Préparation de ma demande, A conserver

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1 SPF SÉCURITÉ SOCIALE Direction générale Personnes handicapées Tel.: (chaque jour ouvrable de 8.30h à 13.00h) Fax: via le formulaire de contact disponible sur Bruxelles, Préparation de ma demande, A conserver Évaluation du handicap 3001 Nom: Prénom: Adresse: Numéro de dossier: Numéro de téléphone: / Numéro de GSM: / En cas de déficience auditive, communiquer par SMS ... Numéro de fax: / I. OÙ DEVEZ-VOUS RENVOYER CE QUESTIONNAIRE COMPLÉTÉ? Au: Préparation de ma demande, A conserver II. QUI DOIT COMPLÉTER CE FORMULAIRE? PARTIE I: PARTIE II: PARTIE III: VOUS-MÊME (VOUS POUVEZ VOUS FAIRE AIDER) VOUS-MÊME (VOUS POUVEZ VOUS FAIRE AIDER) OU VOTRE MÉDECIN TRAITANT VOTRE MÉDECIN TRAITANT Finance Tower - Bd du Jardin Botanique, 50-B150 B BRUXELLES Page 1 de 14

2 Prière de NE PAS agrafer les feuilles de ce formulaire. De même, ne collez rien sur ce formulaire. Si vous souhaitez transmettre des informations, vous pouvez les joindre au formulaire (en format papier A4, feuilles non agrafées). La Commission de la protection de la vie privée autorise les organismes qui offrent des avantages sociaux et fiscaux à consulter mes données personnelles au service Personnes handicapées. Je peux m y opposer par simple courrier. Dans ce cas, je dois moi-même faire toutes les démarches auprès des organismes qui offrent des avantages. Page 2 de 14

3 PARTIE I: À COMPLÉTER PAR VOUS-MÊME 1. Etat civil (marié(e), célibataire, divorcé(e), veuf (veuve),...)? 2. Composition de votre famille: isolé(e) cohabitant(e) avec (partenaire, enfants, parents, autres):... institution: Avez-vous des enfants? Si oui, combien? SI VOUS AVEZ FAIT LA DEMANDE APRES L'AGE DE 65 ANS, PASSEZ DIRECTEMENT À LA QUESTION 8 À LA PAGE SUIVANTE. 4. Quelle formation avez-vous suivie (enseignement supérieur ou universitaire, humanités, enseignement technique ou enseignement professionnel, enseignement spécial, cours du soir,...)? Quels diplômes ou quels certificats avez-vous obtenus? 5. Avez-vous suivi des cours de recyclage? Lesquels? 6. Donnez une vue d'ensemble de votre carrière professionnelle. Quelles professions avez-vous exercées et pendant combien de temps? Professions du au 7. Travaillez-vous en ce moment? Si oui, quelle activité exercez-vous? Depuis quand? À temps plein ou à temps partiel?... Si non, jusqu'à quand avez-vous travaillé et quelle activité avez-vous exercée? Pourquoi avez-vous arrêté de travailler?... Page 3 de 14

4 8. De quelle source de revenus disposez-vous (salaire, revenus d indépendant, mutualité, invalidité, ONEM, pension, revenu d'intégration CPAS, à charge de...,...)? 9. Avez-vous séjourné en institution (psychiatrie, maison de repos, centre de revalidation, prison, sanatorium,...)? Si oui, où, à quel moment et pendant combien de temps? Institution du au 10. Faites vous appel à l'un des services suivants? service de nettoyage (nombre d'heures/semaine:... ) distribution de repas à domicile aide familiale ou aide aux personnes âgées (fréquence:... ) soins à domicile (fréquence:... ) aide administrative ou gestion de budget par... alarme personnelle administration provisoire centre de jour autres: Quelles sont aujourd'hui vos plaintes et limitations actuelles? J'autorise le médecin de la Direction générale Personnes handicapées à prendre contact avec mon (mes) médecin(s) traitant(s). Oui Non Date et signature du demandeur ou de son représentant: Date: Nom: Signature: Page 4 de 14

