Incontinence urinaire chez la femme : du nouveau dans la prise en charge et le traitementl'incontinence urinaire

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1 Incontince urinaire chez la femme : du nouveau dans la prise charge et traitemtl'incontince urinaire Incontince urinaire chez la femme : du nouveau dans la prise charge et traitemt Jacques Raiga*, Christian Saussine**, Paul Barakat*, Pascal Calmet*, Elisabeth Castel**, Didier Jacqmin**, Jean Philippe Brettes* *Service gynéco-obstétrique, Hôpital Civil Strasbourg **Service d Urologie, Hôpital Civil Strasbourg Résumé : La collaboration s services Gynéco Obstétrique et d Urologie a permis la mise place, au sein l Hôpial Civil Strasbourg, d une unité prise charge diagnostic et thérapeutique l incontince urinaire chez la femme. L incontince urinaire est une pathologie fréqute, souvt dissimulée par nos patites. Outre l exam clinique, l exam urodynamique est vu indispsab pour une meilure compréhsion la physiopathologie. Le traitemt doit être adapté au mécanisme cause. Pour s incontinces modérées, traitemt sera plus souvt débuté par la kinésithérapie vésico-sphinctérine. Lorsque cel-ci est insuffisante, un traitemt chirurgical s impose. De nouvels techniques tels que la colposuspsion type Burch par coelioscopie ou la fron sous-urétra type " Tsion-free Vaginal Tape " ou TVT ont permis réduire la morbidité s intervtions s plus courantes. Les progrès technologiques concernant la neuromodulation s racines sacrées et la mise place sphincters artificiels permettt actuelmt un traitemt adapté aux cas s plus graves. Une unité prise charge diagnostic et thérapeutique l incontince urinaire chez la femme s est mise place puis 1996 au sein l Hôpital Civil Strasbourg grâce à une volonté conjointe s services Gynéco Obstétrique et d Urologie. Le but cette unité est la mise commun s équipes (mécins, kinésithérapeutes), du matériel (appareil d urodynamique) et surtout s compétces respectives s ux spécialités. Les innovations technologiques ont été nombreuses ces rnières années dans domaine la prise charge et du traitemt l incontince urinaire chez la femme, il était nécessaire d faire point. Une pathologie fréqute souvt " inavouée "par nos patites L incontince urinaire peut être définie comme la perte involontaire d urine par l urètre. La prévalce l incontince urinaire chez la femme est diffici à déterminer, d une part raison l imprécision même sa définition et ses limites, d autre part parce qu el traîne un rejet social et donc souvt une dissimulation. Selon l étu épidémiologique récte Minaire et Jacquetin, 37% s femmes

2 préstt au moins un épiso fuite urinaire par mois et 77% d tre els voit apparaître ces fuites à l effort. Il est bi tdu que la majorité ces femmes ne préstt que s fuites minimes mais on peut estimer à 13% nombre femmes qui sont gênées sur plan social, psychologique ou professionnel. Ces femmes nécessitant une prise charge thérapeutique sont 13 millions aux Etats Unis et au moins 1,5 millions France, dont sévèremt atteintes. Les facteurs risque sont mieux connus Il existe s facteurs congénitaux, s troubs la statique pelvine sont plus rares chez s femmes race noire et chez s Asiatiques. Parmi s facteurs acquis, traumatisme obstétrical est au premier plan. Une incontince urinaire chez la femme ceinte apparaît dans 30% s cas. Seumt 4% à 8% ces femmes restt incontintes post-partum. Ces rnières ont un risque d incontince ultérieure post-ménopausique multiplié par ux. Une lésion du nerf honteux ou une dénervation du musc pubococcygi sont souvt impliqués. Ces lésions sont dues esstielmt à l accouchemt par voie vagina. Les extractions instrumtas ou la naissance d un fant poids supérieur à 4000g constitut s facteurs risque supplémtaires d incontince ultérieure. La chirurgie pelvine, qu el soit par voie laparotomique, coelioscopique ou vagina, constitue aussi un facteur risque acquis par biais d une lésion du nerf honteux, d une dénervation s muscs pelvis ou d une déchirure du fascia pelvi. Enfin, l hyperpression pelvine induite par l obésité, par une constipation ou par une toux chronique appartit à ce groupe facteurs risque. Sur plan hormonal, la ménopause constitue un facteur risque important, il a été démontré une augmtation la fréquce l incontince pério périménopause. L atrophie s revêtemts muqueux hormonossibs tel que vagin, l urètre et trigone vésical a son importance dans s mécanismes qui conduist à l incontince urinaire post-ménopause. De nouvels théories ont révolutionné récemmt la physiopathologie l incontince : L adaptation à l effort chez la femme relève ux mécanismes. Le premier est neuromusculaire, il existe une contraction réfxe du sphincter urétral et du périnée au momt l effort. Le uxième mécanisme est lié à la transmission s pressions abdominas au sphincter urétral qui nécessite une fixité du col

