CPAM de la Haute-Garonne. Rapport d activité O16

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1 16 2O CPAM de la Haute-Garonne Rapport d activité 2O16 O16 2O 16

2 Faits marquants Le suivi du taux de dépassement pour les bénéficiaires de l ACS Réorganiser les transports urgents pré-hospitaliers L aide à la Complémentaire Santé permet une dispense totale d avance des frais. Pourtant 30% des assurés s acquittent d honoraires. La CPAM de la Haute-Garonne a été retenue pour proposer une expérimentation des transports urgents pré-hospitaliers Le déploiement d OSMOSE au sein du service marketing Pour faire adhérer ses publics aux offres et ainsi évoluer au même rythmes que ses assurés, la CPAM de la Haute-Garonne s est vue confiée un service marketing. La politique d économie sur les frais d affranchissement Pour être un acteur exemplaire sur le plan environnemental, la CPAM a souhaité réduire ses coûts de frais d affranchissement. Le Plan de Déplacement en Entreprise Cette démarche éco-citoyenne vise à faire évoluer les comportements des agents de la Caisse. Ainsi, elle souhaite encourager l utilisation de déplacements plus verts. Audience en TCI : collaboration étroite entre le service juridique et le service médical En cas de litiges avec des assurés ou des employeurs, cette juridiction défend les intérêts de la Caisse auprès des institutions compétentes. Le déploiement du dispositif PFIDASS La Plateforme Départementale pour l Accès aux Soins et à la Santé accompagne les publics précaires dans la réalisation de leurs soins. Le dispositif PUMA La Protection Universelle MAladie garantit une couverture santé à toute personne qui réside ou travaille en France.

3 La Commission des Recours Amiables Ce service est chargé de gérer à l amiable les contestations de décisions de la Caisse auprès des assurés, des professionnels de santé et des employeurs. Le centre d examens de santé Le centre d examens de santé de la CPAM de la Haute-Garonne propose des bilans de santé depuis 1976 à l ensemble des assurés du régime général. Le prix Sandrine Riaudo Le travail coordonné sur les téléservices Chaque année, un prix est attribué à une ou plusieurs associations dans le but de soutenir des projets de prévention ou d accès aux droits et aux soins. Pour facilier les échanges avec l Assurance Maladie, une offre de téléservices est à disposition de l ensemble des professionnels de santé. Le déploiement du libre service dans les accueils physiques Pour renforcer la qualité de service auprès des assurés, les modalités des accueils ont été repensées. L expérimentation du langage naturel sur la plateforme téléphonique Quand un assuré compose le 3646, un téléconseiller lui répond. Ce troisième canal de contact est venu s enrichir d un nouveau dispositif : le langage naturel. La réitération de contact Le dispositif d entraide PHARE PN Pour réduire les contacts pour une même demande, la CPAM de la Haute-Garonne a développé des solutions. Pour maintenir une qualité de service sur l ensemble du territoire, un dispositif d entraide inter-caisse a été déployé. 2016

4 CPAM Haute-Garonne Rapport d activité 2O16 Sommaire Faits marquants de 2016 La CPAM 31 en bref L offre de soins en Haute-Garonne L edito du Directeur 1 Garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins 3 Garantir la pérennité et l efficience du Système de santé Le Centre d Examens de Santé (CES) PUMA, une couverture santé pour toute la vie Le dispositif PFIDASS pour combattre le renoncement aux soins Le suivi du taux de dépassement pour les bénéficiaires de l Aide à la Complémentaire Santé La réorganisation des transports urgents préhospitaliers 2 Assurer un service performant et une relation de qualité aux usagers, aux professionnels de santé et aux établissements Le travail coordonné entre les Conseillers Informatiques Service (CIS) et les les Correspondants Professionnels de Santé (CPS) La mise en place du langage naturel sur la plateforme téléphonique (PFS) Le déploiement du libre-service dans les accueils Le dispositif d entraide Phare PN Renforcer l efficacité collective grâce aux fonctions supports Le service Marketing (OSMOSE) Le Plan de Déplacement Entreprise (PDE) La politique d économie sur les frais d affranchissement Audience au Tribunal Contentieux de I Incapacité (TCI) : collaboration étroite entre le service juridique et le service médical Des événéments de proximité avec nos différents publics 15 Le traitement de la réitération de contact, une des problématiques de la Gestion de la Relation Clients (GRC) 5 Les instances de la CPAM Haute-Garonne Les instances de décision de la CPAM La Commission de Recours Amiables (CRA) Le Conseil de la Haute-Garonne Le prix Sadrine Riaudo La Composition du Conseil Les Commissions paritaires locales 33 + Le projet d entreprise

5 La CPAM de la Haute-Garonne en bref Faciliter l accès aux droits et aux soins avec un service performant. Sensibiliser ses publics avec des programmes de prévention. Réguler le système de santé avec une bonne gestion des dépenses. Plusieurs canaux, une relation 3,4 milliards d euros remboursés mails traités appels téléphoniques personnes reçues

6 L offre d accueil en Haute-Garonne L offre de soins en Haute-Garonne Médecins spécialistes et généralistes Infirmiers 401 Etablissements de santé 111 Laboratoires

7 L édito du Directeur Dans un département à forte croissance démographique, la Caisse Primaire d Assurance Maladie CPAM a poursuivi son action dans le cadre des 4 ambitions de son projet d entreprise, notamment dans les domaines de l accès aux droits, la solidarité, l entraide et la performance. Afin de garantir à tous les assurés un réel accès aux droits et aux soins, la CPAM a déployé, en qualité de caisse expérimentatrice, la Plateforme d Intervention Départementale pour l Accès aux Soins et à la Santé PFIDASS. Un accompagnement personnalisé a été mis en œuvre auprès des personnes les plus fragiles et les plus vulnérables. Parallèlement, le Centre d examens de santé, qui réalise bilans de santé par an, propose un accompagnement personnalisé en direction des patients atteints de maladies chroniques. En outre, la mise en place de la Protection Universelle Maladie PUMA simplifie désormais l accès aux droits. Les équipes de la CPAM ont travaillé en 2016 sur le suivi du taux de dépassement des honoraires pour les bénéficiaires de l Aide à la Complémentaire Santé et ont mené différentes actions en direction des professionnels de santé. Pour garantir l efficience du système de santé, une expérimentation sur la réorganisation des transports urgents pré-hospitaliers a permis une amélioration de l efficacité de la répartition des transports. En ce qui concerne la qualité de service en direction de nos publics, l année 2016 s est concrétisée par une étude et une analyse sur les réitérations de contacts, permettant ainsi de réduire sensiblement les causes de multi-contact. Dans le domaine des missions partagées, la plateforme régionale de scannérisation des feuilles de soins papier, qui agit pour 9 CPAM, vient désormais en aide aux caisses du réseau de l Assurance Maladie dans le cadre d un dispositif d entraide dénommé PHARE. La CPAM de la Haute-Garonne a également été choisie pour piloter le Centre Régional de gestion des campagnes sortantes «mails» pour 24 organismes d Occitanie, de Nouvelle Aquitaine et des Territoires d Outre-Mer. Sur le plan de la responsabilité sociétale des organisations et la qualité de vie au travail, la CPAM a engagé différentes actions : un Plan de Déplacement Entreprise en lien avec Tisseo, gestionnaire du réseau de transports en commun de la métropole toulousaine, en vue de favoriser les déplacements à vélo, le covoiturage, l évolution de son parc automobile, la diminution des déplacements. La CPAM poursuit le déploiement du télétravail. Le plan d action et le travail collectif conduits sur les frais d affranchissement ont permis une économie de Enfin, l année 2016 a été marquée par des évènements de proximité associant le personnel : une exposition-photos à l accueil de l agence Toulouse centre, le défi des 12 étages organisé sur la thématique d Octobre rose, l inauguration de l amphithéâtre Bernard MARIS. Michel DAVILA Directeur de la CPAM Haute-Garonne

8 4 01 «Garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins» Le Centre d Examens de Santé (CES) Le dispostif PFIDASS Plafeforme d Intervention Départementale pour l Accès aux Soins et à la Santé PUMA, une couverture santé pour la vie Protection Univeselle MAladie

