ا ) الحالة المدنية لطالب الوثيقة

Transcription

1 الجمهورية الجزاي رية الديمقراطية الشعبية REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE وزارة الداخلية والجماعات المحلية الوثيقة المطلوبة : استمارة طلب جواز السفر وبطاقة التعريف الوطنية البيومترية الالكترونية ا ) الحالة المدنية لطالب الوثيقة MINISTERE DE L INTERIEUR ET DES COLECTIVITES LOCALES FORMULAIRE POUR LA DEMANDE DU PASSEPORT ET DE LA CARTE NATIONALE D IDENTITE BIOMETRIQUES ELECTRONIQUES (personne âgée de 16 ans et plus) القسم المخصص للسلطة التي تصدر جواز السفر Case réservée à l autorité délivrant le passeport بطاقة التعريف الوطنية (لشخص ذو 16 سنة فا كثر) جواز السفر asseport 5. رقم عقد الميلاد ولاية داي رة 2. الاسم 4. تاريخ الميلاد 1. اللقب صورة شمسية. 3 الجنس ذآر أنثى Photographie d identité (Couleur Couleur) 35x45 7. مكان الميلاد نوع عقد الميلاد 6. عادي مكرر مكرر 1 مفترض بلدية ولاية 1. رقم التسجيل ولاية الرمز التسمية مكان الميلاد بالنسبة للا شخاص المولودين بالخارج (المعني بالا مر) المدينة/ البلد قنصلية التسجيل.2 أعزب/ عزباء متزوج (ة ( مطلق (ة ( أرمل(ة ( 9.عدد الزوجات (ملء ملحق الاستمارة الخاص بالمتزوجين ( 13. فصيلة الدم 12. لون الشعر. 11 لون العينين 8. الحالة العاي لية 10. القامة 3. داي رة الرمز 4. نوع الطلب 17. سنة اكتساب الجنسية الجزاي رية(ا ن كانت جديدة ( 16. الجنسية الا صلية. 15 الجنسية الحالية 14. علامات خصوصية 5. رقم التعريف الوطني المو قت 6. رقم التعريف الوطني النهاي ي 18. العنوان الحالي 7. تاريخ الا يداع سنة بداية الا قامة به 19. العنوان السابق 8. رقم الجواز سنة بداية الا قامة به سنة نهاية الا قامة به 21. رقم الهاتف 20. العنوان الالكتروني ( ) 22. مهنة المعني بالا مر 9. تاريخ ا صدار الجواز 10. تاريخ انتهاء صلاحية الجواز 25. رقم رخصة السياقة 27. مكان ا صدارها 11. تاريخ تسليم الجواز ا لى المعني بالا مر 12.اسم و لقب العون الذي عالج الملف صاحب العمل رخصة السياقة 28. الصنف 26. تاريخ ا صدارها 24. متحصل على رخصة السياقة نعم لا توقيع الضامن 1/10

2 A) ETAT CIVIL DU DEMANDEUR DU DOCUMENT Wilaya Daïra القسم المخصص للسلطة التي تصدر بطاقة التعريف الوطنية Case réservée à l autorité délivrant la CNI 1. Nom 2. Prénom 3. Sexe Masculin Féminin 4. Date de naissance 6. Type de l acte de naissance Normal Bis Ter Présumé 7. Lieu de naissance 5. N d acte de naissance صورة شمسية Photographie d identité (Couleur Couleur) 35x45 Commune Wilaya Lieu de naissance pour les personnes nées à l étranger (l intéressé) Ville/Pays 1. رقم التسجيل ولاية الرمز التسمية.2 Consulat d' immatriculation d 8. Situation Familiale Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) 9. Nombre d épouses (A remplir l annexe du formulaire pour les mariés (es)) 10. Taille 11. Couleur des yeux 12. Couleur des cheveux 13. Groupe sanguin 14. Signes particuliers 3. داي رة الرمز 4. نوع الطلب 5. رقم التعريف الوطني المو قت 6. رقم التعريف الوطني النهاي ي 15. Nationalité actuelle 16. Nationalité d origine 17. Année d obtention de la nationalité Algérienne (Si nouvellement acquise) 18. Adresse actuelle 7. تاريخ الا يداع 8. رقم بطاقة التعريف الوطنية 9. تاريخ ا صدار بطاقة التعريف الوطنية Début de résidence à cette adresse (Année) 19. Ancienne adresse 10. تاريخ انتهاء صلاحية بطاقة التعريف الوطنية 11. تاريخ تسليم البطاقة ا لى المعني بالا مر Fin de résidence à cette adresse (Année) 20. E 21. Tél 22. Profession de l intéressé Début de résidence à cette adresse (Année) 12.اسم و لقب العون الذي عالج الملف Employeur Signature du répondant 2/10