3 vésical et l urètre proximal lors l effort. Une altération ces mécanismes conduit clinique à l incontince urinaire. Durant nombreuses années seu la théorie d Enhorning pouvait expliquer l incontince d effort. Dans cette hypothèse, la perte la fixation pubine du col vésical par rupture s élémts fibreux qui fixt à la symphyse pubine, conduit à l incontince par fait la perte transmission s pressions abdominas vers périnée. DeLANCEY, au début s années 90 (1), a remis cause ce mécanisme pour avancer celui l écrasemt du trigone, du col vésical et l urètre proximal sur un hamac sous-cervical. Ainsi, lors d un effort, la transmission s pressions provoque un écrasemt du col vésical et l urètre sur s structures suspsion à condition que cels-ci soit solis. MOSTWIN, utilisant l échographie dorecta et GHONIEM grâce à la radioscopie, confirmt cette hypothèse ainsi que s étus anatomiques d ULMSTEN et PETROS (2). L hypothèse passive d ENHORNING, la transmission s pressions grâce à l existce d une chambre abdomina semb donc laisser la place actuelmt à l hypothèse l écrasemt du col sur un hamac soutènemt décrit par DeLANCEY. Cette théorie va avoir s implications très importantes dans l élaboration s nouvels techniques chirurgicas La prise charge s patites incontintes doit passer par un bilan clinique et urodynamique soigneux : L incontince urinaire est souvt multifactoriel et parfois compxe. Son exploration pré-thérapeutique doit bénéficier d argumts cliniques et urodynamiques. L interrogatoire la patite est capital pour rechercher mo survue, l importance s fuites et surtout la gène fonctionnel gdrée par cels-ci. Une incontince ana associée sera recherché façon systématique. L exam clinique se réalise sur une femme position gynécologique dont la vessie sera remplie d viron 300cc. Il sera évtuelmt répété position bout et à vessie vi. Cet exam recherche s élémts prolabés et la bascu la jonction urétro-vésica à la toux. La fuite urinaire à la toux vessie pine est quantifiée. La manœuvre Bonney, réduisant la bascu avec 2 doigts placés part et d autre l urètre, permet savoir si fait d une colposuspsion permet ou non stopper s fuites à la toux ce qui donne un élémt précieux pour pronostic chirurgical. La manœuvre dite TVT prédira la même façon s chances succès suite à l implantation d une bantte sous urétra TVT. Cette manœuvre consiste à réaliser un soutènemt sous-urétral à l ai d un doigt placé sous l urètre distal et à vérifier la correction la fuite urinaire à la toux.

4 On quantifiera égamt s muscs reveurs l anus faisant serrer la patite sur 2 doigts introduits dans vagin et un exam neurologique périnéal sera réalisé. L exam urodynamique va permettre confirmer et quantifier s élémts apportés par l exam clinique. L exam dure viron 10 mn, il n est pas douloureux, il consiste à introduire une son faib calibre munie capteurs pression à l intérieur la vessie et mesurer s pressions intra-vésica et intra-sphinctérine lors du remplissage la vessie, au repos et à la toux. Quatre paramètres principaux sont retus : * La cystomanométrie permet mesurer s pressions vésicas et urétras pdant remplissage, el évalue la contance et la compliance la vessie et permet détecter d évtuels contractions anormas du détrusor chez s patites atteintes d instabilité vésica. * La sphinctérométrie est l étu s pressions urétras registrées par l intermédiaire d un cathéter retiré progressivemt puis la vessie jusqu au méat urétral. On obtit ainsi la pression urétra maxima et la pression clôture qui est meilur reft la tonicité du sphincter urétral. * La sphinctérométrie dynamique évalue la transmission s pressions tre la vessie et l urètre lors s efforts toux. Il existe un défaut transmission dans s incontinces urinaires d effort avec bascu la jonction urétro-vésica. La fiabilité ce paramètre est contestée. * La débimétrie mesure volume uriné et son débit. El permet détecter un évtuel obstac à l évacuation la vessie et quantifier résidu post-mictionnel. Au terme du bilan clinique et urodynamique, 3 pathologies distinctes doivt être distinguées malgré ur intrication fréqute * L incontince urinaire d effort par mobilité la jonction urétrovésica : c est cas figure plus fréqut. Il s agit plus souvt patites multipares chez qui une incontince urinaire d effort s aggrave progressivemt particulier après la ménopause. A l exam clinique on retrouve une fuite urinaire à la toux et s manœuvres Bonney et TVT positives. L exam urodynamique a pour but d éliminer une instabilité méconnue, d évaluer la pression clôture urétra maximum et pour ceux qui y accornt l importance mettre évince un défaut transmission. * L instabilité vésica : tabau clinique est marqué par une pollakiurie, s impériosités mictionnels s accompagnant fuites qui s appartt souvt à véritabs mictions. Cette crainte permante la fuite va exacerber la pollakiurie par un phénomène précaution, la patite ayant tdance à vir plus souvt possib sa vessie pour diminuer volume s fuites. L exam clinique recherche s fuites involontaires lors du remplissage vésical ainsi que d évtuels fuites à l effort associées. Un exam cytobactériologique s urines sera systématique pour éliminer une infection urinaire. Une cystoscopie sera réalisée pour éliminer un élémt irritant