9 5 01 Le Centre d Examens de Santé LE CHIFFRE CLÉ Depuis 1976, la Caisse primaire d Assurance Maladie de la Haute- Garonne propose des Examens Périodiques de Santé (EPS) à ses assurés. Totalement pris en charge par l Assurance Maladie, ils s inscrivent dans sa politique de prévention. Ce droit consigné dans le code de la Sécurité Sociale répond à trois enjeux : bilans de santé réalisés chaque année - Développer la prévention auprès des publics qui en ont le plus besoin. - Eduquer les patients dans le cadre de maladies chroniques telles que le diabète de type II pour leur donner plus d autonomie au quotidien. - Participer à des activités de recherche telle que l étude épidémiologique CONSTANCES. Le CES contribue ainsi à des études sur l état de santé de la population générale. Le contenu de l Examen Périodique de Santé varie en fonction de l âge, du sexe, des facteurs de risques et du suivi médical habituel des consultants. En 3 heures, différents examens sont réalisés : vision, audition, spirométrie, électrocardiogramme, taille, poids, analyse d urine, prise de sang, consultation dentaire, consultation médicale Au préalable, l assuré aura renseigné un questionnaire médical qui peut révéler certaines habitudes de vie ou des antécédents personnels et familiaux. Ces éléments sont essentiels afin que les professionnels de santé puissent orienter au mieux leurs recherches. Le bilan de santé se termine par une consultation médicale qui donnera lieu à un premier retour des examens réalisés et à des conseils de prévention adaptés à chaque situation. Une dizaine de jours plus tard, l assuré recevra par voie postale l intégralité des résultats de son bilan de santé ; un double des résultats est également envoyé au médecin traitant (avec l accord des assurés). Est-ce que le Centre d Examens de Santé est destiné uniquement aux publics fragiles? Il est à destination de l ensemble des assurés du régime général. Il est correct de dire que nous accordons une attention particulière aux publics potentiellement en situation précaire. Il représente 60% du public accueilli. Le CES semble remplir sa mission puisque 97,12% des personnes ayant passé un bilan de santé, se disent satisfaites (enquête de satisfaction 2017). Si on décèle un renoncement aux soins, quelle est la suite? C est dans cette situation que la Plateforme d Invention Départementale pour l Accès aux Soins et à la Santé (PFIDASS) est pertinente pour notre centre car cela enclenche un suivi personnalisé jusqu à la réalisation des soins. Pour les assurés qui ne renoncent pas à des soins mais qui nécessitent une prise en charge médicale l orientation se fait vers le médecin traitant. Jean-Yves Fatras Médecin Directeur du Centre d Examens de Santé

10 6 01 Le dispositif PFIDASS pour combattre le renoncement aux soins Plafeforme d Intervention Départementale pour l Accès aux Soins et à la Santé En Haute-Garonne, près d une personne sur quatre déclare renoncer à des soins. Les principales raisons de ce renoncement sont liées au reste à charge trop élevé, à des délais de rendez-vous souvent longs et à la complexité des démarches administratives. Les soins qui font l objet de renoncement concernent en majorité les actes dentaires, les soins ophtalmologiques et les prothèses auditives. Conformément à sa mission d équité pour l accès aux soins, la Caisse primaire d Assurance Maladie de la Haute Garonne a souhaité renforcer ses actions afin d identifier et d accompagner ces publics fragiles. En 2016, la CPAM a été retenue pour participer à l expérimentation nationale de la PlateForme d Intervention Départementale pour l Accès aux Soins et à la Santé (PFIDASS). Les détecteurs Pour repérer au mieux ces publics fragiles, la Caisse a formé des «détecteurs». Ce sont des partenaires internes et externes en contact avec les publics notamment les plus vulnérables (les agents d accueil, les personnels du Centre d Examens de Santé, le service social CARSAT, les professionnels de santé, les partenaires du secteur sanitaire et social ). Par un questionnement ciblé, les détecteurs orientent les personnes en situation de renoncement aux soins ayant donné leur consentement vers la cellule dédiée à l accompagnement. Le détecteur est donc le point d entrée de la démarche d accompagnement PFIDASS. «Le dispositif PFIDASS permet aux différents professionnels du CES d orienter, si besoin, des publics en difficulté pour lesquels, par exemple, les démarches administratives sont un frein à l accès aux soins.» P. CALMON Responsable administratif du Centre d Examens de Santé «Comme nous sommes en face de l assuré, pour nous c est plus facile d être attentifs à une paire de lunettes réparée par l assuré, par exemple». S. MAGNE - Responsable d unité à l accueil «L accès aux soins a toujours été au cœur de notre métier notamment auprès des assurés les plus précaires. La PFIDASS intervient auprès d une population plus large que la nôtre. Nous travaillons en complémentarité sur certaines situations nécessitant nos expertises réciproques.» A. ETIEN Responsable adjointe du service social de la CARSAT Midi-Pyrénées

11 7 01 Le dispositif PFIDASS pour combattre le renoncement aux soins Plafeforme d Intervention Départementale pour l Accès aux Soins et à la Santé Le périmètre de l accompagnement Une cellule dédiée propose un accompagnement personnalisé à la réalisation des soins. Il intervient en complément des actions effectuées par les autres services de la Caisse. Adapté à chaque situation, l accompagnement s organise en plusieurs temps forts : - Une analyse approfondie de la situation de l assuré : bilan des droits. - Une orientation et un suivi pour conseiller l assuré dans l identification et la sélection des professionnels de santé à solliciter. - Une aide au choix d un organisme complémentaire notamment pour les bénéficiaires de l Aide à la Complémentaire Santé. - Un accompagnement financier pour identifier les solutions permettant de financer le reste à charge. LE CHIFFRE CLÉ 1 dossier sur 3 aboutit à la réalisation effective des soins «ACCOMPAGNEMENT» «PERSONNALISÉ» «COACHING» «AIDE ADMNISTRATIVE» «RELATION AVEC LES PROFESSIONNELS DE SANTE» «AUTONOMIE» «AMÉLIORER LA CONFIANCE» «SUIVI» L équipe PFIDASS (de gauche à droite) : M. LAPOUJAGE, R. VALSANGIACOMO, C. CURSENTE, A. PETITJEAN, H. AYEVA, C. POURRE Quels sont les enjeux du dispositif PFIDASS? Le dispositif PFIDASS répond à un double enjeu de l Assurance Maladie : - Un enjeu social ; l une des missions de l Assurance Maladie est de favoriser l accès aux droits et aux soins des assurés notamment des plus vulnérables. - Un enjeu en terme de gestion du risque ; le fait de reporter ou de ne pas faire des soins entraine une aggravation de la pathologie et de ce fait du coût de sa prise en charge. Cathia CURSENTE Responsable de la PFIDASS Quel est le bilan de ces premiers mois et quelles sont les perspectives pour 2017? En 8 mois d expérimentation, près de 800 accompagnements ont été proposés. Le déploiement en interne et en externe continuera en La généralisation à l ensemble des Caisses du réseau permettra de proposer à tous les assurés du territoire national cette offre de service.

