plan Transplantation d organe 2 types de donneurs 05/05/ Le don d organe 2 Prise en charge immunologique 3 Le rejet

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1 plan Transplantation d organe 1 Le don d organe 2 Prise en charge immunologique 3 Le rejet 2 types de donneurs Activité de prélèvement en France Donneurs décédés:+++++ Donneurs vivants: Apparenté Non apparenté Taux de prélèvement (pmh) 1

2 Répartition des greffons Répartition des greffons Répartition des greffons 2

3 Le don croisé Survie des greffons: type de donneur On exprime la survie des greffons en demi-vie, soit la durée écoulée entre la fin de la première année de greffe et la perte de 50% des greffons Rein de cadavre : 12 ans Donneur vivant semi-identique : 17 ans Donneur vivant non apparenté : 16 ans Donneur vivant HLA identique : 30 Organes prélevés sur donneur cadavérique: Les étapes du décès à la greffe Décès du donneur Surveillance du donneur Organisation du prélèvement et de la greffe par coordination et régulation Typage HLA Accord de la famille Prélèvement Transport 3

4 plan 1 Le don d organe 2 Prise en charge immunologique 3 Le rejet Prise en charge immunologique du receveur Les anticorps anti HLA (allo Ac) Circonstances déclenchant la production d Ac anti HLA Transplantation Transfusion Grossesses Conséquences: génération de LB mémoires Présence d allo Ac Quand? pré greffe: identification des spécificités éifiité anti HLA: indispensable à l inscription sur liste d attente. Les Ag reconnus ne doivent pas appartenir au donneur Après événement immunisant Le jour de la greffe: cross match Après greffe Inscription sur Cristal 4

5 Sang du Receveur pour séparation du serum Serum Centrifugation Contenant Les anticorps Principe du crossmatch lymphocytaire + Cellules isolées des ganglions du donneur Le Cross-match En Microscopie En présence de complément En présence de colorant vital En Microscopie Cross-match négatif: Tx possible Cross-match positif: Tx impossible Réaction négative Absence dans le serum du receveur d Ac spécifiques des Ags HLA du donneur Réaction Positive Présence dans le serum du receveur d Ac spécifiques des Ags HLA du donneur La greffe plan 1 Le don d organe 2 Prise en charge immunologique 3 Le rejet 5

6 Plan du cours 1 les différents types de rejets rejet jthyperaigu rejet aigu rejet chronique 2 Prévention du rejet 3 les immunosupresseurs principe d action principe d association les complications Plan du cours 1 les différents types de rejets rejet jthyperaigu rejet aigu rejet chronique 2 Prévention du rejet 3 les immunosupresseurs principe d action principe d association les complications Les différents types de rejet Rejet suraigu: immédiat Anticorps cytotoxique pré existant: Microthromboses des capillaires, infiltrat de PN Rejet aigu: 1 sem si pas ttt immunosuppresseur Réponse primaire de type cellulaire+++: LT naïfs Infiltrat de cellules mononuclées (LT activés et macrophages) Rejet aigu humoral: plus rare Rejet chronique: plusieurs mois ou année Mécanismes moins clairs Rejet hyperaigu Déclenchement peropératoire du rejet RI de type humoral: présence d Ac préformés dirigés contre les Ag du donneur ne doit plus se voir qd Xmatch nég Transplantectomie d urgence 6

7 Rejet aigu (5-90 jours après la greffe parfois plus tardive) RI de type cellulaire Infiltration massive du greffon par des cellules mononuclées (lymphocytes T activés CD4 et CD8 en % variable et macrophages qqs plasmocytes parfois des PN) Importance des lymphocytes T CD4 de type Th1 (IL-2, IFN- ) Rejet aigu (5-90 jours après la greffe parfois plus tardive) de type humoral: + rare mais plus grave - Dépôt d anticorps - Dépôt de C4d (produit du complément) Produit de dégradation de C4b Lors d une activation du complément Comparaison rejet aigu cellulaire vs humoral Rejet aigu Cellulaire Pti Patients t naïfs Infiltrats mononucléés C4d Pas d anticorps anti HLA Bon pronostic Fréquent Humoral Patients immunisés Infiltrat moins abondant C4d+ Anticorps anti HLA Anticorps anti Cellules endothéliales Moins bon pronostic Plus rare 7

8 Rejet chronique> 90j +++ cause d échec de transplantation Réponse immunitaire mixte cellulaire et humorale Initiation par alloreconnaissance indirecte Cibles: cellules endothéliales Mauvaise réponse aux traitements 8