3 Permis de conduire de l intéressé: Obtention d un permis de conduire Oui Non 25. Numéro du permis de conduire 27. Lieu de délivrance 26. Date de délivrance 28. Catégorie 31. الجنسية الحالية للا ب 30. اسم الا ب المعلومات الشخصية للا ب 29. لقب الا ب متوفي 32. الجنسية الا صلية للا ب 34. مكان ميلاد الا ب مكان الميلاد بالنسبة للا شخاص المولودين بالخارج (الا ب) المدينة/ البلد على قيد الحياة 33. تاريخ ميلاد الا ب بلدية ولاية قنصلية التسجيل 35. مهنة الا ب 38. الجنسية الحالية للولي الشرعي 40. تاريخ ميلاد 37. اسم الولي الشرعي 36. لقب الولي الشرعي ( الجنسية الا صلية للولي الشرعي مكان ميلاد الولي الشرعي الولي الشرعي بلدية ولاية مكان الميلاد بالنسبة للا شخاص المولودين بالخارج (الولي الشرعي) المدينة/ البلد قنصلية التسجيل 42. مهنة الولي الشرعي INFORMATIONS PERSONNELLES DU PERE 29. Nom du père 30.. Prénom du père 31. Nationalité actuelle du père 32. Nationalité d origine du père 33. Date de naissance du père Vivant Décédé 34. Lieu de naissance du père Commune Wilaya Lieu de naissance pour les personnes nées à l étranger (le père) Ville/Pays Consulat d' immatriculation d 35. Profession du père 3/10

4 36.. Nom du tuteur légal 37.. Prénom du tuteur légal 38. Nationalité actuelle du tuteur 39. Nationalité d origine du tuteur 40. Date de naissance du tuteur 41. Lieu de naissance du tuteur Lieu de naissance pour les personnes nées à l étranger (le tuteur légal) Ville/Pays Consulat d' immatriculation d 42.. Profession du tuteur المعلومات الشخصية للا م 45. الجنسية الحالية للا م 44. اسم الا م 43. لقب الا م على قيد الحياة متوفية 47. تاريخ ميلاد الا م 46. الجنسية الا صلية للا م بلدية ولاية 48. مكان ميلاد الا م مكان الميلاد بالنسبة للا شخاص المولودين بالخارج ) لا ا م) المدينة/ البلد قنصلية التسجيل 49. مهنة الا م INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MERE 43. Nom de la mèrem 44.. Prénom de la mèrem 45. Nationalité actuelle de la mère m 46. Nationalité d origine de la mère m 47.. Date de naissance de la mère m 48.. Lieu de naissance de la mère m Vivante Décédée Commune Wilaya Lieu de naissance pour les personnes nées à l étranger (la mère) Ville/Pays Consulat d' immatriculation d 49.. Profession de la mère m 4/10