12 8 01 PUMA, une couverture santé pour toute la vie PUMA - Protection Univeselle MAladie LE CHIFFRE CLÉ Jusqu au 31 décembre 2015, pour bénéficier de la prise en charge des frais de santé, il était nécessaire de justifier d un nombre d heures travaillées sur une durée précise. Pour les personnes sans activité salariée, le bénéfice de la CMU de base devait être demandé tous les ans. Dans tous les cas, il était impératif de recourir à plusieurs démarches administratives souvent lourdes et fastidieuses. Depuis le 1er Janvier 2016, la Protection Universelle MAladie (PUMA) est entrée en vigueur sur le territoire français. Elle garantit une couverture santé à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, selon l article 59 de la loi de financement de la Sécurité Sociale. Désormais, les règles de droits sont donc simplifiées. Deux conditions permettent de garantir une couverture santé pour toute la vie jusqu au décès ou au départ définitif à l étranger : résider de manière stable et régulière sur le territoire français et/ou travailler en France. L Assurance Maladie, conformément à ses objectifs fondamentaux souhaite s inscrire durablement dans le parcours de ses usagers. Ainsi, elle veut éviter qu ils se retrouvent dans une situation de rupture de droits pouvant générer des situations de renoncement aux soins. On sait qu une fois en situation de rupture, le bénéficiaire ne peut pas se soigner correctement, sa pathologie peut s aggraver. 1 heure de travail salarié = un rattachement au dispositif PUMA pour bénéficier de la prise en charge des frais de santé Quels sont les objectifs de la Protection Universelle Maladie? La simplification des démarches, la garantie d une continuité de droit sans rupture en cas de changement de situation. Comment un tel dispositif permet d éviter les fraudes? La mise en place du dispositif PUMA s est assortie d un référentiel de contrôle national applicable par tous les régimes. Le 1er contrôle s opère lors du rattachement de l assuré par la vérification des pièces justificatives fournies. Des actions de contrôle a posteriori concernent le respect des conditions d activité, de résidence et de régularité. Des partenariats solides avec différentes institutions pour croiser les données et effectuer un contrôle plus précis ont été instaurés au niveau national. Le plan de contrôle, initié en 2016, entrera en service dès le 1er Janvier Josiane MARTNIEZ Responsable du pôle Gestion Des Bénéficiaires

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14 02 «Assurer un service performant et une relation de qualité aux usagers, aux professionnels de santé et aux établissements» 11 Le travail coordonné sur les téléservices Le langage naturel sur la plateforme téléphonique Le déploiement du libre-service dans les accueils Le dispositif d entraide PHARE Le traitement des réitérations de contact, une des problématiques de la Gestion et de la Relation Clients (GRC)

15 11 02 Le travail coordonné sur les téléservices Pour faciliter les échanges avec l Assurance Maladie, la CPAM de la Haute-Garonne propose une offre de téléservices globale à destination des professionnels de santé libéraux du département. Ces dispositifs sont plus simples, rapides, modernes et sécurisés. La qualité de cet accompagnement joue un rôle important dans les relations entre la CPAM et les professionnels de santé. Aujourd hui, elle avoisine les 90% de satisfaction. Des Conseillers Informatiques Services (CIS) et des Correspondants Professionnels de Santé (CPS) sont à leur écoute pour les accompagner dans ces problématiques d outils de télétransmission. Lors de son installation, chaque professionnel de santé est libre de choisir son équipement informatique et son logiciel métier. Il se doit d entretenir son propre parc d outils pour répondre aux besoins de son activité. C est la mission du CIS que de le renseigner et de lui présenter les différentes solutions techniques et les téléservices disponibles. Les CIS, outre leur maîtrise de la législation, connaissent l ensemble des produits et services mis à la disposition des professionnels de santé pour les inciter à télétransmettre. Les CPS complètent les actions des CIS en prenant contact avec eux afin de comprendre la non-utilisation des outils mis à leur disposition et veiller à la qualité des flux. Jusqu à aujourd hui, les deux services travaillaient de façon indépendante. Les CIS étaient focalisés sur tous les téléservices et les démarrages en télétransmission. Les correspondants CPS s occupaient du suivi des télétransmissions et de la production. L idée du rattachement entre les deux métiers était à concevoir. Les points d entrées étaient différents mais leur permettait d être complémentaires dans cette action. LE CHIFFRE CLÉ rendez-vous en 2016 avec les Professionnels de Santé pour les accompagner dans la dématérialisation Comment le travail coordonné a permis de gagner en efficacité? Les CIS peuvent désormais se consacrer davantage aux rendez-vous avec les médecins et ainsi maintenir un niveau d information égal sur tout le territoire. Quels sont les téléservices principaux mis à la disposition des professionnels de santé? Il y a la déclaration du choix de médecin traitant (DCMT), l avis d arrêt de travail (AAT), le protocole de soins (PSE), l historique des remboursements (HR), le certificat médical accident de travail maladie professionnelle (CM AT/MP), la déclaration simplifiée de grossesse (DSG) et la feuille de soins électronique (FSE). Pierre JULIA Responsable production PS Quels sont les téléservices les plus utilisés? - La DCMT (Déclaration de Choix du Médecin Traitant) utilisée à 80%. C est l un des plus simples. Il est dans la majorité des cas intégré au logiciel métier des PS. - Le PSE (Protocole de Soins Électronique) utilisé à 75% via «l espace pro». Le remplissage du protocole papier étant très fastidieux, grâce aux téléservices, une réponse en 48 heures est annoncée. - L arrêt de travail maladie utilisé à plus de 30%.

16 12 02 Le langage naturel de la plateforme téléphonique Le canal téléphonique est le troisième canal le plus utilisé après le digital et les accueils physiques en terme de volumétrie. Les téléconseillers répondent à toutes les questions de santé des assurés qui composent le Une observation particulière de ce canal a été menée. Il a été constaté que : - Le taux de décroché moyen était légèrement en dessous des objectifs. - Les appels concernant une même demande étaient d environ de 15%. - Lorsqu un téléconseiller prenait ses fonctions, il pouvait se retrouver submergé par le volume de la législation inhérente aux situations des assurés. Pour affirmer une nouvelle dynamique, depuis juin 2016, un puissant moteur à reconnaissance vocale est venu enrichir le parcours téléphonique des assurés : le langage naturel. Il assure deux objectifs : - Il améliore la prise en charge de l assuré en identifiant le motif de l appel. - Il accompagne la montée en compétences des téléconseillers par des paliers de formation. Des phases d écoute ont permis de classer en six grandes familles les différents motifs d appel des assurés : le socle (les droits, l immatriculation, l affiliation, les téléservices, la prévention ), la carte Vitale, les prestations complémentaires (CMUC /ACS), les prestations en nature (les frais de santé), les prestations en espèces (les indemnités journalières) et enfin les risques professionnels (accidents du travail, maladies professionnelles). Dans 15% des cas le motif de l appel n est pas détectable (trop de bruits ambiants, silence ), l appel est directement orienté vers le téléconseiller qui a le niveau de compétences maximales. LES CHIFFRES CLÉ - 19% de volume d appels des assurés par rapport à % de mails des assurés reçus par rapport à 2015 Qu est-ce qui a changé dans le métier de téléconseiller? Le métier s est professionnalisé et s est doté d outils pour accroitre le périmètre d action. De cette façon, les téléconseillers répondent aux attentes des assurés tout en anticipant leurs futurs besoins. Le développement des téléservices du compte Ameli suit l évolution des usages de nos assurés au quotidien et modifie en profondeur la relation client de l ensemble de l Assurance Maladie. Quels sont les motifs d appels les plus fréquents? La majorité des appels concernent les revenus de substitution et les frais de santé. Dans la plupart des cas, les informations souhaitées par nos Assurés sont disponibles sur le compte Améli. Comment les échanges téléphoniques ont évolué au fil du temps? L assuré bénéficie d une prise en charge complète : le téléconseiller dépasse le cadre de la demande initiale, il identifie des besoins non exprimés. Ainsi, il anticipe sur des contacts futurs, à travers une phase de diagnostic plus complète. Sandrine DANIEL PAOLINETTI Responsable du pôle PFS