5 PARTIE II: À COMPLÉTER VOUS-MÊME OU PAR VOTRE MÉDECIN Prière de NE PAS agrafer les feuilles de ce formulaire. De même, ne collez rien sur ce formulaire. Si vous souhaitez transmettre des informations, vous pouvez les joindre au formulaire (en format papier A4, feuilles non agrafées). DESCRIPTION DE L'AUTONOMIE Description des difficultés et des possibilités dans l exécution des activités journalières - afin d illustrer quelles sont vos possibilités et vos limitations, vous pouvez indiquer ci-après ce que vous êtes capable ou incapable de faire. - tenez compte de tous les handicaps, sur le plan tant de la mobilité, de la capacité d effort, des capacités sensorielles, des facultés intellectuelles, de la santé mentale que de la nécessité de soins particuliers (par exemple prendre soin d une stomie, soigner des blessures ouvertes, ) - ne prenez pas uniquement en compte les problèmes survenant au cours de l exécution des activités, mais également ceux liés à l organisation de celles-ci, la nécessité d un accompagnement, l apport d initiatives, - faites attention aux schémas habituels : ce n est pas parce que vous ne faites pas habituellement quelque chose que vous n êtes pas capable de le faire (par exemple ce n est parce que vous ne cuisinez jamais que vous n êtes pas capable de cuisiner ou d apprendre à cuisiner) - indiquez pour chaque rubrique qui vous apporte de l aide ou quelles sont les aides fournies Vous pouvez également joindre à cette demande un rapport social, un rapport infirmier, un rapport relatif à votre fonctionnement, 1. POSSIBILITÉS DE SE DÉPLACER Elles concernent: les déplacements à l intérieur de l habitation, à l extérieur dans les environs immédiats de l habitation ou sur de plus longues distances, dans les environnements connus et inconnus, les possibilités d utilisation d un véhicule et des transports en commun. Quels sont les problèmes rencontrés en cas de pathologies touchant les organes des sens? Des aides techniques ou une assistance sont-elles nécessaires, etc.? Présence de limitations? Oui Non Si oui, description:... AIDES FOURNIES:... pas de difficulté, pas d'effort particulier et pas de besoin d'aide particulier difficultés limitées, ou efforts particuliers limités, ou recours limité à des moyens d'aide particuliers grandes difficultés ou grands efforts particuliers ou recours élargi à des moyens d'aide particuliers impossible sans l'aide d'un tiers, sans le recours à un environnement supervisé, ou sans recours à un environnement entièrement adapté Page 5 de 14

6 2. POSSIBILITÉS D ABSORBER OU DE PRÉPARER SA NOURRITURE Elles concernent les capacités d acheter les produits alimentaires, de préparer un «repas tartine» et un repas chaud (préparations courantes). Existe-t-il des difficultés pour la consommation des aliments solides et boissons, des problèmes de déglutition? Des adaptations de la cuisine sont-elles nécessaires? Quelles sont les possiblités de faire la vaisselle et de la ranger? Quels sont les problèmes rencontrés en cas de pathologies touchant les organes des sens? Des aides techniques ou une assistance sont-elles nécessaires, etc.? Présence de limitations? Oui Non Si oui, description:... AIDES FOURNIES:... pas de difficulté, pas d'effort particulier et pas de besoin d'aide particulier difficultés limitées, ou efforts particuliers limités, ou recours limité à des moyens d'aide particuliers grandes difficultés ou grands efforts particuliers ou recours élargi à des moyens d'aide particuliers impossible sans l'aide d'un tiers, sans le recours à un environnement supervisé, ou sans recours à un environnement entièrement adapté 3. POSSIBILITÉS D ASSURER SON HYGIÈNE PERSONNELLE ET DE S HABILLER Elles concernent la capacité d effectuer sa toilette quotidienne, de se laver complètement (au lavabo, à la douche ou dans une baignoire), de s habiller et se déshabiller, d acheter et de choisir ses vêtements. Quelles sont les possibilités d utiliser des toilettes? Existe-t-il des aménagements sanitaires? Existe-t-il des soins particuliers (stomies, canules, sondes )? Quels sont les problèmes rencontrés en cas de pathologies touchant les organes des sens? Des aides techniques ou une assistance sont-elles nécessaires, etc.? Présence de limitations? Oui Non Si oui, description:... AIDES FOURNIES:... pas de difficulté, pas d'effort particulier et pas de besoin d'aide particulier difficultés limitées, ou efforts particuliers limités, ou recours limité à des moyens d'aide particuliers grandes difficultés ou grands efforts particuliers ou recours élargi à des moyens d'aide particuliers impossible sans l'aide d'un tiers, sans le recours à un environnement supervisé, ou sans recours à un environnement entièrement adapté Page 6 de 14