9 Plan du cours 1 les différents types de rejets rejet jthyperaigu rejet aigu rejet chronique 2 Prévention du rejet 3 les immunosupresseurs principe d action principe d association les complications Prévention du rejet Détermination des anticorps anti HLA: Prévention du rejet Détermination des anticorps anti HLA: Prévention du rejet Détermination des anticorps anti HLA: 9

10 Et la transplantation hépatique Prévention du rejet Matching HLA Prévention du rejet Prévention du rejet Temps d ischémie froide Traitement immunosupresseur Traitement immunosupresseur 10

11 Plan du cours Signal 2 APC Principe d action Signal 1 IL2 1 les différents types de rejets rejet jthyperaigu rejet aigu rejet chronique 2 Prévention du rejet 3 les immunosupresseurs principe d action principe d association les complications CD80/86CD40 CTLA-4-Ig Belatacept CD40L CD28 ATG CTLA 4 I B/NF B NF B CMH II Allopeptide CD4 PI3KC Ca 2+ Anticalcineurine: Tacrolimus Déphosphorylation CyA Calcineurine NFATc Anti-CD3 ARNm de IL2 Corticoïdes G1 M Lymphocyte T Signal 3 Anti-Il2-R JAK TOR Inhibiteurs de mtor: Sirolimus Everolimus S Inhibiteurs des bases puriques: Azathioprine Mycophenolate G2Mofetyl Dépend de : Organe Age Allo immunisation Schéma thérapeutique Principe: Association de plusieurs molécules avec cibles Induction (1sem) ATG + Anti calcineurine + Anti prolifératif + corticoïdes Entretien (3 6 mois): Risque de rejet aigu cellulaire majeur Anti calcineurine + Anti prolifératif + corticoïdes Entretien (à vie) Anti calcineurine + Anti prolifératif Effets indésirables de l immunosuppression Infections: ++++ Cancers: Leucémies, lymphomes Cancers cutanés Néphropathies cytopénies Tératogènes: le seul IS prescriptible pendant la grossesse: azathioprine HTA Atteintes cardiovasculaires 11

12 Surveillance Dépister les foyers infectieux latents Contraception Pas de vaccin vivant Clinique: HTA +++ Hémogramme et NFS Ciclosporine et tacrolimus: créatinine Fonction hépatique: ASAT, ALAT, LDH Traitement immunosupresseur: ne cible que le composant T Rôle des anticorps anti HLA: alloimmunisation mémoire (rejet chronique) appariement HLA surtout si patient jeune (multiple greffe) Surveillance des anticorps anti HLA Plasmaphérèses Rituximab: anti CD20: déplétion LB IgIV La greffe de cellules souches hématopoïétiques 12

13 Qu est ce une CSH? Cellule multi potente: cellule capable de régénérer plusieurs populations cellulaires d un tissu ou organe donné Chez l homme: localisé dans le sang de cordon et la moelle osseuse. Faible % circulant dans le sang périphérique. Lin CD34+ CD38 C kit+ CD133+ CSH La Greffe de CSH Allogéniques Objectifs : Destruction de la Moelle Osseuse du Receveur. Remplacement par la Moelle Osseuse et le Système Immunitaire du Donneur. Applications : Cancers hématologiques(leucémies, lymphomes...): Processus de guérison de la greffe de CSH implique 2 mécanismes: Effet myéloablatif et anti tumoral de la chimio et de la radio thérapie précédant la greffe. Capacité des cellules immunes du Greffon à reconnaître et éliminer les cellules cancéreuses. (Effet Graft versus Leukaemia, GvL) Pathologies hématologiques non malignes (aplasies, hémoglobinopathies...) Types de greffe de CSH Origine des CSH du greffon Greffe de CSH autologue intensification thérapeutique suivie d une réinjection de CSH (limite la durée d aplasie) Pas de Trt I.S Risque de contamination du greffon. Principe ++++ et source (CSP) Pas d effet GVL Pas de rejet Mortalité basse et rechute élevée Indications: MM, Lymphome Greffe de CSH allogénique Permet une chimio i agressive Nécessite un donneur HLA compatible Remplace la moelle malade et le système immunitaire. TRT I.S Principe et source(csp,mo, CB) Effet G.V.L Risque de rejet. Mortalité élevée é et rechute basse Indications :AM sévère,déficit I sévère Moelle osseuse : AG, hospitalisation Cellules souches périphériques : pas AG ni hospitalisation mais facteur de croissance G CSF injecté au donneur Sang de cordon : nb fini de cellules, congélation 13