17 13 02 Le déploiement du libre-service dans les accueils Les agents d accueil ont un rôle capital dans l accompagnement des assurés pour répondre de façon bienveillante à toutes les problématiques concernant l accès aux droits et aux soins. Depuis 2015, dans l optique d assurer un meilleur service, cet accueil a été repensé. Alors que de nouvelles modalités de contacts dématérialisés sont disponibles, un bon nombre d assurés continuent à s adresser à l accueil de la CPAM. L un des objectifs du nouveau parcours assuré en accueil physique est de développer l autonomie des assurés sur les zones de libre-service davantage mises en valeur. Ainsi, l Assurance Maladie entend faire évoluer l accompagnement individuel et réduire la volumétrie des contacts reçus à l accueil. LES CHIFFRES CLÉ personnes reçues en Haute-Garonne pour l année 2016 Avec ce nouveau parcours, l Assurance Maladie souhaite renforcer l accompagnement des publics les plus vulnérables et des situations complexes notamment au travers des rendez-vous. Pour améliorer la qualité de service, l assuré est pris en charge dès son entrée sur le site et accompagné sur l espace adapté à son besoin. Jusqu en 2015, l assuré prenait un ticket et attendait d être reçu par un agent. Si sa demande était simple elle pouvait être traitée rapidement. Dans le cas contraire, elle était transférée à un second niveau où l assuré devait attendre à nouveau. Les perceptions négatives étaient principalement dues au délai d attente trop important. Près de 90% de taux de satisfaction des assurés Comment le métier d agent d accueil a évolué ces dernières années? Hier, l agent d accueil était dans une logique de réponse passive. Aujourd hui, le conseiller apporte toujours une réponse mais aussi est pédagogue pour inviter l assuré à trouver la réponse sur le site Ameli et doit être proactif sur sa situation. Il propose tous les services de l Assurance Maladie (DMP, prévention ), et détecte les personnes en renoncement aux soins (PFIDASS, bilan de santé ). Claudine LAFARGUE Responsable des accueils physiques Quels sont les principales raisons qui poussent les assurés à se rendre dans un accueil? - 60% des motifs de visite concernent des demandes simples, qui peuvent être réalisées en toute autonomie par les assurés (par exemple : les demandes diverses d attestations et de formulaires, de réassurance sur demandes déjà réalisées, d informations générales ). - 15% se rendent à l accueil pour des consultations de dossier. Ces demandes ne sont pas réalisables sur Ameli (par exemple : mutation, accident de travail ) - Et enfin, 25% des motifs de visite requièrent une prise en charge attentionnée avec une étude approfondie de leur situation.

18 14 02 Le dispositif d entraide PHARE Le centre de la Plaine est devenu une plateforme régionale de scannérisation qui prend en charge les feuilles de soins papier pour neuf Caisses primaires. Elles sont traitées en dématérialisé jusqu à leur paiement ou leur retour aux professionnels de santé, aux assurés en cas d anomalie. L Assurance Maladie souhaite assurer un niveau de qualité équitable sur l ensemble de son territoire. C est la raison pour laquelle le dispositif d entraide Phare a été créé. Il vient en aide aux Caisses primaires qui sont en difficulté dans la gestion de leurs feuilles de soins papier en raison d un solde trop important ou de modifications organisationnelles. La plateforme prend en charge le flux jusqu à ce que la Caisse aidée ait retrouvé des délais corrects. Le plateau Phare PN peut offrir en 48 heures une prise en charge des feuilles de soins d autres Caisses. LE CHIFFRE CLÉ feuilles de soins traitées en 92 jours Deux plateaux d entraide PHARE PN Le Puy en Velay Toulouse Quelles sont les évolutions observées dans votre service? Le fait de régionaliser l activité a permis de concentrer l expertise. La prise en charge semi-automatisée de la feuille de soins papier a entraîné une augmentation de la productivité comparativement à Progrès (rapport de 1 à 4). Où sont archivées les feuilles de soins? Le papier reste. Néanmoins l archivage virtuel est consultable pour chacune des Caisses. Il est inutile d avoir recours à l archivage papier, c est un gain de temps important. Comment expliquez-vous cette efficacité? L organisation et la méthodologie ont été repensées en collaboration avec les agents et les responsables de projet, séquence par séquence. Il a fallu rechercher ce qui était chronophage et qui n apportait pas de plus-value. Il était primordial de conserver une qualité de travail en complément d une rapidité d exécution. En parallèle, tous les courriers sortants ont été revus. Ils sont plus clairs pour nos clients. Latifa COLERA Responsable du service production PHARE PN

19 15 02 Le traitement des réitérations de contact, une des problématiques de la Gestion et de la Relation Clients (GRC) La CPAM de la Haute-Garonne enregistre annuellement des volumes conséquents de sollicitations. Parmi elles, les réitérations de contacts sont une problématique majeure. Une réitération est le fait qu un assuré contacte la CPAM plusieurs fois pour le même motif ou demande. Source de charges de travail supplémentaires pour les services, elles engendrent avant tout, pour les assurés, un sentiment d incompréhension et d insatisfaction. La CPAM de la Haute-Garonne place la qualité de service rendu aux assurés comme une orientation de travail prioritaire. C est pourquoi elle a souhaité engager une réflexion sur les causes de réitérations. Après une phase de diagnostic réalisée en novembre 2015, 8 motifs de réitérations ont été identifié : cure, demande de reconnaissance en accident de travail (AT), relevé d indemnités journalières, orientation vers le service social, demande d acompte et de paiements urgents, instruction d une demande en pension d invalidité (PI), affiliation à un organisme complémentaire, délai de paiement des indemnités journalières (IJ)... LE CHIFFRE CLÉ réitérations sur la période de sept. à oct Des groupes de travail transverses ont été mis en œuvre afin d identifier les causes de ces réitérations puis mettre en place des actions correctives et préventives. Ces groupes de travail ont permis de rassembler autour d une problématique commune dans les services de back office et de front office. Ils ont ainsi contribué à décloisonner les services de la CPAM autour d un enjeu essentiel : la qualité de service rendu à nos assurés. Quelle a été votre méthodologie de travail pour trouver des solutions aux réitérations de contact? A partir d une analyse statistique des motifs de réitérations de contacts nous avons mis en place des groupes de travail. Techniciens, référents techniques, managers de proximité, toutes les fonctions étaient réunies dans un objectif commun : comprendre les dysfonctionnements internes ou externes engendrant des réitérations et mettre en place des actions permettant d y remédier. Ainsi, chaque participant a pu apporter sa pierre à l édifice et ce, dans une dynamique de transversalité et de décloisonnement des services. Fabienne CAMPARIOL-SIGIER Attachée de direction DRA Frédéric MIRAS Conseiller réglementation A l issue des groupes de travail, quelles actions ont été mises en place? Le groupe de travail concernant : - Les demandes d indemnités journalières, a permis de mettre en place un traitement de ces demandes via l applicatif Therefore et de coordonner ainsi tous les services impliqués dans cette gestion : PFS, Accueil, Prestation en espèces, Archives. Cette dématérialisation du processus permet notamment d apporter davantage de visibilité aux services de front office sur l avancée du traitement de ces demandes. Les réponses apportées aux assurés sont ainsi fiabilisées. - Les cures a élaboré une fiche technique répondant aux besoins de l ensemble des services concernés par le traitement de ces dossiers : GDB, PN, Accueil, PFS. Ce support unique de diffusion de l information réglementaire a permis d homogénéiser le traitement de ces dossiers ainsi que les réponses apportées aux assurés. Le même type de support a été élaboré par le groupe de travail dédié aux arrêts de travail (AT).

20 03 «Garantir la pérennité et l efficience du système de santé» Le suivi du taux de dépassement pour les bénéficiaires de l Aide à la Complémentaire Santé (ACS) La réorganisation des transports urgents pré-hospitaliers