5 (الضامن هو شخص يثبت هويتك ويعرفك منذ سنتين (02) على الا قل) تصريح الضامن (تملا من طرف الضامن فقط بعد ملء وتوقيع المعني بالا مر للاستمارة ( ا عرف المعني بالا مر منذ اللقب الاسم (عدد السنوات ( تاريخ الميلاد مكان الميلاد توقيع الضامن العنوان نوع العلاقة بالمعني بالا مر رقم بطاقة الهوية تاريخ ا صدارها مكان ا صدارها حرر بتاريخ ب تصريح: ا صرح بشرفي ا نني ا عرف الشخص المعني بالا مر صاحب الصورة والمعلومات المذكورة في الاستمارة منذ سنتين (02) على الا قل. DECLARATION- je déclare solennellement que je connais personnellement le requérant identifié cidessus avec sa photo depuis au moins DEUX (02) ans. (Un répondant est une personne qui confirme votre identité et qui vous connaît depuis au moins deux (02) ans). DECLARATION DU REPONDANT (À remplir par le répondant seulement si le requérant a rempli et signé le présent formulaire de demande) Nom Je connais le requérant depuis Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse (Nombre d années) Signature du répondant Lien avec le requérant N pièce d identité Délivrée le À تصريح: ا صرح بشرفي ا نني ا عرف الشخص المعني بالا مر صاحب الصورة والمعلومات المذكورة في الاستمارة منذ سنتين (02) على الا قل. DECLARATION- je déclare solennellement que je connais personnellement le requérant identifié cidessus avec sa photo depuis au moins DEUX (02) ans. Fait le À التوقيع والختم الشخصي للعون الذي صادق على الملف 5/10

6 ب) المسار الدراسي : دراسة نعم لا الطور المو سسة المدينة/البلد من ا لى الابتداي ي المتوسط الثانوي الجامعي تكوين ا خر الشهادة : المو سسة : ا خر شهادة متحصل عليها التاريخ : ا ذكر واحد ا و ا كثر من زملاء الدراسة اللقب والاسم (العنوان الهاتف البريد الالكتروني : اختياري) الطور /10

7 LES TABLEAUX SUIVANTS SONT A RENSEIGNER EN MAJUSCULE B) CURSUS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE: Etudes Oui Non Cycle Etablissement Ville / pays Du Année Au Primaire Moyen Secondaire Universitaire Autres formations DIPLOME : Etablissement : DERNIER DIPLOME OBTENU Date Citez un ou plusieurs camarades ayant suivi leurs études avec vous Nom et prénom, (Adresse, téléphone, facultatif) Cycle /10

8 ج) الخدمة الوطنية : الوضعية تجاه الخدمة الوطنية: مو داة نعم لا معفى مكتب التجنيد رقم التسجيل في الخدمة الوطنية تاريخ بداية الخدمة الوطنية تاريخ نهاية الخدمة الوطنية ا ذكر واحد ا و ا كثر من زملاء الخدمة الوطنية اللقب والاسم (العنوان الهاتف البريد الالكتروني : اختياري) C) SERVICE NATIONAL : Position vis-à-vis du service National : Effectué Oui Non Exempté Bureau de recrutement Date de début du Service National Date de fin du Service National N d immatriculation LE TABLEAU SUIVANT EST A RENSEIGNER EN MAJUSCULE Citez un ou plusieurs camarades du même contingent Nom et prénom, (Adresse, téléphone, facultatif) /10

9 المهني د) النشاط (ا خر ثلاثة ا نشطة/وظاي ف) بدون عمل نعم لا صاحب العمل (الاسم العنوان الهاتف البريد الالكتروني ( النشاط / الوظيفة من ا لى الوظيفة : الوظيفة الحالية المكان: تاريخ بداية العمل ا ذكر واحد ا و ا كثر من زملاء العمل (اللقب والاسم العنوان البريد الالكتروني ( /10