14 Sg de cordon vs donneur sur pied Avantages: facilité et sécurisation du prélèvement et conservation à long terme permet de l obtenir rapidement pas inconvénients du au donneur: age, relocalisation, compliance réduit le risque viral Cellules T immatures et capacité des CPA diminuée permet une incidence moins importante de GVHD permet les greffes avec plusieurs mismatch permet de cibler des minorités ethniques Inconvénients: un délai de prise de greffe plus long et un taux de non prise plus important si la dose de cellules pas assez importantes. pas de possibilités d obtenir des leucocytes du donneur dans les cas de rechute. BILAN PRE GREFFE Donneur HLA compatible dans la famille: DONNEUR GENO- IDENTIQUE Oui GREFFE FAMILIALE Syrenad Non Indication greffe CSH maintenue Non PAS DE GREFFE Oui Recherche d'un donneur non apparenté : DONNEUR PHENO-IDENTIQUE Module du site de l agence de biomédecine Accès uniquement pour personnes autorisées 55 14

15 Inscription sur patient Les étapes de choix du greffon Patient avec indication de greffe Enquête familiale: Recherche dans la fratrie 1/4 Si compatible: greffe GENO IDENTIQUE Si incompatible Recherche de donneurs sur registres internationaux 18,535,311 donneurs dont 193,947 en France/ 4,336,281 en Allemagne Recherche de cordons sur registres internationaux Si donneurs compatibles (1/ ) et si temps: greffe PHENO IDENTIQUE Sinon Recrutement des donneurs Critères d inclusion sur le fichier LE DON DE MO Age Inscription de 18 à 50 ans révolus Annulation du fichier à 60 ans révolus, don de CSP jusqu à 50 ans Recrutement préférentiel d hommes < 40 ans, car fichier français mal équilibré Aptitudes requises Parfaite santé physique et psychique Neprésenteraucune contre indication Compréhension de l engagement à long terme, sans certitude de donner Engagement à signaler tout changement d état civil et/ou d adresse Accepter les principes du respect strict de l anonymat (Loi Bioéthique du 29/07/94) 15

16 Protection du donneur Le parcours du donneur de CSH Niveau de risque admis : risque minimal Risque lié au recueil de CSP Risque lié à l anesthésie pour le don de moelle Le donneur doit être informé et consentir de façon officielle Consentement: TGI Le donneur peut se dédire et demander son annulation du registre (Loi Bioéthiquedu 29/07/94) Anonymat respecté = code FRFXX.... Aucune information d ordre personnel n est donnée au centre receveur sans accord du donneur J0 1 ère étape : Inscription Quelques mois, années voire jamais 2 ème étape : Examens complémentaires Précision(s) du typage HLA 1 à 1,5 mois 3 semaines 1 mois 3 ème étape : Envoi d échantillons sanguins 4 ème étape : Don de CSH Temps LES ETAPES DE LA GREFFE 16

17 Types de conditionnement Surveillance des complications précoces (1) Myéloablatif : chimiothérapie +/- radiothérapie - prévention du rejet de greffe par immunosuppression GVH aigue : AEG, fébricule, signes cutanés-digestifs-hépatiques tif ti Classée en 4 grades - éradication de la maladie (destruction du clone malin) - vacuité médullaire hématologique Non myéloablatif : mini-allogreffe - principe : effet antitumoral GVL (graft versus leukemia) Traitement si grade II Avant J14: mortalité de 50% Solumédrol 2 à 5 mg/kg/j IVL Si réfractaire, mortalité de 70 à 80%. Ttt/ Cellcept, Remicade - avantage : moins toxique Surveillance des complications précoces (2) Infections Bactériennes «Aplasie»: ATB adaptés à la «carte bactérienne» Virales Favorisées par GVH et ttt immunos prolongé CMV++. HSV 1-2, VZV, adénovirus, HHV6, EBV Fongiques Candida, Aspergillus Parasitaires Toxoplasma gondii Autres complications Non prise de greffe Absence de PNN>500/mm 3 après J28 voire J45 pour USP Rejet de greffe Taux PNN, +/- autres lignées Etude du chimérisme sur sang total par PCR quantitative (% cellules l autologues vs cellules l du donneur) Exceptionnel si conditionnement myéloablatif (et suffisamment de cellules réinjectées) 17