21 17 03 Le suivi du taux de dépassement pour les bénéficiaires de l Aide à la Complémentaire Santé En Haute-Garonne, 30% des bénéficiaires de l Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS) réglaient, en 2016, le dépassement d honoraires auprès des professionnels de santé. Pourtant, l ACS permet la dispense totale d'avance de frais pour leurs dépenses de santé chez l'ensemble des professionnels de santé. En mars 2016, une étude du processus a été déployée pour détecter les raisons des dépassements. Parmi elles, une réelle problématique de discussion entre le bénéficiaire de l ACS et le professionnel de santé a été découverte. L assuré doit normalement informer son médecin de ses droits. Cependant, il lui apparait difficile de lui indiquer sa situation précaire et de demander le respect des tarifs appliqués. LE CHIFFRE CLÉ montant total récupéré par un assuré suite aux actions menées Pour faire face à ce constat, un ensemble de mesures ont été mises en place : - La distribution d une carte papier au format de la carte Vitale auprès des assurés bénéficiant de l ACS. Elle permet aux assurés d informer le médecin de sa condition financière. - Une information personnalisée par mail aux assurés concernés et aux professionnels de santé. Les objectifs sont, d une part de rappeler aux bénéficiaires de l ACS de faire valoir leurs droits et d autre part, de sensibiliser les professionnels de santé en leur demandant éventuellement de rembourser l assuré. Qu est-ce que l Aide à la Complémentaire Santé (ACS)? L ACS permet de bénéficier d une réduction sur le coût d une complémentaire santé. Calculée sur le montant des ressources, elle prend la forme d une attestation-chèque et réduit le montant annuel de la complémentaire santé, au libre choix de l assuré. Elle offre d autres droits parmi lesquels le bénéfice de tarifs médicaux sans dépassement d honoraires, la dispense d avance de frais, l éxonération du paiement de la participation forfaitaire ainsi que des réductions sur les tarifs d électricité et du gaz naturel. Quels sont les enjeux à court terme de vos actions? Dans un premier temps, nous avons mené des actions auprès des assurés pour qu ils fassent valoir leurs droits. Nous avons également échangé avec des professionnels de santé pour les aider à mieux communiquer avec leurs patients. La CPAM Haute- Garonne est dans son rôle social. Grâce à nos actions, des assurés ont été remboursés par les professionnels de santé. Par exemple, un des assurés a été remboursé des de dépassements d honoraires réalisés pour une chirurgie. Nathalie LAGRÂCE-GIRAUD Attachée de direction Quelles sont les résultats attendus pour 2017? Les plus gros montants des dépassements sont liés à des actes et des consultations réalisés par des médécins en établissement. Pour 2017, nous souhaitons que la part de dépassement ne représente pas plus de 10%. Nous avons mis en œuvre un signalement au niveau des remboursements afin de cibler les professionnels de santé en établissements réalisant des dépassements.

22 18 03 La réorganisation des transports urgents pré-hospitaliers L article 66 de la loi de Financement de la Sécurité Sociale de 2012 permet l expérimentation de règles d organisation et de financement des transports sanitaires urgents pré-hospitaliers. Suite à un appel à candidature de la CNAMTS, la CPAM de la Haute-Garonne a été retenue pour mettre en place une expérimentation. La CPAM s est engagée dans cette démarche en souhaitant proposer un projet innovant et efficient, s adaptant au contexte et aux contraintes de notre territoire et des différents partenaires : l Agence Régionale de Santé (ARS), les transporteurs sanitaires, les syndicats, les représentants du CHU, les pompiers Depuis le 1er octobre 2016, un système original et novateur tenant compte de nos spécificités et des besoins locaux a été mis en œuvre. LE CHIFFRE CLÉ +30% d efficacité dans la répartition des transports L enjeu était de taille, l organisation précédente atteignait ses limites : les services d urgences se retrouvaient de plus en plus en difficulté pour répondre aux besoins alors même que l Assurance Maladie prenait en charge l indemnisation des périodes de garde (nuits et jours fériés). Le projet s articule autour de 4 points clés : - Le déploiement de la géolocalisation des véhicules dédiés à la garde, d une plate-forme de coordination et d un système d information reposant sur des grilles d analyses communes à tous les acteurs. - La révision des secteurs de gardes (de 17 à 8 secteurs) et une garde élargie à la journée (24h/24). - Un financement de la prise en charge dissociant les secteurs et les besoins avec : Un paiement à l acte sur la base des tarifs conventionnels hors garde pour les secteurs du Grand Toulouse et de Muret. Le versement d une indemnité de garde forfaitaire incluant l ensemble des prestations sur les secteurs ruraux. - La neutralisation du forfait de garde et de la prise en charge du coût des interventions pour les transporteurs en cas de carence de l ambulancier. Dès les premiers mois, une amélioration nette du nombre d interventions faites par les transporteurs a été constatée permettant de réduire les délais d attente et de redéployer les moyens des pompiers vers d autres missions. Le nombre global d interventions à progressé de 30% tout en maintenant une enveloppe budgétaire constante. Est-ce que cette action peut être déployée au sein d un autre territoire? En théorie, oui. Nous avons travaillé sur une méthode de travail. C est là que se trouve toute la valeur ajoutée de ce projet. On a tenté de proposer différentes solutions en fonction du territoire et de la densité de population. Il est donc tout à fait possible que ce projet soit adapté au sein d un autre territoire. Comment est-ce que l on aurait pu améliorer davantage le projet? Malgré notre découpage en fonction de la densité, on s interroge sur le maintien de la garde ambulancière pour lesquelles les transporteurs n interviennent que quelques dizaines de fois dans le mois. Les interventions des pompiers ayant diminué, ils nous proposent de prendre intégralement en charge ce type de secteur. Quelle a été la valeur ajoutée de la CPAM de la Haute-Garonne dans ce projet? La CPAM de la Haute-Garonne s est impliquée dans ce projet afin de garantir un meilleur service aux usagers et une maîtrise des coûts de fonctionnement. Elle y a apporté son expertise sur la maîtrise des dépenses et la conduite de projet. Frédéric BOULAY Responsable de l innovation en santé

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24 04 «Renforcer l efficacité collective grâce aux fonctions support» 21 Le déploiement d OSMOSE* au sein du service marketing Osmose = Outils et Systèmes des Messages Opérationnels sortants de l Entreprise 22 Le Plan de Déplacement Entreprise (PDE) La politique d économie sur les frais d affranchissement Audience TCI* : collaboration étroite le service médicale et le service juridique TCI = Tribunal du Contentieux de l Incapacité Des événements de proximité avec nos différents publics

25 21 04 Le déploiement d Osmose* au sein du service Marketing Conformément à ses objectifs de nouer une relation durable et de proximité avec ses différents publics, une multitude de messages sont diffusés par les Caisses primaires d Assurance Maladie via différents canaux de plus en plus tournés vers le numérique. En 2016, pour répondre à ces enjeux et ainsi harmoniser les campagnes déployées tout en optimisant les coûts, l Assurance Maladie a souhaité professionnaliser cette activité en créant 6 Centres Régionaux de Promotion Osmose (CRPO) sur tout le territoire. Par ce biais, elle souhaite faire adhérer ses publics à son offre diversifiée de services facilitateurs : compte Ameli, bornes multiservices, échanges par s, téléservices à destination des professionnels de santé et des employeurs, parcours attentionnés et offres en santé LE CHIFFRE CLÉ 3 millions de messages envoyés de juillet à décembre 2016 CRPO SUD-OUEST La CPAM de Toulouse est l un des CRPO chargé de l envoi de campagnes sortantes pour 24 organismes des régions Occitanie, Nouvelle Aquitaine et les territoires d outremer. Cette activité a été confiée au service Marketing, créé en juin Il est chargé de l envoi de campagnes qui se matérialisent sous différentes formes : s, SMS, messages vocaux, messages privés dans le compte Ameli... Afin d offrir le meilleur service rendu, l envoi des campagnes doit reposer sur une bonne connaissance des publics et de leurs besoins. Gironde 331 Landes 401 Pyrénées-Atlantiques 641 / 642 Dordogne 241 Lot 461 Lot-et-Garonne 471 Tarn-et-Garonne 821 Gers 321 Haute-Garonne 311 Aveyron 121 Tarn 811 Aude Lozère 481 Hérault 342 Gard 301 Osmose* : Outils et Systèmes des Messages Opérationnels Sortants de l Entreprise Hautes-Pyrénées 651 Ariège Pyrénées-Orientales 661 Sur quelles thématiques portent les campagnes sortantes? Elles concernent toutes les activités de l Assurance Maladie : la gestion administrative, (par exemple, informer les bénéficiaires potentiels du dispositif CMU), la prévention (promouvoir les campagnes de dépistage), les téléservices (favoriser l utilisation du compte améli) Quelles sont les perspectives pour 2017? En parallèle de sa mission de CRPO, le service développera progressivement une approche marketing au sein de la Caisse. En fonction des orientations stratégiques retenues, l équipe marketing interviendra en appui des services métiers et support pour participer à l élaboration et la mise en œuvre de plans d actions. Par exemple, participer au déploiement du Dossier Médical Partagé testé en Haute-Garonne. Sylvie OVEL Responsable du service Marketing