5 intra-vésical (calcul, polype, tumeurs..) expliquant une instabilité vésica secondaire. L exam urodynamique est déterminant, la cystomanométrie met évince s pics contractions anarchiques du détrusor. * L insuffisance sphinctérine : relève plus souvt d un délabremt neuromusculaire du sphincter urétral par traumatismes obstétricaux ou chirurgicaux retrouvés plus souvt dans s antécénts. Il existe égamt s maladies neurodégénératives tels que la sclérose plaque ou diabète qui peuvt être responsabs la dégradation du sphincter urétral. Enfin, certains médicamts tel que s neuroptiques peuvt être à l origine d un dysfonctionnemt sphinctéri. L exam clinique révè une incontince majeure, permante diurne et nocturne. A l exam urodynamique, l insuffisance sphinctérine sera considérée comme sévère si la pression clôture est inférieure à 30 cm H2O Le traitemt doit être parfaitemt adapté au mécanisme cause * Pour l incontince urinaire d effort par hypermobilité la jonction urétro-vésica : Lorsque l incontince est modérée, traitemt sera plus souvt débuté par s séances kinésithérapie vésico-sphinctérine. Ce traitemt est réalisé à l ai d une son vagina stimulation éctrique, la stimulation à haute fréquce permet la consolidation s muscs périnéaux et du sphincter urétral. Pour obtir s résultats probants, il est indispsab réaliser au moins 15 séances à raison ux séances par semaine et s séances annuels consolidation. Lorsque traitemt par kinésithérapie est insuffisant ou que l incontince est d emblée sévère, traitemt chirurgical s impose. Il existe une gran variété techniques. La colposuspsion du dôme vaginal sur ligamt Cooper (technique Burch) reste la technique référce car el a fait ses preuves à long terme : 85 à 95% bons résultats à 5 ans, 75 à 85% bons résultats à 10 ans selon s étus publiées(3). El est réalisée sous anesthésie généra par laparotomie ou plus récemmt par coeliochirurgie ce qui permet diminuer considérabmt la morbidité opératoire (4). Soixante colposuspsions type Burch par coelioscopie ont été réalisées puis 1997 dans service Gynéco-Obstétrique l Hôpital Civil. Une évaluation du suivi s 30 premières patites après 2 ans a montré un résultat satisfaisant dans 90% s cas ce qui rejoint s résultats la même intervtion réalisée par laparotomie. Une nouvel technique d origine suédoise est cours d évaluation : " Tsion-free Vaginal Tape " ou TVT mise au point par Pr Ulmst (5). Cette technique consiste à placer une bantte Prolène position sous urétra, la bantte est passée chaque côté l'urètre arrière du pubis vers la paroi abdomina antérieure à 1 ou 2 cm au-ssus du pubis. Une fois place,

