH (suite) Association de Ciclosporine A, Méthotrexate, +/- Méthylprednisolone, +/- Cellcept. Déplétion du greffon en lymphocytes T mais : - risque de rejet accru - risque de rechute accru (effet GVL) - risque de syndrome lymphoprolifératif EBV - reconstitution immunologique plus lente

18 Signes cliniques de la GVH aiguë Signes cliniques de la GVH aiguë 1 - Atteinte cutanée : Erythème maculopapuleux Prurit des paumes et des plantes Décollement bulleux 2 - Atteinte digestive : Diarrhée acqueuse Oesophagite, gastrite 3 - Atteinte hépatique : Ictère cholestatique nécrose hépatocytaire et insuffisance hépatocellulaire 4 - Fièvre 5 - Pancytopénie 6 - Syndrome de fuite capillaire (critère de gravité)

19 Signes cliniques de la GVH chronique Atteinte cutanée et muqueuse: lichen, sclérodermie Atteinte hépatique cholestatique Atteinte digestive: malabsorption Syndrome sec Stigmates d auto-immunité Bronchiolite oblitérante Déficit immunitaire avec complications virales et mycotiques Qualité de vie médiocre et cancers secondaires ++

20 Traitement curatif : LA GVH (suite) 1 - Augmentation du traitement immunosuppresseur Ciclosporine A Méthyl prednisolone 2 mg/kg/j, puis 5mg/kg si échec, bolus de 10 à 20 mg/kg/j Sérum antilymphocytaire, Anticorps monoclonaux anrti- R à l IL-2 Anticorps anti-tnf 2 - Pour la GVH chronique, on peut associer : Azathioprine Mycophénolate (MMF) Photochimiothérapie extracorporelle Thalidomide

21 Indications et résultats 1 - Aplasie Médullaire Idiopathique DFS : 70 % à 5 ans Le plus vite possible après le diagnostic pour éviter l alloimmunisation 2 - Leucémie Myéloïde Chronique : DFS : 60 % à 70 % en 1ère phase chronique DFS : 30 % en phase accélérée DFS : 15 % en transformation aiguë

22 Indications et résultats (suite) 3 - Leucémies Aiguës Myéloblastiques Toujours en 1ère RC * DFS : 50 % à 5 ans * Rechutes 20 % En 2ème RC : DFS : 20 % 4 - Leucémies Aiguës Lymphoblastiques En 1ère rémission complète chez l adulte En 2ème rémission complète chez l enfant En 1ère RC * DFS : 60 % à 5 ans * 25 % de rechutes En 2ème RC * DFS : 30 % à 5 ans * 50 % de rechutes

23 Meilleure définition de la compatibilité 1 - Amélioration du typage HLA (typage classe I en biologie moléculaire). 2 - Définition des Ag mineurs d histocompatibilité. 3 - Mise au point de tests fonctionnels, en cours d évaluation : CTLp HTLp

24 Les facteurs de croissance - Le G-CSF ou le GM-CSF Ils n améliorent pas la survie. Ils diminuent de 48 h environ la durée de la neutropénie. Rapport coût/bénéfice très controversé... En pratique, ils sont employés en cas de sepsis mettant en jeu le pronostic vital ou dans des études randomisées. - La Thrombopoïétine, IL-11, KGF etc...

25 Amélioration de la prévention et de la prise en charge des infections - Les maladies à CMV La virémie systématique en PCR quantitative x2/sem Le Ganciclovir prophylactique ou préemptif - Les infections à champignons L Amphotéricine B sous forme liposomale : moins toxique, efficacité en cours d évaluation Vfend, caspofungine - La thérapie cellulaire Lymphocytes T anti-ebv Lymphocytes T anti-cmv

26 Intérêts des greffes de cellules souches périphériques Pour : Les CSP sont prélevées sous G-CSF (pas d anesthésie générale) La durée d aplasie est beaucoup plus brève (12 à 15 jours) La récupération sur la lignée plaquettaire est plus précoce. On apporte plus de cellules souches (CD34+) d où la possibilité d effectuer des greffes incompatibles, déplétées en lymphocytes T, en diminuant le risque de rejet. Contre : Effets à long terme du G-CSF chez le donneur? Risque de GVH chronique accru car les lymphocytes du donneur stimulé par le G-CSF sont Th2

27 L effet Graft versus Leukemia Effet GVL= Effet anti-leucémique du greffon médié par les lymphocytes T La réinjection de lymphocytes du donneur en cas de rechute permet d éviter une 2ème allogreffe ou la chimiothérapie * LMC : 80 % de RC * LA : 30 % de RC Le risque est celui d induire une GVH sévère Recherche de la spécificité : identifier les sous populations responsables de la GVH de celles responsables de l effet GVL...

28 Les minigreffes minigreffes Réduction au maximum du conditionnement Obtention d un chimérisme mixte Jouer avec l effet GVL

29 En conclusion L allogreffe est une thérapeutique potentiellement curative d un certain nombre d hémopathies mais la GVH entraine encore une forte morbidité et mortalité (50 %). Des progrès considérables ont été faits dans la prise en charge des problèmes infectieux bactériens, viraux ou opportunistes. Les orientations actuelles vont vers l utilisation de greffons de cellules souches périphériques, et la manipulation des lymphocytes T des donneurs.

30 En conclusion La survie globale des allogreffes est de 50% La survie augmente régulièrement On assiste à un élargissement des indications Le problème majeur reste la morbidité liée à la GVH

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