26 22 04 Le Plan de Déplacement Entreprise LE CHIFFRE CLÉ 12 mesures mises en place pour faciliter les déplacements des agents de la CPAM Encouragé dans le cadre de la loi du 17 août 2015 relative à la transition énergétique, le PDE vise à : Améliorer les conditions de déplacement des salariés. Préserver l environnement en réduisant les émissions de CO2 liées aux transports professionnels. Réduire les consommations énergétiques dans une approche écoresponsable. Le Plan de Déplacement en Entreprise (PDE) s inscrit dans l Axe 3 du projet d entreprise. Il prend en compte les trajets domiciletravail ainsi que les trajets professionnels. C est une démarche écocitoyenne visant à faire évoluer les comportements. Ainsi l Institution entend encourager l utilisation de modes de déplacement plus vertueux par l application d une douzaine de mesures favorisant : - Les déplacements à vélo : augmentation de l offre de stationnement de vélos, mise à disposition de vélos de service, aménagement de nouvelles douches et vestiaires pour les cyclistes ; - Le covoiturage : nouvel outil permettant la mise en relation des covoitureurs à l échelle du bâtiment (CPAM, CAF, ELSM et CARSAT) ; - L évolution du parc automobile : achat et la mise à disposition de véhicules hybrides et électriques, adhésion au service toulousain de véhicules partagés ; - La diminution des déplacements : développement du télétravail et de la visioconférence ; - L information sur l offre de transport : mise en place d un onglet intranet spécifique ; Quels sont les partenaires de ce projet? - Le SMTC Tisséo, en tant qu autorité organisatrice des transports propose un accompagnement technique et méthodologique aux entreprises en démarche PDE. - La collectivité Toulouse Métropole sur les questions des aménagements cyclables. - La Maison du vélo, association qui a pour rôle de développer l usage du vélo à Toulouse et qui propose entre autres des ateliers de réparation. - La Caisse d Allocations Familiales et l Union Immobilière. Comment les agents se déplacent-ils aujourd hui? Une grande enquête mobilité a permis de connaître les modes les plus utilisés par les agents : voiture personnelle (39%), réseau Tisséo (33%), train (10%), covoiturage (7%), vélo (4%), marche (4%). Thomas MOUTIN Gestionnaire Plan de Déplacement Entreprise Quels sont les objectifs attendus? Faire évoluer les comportements progressivement, et ainsi permettre à toujours plus d agents de découvrir les avantages des modes alternatifs à la voiture particulière. Diminuer les émissions de gaz à effet de serre (CO2) liées aux déplacements professionnels.

27 23 04 La politique d économie sur les frais d affranchissement Le nombre de courriers pour une institution comme la CPAM de la Haute-Garonne est important. Chaque jour, des centaines de courriers sont envoyés. La mise sous pli et l affranchissement ont un coût avoisinant les deux millions d euros par an. Un groupe de travail composé de différents services a été désigné pour favoriser l émulation collective et ainsi décloisonner le travail interservices. Ainsi, chacun en fonction de son périmètre d activités a permis de définir plusieurs actions. En parallèle, une analyse a été réalisée sur l ensemble des courriers envoyés aux différents publics et les outils à disposition. Cela a donné naissance à plusieurs niveaux de problématiques: Doit-on cesser d envoyer des courriers postaux? Existe-t-il d autres modes alternatifs pour faire parvenir les informations? LE CHIFFRE CLÉ montant de l économie réalisée En 2016, voici les principales mesures déployées : - Renforcer l utilisation d outils tels que CLOE qui permet d envoyer des notifications aux assurés soit par courrier postal ou par . Si l assuré a renseigné une adresse , le logiciel proposera aussitôt de le notifier par ce biais. Si aucune adresse n a été communiquée par l assuré, la notification lui sera donc envoyée par voie postale. Cet outil est capable de regrouper l ensemble des envois journaliers pour bénéficier d un tarif préférentiel. - Dématérialiser la communication envers les professionnels de santé. - Dématérialiser les services proposés aux assurés en les poussant à créer et utiliser les comptes Ameli. L union autour de ce projet a été vertueuse. A la fin de l année, le montant des économies réalisées était de L objectif initialement fixé par la CNAMTS était de Il a été dépassé grâce à un suivi régulier et une volonté commune d amélioration. Comment le montant économisé a été utilisé? La CNAMTS a récupéré pour l Etat. Le reliquat entre l objectif fixé et l économie réalisée : = II a permis de réaliser des petits travaux supplémentaires, de faire davantage de communication, ou des achats de petit mobilier Comment pourrait-t on encore améliorer les coûts? D ici peu, nous allons atteindre une zone incompressible. Il faut veiller à préserver une qualité de service. Il y a donc des courriers nécessaires à envoyer. Nous avons encore une faible marge de manœuvre concernant la gestion des courriers nondistribués faute d une adresse correcte (les NPAI). Comment les différents publics des courriers accueillent cette évolution? Les professionnels de santé ont très bien perçu cette évolution puisque 93% d entre eux ont communiqué une adresse . Elle a été très bénéfique pour leur gestion. Tout est stocké et daté. Pour les assurés, la volumétrie n est pas la même. Il y aura toujours un public qui ne souhaitera pas communiquer par mail et qui préfèrera recevoir ses courriers dans sa boîte aux lettres. Sandrine MALLER Responsable service et activité support

28 24 04 Audience en TCI* : collaboration étroite entre le service juridique et le service médical TCI* = Tribunal du Contentieux de l Incapacité De la réception de la contestation à la constitution du mémoire jusqu au jugement, le service contentieux gère toutes les étapes de l instruction du dossier pour défendre les intérêts de la Caisse, seule partie au litige dans le cas de litige avec des employeurs ou des assurés. Depuis le début de l année 2012, cette activité s est enrichie d une collaboration étroite avec le service médical. Ce partenariat prend tout son sens en cas de dossiers complexes notamment dans le cas d une succession d accidents de travail rapprochés, de maladies professionnelles, de révisions ou de rechutes. Le service médical apporte un appui important en délivrant un éclairage sur les séquelles qui pourront être évaluées au titre d une incapacité permanente partielle (IPP) ou d une invalidité. LE CHIFFRE CLÉ 380 jugements en 2016 Au 1 er janvier 2019, les juridictions d exception dont le TCI et la Cour nationale (CNITAAT) implantées à Amiens vont être supprimées pour se rattacher au pôle social des Affaires Sociales. Le TGI sera compétent, dans le ressort du département. La Cour d Appel actuelle à Toulouse sera compétente. Une Commission de Recours Amiable à caractère médical sera instituée sans rapport avec la Commission de Recours Amiable actuelle, au sein des organismes de Sécurité sociale. L audience devant le Tribunal du Contentieux de l Incapacité (TCI) a un caractère spécifique, la procédure est orale. Il est donc préférable d y être présent car ces débats priment sur les écrits déposés avec le dossier. Une consultation médicale a lieu avec la victime en présence d experts et du Médecin Conseil qui confirmera le taux IP contesté par le demandeur. Pour le juriste, la tâche n est pas aisée : c est le jour de l audience qu il découvre les arguments du demandeur représenté par un avocat. Il concilie les aspects médicaux, juridique et sociaux dans le dossier. Il requiert une capacité de discernement pour assurer la défense de l organisme. Les Caisses de Midi-Pyrénées ont mandaté la Caisse de la Haute- Garonne depuis 2 ans, afin que le service juridique les représente à toutes les audiences, tant sur les recours des assurés que sur ceux des employeurs. Pourquoi la CPAM de la Haute-Garonne s est dotée de cette activité? Chaque année, la Cour des Comptes provisionne les dotations dédiées à la branche des risques professionnels par rapport aux enjeux financiers liés aux recours employeurs. Il est donc nécessaire que les données soient exactes pour respecter un équilibre budgétaire. Marie-Pierre LASMENES Juriste Comment cette activité est gérée par d autres caisses? Aujourd hui, cette activité n est pas gérée par toutes les Caisses, ni dans les mêmes conditions. L objectif de la CNAMTS est d harmoniser les pratiques au sein de toutes les Caisses du territoire.