18 La greffe Suivi de la greffe: chimérisme R D LT GVL Prise de greffe Leucémie LT DONNEUR GVH Tissu sain RECEVEUR Détermination des caractéristiques génétiques: marqueurs génétiques effet anti leucémique (GVL) (LT du donneur) rejet de greffe (LT receveur) GVH (LT Donneur) J0 J30 J60 J90 J120 J150 J180 A1 R Chimérisme Détermine le % de cellules du donneur par rapport à celles du receveur Permet l évaluation de la prise de greffe Comparaison des protocoles L analyse des séquences STR (Short Tandem Repeat) Protocole Informativité Sensibilité bl Quantification Praticabilité VNTR/STR GeneScan 100% 0,5-1% Semi Facile PCR Genescan SNP / PCR quantitative 90% 0,01-0,1% absolue Facile Analyse sur séquenceur 18

19 Quelques définitions: Intérêt de l analyse du chimérisme hématopoïétique Chimère totale: absence de cellules du receveur Chimère mixte ou partielle: % de cellules du receveur Absence de chimère: aucune cellule du donneur Dépendent de la sensibilité de la technique Monitoring de la greffe des cellules du Donneur après Greffe de CSH allogénique (selon les limites de la technique) Détection de la non prise de greffe Pérennité de la greffe Intérêt de l analyse du chimérisme hématopoïétique Analyse des sous populations Permet d améliorer la sensibilité de la technique: enrichissement Détection de la rechute Evaluation de la maladie résiduelle Cinétique du chimérisme Tri cellulaire Bader et al, Bone Marrow Transplant, 1998 Bornhauser et al,

20 Intérêt de l analyse du chimérisme hématopoïétique GVH aigue Détection de la rechute après tri cellulaire Evaluation de la maladie résiduelle Cinétique du chimérisme Tri cellulaire GVH aigue: Survient dans les 100 jours après la greffe : atteinte cutanée (paume des mains, plante des pieds) tube digestif (diarrhées +++) Foie Poumon Différentes cinétiques de chimérisme: Mixte transitoire: 6 1er mois: 1 10% puis ABCR Chimérisme mixte stable: 1 20% constant Chimérisme mixte progressif: augmentation dans le temps Classée en 4 grades en fonction de la sévérité de l atteinte Avant J14: mortalité de 50% Si réfractaire, mortalité de 70 à 80%. Les phases de la GvH aigue GVH chronique Signes cliniques: Même organes ou tissus que GvH a mais lésions différente + déficit immunitaire Mécanisme: Production de cytokines à prédominance Th2 Auto anticorps Parham et al. Nature reviews feb

21 Les facteurs favorisants Antigènes mineurs d histocompatibilité: Les AgmH sont des peptides imunogènes, dérivés de protéines cellulaires polymorphes, qui induisent une forte réponse immune médiée par les lymphocytes T Observée dans 30% des cas greffes familiale géno identique et plus de 80 % des greffes phéno identiques Rôle des antigènes mineurs d histocompatibilité Risque et grade est d autant plus grave que le situation de compatibilité est défavorable GvL : mise en évidence Risque augmentée de rechute dans: transplantations syngéniques Allogreffes déplétée en cellules T Les cellules impliquées L effet GvL est plus important chez les patients atteints de GvH. Effets bénéfiques des injections de lymphocytes du donneur (DLI: donor lymphocyte infusion) chez les receveurs en rechute (20% à 80% de rémission suivant les pathologies). Mais effet GVL pas toujours associé à GVH 21

22 Les cellules natural Killers = NK Fonctionnement des récepteurs NK PROTECTION CYTOTOXICITE Apparaissent très tôt après la greffe : production d IFN, TNF Lymphocytes sans marqueur Tou B Immunité innée Récepteurs pour CMH I: dont récepteur KIR CMH-I Ligands activateurs KIR inhibiteurs Récepteurs activateurs Effet GVL et NK 22

23 Les cellules Trégulatrices Et les anticorps anti HLA??? Pas de marqueur de surface spécifique Phénotype CD4+CD25+ Transfert de T reg : limite la GVH et préserve l effet GVL (Cohen et al J.Exp.Med. 196:401; Edinger et al Nat. Med. 9:1144) Expansion et transfert de T reg spécifiques d Ag du Receveur : inhibition i de la GVH et facilite la reconstitution i immunitaire i i (Trenado et al., J. Immunol. 176:1266) D apres Detrait et al., EBMT, 2011 D apres Takanashi et al., Blood, 2010 LE FUTUR 23

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