6 tant chacune s extrémités, il vit possib restaurer souti l'urètre. Cette technique a l avantage d être réalisée sous anesthésie loca et donne pour l instant s résultats à court terme tout à fait intéressants sur l incontince d effort. Le rettissemt vésical du caractère dysuriant incontestab cette nouvel technique n est cepdant pas core connu à long terme. Le risque d instabilité vésica secondaire semb faib mais n est pas nul. * Traitemt l incontince urinaire par instabilité vésica : C est souvt l association plusieurs méthos thérapeutiques adaptées à chaque patite qui permettra d améliorer s symptômes : Certaines règs hygiéno-diététiques sont indispsabs : apports liquidis quantité norma et suppression s excitants la vessie comme café, thé, vin blanc ou tabac. Le traitemt médical est plus souvt proposé première inttion. On utilise s anticholinergiques et particulier l oxybutinine (Ditropan, Driptane ) qui a une bonne efficacité mais égamt d importants effets secondaires particulier la sécheresse s muqueuses. La toltérodine (Detrusitol ) a l avantage d avoir moins d effets secondaires mais lourd désavantage ne pas être remboursée. Ces médicamts sont contre-indiqués cas glaucome à ang fermé. D autres médicamts peuvt être utilisés cas contre-indications ou mauvaise tolérance aux anticholinergiques : s musculotropes (flavoxate Urispas ), s anticalciques (nifédipine Adalate ), s antiprostaglandines, s bzodiazépines, s antidépresseurs tricycliques. Les thérapeutiques comportemtas vist à réaliser un caldrier mictionnel précis et tter d augmter progressivemt délai tre ux mictions La kinésithérapie avec éctrostimulation rforce plancher pelvi et améliore l durance. Dans s instabilités, un courant à basse fréquce 10 à 20 Hz est utilisé pour réaliser une inhibition vésica. Le biofeedback vésical consiste au cours d une cystomanométrie à montrer à la patite ses contractions puis grâce à une contraction volontaire du plancher pelvi, lui montrer qu el est capab d inhiber cette contraction. Lorsque s instabilités vésicas résistt à tous s traitemts exposés ci-ssus, une nouvel technique core évaluation peut être proposée : la neuromodulation s racines sacrées. Contrairemt à la stimulation éctrique s racines médullaires postérieures sectionnées après laminectomie qui est utilisée puis nombreuses années chez certains traumatisés médullaires, la neuromodulation s adresse principamt aux patits inmnes toute affection neurologique et ne s accompagne d aucune laminectomie ni d aucune section racines médullaires. La stimulation éctrique est simpmt appliquée au contact la racine sacrée, S3 plus souvt. Après une séction rigoureuse s patits ou patites dont bilan neurologique est normal y compris l exam éctrophysiologique du périnée (EMG) et qui sont rebels à toutes s autres thérapeutiques classiques, la procédure passe d abord par la réalisation d un test percutané neuromodulation. Une fine

7 aiguil sera placée au contact la racine sacrée S3 sous anesthésie loca. Sa bonne position sera attestée par la mise évince sous l effet du courant éléctrique, d une contraction ana et/ou d une fxion du premier orteil. Une ssation gênante voire douloureuse la région vésica ou ana est souvt associée. A travers l aiguil qui est alors retirée, est positionnée une éctro qui sera maintue par un pansemt et reliée à un boîtier stimulation porté à la ceinture pdant 3 à 4 jours. Cette pério d observation permettra d objectiver la réponse à la neuromodulation notant s améliorations cliniques (PK, impériosités, fuites ) mais aussi urodynamiques arrêtant évtuelmt temporairemt la stimulation pour observer une différce. Lorsque s améliorations sont nettes (> 75% la symptomatologie initia), l implantation d un neuromodulateur définitif est programmée. Il s agit d un boîtier tous points comparabs à un pacemaker qui est placé sous cutané dans la région abdomina ou au-ssus la fesse et qui est relié par voie sous cutanée à une éctro définitive fixée au niveau l orifice sacré S3. Cette technique s utilise aussi bi dans cadre l instabilité vésica que dans celui s réttions urinaires idiopathiques. Actuelmt, viron 35 patits ont pu être testés par voie percutanée à Strasbourg dans service d Urologie. Le test a été jugé positif pour 7 d tre eux qui ont tous été implantés avec s résultats très satisfaisants. * Traitemt l incontince urinaire par insuffisance sphinctérine Dans cas d une insuffisance sphinctérine mineure associée à un autre mécanisme d incontince, il existe alors une place importante pour la kinésithérapie avec stimulation à haute fréquce qui permettra un rforcemt du plancher pelvi et du sphincter urétral et un résultat satisfaisant sur l incontince. Lorsque l incontince est importante terme volume fuite, il existe plus souvt une insuffisance sphinctérine sévère avec une pression clôture inférieure à 30 cm H20. Dans ce cas, problème thérapeutique est plus compxe car s colposuspsions ont mauvais résultats. Les techniques frons sous urétras ont été utilisées dans cette indication puis longtemps avec s résultats jugés traditionnelmt satisfaisants. Des étus réctes ont fait état résultats moins bons pour peu que l on évalue correctemt s patites lors du suivi. Il est aussi reproché aux frons ur caractère dysuriant. Le sphincter artificiel urinaire (SAU). Mis au point dans s années 70 et répandu France sous une forme plus