29 25 04 Des événements de proximité avec nos différents publics La CPAM Haute-Garonne est un organisme tourné vers l extérieur. Pour rester fidèle a son engagement de proximité, le service communication a imaginé une série d événements locaux. REVIVONS ENSEMBLE LES TEMPS FORTS DE L ANNÉE 2016! L EXPOSITION DE PHOTOS DE BASILE CRESPIN Ces dix dernières années, la notion d accueil du public et les différentes offres de services proposées aux assurés de Haute-Garonne ont considérablement évolué. Avec ses 1500 m2, l accueil du 3 bd Léopold Escande, rénové en 2015, offre un cadre lumineux et spacieux. Un lieu qui se prête parfaitement à l exposition d œuvres artistiques. La CPAM de la Haute-Garonne a ouvert pour la première fois ses portes depuis son histoire (42 ans), à une exposition d art du 26 septembre au 18 novembre 2016 : «Orphan» portraits de Basile Crespin. Les photos exposées, dévoilaient des portraits d orphelins en noir et blanc, vibrants d émotion, réalisés par l artiste lors de plusieurs voyages en Mongolie, Népal et Indonésie. LE DÉFI DES 12 ÉTAGES Notre siège est un bâtiment connu de tous les Toulousains de par sa fonction bien sûr et aussi sa spécificité. Ce dernier fait partie des deux immeubles de grande hauteur accueillant du public à Toulouse. Cela a donné naissance à l idée d un «Défi des 12 étages». Le départ est donné chaque année depuis 2 ans maintenant sur le parvis de la CPAM. Les participants prennent ensuite l escalier de secours de l Immeuble de Grande Hauteur pour finir sur la terrasse du bâtiment. Chacun monte à son rythme, en marchant ou en courant, individuellement ou par équipe. Cette manifestation permet de partager un moment de convivialité, en même temps que nous portons haut nos valeurs. En effet, le nombre de participants détermine le montant d une dotation qui est reversée au bénéfice d une association œuvrant pour la solidarité en Haute-Garonne. Le 6 octobre 2016, cet évènement était associé à «Octobre Rose» et une dotation a été versée à deux associations, qui œuvrent dans la lutte contre le cancer du sein. L INAUGURATION DE L AMPHITHÉÂTRE BERNARD MARIS Le 14 octobre 2016, la CPAM de la Haute- Garonne a rendu hommage à Bernard MARIS en rebaptisant l amphithéâtre de son Espace Santé, amphithéâtre Bernard MARIS. Bernard Maris était une personnalité Toulousaine, victime de l attentat contre le journal hebdomadaire satirique Charlie Hebdo auquel il collaborait. Ecrivain, journaliste, humaniste, économiste, universitaire, le toulousain Bernard MARIS avait notamment déclaré : «La Sécurité Sociale est un des progrès de l humanité parce qu on donne un petit peu de sécurité aux gens vis-à-vis de l avenir». Pour le Directeur, Michel Davila : «En rebaptisant notre amphithéâtre Bernard Maris, la CPAM a voulu rendre hommage à un homme généreux et simple, lumineux d intelligence, un humaniste sur pieds. C est une volonté tenace pour qu un souffle frais et entraînant de sa pensée infuse les lieux.» QUELLES ONT ÉTÉ LES ÉVOLUTIONS DU SERVICE COMMUNICATION CES DERNIÈRES ANNÉES? La création du portail CPAM TV et le développement de l évènementiel. La vidéo est un support qui a une force pédagogique et un pouvoir de synthèse qui le rend complémentaire des outils existants. Pour exemple, la création de vidéos sur les activités des services dans le cadre de la série «Rendez-vous en terrain connu» contribue à mieux les faire connaître. L organisation d évènements positionne notre organisme comme un acteur de la vie locale ouvert au développement des partenariats. QUELLE A ÉTÉ L ACTION PHARE DE L ANNÉE 2016? Il y a eu des temps forts, l expo photo, le défi des 12 étages, et l inauguration de l amphithéâtre Bernard Maris qui ont demandé un investissement de toute l équipe du service Communication. Roselyne JAUME Responsable du département communication et événementiel SELON VOUS, COMMENT DOIT ÉVOLUER LE SERVICE COMMUNICATION DANS LES ANNÉES À VENIR? Nous devons poursuivre nos actions sur la communication interne et mener une réflexion sur les outils utilisés. Il reste aussi à développer notre présence sur les réseaux sociaux dans un cadre cohérent à l échelle de l organisme. Et enfin, il est nécessaire de développer et valoriser l image de marque employeur de la CPAM sur le territoire. LA CAISSE PRIMAIRE D ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE CAISSE PRIMAIRE D ASSURANCE / Rapport d activité MALADIE 2016 DE LA HAUTE-GARONNE / Rapport d activité 2016

30 05 «Les instances de la CPAM de la Haute-Garonne» 27 Les instances de décision de la CPAM de la Haute- Garonne 28 Le Conseil de la Haute-Garonne La Commission de Recours Amiables (CRA) Le prix Sandrine Riaudo La Composition du Conseil Les commissions paritaires locales

31 27 05 Instance de décisions de la CPAM Haute-Garonne DIRECTION GÉNÉRALE Michel DAVILA DIRECTEUR DIRECTION GÉNÉRALE Véronique FRECHIN ATTACHÉE DE DIRECTION DIRECTION FINANCIÈRE DE LA COMPTABILITÉ DU CONTRÔLE ET DU CONTENTIEUX DIRECTION DES ASSURÉS DIRECTION DE LA SANTÉ DIRECTION DU PILOTAGE ET DES SYSTEMES D INFORMATION DIRECTION DES RESSOURCES ET DE LA COMMUNICATION Jean-Marie BONIFASSI AGENT COMPTABLE Stéphane COBIGO DIRECTEUR ADJOINT Isabelle TARTARIN SOUS-DIRECTRICE Jean-Michel HUC SOUS-DIRECTEUR Christian TIBERTI SOUS-DIRECTEUR

32 28 05 La Commission de Recours Amiable (CRA) La Commission de Recours Amiable gère les contestations des assurés, des employeurs ou des professionnels de santé portant sur des décisions administratives relatives à l affiliation, les cotisations, les prestations, et les notifications d indus. Elle peut être également saisie d une demande de remise de dette. Il peut s agir, par exemple, d un litige relatif à une décision de refus d affiliation, de transport, d un accident de travail non reconnu, de versement des indemnités journalières, de remboursement de soins, de calcul de cotisations... Au moins deux fois par mois, la Commission de Recours à Amiable se réunit pour statuer sur les dossiers en cours. Pour une parité totale, elle est composée de quatre conseillers : deux conseillers employeurs et deux conseillers salariés. LE CHIFFRE CLÉ contestations en 2016 Comment saisir la CRA? Dans quel délai? La procédure est simple et gratuite : En adressant sa demande par lettre simple ou par lettre recommandée avec AR à sa caisse d Assurance Maladie accompagnée des pièces justificatives, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision contestée. Toute contestation fait l objet d un accusé de réception. Passé le délai d un mois à compter de la date de réception de la contestation, l absence de réponse de la CRA signifie que la demande de l intéressé peut être considérée par celui-ci comme rejetée. La CRA n étant pas une juridiction, elle n a pas de pouvoir d investigation et statue donc sur les documents dont elle dispose. L intéressé ne peut pas être entendu ni représenté. La décision est notifiée à l intéressé sans délai en cas de refus, et dès validation par la MNC (Mission Nationale de Contrôle) en cas d accord. Qui peut saisir la Commission de Recours Amiable? Tous les usagers d organismes de la Sécurité Sociale. Il est toujours possible de contester une décision prise par la caisse d Assurance Maladie. Les voies de recours et les procédures à suivre sont différentes selon qu il s agit d une décision d ordre administratif, d ordre médical, ou concernant l invalidité, l incapacité permanente de travail. Les notifications de décision de refus sont toujours motivées et indiquent les voies de recours possibles. Corinne FREDIERE Responsable d unité indus Est-ce qu il existe un autre niveau de contestation? Si la CRA rejette la demande, l assuré peut, dans un délai de 2 mois à compter de la date de sa notification, saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) ou dans le délai d un mois en l absence de réponse de la CRA. En dernier ressort, il peut faire appel auprès de la cour d appel et/ou se pourvoir devant la Cour de cassation. Valérie GIMENEZ Responsable du service juridique