7 4. POSSIBILITÉS D ENTRETENIR SON HABITAT ET D ACCOMPLIR DES TÂCHES MÉNAGÈRES Quelles sont les possibilités au niveau de l entretien ménager quotidien, d effectuer des rangements, de passer l aspirateur ou la serpillière, de nettoyer les vitres, de faire le lit,...? Quelles sont les possibilités d'entretenir le linge (utilisation d'une machine à laver, d'une corde à linge, d'un séchoir; rangement du linge; repassage) et d effectuer de petits travaux de couture? Quelles sont les possibilités d effectuer de petites réparations dans l habitation (changer une lampe, planter un clou, )? Quels sont les problèmes rencontrés en cas de pathologies touchant les organes des sens? Des aides techniques ou une assistance sont-elles nécessaires, etc.? Présence de limitations? Oui Non Si oui, description:... AIDES FOURNIES:... pas de difficulté, pas d'effort particulier et pas de besoin d'aide particulier difficultés limitées, ou efforts particuliers limités, ou recours limité à des moyens d'aide particuliers grandes difficultés ou grands efforts particuliers ou recours élargi à des moyens d'aide particuliers impossible sans l'aide d'un tiers, sans le recours à un environnement supervisé, ou sans recours à un environnement entièrement adapté 5. POSSIBILITÉS DE VIVRE SANS SURVEILLANCE, D ÊTRE CONSCIENT DES DANGERS ET D ÊTRE EN MESURE D ÉVITER LES DANGERS Quelles sont les possibilités au niveau de la reconnaissance des dangers, d y réagir et de pouvoir les éviter? La personne constitue-t-elle un danger pour elle-même ou pour son entourage? La personne est-elle capable de prendre correctement ses médicaments? La personne bénéficie-t-elle d une mesure de protection (juridique, gestion budgétaire )? Quels sont les problèmes rencontrés en cas de pathologies touchant les organes des sens? Des aides techniques, une assistance, une surveillance ponctuelle ou permanente sont-elles nécessaires, etc.? Attention! Les dangers inhérents aux activités reprises dans les autres rubriques doivent être évalués dans les rubriques correspondantes. Présence de limitations? Oui Non Si oui, description:... AIDES FOURNIES:... pas de difficulté, pas d'effort particulier et pas de besoin d'aide particulier difficultés limitées, ou efforts particuliers limités, ou recours limité à des moyens d'aide particuliers grandes difficultés ou grands efforts particuliers ou recours élargi à des moyens d'aide particuliers impossible sans l'aide d'un tiers, sans le recours à un environnement supervisé, ou sans recours à un environnement entièrement adapté Page 7 de 14

8 6. POSSIBILITÉS DE COMMUNIQUER ET D AVOIR DES CONTACTS SOCIAUX Quelles sont les possibilités au niveau des contacts (visuel, verbal, écrit, ), d utiliser différents moyens techniques de communication (téléphone, gsm, ordinateur, )? Quelles sont les possiblités d établir et d entretenir des contacts au sein du ménage, du cercle familial et en dehors de celui-ci? Quels sont les problèmes rencontrés en cas de pathologies touchant les organes des sens? Des aides techniques ou une assistance sont-elles nécessaires, etc.? Présence de limitations? Oui Non Si oui, description:... AIDES FOURNIES:... pas de difficulté, pas d'effort particulier et pas de besoin d'aide particulier difficultés limitées, ou efforts particuliers limités, ou recours limité à des moyens d'aide particuliers grandes difficultés ou grands efforts particuliers ou recours élargi à des moyens d'aide particuliers impossible sans l'aide d'un tiers, sans le recours à un environnement supervisé, ou sans recours à un environnement entièrement adapté ÉTABLI À LA DATE DU :.../.../20... PAR: DEMANDEUR AUTRE INTERVENANT RELATION AVEC LE DEMANDEUR: MEDECIN TRAITANT NOM:... HABITANT à (adresse):.... Tél.:... SIGNATURE Page 8 de 14

9 PARTIE III: À COMPLÉTER PAR VOTRE MÉDECIN Prière de NE PAS agrafer les feuilles de ce formulaire. De même, ne collez rien sur ce formulaire. Si vous souhaitez transmettre des informations, vous pouvez les joindre au formulaire (en format papier A4, feuilles non agrafées). Évaluation du handicap Secret médical Bruxelles, 7151 Numéro de dossier: OÙ DEVEZ-VOUS RENVOYER CE QUESTIONNAIRE COMPLÉTÉ? Préparation de ma demande, A conserver Le médecin du SPF doit pouvoir se faire une idée la plus correcte possible des limitations médicales de votre patient, en ce qui concerne: - sa capacité de gain sur le marché général du travail ( s'il y a moins de 65 ans); - son autonomie pour les activités de la vie journalière (AVJ) Essayez de nous communiquer des informations complètes et correctes, limitez-vous à ce qui est pertinent pour la demande. Vous pouvez également nous faire parvenir les informations par la voie électronique (voir: DANS CE CAS, SUPPRIMEZ ENTIEREMENT CETTE PARTIE III. Veuillez joindre des rapports récents et pertinents de spécialistes dans les domaines médical et paramédical. Le médecin du SPF prendra une décision: - soit sur la base des pièces disponibles si celles-ci le permettent (d où l importance de fournir des informations complètes, étayées par des rapports) - soit après un examen médical. TRAITEMENT PRIORITAIRE: Dans certains cas, le médecin du SPF peut traiter prioritairement la demande de votre patient (en prenant une décision sur pièces). Veuillez indiquer si votre patient: est en phase terminale et nécessite des soins palliatifs; est traité par chimiothérapie ou radiothérapie (ayant des répercussions importantes et temporaires sur son état général); a une maladie évoluant rapidement, avec pronostic vital péjoratif. Important! Joignez à ce formulaire complété des rapports de spécialistes prouvant que votre patient entre en ligne de compte pour un traitement prioritaire. Le médecin du SPF ne pourra prendre sa décision que s il dispose de ces rapports. Finance Tower - Bd du Jardin Botanique, 50-B150 B BRUXELLES Page 9 de 14