8 perfectionnée au début s années 80, sphincter artificiel urinaire a permis à s milliers patits et patites sortir ur handicap urinaire. On estime actuelmt à 600 nombre sphincters artificiels urinaires implantés chaque année France. A Strasbourg dans service d Urologie s HUS, 19 SAU ont été implantés chez s hommes puis 1991 et 37 chez s femmes puis 1994 avec très bons résultats. Le SAU est un appareil hydraulique silicone comprant trois élémts reliés tre eux par s tubulures. La manchette assure la contince étant placée autour l urètre ou du col vésical. Une pompe placée dans la gran lèvre chez la femme (ou scrotum chez l homme) permet lorsque besoin urinaire est perçu, vir la manchette pour permettre une miction norma non dysuriante. La pompe transfert liqui contu dans la manchette vers troisième élémt qui est appelé ballon régulateur s pressions que l on place dans la cavité pelvine à côté la vessie. Après implantation SAU est général inactivé à manchette ouverte pdant une pério 6 semaines. Si passé ce délai, la cicatrisation s est faite sans phénomènes infectieux, la SAU est alors mis marche par chirurgi qui utilise un dispositif prévu à cet effet sur la pompe. L infection immédiate ou retardée suite à une érosion tissulaire par un élémt du sphincter mettant alors celui-ci contact avec s urines représte l écueil majeur cette technique. En effet s 10% patits qui préstt une érosion-infection doivt être explantés. Une nouvel implantation ultérieure est programmab dans un délai 6 mois. Quelques réintervtions plus rares actuelmt sont nécessaires chez 10 à 15% s patit(e)s lorsqu un s élémts du SAU préste un dysfonctionnemt et nécessite d être remplacé. Dans cadre l insuffisance sphinctérine majeure, la place la bantte TVT est actuelmt évaluation. En effet certaines patites dont la manœuvre Bonney est négative et qui ce fait était oritées soit vers une fron classique soit vers un SAU, ont une manœuvre TVT positive et ont pu bénéficier l implantation d une bantte TVT avec bons résutats initiaux. Un suivi à long terme ces patites est indispsab pour connaître l évolution ur contince avec temps et surtout apprécier rettissemt du caractère dysuriant la bantte TVT sur fonctionnemt la vessie. Conclusion L incontince urinaire est une pathologie fréqute et invalidante chez la femme qui souvt n par pas si on ne prd pas soin d oriter

9 l interrogatoire sur sujet. Les exams cliniques et urodynamiques permettt une bonne compréhsion s processus qui gdrt s fuites d urines. Le traitemt sera adapté au mécanisme physiopathologique cause. Dans un grand nombre cas, s séances kinésithérapie avec étrostimulation vésico-sphinctérine permettront la correction ou la compsation d un troub minime. Lorsque cels ci sont insuffisantes, un traitemt chirurgical s impose. Les progrès technologiques ont rdu celuici moins invasif et plus efficace. La clé la réussite reste la rigueur du bilan clinique et urodynamique qui permet d ajuster au mieux traitemt. Bibliographie 1. Delancey J. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontince : the hammock hypothesis. Am. J. Obstet. Gynecol.1994 ; 170 : Petros P, Ulmst U. Ro of the pelvic floor in bladr neck oping and closure. Int Urogynecol. J ; 8 : Guerinoni L, Treisser A, Kin P, Raud R. Résultats fonctionnels et urodynamiques la colpopexie selon Burch. A propos d une série 173 cas. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod ; 20 : Bruhat MA, Glowaczower E, Raiga J, Wattiez A, Pouly JL, Canis M, Mage G. "Coeliochirurgie" E.M.C. Gynécologie 1995, 71-A-10, 16p. 5. Ulmst U, Hrikssonn L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure unr local anethesia for treatmt of fema urinary incontince. Int. Urogynecol. J ; 7 :