33 29 05 Le Conseil de la CPAM de la Haute-Garonne Attributions du Conseil de la Caisse Primaire d Assurance Maladie de la Haute-Garonne : - Il établit les statuts et son Règlement Intérieur. - Il élit en son sein, le Président et le(s) Vice- Président(s). - Il arrête le compte financier après avoir entendu l Agent Comptable. - Il peut constituer en son sein, des commissions et leur déléguer une partie de ses attributions. Le Conseil a pour rôle de déterminer, sur proposition du Directeur : - Les orientations du Contrat Pluriannuel de Gestion. - Les objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l usager. - Les axes de la politique de communication à l égard des usagers. - Les axes de la politique de gestion du risque. Par ailleurs il approuve, sur proposition du Directeur, les budgets de gestion et d intervention. Ces propositions sont réputées approuvées, sauf opposition du Conseil à la majorité qualifiée. Le Conseil délibère également sur : - La politique d Action Sanitaire et Sociale menée par la Caisse dans le cadre des orientations définies par la Caisse Nationale. - Les modalités de traitement des réclamations déposées par les usagers, notamment par une commission spécifique constituée à cet effet. - Les opérations immobilières et la gestion du patrimoine de l Organisme. - L acceptation et le refus des dons et legs. Le Conseil représente la Caisse dans les instances ou organismes au sein desquels celle-ci est amenée à siéger. Le Conseil peut être saisi par le Directeur de toute question relative au fonctionnement de l Organisme et peut, sur le fondement d un avis motivé rendu à la majorité qualifiée, diligenter tout contrôle nécessaire à l exercice de ses missions.

34 30 05 Le prix Sandrine Riaudo Beaucoup voient uniquement la CPAM comme l organisme chargé de rembourser les prestations de l Assurance Maladie. Pourtant chacun sait que le système de protection sociale français est basé sur les principes d universalité, de solidarité et d égalité. Il est donc naturel que la CPAM, engagée à respecter ces principes fondateurs, mette en oeuvre des dispositifs destinés à réduire les inégalités en matière de handicap. C est la raison pour laquelle le Conseil de la CPAM de la Haute- Garonne a lancé le 19 janvier 2009, le prix «Sandrine Riaudo» qui récompense une ou plusieurs actions ou initiatives innovantes d associations pour améliorer l accès aux soins des personnes handicapées et/ou en perte d autonomie. Pour le Président de la Caisse Primaire de la Haute-Garonne, Bernard Gil, «toutes les associations sont légitimes car elles mettent en évidence le retard pris par les pouvoirs publics dans le domaine du handicap. Le département de la Haute- Garonne en abrite de nombreuses qui mènent des actions d utilité publique à destination des adultes, comme des enfants». Parallèlement, M. Gil souligne l implication du Conseil au travers de sa dotation au Fonds Départemental de Compensation (FDC) ainsi que son implication active au sein de plusieurs commissions gérées par la MDPH de la Haute- Garonne. LE CHIFFRE CLÉ 13 associations primées depuis 2009 LE CHIFFRE CLÉ reversés aux associations depuis 2009 Pourquoi avoir créé un prix sandrine Riaudo? Sandrine Riaudo est une jeune toulousaine hors du commun. Atteinte d une amyotrophie spinale infantile depuis l âge de 2 ans, elle aime la vie et se donne un double objectif : vivre jusqu à ses 40 ans et prouver que les personnes lourdement handicapées peuvent rester à leur domicile, être autonomes et bénéficier d une meilleure qualité de vie à moindre coût. En 2003, son combat de tous les jours réussit à interpeller Jacques Chirac, Président de la République, en démontrant que les subventions accordées pour des auxiliaires de vie peuvent revenir moins cher à la collectivité que tous les frais liés à un placement dans un centre spécialisé. Sandrine est décédée dans la nuit du samedi 14 au dimanche 15 janvier Elle avait 37 ans et demi. Certains médecins avaient estimé qu elle ne dépasserait pas l âge de 20 ans. Comment se passe la relation avec les associations qui ont reçu le prix? Dans un souci de transparence, les lauréats sont évidemment conviés à la remise du nouveau Prix pour présenter le bilan de l utilisation des fonds attribués l année précédente. Bernard GIL Président de la CPAM Haute-Garonne Qui est convié lors de la cérémonie de remise du prix? Le Président invite le Préfet, le Maire de Toulouse, le Président du Conseil Départemental, les élus, les députés, les sénateurs, la direction de la CPAM, les partenaires et organismes sociaux, la presse ainsi que toutes les associations avec lesquelles la CPAM est en lien. Le Prix est remis aux lauréats par le Président et le Directeur de la CPAM.

35 31 05 La composition du Conseil Président : Bernard GIL (CGT) Vice-présidentes : Elvire LOUBIERE (Mutualité), Elisabeth VANHECKE (MEDEF), Chantal CAMBOU (FO) Titulaires Membres avec voix délibératives Représentants des Assurés Sociaux C.G.T. : M. BERNOU / M. GIL FO. : Mme CAMBOU / M. ZIEGLER C.F.D.T. : M.HENAF-GUICHARD / Mme DUBALLUT C.F.T.C. : M. SANCHEZ C.G.C. : Mme BRUGIDOU Représentants des Employeurs UPA : M. BADOUD / M. CHIBOUT MEDEF : M. MATHON / M. PAILHOL/ Mme GARRIGUES Mme VANHECKE CGPME : Mme PIERSON / M. BOUTERRE Représentants de la Mutualité Française Suppléants Membres avec voix délibératives Représentants des Assurés Sociaux C.G.T. : Mme BOUSQUET / Mme DESMOULIN F.O : Mme LACAMBRA / M. BELLON C.F.D.T : Mme METREAU / Mme RAMIREZ C.F.T.C. : M. PUJOL C.G.C. : Mme SAIZE Représentants des Employeurs UPA : Mme BEDOURET / Mme SANCHOLLE MEDEF : Mme FAURY CEDOLI / M. LANGE / M. GENDREAU / M. NAVARRO CGPME : M. OURMIERES Représentants de la Mutualité Française M. TAMBAREAU / Mme LOUBIERE Mme COUSIN / M. LAPIERRE Représentants des Institutions FNATH : M. VACHER UNAPL : M. BAILLON UDAF : Mme GLANDIERES CISS : Mme BARTES Représentants des Institutions FNATH : Mme HERRERO UNAPL : M. GEORGET UDAF : Mme LEONARD CISS : Mme RAGAIN-GIRE Personne Qualifiée UNSA : Mme KAMMERER Membres avec voix consultatives Représentants du Personnel Collège Employés : Mme DUPIN / Mme MELOTTO- CORBET Collège Cadres : Mme CURSENTE Membres avec voix consultatives Représentants du Personnel Collège Employés : Mme BONET/ Mme BONY Collège Cadres : Mme FONTES LA CAISSE PRIMAIRE D ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE-GARONNE La Caisse / Primaire Rapport d Assurance d activité 2016Maladie de la Haute-Garonne / Rapport d activité 2016

36 32 05 Les commissions paritaires locales

37 33 05 Les commissions paritaires locales

38 34 Le Projet d entreprise Depuis 2015, nous sommes engagés dans un projet commun avec des valeurs fortes sur lesquelles nous souhaitons fonder notre «vivre ensemble». Pour chacune de nos 4 ambitions, découvrez l avancée de nos axes matérialisée par des jauges de couleurs. Consolider nos fondamentaux 1 2 Moderniser nos fonctionnements Accroître la qualité de service rendu à nos publics (assurés, professionnels de santé et employeurs) afin notamment de garantir des délais et des traitements homogènes. Repenser nos modes de décision en favorisant l implication des acteurs et en développant une communication transparente et de plus en plus dématérialisée. 59% 33.2% Humaniser nos relations 3 4 Entreprendre et innover Poursuivre et installer dans la durée une relation de proximité de la Direction avec le personnel en favorisant les temps d échanges : assemblée générale, réunions d encadrement, visites de services, petits déjeuners Insuffler une dynanimque tournée vers l extérieur en nouant des partenariats avec des acteurs de santé du territoire pour développer la visibilité de nos actions. 51,5% 55,3%

39 La Caisse Primaire d Assurance Maladie de la Haute-Garonne / Rapport d activité 2016

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