10 RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX: AFFECTION CONGÉNITALE oui non Si oui, laquelle:... ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX oui non Si oui, en quelle année et lesquels? Années Maladies MALADIES PROFESSIONNELLES oui non Si oui, en quelle année et lesquelles? Années Maladies Pourcentage octroyé par le FMP:... ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX oui non Si oui, en quelle année et lesquels? Années Opérations ANTÉCÉDENTS TRAUMATIQUES oui non Si oui, en quelle année et lesquels? Années Traumatismes Type d'accident (travail, vie privée...) Page 10 de 14

11 Traitement habituel Médicaments (donner le nom et la posologie): Autres traitements, comme kinésithérapie, logopédie, dialyse, ergothérapie, (type et fréquence):..... Page 11 de 14

12 DESCRIPTION DES AFFECTIONS ET DES TROUBLES FONCTIONNELS AVEC MENTION DE LA DATE DE DÉBUT ET L'ÉVOLUTION QUI EN DÉCOULE. I. SYSTÈME OSTÉO-MUSCULAIRE: Date de début des symptômes CRÂNE ET CAGE THORACIQUE: COLONNE VERTÉBRALE: MEMBRES SUPÉRIEURS: DROIT: GAUCHE: MEMBRES INFÉRIEURS: DROIT: GAUCHE: II. SYSTÈME NERVEUX ET ORGANES DES SENS Date de début des symptômes AFFECTIONS NEUROLOGIQUES: TROUBLES VISUELS: Veuillez joindre une attestation de l ophtalmologue UNIQUEMENT dans le cas d un handicap visuel, attestation reprenant: - l'acuité visuelle sans et avec correction, en vision tant de loin que de près; - la détermination du champ visuel; - une biomicroscopie; - le diagnostic, le traitement et le pronostic. TROUBLES AUDITIFS: Veuillez joindre une attestation du médecin ORL UNIQUEMENT dans le cas d un handicap auditif, attestation reprenant: - l'audiométrie tonale, la conduction aérienne et osseuse avec et sans prothèse; - le type de surdité; - le type d'appareillage; - l'audiométrie vocale avec et sans prothèse. TROUBLES DU LANGAGE: Page 12 de 14

13 III. AFFECTIONS DERMATOLOGIQUES Date de début des symptômes IV. LÉSIONS ORGANIQUES Date de début des symptômes CŒUR: VAISSEAUX SANGUINS: ARTÉRES: VEINES: VAISSEAUX LYMPHATIQUES: POUMONS ET VOIES RESPIRATOIRES: ORGANES DU SYSTÈME DIGESTIF: SANG ET ORGANES HEMATOPOÏÉTIQUES: HORMONES ET MÉTABOLISME: SYSTÈME URO-GÉNITAL: Page 13 de 14

14 V. DÉSORDRES IMMUNITAIRES ET MALADIES SYSTÉMIQUES Date de début des symptômes VI. FONCTIONS SUPÉRIEURES Date de début des symptômes VII. AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES Date de début des symptômes ATTENTION PRIÈRE DE JOINDRE EN ANNEXE LES COPIES DES PROTOCOLES SPÉCIALISÉS LES PLUS RÉCENTS RELATIFS AUX AFFECTIONS DÉCRITES CI-DESSOUS (RAPPORTS SPÉCIALISÉS, BIOLOGIES, PROTOCOLES ÉCRITS D IMAGERIE, ETC.). CETTE FAÇON DE PROCÉDER PERMETTRA D ÉVITER DES RETARDS. ÉTABLI À LA DATE DU:.../.../20... PAR : NOM:..., (docteur en médecine) HABITANT A (adresse) :..... Tél. :... CACHET du médecin SIGNATURE Page 14 de 14