10 LES TABLEAUX SUIVANTS SONT A RENSEIGNER EN MAJUSCULE D) ACTIVITE PROFESSIONNELLE (les trois dernières activités/emplois) Sans emploi Oui Non Activités/Emplois Employeur (Nom, Adresse, Téléphone, ) Du Année Au Fonction : Lieu : FONCTION ACTUELLE Date début emploi Citez un ou plusieurs collègues de travail (Nom et prénom, Adresse, ) ا صرح بشرفي عن صحة المعلومات الواردة في الاستمارة Je déclare solennellement que les renseignements contenus c dans cette demande sont authentiques. توقيع المعني بالا مر Signature de l intéressé التوقيع والختم الشخصي للعون الذي صادق على الملف حرر بتاريخ ب قاي مة الوثاي ق المكونة لملف طلب جواز السفر وبطاقة التعريف الوطنية البيومترية الالكترونية Liste des pièces constitutives du passeport et de la carte d identité Biométriques électroniques Les Pièces à fournir : Au formulaire renseigné et signé, il est joint : 1. L Extrait d Acte de Naissance Spécial n 12-S de l intéressé ; 2. L extrait d acte de naissance du père ; 3. L extrait d acte de naissance de la mère ; 4. Le certificat de nationalité Algérienne ; 5. Le certificat de résidence datant de moins de trois (3) mois ; 6. Une fiche individuelle d état civil ou familiale pour les mariés ; 7. L attestation de travail ou certificat de scolarité pour les étudiants ; 8. Quatre (4) photos d identité en couleur, numériques, récentes, identiques dont une comportant au verso le nom, prénom, date de naissance de l intéressé ainsi que la signature du répondant ; 9. Une quittance fiscale de DA ; 10. L autorisation du représentant légal pour les demandeurs sous tutelle ; 11. La copie de la carte du groupe sanguin ; 12. Le Passeport ou la Carte Nationale d Identité parvenus à expiration ou la déclaration de perte ou de vol. الوثاي ق المطلوبة : ترفق الاستمارة المملوءة و الموقعة بما يلي : 1. المستخرج الخاص من عقود شهادة الميلاد رقم 12 -خ 2. مستخرج من عقود الميلاد للا ب 3. مستخرج من عقود الميلاد للا ب 4. شهادة الجنسية الجزاي رية 5. شهادة الا قامة يقل تاريخ ا صدارها عن ثلاثة ا شهر 6. شهادة شخصية للحالة المدنية ا وعاي لية بالنسبة للمتزوجين 7. شهادة العمل ا و شهادة مدرسية بالنسبة للطلبة 8. ا ربعة (4) صور شمسية ملونة و حديثة و مماثلة تماما ا حداها تحمل على الظهر اسم و لقب و تاريخ ميلاد صاحب الطلب و كذا توقيع الضامن 9. قسيمة جباي ية بمبلغ دج 10. رخصة الوصي الشرعي بالنسبة لمن هم تحت الوصاية 11. نسخة من بطاقة فصيلة الدم 12. جواز السفر ا و بطاقة االتعريف الوطني منتهيي الصلاحية ا و االتصريح بالضياع ا و بالسرقة. 10/10

11 Annexe معلومات خاصة بالزوج(ة) والا ولاد 2. اسم الزوج 1. لقب الزوج على قيد الحياة متوفي 3. تاريخ ميلاد الزوج 4. مكان ميلاد الزوج.6.5 الجنسية الحالية للزوج الجنسية الا صلية للزوج 7. مهنة الزوج تاريخ عقد الزواج غير مطلق(ة ( مطلق(ة ( 8. رقم عقد الزواج 9. مكان تسجيل العقد 10. لقب و ا سماء الا بناء وتاريخ ومكان الميلاد لكل منهم الاسم اللقب الجنس (ذ-ا ) متوفي (نعم-لا) تاريخ الميلاد مكان الميلاد توقيع المعني بالا مر Signature de l intéressé

12 Annexe INFORMATIONS DU CONJOINT ET DES ENFANTS 1. Nom du conjoint 2. Prénom du conjoint 3. Date de naissance du conjoint 4. Lieu de naissance du conjoint 5. Nationalité actuelle du conjoint 6. Nationalité d origine du conjoint Vivant (e) Décédé (e) 7.. Profession du conjoint 8. N d acte de mariage Date de mariage 9.. Lieu d inscription de l acte de mariage Divorcé(e) Oui Non LE TABLEAU SUIVANT EST A RENSEIGNER EN MAJUSCULE ET LES DATES PAR DES CHIFFRES SEPARES PAR «/» EXEMPLE : 01/12/ Nom et prénom des enfants et leurs dates et lieux de naissance : NOM et PRENOM SEXE (M-F) DECEDE(E) (Oui-Non) DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE (Ville/Pays) توقيع المعني بالا مر Signature de l intéressé